Công văn 5127/BHXH-DVT

Ngày 18/9/2013, Bộ Y tế đã ký Thông tư số 27/2013/TT-BYT ban hành Danh mục vật tư y tế thuộc phạm vi thanh toán của Quỹ bảo hiểm y tế (gọi tắt là Thông tư số 27/2013/TT-BYT) Sau khi có ý kiến của Bộ Y tế tại công văn số 8102/BYT-BH ngày 11/12/2013, Bảo hiểm xã hội Việt Nam hướng dẫn Bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương, Bảo hiểm xã hội Bộ Quốc phòng, Trung tâm Giám định bảo hiểm y tế (BHYT) và Thanh toán đa tuyến (gọi chung là BHXH các tỉnh) thống nhất thực hiện một số nội dung cụ thể như sau:

1. Xây dựng và thống nhất Danh mục VTYT thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT tại cơ sở khám, chữa bệnh BHYT (gọi tắt là Danh mục VTYT).

Căn cứ Khoản 1, Khoản 2, Điều 2 Thông tư số 27/2013/TT-BYT cơ sở khám, chữa bệnh (KCB) xây dựng danh mục VTYT thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT tại đơn vị để thực hiện đấu thầu mua sắm. Sau khi có kết quả đấu thầu mua sắm VTYT được phê duyệt, cơ sở KCB tổng hợp danh mục VTYT thuộc phạm vi thanh toán của Quỹ bảo hiểm y tế tại đơn vị theo mẫu số 01/VTYT kèm theo công văn này gửi cơ quan BHXH (ký hợp đồng KCB BHYT với cơ sở KCB) để thống nhất làm căn cứ thanh toán chi phí VTYT. Cơ sở KCB khi xây dựng Danh mục VTYT phải thực hiện theo quy trình đề xuất từ các khoa, phòng thông qua Hội đồng thuốc và điều trị của Bệnh viện, trình Giám đốc Bệnh viện phê duyệt.

1.1. Để thuận tiện cho công tác giám định và thanh toán, đề nghị BHXH các tỉnh thống nhất với cơ sở KCB thực hiện lập biểu mẫu 01/VTYT như sau:

1.1.1. Lập biểu mẫu 01/VTYT theo 02 phần:

Phần I: Các loại VTYT không thanh toán riêng:

- Các VTYT thuộc các nhóm, tiểu nhóm đã được quy định là "không thanh toán riêng" tại danh mục ban hành kèm theo Thông tư số 27/2013/TT-BYT bao gồm các nhóm và tiểu nhóm theo mã số sau: Nhóm 1. Bông, dung dịch sát khuẩn, rửa vết thương (mã số N01.00.000); Tiểu nhóm 2.1. Băng (mã số N02.01.000); Tiểu nhóm 2.2. Băng dính (mã số N02.02.000); Tiểu nhóm 3.4. Kim châm cứu (mã số N03.04.000); Tiểu nhóm 3.6. Găng tay (mã số N03.06.000); Tiểu nhóm 3.7. Túi, lọ và các loại vật tư bao gói khác (mã số N03.07.000); Nhóm 5. Kim khâu, chỉ khâu, dao phẫu thuật (mã số N05.00.000); Nhóm 9. Các loại vật tư thay thế sử dụng trong một số thiết bị chẩn đoán, điều trị (mã số N09.00.000).

- Các VTYT không thuộc các nhóm, tiểu nhóm đã được quy định là "không thanh toán riêng" tại danh mục ban hành kèm theo Thông tư số 27/2013/TT-BYT nhưng đã được tính trong giá dịch vụ kỹ thuật (DVKT), giá ngày giường điều trị, hoặc trọn gói theo ca bệnh.

Ví dụ: bơm kim tiêm thông thường loại dùng 01 lần, dung tích nhỏ hơn hoặc bằng 10 ml; kim lấy thuốc; đầu kim Phaco các loại...

