Hướng dẫn 1438/HD-BHXH

HƯỚNG DẪN

NGHIỆP VỤ THU - CHI VÀ THỦ TỤC HỒ SƠ GIẢI QUYẾT CHẾ ĐỘ BHXH – BHYT

Căn cứ Luật Bảo hiểm xã hội được Quốc Hội ban hành ngày 29/6/2006 và có hiệu lực từ ngày 01/01/2007;
Căn cứ Nghị định số 152/2006/NĐ-CP ngày 22/12/2006 và Thông tư 03/2007/TT- BLĐTBXH ngày 31/01/2007 hướng dẫn một số điều của Luật Bảo hiểm xã hội về bảo hiểm xã hội bắt buộc;
Căn cứ Nghị định 63/2005/NĐ-CP ngày 16/5/2005 của Chính phủ và Thông tư 21/2005-TTLT-BYT-BTC ngày 27/7/2005 của Bộ y tế và Bộ Tài chính quy định và hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế bắt buộc;
Căn cứ Quyết định số 815/QĐ-BHXH ngày 06/6/2007, Quyết định số 845/QĐ- BHXH ngày 26/6/2007 và Quyết định số 902/QĐ-BHXH ngày 26/6/2007 của Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành quy định về hồ sơ giải quyết chế độ, quản lý chi trả và thu bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế bắt buộc;
Căn cứ Quyết định số 2559/QĐ-BHXH ngày 27/9/2005 của Tổng Giám đốc đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam quy định về tổ chức thực hiện chế độ khám chữa bệnh BHYT.
Bảo hiểm xã hội thành phố Hồ Chí Minh hướng dẫn một số điểm về nghiệp vụ thu - chi và giải quyết chế độ chính sách BHXH, BHYT từ ngày 01/01/2007 như sau:

Phần một:

THU BẢO HIỂM XÃ HỘI (BHXH) – BẢO HIỂM Y TẾ (BHYT).

I. ĐỐI TƯỢNG ÁP DỤNG; MỨC ĐÓNG BHXH, BHYT.

1. Người lao động (NLĐ) đồng thời tham gia BHXH, BHYT là công dân Việt Nam, gồm:

1.1. Cán bộ, công chức, viên chức theo quy định của pháp luật về cán bộ, công chức;

1.2. Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động (HĐLĐ) có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên và HĐLĐ không xác định thời hạn theo quy định của pháp luật về lao động, bao gồm cả xã viên, cán bộ quản lý làm việc và hưởng tiền công theo HĐLĐ từ đủ 3 tháng trở lên trong các hợp tác xã, Liên hiệp hợp tác xã thành lập, hoạt động theo Luật hợp tác xã; người quản lý doanh nghiệp thuộc các chức danh quy định tại khoản 13, Điều 4, Luật Doanh nghiệp hưởng tiền lương, tiền công từ đủ 3 tháng trở lên.

Mức đóng BHXH, BHYT mục 1.1 và 1.2:

- Mức đóng BHXH hàng tháng bằng 20% mức tiền lương, tiền công tháng, trong đó: NLĐ đóng 5%; người sử dụng lao động (NSDLĐ) đóng 15%;

- Mức đóng BHYT hàng tháng bằng 3% mức tiền lương, tiền công tháng, trong đó: NLĐ đóng 1%; NSDLĐ đóng 2%;

2. NLĐ chỉ tham gia BHXH là công dân Việt Nam, gồm:

2.1. Phu nhân (phu quân) trong thời gian hưởng chế độ phu nhân (phu quân) tại các cơ quan Việt Nam ở nước ngoài mà trước đó đã tham gia BHXH bắt buộc. Mức đóng BHXH hàng tháng bằng 16% mức tiền lương, tiền công tháng đối với NLĐ là phu nhân (phu quân) hưởng lương từ ngân sách của Nhà nước, trong đó NLĐ đóng 5%, NSDLĐ đóng 11%. Trường hợp phu nhân (phu quân) không phải là cán bộ, công chức Nhà nước nhưng đã có quá trình tham gia BHXH bắt buộc thì phu nhân (phu quân) đóng BHXH hàng tháng bằng 16% mức tiền lương đóng BHXH trước khi đi nước ngoài, NSDLĐ quản lý cán bộ, công chức có phu nhân (phu quân) thu tiền đóng của phu nhân (phu quân) để đóng cho cơ quan BHXH.

2.2. NLĐ đã tham gia BHXH bắt buộc mà chưa nhận trợ cấp BHXH một lần trước khi đi làm việc có thời hạn ở nước ngoài theo hợp đồng, bao gồm các loại hợp đồng sau:

- Hợp đồng cá nhân, Hợp đồng với tổ chức sự nghiệp, doanh nghiệp hoạt động dịch vụ đưa lao động đi làm việc ở nước ngoài, doanh nghiệp đưa lao động đi làm việc ở nước ngoài dưới hình thức thực tập, nâng cao tay nghề. Mức đóng BHXH hàng tháng bằng 16% mức tiền lương, tiền công tháng trước khi đi làm việc ở nước ngoài, do người lao động đóng.

