Thông báo 1285/TB-BHXH

THÔNG BÁO

VỀ VIỆC BAN HÀNH MỚI QUY TRÌNH TIẾP NHẬN VÀ TRẢ KẾT QUẢ HỒ SƠ THEO CƠ CHẾ MỘT CỬA VÀ PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ

Căn cứ Quyết định số 2103/QĐ-BHXH ngày 06/6/2012 của Giám đốc Bảo hiểm xã hội Thành phố về việc ban hành quy định tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả theo cơ chế một cửa tại Bảo hiểm xã hội Thành phố Hồ Chí Minh;

Theo đề nghị của Trưởng phòng Kế hoạch Tài chính; Bảo hiểm xã hội Thành phố Hồ Chí Minh ban hành mới quy trình tiếp nhận và trả kết quả hồ sơ theo cơ chế một cửa, như sau:

1. Ban hành mới quy trình tiếp nhận và trả kết quả hồ sơ (01 quy trình):

- Quy trình giải quyết trả lại hồ sơ và thu hồi chi phí khám chữa bệnh BHYT đã thanh toán trực tiếp cho người bệnh (quy trình 507).

2. Ban hành mới phiếu giao nhận hồ sơ (PGNHS), 01 PGNHS sau:

- PGNHS 507.

3. Ngày áp dụng: Bảo hiểm xã hội Thành phố Hồ Chí Minh thống nhất áp dụng Quy trình và phiếu giao nhận hồ sơ đề cập ở mục 1 và mục 2, kể từ ngày 25/4/2015.

4. Tổ chức thực hiện:

- Phòng Công nghệ thông tin chịu trách nhiệm phối hợp với nhà cung cấp phần mềm tiếp nhận hồ sơ, để thêm mới Quy trình và Phiếu giao nhận hồ sơ nói ở trên.

- Các Phòng chức năng và Bảo hiểm xã hội quận/huyện chịu trách nhiệm tổ chức, triển khai và thực hiện theo nội dung thông báo này.

- Các cá nhân người lao động áp dụng Phiếu giao nhận hồ sơ mới theo quy định./.

(đính kèm thông báo này quy trình và phiếu giao nhận hồ sơ mới)

QUY TRÌNH

TIẾP NHẬN VÀ TRẢ KẾT QUẢ HỒ SƠ
(đính kèm Thông báo số 1285/TB-BHXH ngày 23/4/2015 của Bảo hiểm xã hội Thành phố Hồ Chí Minh)

1. Quy trình giải quyết trả lại hồ sơ và thu hồi chi phí khám chữa bệnh BHYT đã thanh toán trực tiếp cho người bệnh (Phiếu giao nhận hồ sơ 507, 02 bản).

1.1. Quy trình tóm tắt

- Mục đích: Quy trình này quy định trình tự các bước thực hiện thủ tục khi người bệnh muốn nhận lại hồ sơ và hoàn trả chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế đã được thanh toán.

- Định nghĩa/Viết tắt:

+ BHXH: Bảo hiểm xã hội; BHYT: Bảo hiểm y tế

+ Phòng TN-QLHS: Phòng Tiếp nhận và quản lý hồ sơ

+ TNHS: Tiếp nhận hồ sơ; PGNHS: Phiếu giao nhận hồ sơ.

+ CMND: Chứng minh Nhân dân; TNHS: Tiếp nhận hồ sơ

- Điều kiện trả lại hồ sơ: Trong thời gian 01 năm kể từ ngày người bệnh nhận chi phí khám chữa bệnh đã được chi trả.

Lưu ý: Nếu quá thời hạn 01 năm, đề nghị không thực hiện theo Quy trình này, Phòng (bộ phận) TN-QLHS hướng dẫn người bệnh liên hệ Phòng (bộ phận) Kế toán, nhân viên kế toán sẽ trình Giám đốc phê duyệt và xử lý.

- Thời hạn trả kết quả: 03 ngày làm việc.

- Sơ đồ:

- Diễn giải quy trình:

+ Bước 1: Phòng (Bộ phận) TN-QLHS. Thời hạn 0,5 ngày làm việc.

+ Bước 2: Phòng (Bộ phận) Kế toán. Thời hạn 2,5 ngày làm việc.

1.2. Quy trình chi tiết:

Bước 1: Phòng (Bộ phận) TN-QLHS. Thời hạn 0,5 ngày làm việc

- Tiếp nhận Giấy đề nghị nhận lại hồ sơ và hoàn trả chi phí KCB BHYT đã được thanh toán (mẫu số 01-GĐN/CBH), số lượng 01 bản chính.

- Kiểm tra hồ sơ theo PGNHS:

+ Thẻ BHYT, CMND bản chính.

+ Mẫu Giấy đề nghị (mẫu số 01-GĐN/CBH) có đầy đủ chữ ký, đúng tên người bệnh, nếu không đúng người bệnh phải có giấy ủy quyền có xác nhận của phòng công chứng kèm theo giấy CMND của người nhận thay.

+ Cha mẹ nhận hồ sơ thay cho con dưới 18 tuổi phải kèm theo Giấy khai sinh (bản sao có chứng thực).

- Cập nhật vào phần mềm TNHS.

- Chuyển hồ sơ cho Phòng (Bộ phận) Kế toán.