Phần II: Các VTYT còn lại:

- Các VTYT phải thanh toán riêng;

- Các VTYT có thể không phải thanh toán riêng khi sử dụng trong DVKT này nhưng phải thanh toán riêng khi sử dụng trong DVKT khác hoặc thanh toán riêng ngoài giá ngày giường do sử dụng trong quá trình điều trị trước và sau khi thực hiện DVKT.

Các VTYT thanh toán riêng khi sử dụng trong DVKT là các VTYT được ghi rõ chưa bao gồm trong giá DVKT khi cơ sở KCB xây dựng giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh theo hướng dẫn tại Điểm c, Khoản 1, Điều 4 Thông tư số 27/2013/TT-BYT.

1.1.2. Danh mục VTYT sử dụng tại cơ sở KCB phải liệt kê theo nhóm, tiểu nhóm và điền đầy đủ :

- STT/mã số theo Danh mục VTYT do Bộ Y tế ban hành kèm theo Thông tư số 27/2013/TT-BYT.

- Tên VTYT (cột 3): Ghi tên thương mại của VTYT

- Giá thanh toán BHYT (cột 9): Là giá thống nhất thanh toán giữa cơ sở KCB và cơ quan BHXH.

Lưu ý đối với các loại vật tư y tế tái sử dụng nhiều lần, VTYT nhiều chủng loại, nhiều mức giá khác nhau...

- Đối với các VTYT tại Phần II nói trên được sử dụng và thanh toán ngoài giá DVKT: đề nghị cơ sở KCB ghi rõ STT của DVKT được quy định cụ thể tại Thông tư liên tịch số 03/2006/TTLT-BYT-BTC-BLĐ-TB&XH và Thông tư Liên tịch số 04/2012/TTLT-BYT-BTC ngày 16/4/2012 vào các cột (10.1) và (10.2) của cột ghi chú tùy theo là DVKT cao hay DVKT không phải là DVKT cao.

Nếu DVKT được cơ sở KCB phê duyệt theo mục C4 Thông tư 04/2012/TTLT-BYT-BTC thì ghi C4 (TT04) tại phần ghi chú.

1.1.3. Đối với các VTYT có đơn vị tính là “bộ” mà có nhiều hạng mục hay bộ phận đi kèm, cơ sở KCB có trách nhiệm thống kê đầy đủ các chi tiết kèm theo đối với các VTYT này trong Danh mục, kèm theo giá của từng hạng mục, bộ phận (nếu có) để làm cơ sở thanh toán.

1.1.4. Danh mục VTYT lập trên phần mềm Excell, sử dụng fon chữ Times New Roman của bộ mã ký tự Unicode theo tiêu chuẩn Việt Nam TCVN 6909 : 2001.

1.2. Cơ sở KCB chuyển hồ sơ để thống nhất Danh mục VTYT (bao gồm: Danh mục VTYT theo mẫu 01/VTYT; Biên bản họp Hội đồng thuốc và điều trị của Bệnh viện đối với những VTYT sử dụng nhiều lần và VTYT có nhiều chủng loại theo quy định tại điểm d, đ khoản 2 Điều 3 Thông tư số 27/2013/TT-BYT; Kết quả đấu thầu mua sắm VTYT được phê duyệt tại cơ sở KCB) cho cơ quan BHXH để giám định.

Khi nhận đủ hồ sơ về Danh mục VTYT, cơ quan BHXH có trách nhiệm kiểm tra, đối chiếu với các quy định của Thông tư số 27/2013/TT-BYT rà soát cơ cấu giá DVKT để xác định loại VTYT được thanh toán riêng, kết quả đấu thầu mua sắm VTYT được phê duyệt tại cơ sở KCB và trả lời cơ sở KCB bằng văn bản trong thời gian 15 ngày kể từ khi nhận đủ hồ sơ Danh mục VTYT do cơ sở KCB chuyển đến. Trường hợp không đồng ý phải nêu rõ lý do để cơ sở KCB sửa đổi, bổ sung hoặc đưa ra khỏi danh mục VTYT theo đúng quy định.

