Công văn 3045/BHXH-CSYT

Thời gian qua, Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam nhận được ý kiến phản ánh về việc một số bệnh viện chuyên khoa Mắt, bệnh viện đa khoa có chuyên khoa Mắt và đặc biệt là các bệnh viện ngoài công lập đã cử các đoàn công tác về xã, phường của các địa phương khác, tổ chức thu dung người bệnh bảo hiểm y tế (BHYT) bị đục thủy tinh thể để tiến hành phẫu thuật PHACO và thanh toán chi phí với cơ quan BHXH theo hình thức khám, chữa bệnh (KCB) vượt tuyến, trái tuyến. Nhiều trường hợp bệnh nhân sau phẫu thuật thay thủy tinh thể nhân tạo thị lực không được cải thiện do việc chỉ định và thực hiện phẫu thuật chưa đúng quy chế chuyên môn. Việc làm này là trái quy định về chế độ BHYT, ảnh hưởng đến quyền lợi của người bệnh và quỹ BHYT.

Để khắc phục tình trạng nêu trên, BHXH Việt Nam yêu cầu BHXH các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương, Bảo hiểm xã hội Bộ Quốc phòng. Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến thực hiện như sau:

1. Kiểm tra, rà soát việc thực hiện phẫu thuật thay thủy tinh thể tại các cơ sở KCB trên địa bàn quản lý, cơ sở KCB nào có tình trạng tổ chức thu dung người bệnh KCB BHYT vượt tuyến, trái tuyến không đúng chức năng nhiệm vụ như nêu trên thì đề nghị cơ sở KCB chấm dứt tình trạng này. Trường hợp cơ sở KCB vẫn tiếp tục thu dung người bệnh để phẫu thuật PHACO không đúng quy định, cơ quan BHXH không chấp nhận thanh toán theo chế độ KCB vượt tuyến, trái tuyến tại cơ sở KCB. BHXH tỉnh đề nghị Sở Y tế kiểm tra việc chấp hành quy chế chuyên môn đối với phẫu thuật PHACO tại các cơ sở y tế.

2. Thống kê toàn bộ chi phí KCB BHYT vượt tuyến, trái tuyến nêu trên đã thanh toán (hoặc chưa thanh toán) với cơ sở KCB từ ngày 01/01/2013 đến hết ngày 30/6/2013, báo cáo BHXH Việt Nam trước ngày 20/8/2013./.