Bước 2: Phòng (Bộ phận) Kế toán. Thời hạn 2,5 ngày làm việc

- Nhận hồ sơ từ Phòng (bộ phận) TNHS chuyển qua và xác nhận giao nhận hồ sơ trên phần mềm TNHS.

- Kiểm tra, đối chiếu với Danh sách đã chi tiền.

- Tra cứu hồ sơ, kiểm tra hồ sơ:

+ Đề nghị lãnh đạo phòng (kế toán trưởng hoặc phụ trách kế toán ở BHXH quận, huyện) ký nháy vào Giấy đề nghị nhận lại hồ sơ và hoàn trả chi phí khám chữa bệnh BHYT đã được thanh toán trực tiếp (Mẫu số 01-GĐN/CBH) để nhận lại hồ sơ KCB BHYT đã thanh toán cho người bệnh (kèm theo Phiếu Chi).

+ Trình Giám đốc xét duyệt và ký tên vào Giấy đề nghị nhận lại hồ sơ và hoàn trả chi phí khám chữa bệnh BHYT đã được thanh toán trực tiếp (Mẫu số 01-GĐN/CBH) của người bệnh kèm theo bộ hồ sơ chi phí KCB BHYT đã chi.

+ Khi người bệnh đến nhận hồ sơ và hoàn trả chi phí KCB BHYT theo PGNHS, kế toán kiểm tra kỹ CMND, viết Phiếu thu lại số tiền đã chi và thực hiện trả lại hồ sơ cho người bệnh:

+ Trả lại người bệnh: Bản chính hóa đơn mua thuốc, hóa chất, vật tư y tế, biên lai thu viện phí; Bản sao thẻ BHYT; Bản sao đơn thuốc hoặc sổ y bạ; Bản sao Giấy ra viện (nếu có) v.v..

+ Đề nghị người bệnh viết lên PGNHS Thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT; cấp giấy xác nhận miễn đồng chi trả trong năm (PGNHS 50../.../CS-BHYT) nội dung: “Đã nhận lại toàn bộ hồ sơ và tiền chi phí KCB” rồi ký tên, ghi rõ họ và tên.

+ Các chứng từ còn lưu tại Phiếu chi sau khi rút hồ sơ trả lại người bệnh:

* Ghi rõ trên Phiếu chi (liên chính màu trắng) số tiền đã thu hồi của người bệnh theo Phiếu thu số … ngày … tháng … năm …

* PGNHS Thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT; Cấp giấy xác nhận miễn đồng chi trả trong năm (PGNHS 50../.../CS-BHYT) (nếu có)

* Giấy đề nghị thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT (mẫu số 07/GĐYT);

* Phiếu giám định chi phí KCB BHYT (mẫu số 08/GĐYT);

* Bảng thanh toán chi phí KCB trực tiếp BHYT (mẫu số C78-HD).

Lưu ý: Trường hợp người bệnh chưa nhận tiền mà muốn nhận lại hồ sơ, Phòng (bộ phận) Kế toán trả lại hồ sơ cho người bệnh và đề nghị người bệnh ghi rõ nội dung: “Đã nhận lại toàn bộ hồ sơ nhưng chưa nhận tiền chi phí KCB” rồi ký tên, ghi rõ họ và tên lên PGNHS. Sau đó lưu tại Phòng (bộ phận) Kế toán.

Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng từ ngày 25/4/2015

PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ

Loại hồ sơ: Trả lại hồ sơ và thu hồi chi phí khám chữa bệnh BHYT đã thanh toán trực tiếp cho người bệnh

Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 03 ngày làm việc

1. Họ tên:...........................................................................................................................

2. Địa chỉ:...........................................................................................................................

3. Điện thoại: ……………………………….. Email:..................................................................

Lưu ý:

- Khi đến nộp hồ sơ, yêu cầu người bệnh mang theo bản chính: thẻ BHYT, giấy chứng minh nhân dân để đối chiếu.

- Trường hợp người khác nhận thay phải có giấy ủy quyền có xác nhận của phòng công chứng kèm theo giấy chứng minh nhân dân của người nhận thay.

- Cha mẹ nhận thay con dưới 18 tuổi phải kèm theo Giấy khai sinh (bản sao có chứng thực).

- Nhận tại quầy số 31; Điện thoại giải đáp thắc mắc BHYT: 39 979 039 (Số máy nhánh: 1214).

Ngày trả kết quả: …..../…..../…….. (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, các đơn vị chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ)

Mẫu số 01-GĐN/CBH

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

GIẤY ĐỀ NGHỊ

NHẬN LẠI HỒ SƠ VÀ HOÀN TRẢ CHI PHI KHÁM CHỮA BỆNH BHYT ĐÃ ĐƯỢC THANH TOÁN TRỰC TIẾP

Kính gửi: Bảo hiểm xã hội ……………………

Tôi là: ….........................................……………………….. năm sinh: ....................................

Nơi cư trú: ………………………….........................….. số điện thoại: ....................................

Chứng minh nhân dân số: ………….. ngày cấp: ………. nơi cấp: ...........................................

Đề nghị Bảo hiểm xã hội ………………. giải quyết cho tôi được nhận lại hồ sơ đồng thời, tôi sẽ thực hiện hoàn trả chi phí khám chữa bệnh BHYT đã được thanh toán trực tiếp ngày…tháng….năm…..

Số hồ sơ:

Số tiền đã được chi trả:

Viết bằng chữ:

Đề nghị cơ quan BHXH giải quyết./.