Trong quá trình thực hiện thanh toán VTYT, nếu có bổ sung, sửa đổi, loại bỏ danh mục, giá VTYT sử dụng tại cơ sở KCB, cơ sở KCB có trách nhiệm xây dựng danh mục VTYT sửa đổi, bổ sung, loại bỏ (mẫu số 02/VTYT) chuyển cơ quan BHXH để thống nhất danh mục theo đúng quy định nêu trên.

2. Giám định và thanh toán chi phí VTYT

2.1. Nguyên tắc chung

BHXH các tỉnh có trách nhiệm thực hiện giám định danh mục, mức giá, việc chỉ định sử dụng VTYT và thanh toán chi phí VTYT cho người bệnh có thẻ BHYT với các cơ sở KCB theo các nguyên tắc chung quy định tại Khoản 1, Điều 3 Thông tư số 27/2013/TT-BYT trong đó lưu ý một số nội dung sau:

2.1.1. Đối với các nhóm, tiểu nhóm được ghi chú "không thanh toán riêng" tại Danh mục ban hành kèm theo Thông tư số 27/2013/TT-BYT: Quỹ BHYT không thanh toán riêng ngoài giá DVKT, giá ngày giường.

2.1.2. Đối với các VTYT còn lại (không thuộc các nhóm, tiểu nhóm đã được quy định là "không thanh toán riêng" tại Danh mục ban hành kèm theo Thông tư số 27/2013/TT-BYT): Quỹ BHYT chỉ thanh toán riêng ngoài giá DVKT, giá ngày giường đối với các VTYT có trong Danh mục VTYT được quỹ BHYT thanh toán tại cơ sở KCB và chưa được tính trong cơ cấu giá DVKT, giá ngày giường. Cụ thể như sau:

- Đối với việc thanh toán VTYT sử dụng trong các DVKT: chỉ thanh toán riêng ngoài giá DVKT đã được cấp thẩm quyền phê duyệt thêm đối với các VTYT được ghi chú cụ thể tại từng DVKT.

Ví dụ: Đối với DVKT “Phẫu thuật đục thủy tinh thể bằng phương pháp Phaco (01 mắt, chưa bao gồm thủy tinh thể nhân tạo)” (STT 94 mục C2.3 Khung giá một phần viện phí ban hành kèm theo Thông tư 03/2006/TTLT-BYT-BTC-BLĐTBXH): cơ quan BHXH chỉ thanh toán riêng ngoài giá DVKT chi phí thủy tinh thể nhân tạo (STT 131 trong Danh mục) mà không thanh toán riêng ngoài giá DVKT các VTYT: chất nhầy/dung dịch hỗ trợ dùng trong phẫu thuật đặt thủy tinh thể Phaco; Đầu kim Phaco các loại; Đầu Phaco tip (STT 209; 214 và 217 trong Danh mục).

- Đối với việc thanh toán VTYT sử dụng trong quá trình điều trị trước và sau khi thực hiện DVKT:

Theo hướng dẫn tại Công văn số 2210/BYT-KH-TC ngày 16/4/2012 và Công văn số 2050/BYT-KHTC ngày 11/4/2013 của Bộ Y tế thì chi phí gạc, bơm kim tiêm (bơm kim tiêm thông thường loại dùng 01 lần, dung tích nhỏ hơn hoặc bằng 10ml), kim lấy thuốc đã được tính trong giá khám bệnh, giá ngày giường điều trị nên cơ quan BHXH không thanh toán riêng ngoài giá khám bệnh, giá ngày giường điều trị đối với các VTYT này.

