Công văn 6358/BYT-BH

Kính gửi: Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương

Sau một thời gian triển khai thực hiện Thông tư số 40/2015/TT-BYT ngày 16/11/2015 của Bộ Y tế quy định đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu và chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (sau đây viết tắt là Thông tư 40/2015/TT-BYT), Bộ Y tế đã nhận được ý kiến phản ánh của một số bệnh viện y học cổ truyền (YHCT) tuyến tỉnh về tình trạng giảm số lượt người bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh (KCB) tại bệnh viện, ảnh hưởng đến hoạt động của bệnh viện và quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế (BHYT). Tình trạng này có liên quan đến một số khó khăn trong tổ chức đăng ký KCB ban đầu, cách diễn giải nội dung quy định về chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật, và quy định của Luật BHYT không chi trả chi phí KCB ngoại trú trong trường hợp người tham gia BHYT tự đi KCB không đúng tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh.

Để tháo gỡ những khó khăn, vướng mắc, tạo điều kiện cho hệ thống các bệnh viện YHCT phát triển, Bộ Y tế đang xây dựng dự thảo Thông tư hướng dẫn khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế đối với lĩnh vực y học cổ truyền. Trong thời gian chờ Thông tư được ban hành, để thống nhất thực hiện Thông tư số 40/2015/TT-BYT đảm bảo quyền lợi người tham gia BHYT và tạo điều kiện để bệnh viện YHCT tuyến tỉnh nâng cao hiệu quả hoạt động KCB, phát huy khả năng chuyên môn, Bộ Y tế hướng dẫn thực hiện Thông tư 40/2015/TT-BYT đối với hệ thống các cơ sở KCB YHCT như sau:

1. Về đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu đối với bệnh viện y học cổ truyền tỉnh

- Theo quy định tại Khoản 1 Điều 9 và khoản 2 Điều 13 Thông tư 40/2015/TT-BYT, Giám đốc Sở Y tế thống nhất với Giám đốc Bảo hiểm xã hội tỉnh việc quy định trường hợp người tham gia BHYT được đăng ký KCB ban đầu bệnh viện tuyến tỉnh và tuyến trung ương, trong đó có bệnh viện y học cổ truyền tỉnh. Bộ Y tế yêu cầu Sở Y tế các tỉnh, thành phố phối hợp chặt chẽ với BHXH tỉnh, căn cứ vào tình hình thực tế tổ chức hệ thống các cơ sở KCB tại địa phương, tỷ lệ dân số tham gia BHYT để thực hiện việc xác định số lượng, nhóm đối tượng đăng ký KCB BHYT ban đầu tại bệnh viện YHCT tỉnh phù hợp với quy mô hoạt động, năng lực của bệnh viện, đáp ứng với nhu cầu của người tham gia BHYT.

- Sở Y tế các tỉnh, thành phố tiếp tục chỉ đạo, hướng dẫn, tạo điều kiện để bệnh viện YHCT nâng cao năng lực, mở rộng phạm vi hoạt động chuyên môn, nâng cao hiệu quả KCB bằng YHCT kết hợp với y học hiện đại, đáp ứng với nhu cầu KCB của người tham gia BHYT; đồng thời chỉ đạo bệnh viện YHCT tỉnh phối hợp với Trung tâm Truyền thông Giáo dục sức khỏe và các cơ quan có liên quan thực hiện việc truyền thông, thông tin đầy đủ về hoạt động chuyên môn của bệnh làm cơ sở để người tham gia BHYT lựa chọn bệnh viện là nơi đăng ký KCB ban đầu.

2. Về chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế đối với hệ thống các cơ sở y học cổ truyền.

Theo quy định tại Điều 10 Thông tư số 40/2015/TT-BYT, việc chuyển tuyến KCB BHYT được thực hiện theo quy định tại Thông tư số 14/2014/TT-BYT Bộ Y tế quy định việc chuyển tuyến giữa các cơ sở KCB (Thông tư số 14/2014/TT-BYT) Theo đó, người bệnh được chuyển từ tuyến dưới lên tuyến trên liền kề theo trình tự từ tuyến 4 lên tuyến 3, tuyến 3 lên tuyến 2, tuyến 2 lên tuyến 1. Bên cạnh đó, Điều 11 Thông tư số 40/2015/TT-BYT bổ sung một số trường hợp được chuyển tuyến KCB BHYT chưa được quy định trong Thông tư số 14/2014/TT-BYT Như vậy, theo quy định tại Điều 10 và Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT thì người bệnh sẽ được chuyển tuyến từ trạm y tế xã lên bệnh viện YHCT tỉnh như sau:

- Chuyển từ trạm y tế xã (tuyến 4 về chuyên môn kỹ thuật) lên bệnh viện YHCT tỉnh hạng III (tuyến 3 về chuyên môn kỹ thuật);

- Chuyển từ trạm y tế xã (tuyến 4 về chuyên môn kỹ thuật) lên bệnh viện YHCT tỉnh hạng II, hạng I trong trường hợp bệnh viện huyện không có khoa YHCT.

Bộ Y tế đề nghị Sở Y tế các tỉnh, thành phố: chỉ đạo các cơ sở KCB thực hiện việc chuyển tuyến KCB theo đúng quy định đối với hệ thống các cơ sở KCB YHCT; thực hiện nghiêm công tác chuyển tuyến, không được giữ người bệnh khi vượt quá khả năng của cơ sở; tiếp tục phổ biến, tập huấn việc thực hiện các quy định về chuyển tuyến KCB BHYT tới toàn thể cán bộ, nhân viên y tế.

Trong quá trình thực hiện, nếu có khó khăn, vướng mắc đề nghị Sở Y tế các tỉnh, thành phố báo cáo về Bộ Y tế (Vụ Bảo hiểm y tế) để xem xét, giải quyết./.