2.1.3. Tổng số tiền thanh toán chi phí VTYT và các chi phí KCB khác theo chế độ BHYT của từng người bệnh không vượt quá mức hưởng theo quy định tại Mục II, Phần II Quy định về tổ chức thực hiện hợp đồng KCB, giám định, chi trả chi phí KCB, quản lý và sử dụng quỹ BHYT ban hành kèm theo Quyết định số 82/QĐ-BHXH ngày 20/01/2010 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam (gọi tắt là Quyết định số 82/QĐ-BHXH).

2.1.4. Cơ quan BHXH không thanh toán chi phí các loại VTYT sử dụng trong các trường hợp không thuộc phạm vi chi trả của quỹ BHYT quy định tại Mục III Phần II Quyết định số 82/QĐ-BHXH Cơ quan BHXH có trách nhiệm giám định đối với từng trường hợp để từ chối thanh toán theo chế độ BHYT.

2.1.5. Đối với cơ sở KCB tư nhân:

- Căn cứ mức giá thanh toán VTYT của các cơ sở KCB nhà nước trên địa bàn, BHXH tỉnh thống nhất với Sở Y tế để xác định giá thanh toán thấp nhất từng VTYT của cơ sở KCB nhà nước trên địa bàn.

- Cơ quan BHXH thanh toán chi phí VTYT sử dụng cho người bệnh BHYT tại các cơ sở y tế tư nhân căn cứ vào giá mua vào của đơn vị nhưng không cao hơn giá thanh toán thấp nhất từng VTYT của cơ sở KCB nhà nước trên địa bàn.

- Trường hợp cơ sở KCB nhà nước trên địa bàn tỉnh không sử dụng loại VTYT đó thì BHXH tỉnh báo cáo về BHXH Việt Nam. Căn cứ giá thanh toán VTYT của các cơ sở KCB nhà nước do BHXH các tỉnh báo cáo về, BHXH Việt Nam thông báo giá thấp nhất để BHXH tỉnh thanh toán cho cơ sở KCB tư nhân.

2.1.6. Việc mua sắm VTYT thực hiện theo quy định tại Thông tư số 68/2012/TT-BTC ngày 26/4/2012 của Bộ Tài chính quy định việc đấu thầu để mua sắm tài sản nhằm duy trì hoạt động thường xuyên của cơ quan nhà nước, tổ chức chính trị - xã hội, tổ chức chính trị xã hội - nghề nghiệp, tổ chức xã hội, tổ chức xã hội - nghề nghiệp, đơn vị vũ trang nhân dân.

2.2. Thanh toán chi phí VTYT trong một số trường hợp cụ thể:

2.2.1. Đối với các VTYT có đơn vị tính là “bộ” mà có nhiều hạng mục hay bộ phận đi kèm:

- Nếu bệnh nhân sử dụng trọn bộ và giá đã được tính trọn gói theo đơn vị là “bộ” thì không tách riêng từng hạng mục hay bộ phận để thanh toán.

- Nếu giá của các loại VTYT đi kèm được tính riêng lẻ thì thanh toán theo giá từng loại;

Trường hợp chỉ sử dụng một phần hay một bộ phận của “bộ” thì thanh toán theo giá thành của bộ phận được sử dụng cho người bệnh nếu có giá riêng của từng bộ phận; nếu không có giá riêng cho từng bộ phận được sử dụng thì căn cứ vào giá mua sắm và tính chất đặc thù của từng bộ phận, cơ sở KCB và BHXH tỉnh trao đổi và thống nhất mức thanh toán cho bộ phận đó nhưng tổng giá thanh toán của các bộ phận trong bộ không được cao hơn giá tính trọn gói theo đơn vị là “bộ”.

2.2.2. Đối với các loại VTYT thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT được sử dụng để thực hiện các DVKT cao theo danh mục ban hành kèm theo Quyết định số 36/2005/QĐ-BYT ngày 31/10/2005 của Bộ trưởng Bộ Y tế:

Quỹ BHYT chỉ thanh toán riêng ngoài giá DVKT cao đối với các VTYT được ghi chú cụ thể tại bảng giá thu viện phí của từng DVKT cụ thể ban hành kèm theo Thông tư số 03/2006/TTLT-BYT-BTC-BLĐ-TB&XH và Thông tư số 04/2012/TTLT-BYT-BTC Tổng số tiền thanh toán chi phí VTYT và giá của DVKT cao đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt được cơ quan BHXH thanh toán theo quy định tại Tiết 1.2, điểm 1, Mục II, Phần II Quyết định số 82/QĐ-BHXH.

2.2.3. Đối với các VTYT khó định lượng khi sử dụng (do đóng gói dạng lọ, tuýp, mét..), VTYT có thể tái sử dụng nhiều lần (như bóng nong mạch, quả lọc máu,...): BHXH tỉnh thống nhất với cơ sở KCB xây dựng định mức sử dụng, số lần tái sử dụng theo đúng qui định tại Điểm a và d, Khoản 2, Điều 3 Thông tư số 27/2013/TT-BYT để tránh thanh toán trùng lặp.

Cơ sở xây dựng định mức:

- Số liệu lịch sử tại cơ sở KCB

- Các cơ sở KCB khác, địa phương khác

- Tham khảo số lần và định mức sử dụng một số loại VTYT tại một số cơ sở KCB năm 2012 (Phụ lục 03 kèm theo).

2.2.4. Đối với các VTYT có nhiều chủng loại, nhiều mức giá khác nhau, dải giá rộng như khớp, ổ khớp nhân tạo, đĩa đệm, đốt sống nhân tạo, xương nhân tạo, máy tạo nhịp, máy tạo nhịp có và không có phá rung cấy vào cơ thể, thủy tinh thể nhân tạo, khung giá đỡ động mạch (stent):

Cơ sở KCB căn cứ vào yêu cầu chuyên môn, thực tế sử dụng, xây dựng và đề xuất các loại VTYT phù hợp, đáp ứng yêu cầu chuyên môn và khả năng chi trả của quỹ BHYT chuyển cơ quan BHXH để thống nhất lựa chọn loại VTYT sử dụng cho người bệnh BHYT. Cơ quan BHXH tạm thời thanh toán chi phí VTYT theo giá mua vào nhưng không vượt quá mức giá tại Bảng thanh toán đối với một số VTYT chi phí lớn, dải giá rộng (Phụ lục 04 kèm theo).

3. Chế độ thông tin báo cáo

Đầu năm hoặc sau khi có kết quả đấu thầu mới, BHXH các tỉnh có trách nhiệm báo cáo về BHXH Việt Nam (theo đường văn bản và file dữ liệu điện tử qua địa chỉ email: [email protected] và [email protected]) tình hình đấu thầu mua sắm, danh mục VTYT, chi phí VTYT trên địa bàn, bao gồm:

3.1. Tình hình đấu thầu, mua sắm VTYT trên địa bàn;

3.2. Kết quả đấu thầu, mua sắm VTYT của các cơ sở KCB tuyến tỉnh, tuyến TW trên địa bàn;

3.3. Danh mục VTYT sử dụng tại các cơ sở KCB (mẫu 01/VTYT) ban hành kèm theo Công văn này của các cơ sở KCB từ tuyến huyện trở lên.

Sau khi thống nhất với cơ sở KCB về Danh mục VTYT sử dụng tại cơ sở KCB, BHXH tỉnh có trách nhiệm báo cáo và gửi danh mục VTYT về BHXH Việt Nam bằng file Excell. Trong quá trình thực hiện thanh toán VTYT nếu có bổ sung, sửa đổi danh mục, giá VTYT, cơ sở KCB và BHXH tỉnh có trách nhiệm thực hiện thống nhất; đồng thời báo cáo cập nhật sự thay đổi về BHXH Việt Nam bằng file Excell qua hộp thư điện tử nói trên.

3.4. Định kỳ hằng quý báo cáo tổng hợp chi phí VTYT tại cơ sở KCB của các cơ sở KCB tuyến tỉnh, tuyến Trung ương (căn cứ biểu 21/BHYT ban hành kèm theo Quyết định số 82/QĐ-BHXH).

4. Về hiệu lực thi hành và quy định chuyển tiếp

Thông tư số 27/2013/TT-BYT có hiệu lực thi hành từ ngày 15/11/2013.

4.1. Trường hợp người bệnh có thẻ BHYT vào viện trước ngày 15/11/2013 nhưng còn đang điều trị tại cơ sở KCB thì thực hiện theo Danh mục VTYT và các quy định tại Thông tư số 27/2013/TT-BYT.

4.2. Đối với các loại VTYT có trong các danh mục VTYT ban hành kèm theo Quyết định số 6282/2003/QĐ-BYT ngày 08/12/2003 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc ban hành Danh mục VTYT tiêu hao được BHXH (BHYT) thanh toán và Quyết định số 21/2008/QĐ-BYT ngày 09/6/2008 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc ban hành Danh mục VTYT tiêu hao, VTYT thay thế trong KCB mà không thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT theo quy định tại Thông tư số số 27/2013/TT-BYT nhưng đã được cơ sở KCB mua sắm theo kết quả đấu thầu cung ứng và hợp đồng đã ký với nhà thầu trước ngày 15/11/2013, cơ quan BHXH yêu cầu cơ sở KCB thống kê danh mục, số lượng VTYT còn tồn đọng làm cơ sở thanh toán theo chế độ KCB BHYT.

4.3. Đối với các VTYT mới thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT theo Thông tư số 27/2013/TT-BYT mà trước đây chưa thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT, BHXH tỉnh thống nhất với Sở Y tế hướng dẫn các cơ sở KCB lập kế hoạch sử dụng VTYT, trình cấp có thẩm quyền phê duyệt kế hoạch đấu thầu, mua sắm bổ sung và tổ chức đấu thầu cung ứng theo quy định, không để bệnh nhân phải tự mua.

Trong quá trình tổ chức thực hiện, nếu có khó khăn, vướng mắc, các đơn vị báo cáo BHXH Việt Nam để kịp thời có hướng chỉ đạo giải quyết./.

PHỤ LỤC 01

DANH MỤC VẬT TƯ Y TẾ SỬ DỤNG TẠI CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH
(Kèm theo Công văn số 5127/BHXH-DVT ngày 18 tháng 12 năm 2013 của BHXH Việt Nam)

Mẫu số 01/VTYT

…………………., ngày …….. tháng ….…. năm ………

DANH MỤC VẬT TƯ Y TẾ SỬ DỤNG TẠI …………….. (tên cơ sở KCB)

I. Các VTYT không thanh toán riêng:

II. Các VTYT còn lại:

PHỤ LỤC 02

DANH MỤC VẬT TƯ Y TẾ ĐỀ NGHỊ BỔ SUNG/LOẠI BỎ
(Kèm theo Công văn số 5127/BHXH-DVT ngày 18 tháng 12 năm 2013 của BHXH Việt Nam)

Mẫu số 02/VTYT

…………………., ngày …….. tháng …….. năm ……..

DANH MỤC VẬT TƯ Y TẾ ĐỀ NGHỊ BỔ SUNG/LOẠI BỎ

PHỤ LỤC 03

SỐ LẦN VÀ ĐỊNH MỨC SỬ DỤNG MỘT SỐ LOẠI VTYT TẠI CƠ SỞ KCB NĂM 2012
(Kèm theo Công văn số 5127/BHXH-DVT ngày 18 tháng 12 năm 2013 của BHXH Việt Nam)

PHỤ LỤC 04

MỨC THANH TOÁN TỐI ĐA ĐỐI VỚI MỘT SỐ VẬT TƯ Y TẾ CÓ CHI PHÍ LỚN, DẢI GIÁ RỘNG
(Kèm theo Công văn số 5127/BHXH-DVT ngày 18 tháng 12 năm 2013 của BHXH Việt Nam)