- Hợp đồng với doanh nghiệp Việt Nam trúng thầu, nhận thầu hoặc đầu tư ra nước ngoài; Mức đóng BHXH bằng 20% mức tiền lương, tiền công, trong đó: NLĐ đóng 5%; NSDLĐ đóng 15%.

2.3. NLĐ làm việc theo chế độ HĐLĐ mà NSDLĐ là cá nhân. Mức đóng BHXH hàng tháng bằng 20% mức tiền lương, tiền công tháng, trong đó: NLĐ đóng 5%; NSDLĐ đóng 15%;

Mức đóng BHXH quy định tại điểm 1 và điểm 2, mục I, phần I thực hiện từ ngày 01/01/2007 đến ngày 31/12/2009.

3. Những người chỉ tham gia BHYT, gồm:

3.1. Người đang hưởng lương hưu hoặc nghỉ việc hưởng trợ cấp tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp hàng tháng.

3.2. Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp BHXH hàng tháng theo quy định tại Nghị định số 09/1998/NĐ-CP ngày 23/01/1998 của Chính phủ, người đang hưởng trợ cấp BHXH theo Quyết định số 91/2000/QĐ-TTg ngày 4/8/2000 của Thủ tướng Chính phủ, người đang hưởng trợ cấp tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp hàng tháng không thuộc đối tượng tham gia BHYT khác, công nhân cao su nghỉ việc đang hưởng trợ cấp BHXH hàng tháng.

3.3. Đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân đương nhiệm các cấp, không thuộc biên chế Nhà nước và biên chế của các tổ chức chính trị - xã hội, không hưởng chế độ BHXH hàng tháng hoặc không thuộc đối tượng tham gia BHYT bắt buộc khác.

3.4. Người hoạt động kháng chiến giải phóng dân tộc, bảo vệ tổ quốc và làm nghĩa vụ Quốc tế được Nhà nước tặng thưởng huy chương, huân chương kháng chiến; Người có công với cách mạng đang hưởng trợ cấp ưu đãi xã hội hàng tháng, không thuộc diện tham gia BHYT bắt buộc khác, bao gồm:

3.4.1. Người hoạt động cách mạng trước ngày 01/01/1945; Người hoạt động cách mạng từ ngày 01/01/1945 đến trước tổng khởi nghĩa ngày 19/8/1945;

3.4.2. Vợ (hoặc chồng), bố mẹ đẻ, con của liệt sĩ, người có công nuôi liệt sĩ;

3.4.3. Anh hùng lực lượng vũ trang, Anh hùng lao động, Bà mẹ Việt Nam anh hùng;

3.4.4. Thương binh, người hưởng chính sách như thương binh bị mất sức lao động do thương tật từ 21% trở lên, kể cả thương binh loại B được xác nhận từ ngày 31/12/1993 trở về trước;

3.4.5. Người hoạt động cách mạng hoặc hoạt động kháng chiến bị địch bắt tù, đày có giấy chứng nhận theo quy định;

3.4.6. Bệnh binh bị mất sức lao động do bệnh tật từ 61% trở lên, kể cả bệnh binh hạng 3 bị mất sức lao động từ 41% đến 60% được xác nhận từ ngày 31/12/1994 trở về trước;

3.4.7. Người có công giúp đỡ cách mạng;

3.4.8. Người được hưởng trợ cấp phục vụ thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên và con của thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên, từ 18 tuổi trở xuống hoặc trên 18 tuổi nếu còn tiếp tục đi học hoặc bị bệnh tật nặng khi hết thời hạn hưởng BHYT vẫn bị suy giảm khả năng lao động từ 61% trở lên.

3.5. Người tham gia kháng chiến và con đẻ của họ bị nhiễm chất độc hóa học do Mỹ sử dụng trong chiến tranh ở Việt Nam đang hưởng trợ cấp hàng tháng.

3.6. Cán bộ xã già yếu nghỉ việc đang hưởng trợ cấp hàng tháng theo quy định tại Quyết định số 130/CP ngày 20/6/1975 của Hội đồng Chính phủ và Quyết định số 111/HĐBT ngày 13/10/1981 của Hội đồng Bộ trưởng (nay là Chính phủ).

3.7. Thân nhân sỹ quan Quân đội nhân dân đang tại ngũ; thân nhân sỹ quan nghiệp vụ đang công tác trong lực lượng Công an nhân dân; thân nhân người đang làm công tác cơ yếu là sĩ quan đang công tác tại Ban Cơ yếu Chính phủ và người đang làm công tác cơ yếu hưởng lương theo thang bảng lương cấp bậc quân hàm sĩ quan quân đội nhân dân, không thuộc diện tham gia BHYT bắt buộc khác, bao gồm: Bố đẻ, mẹ đẻ; Bố đẻ, mẹ đẻ của vợ hoặc chồng; bố nuôi, mẹ nuôi hoặc người nuôi dưỡng hợp pháp; vợ hoặc chồng; con đẻ, con nuôi hợp pháp dưới 18 tuổi hoặc đủ 18 tuổi trở lên nhưng bị tàn tật mất khả năng lao động theo quy định của pháp luật.

3.8. Các đối tượng bảo trợ xã hội đang hưởng trợ cấp hàng tháng.

3.9. Cựu chiến binh thời kỳ chống Pháp và người tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nước từ ngày 30/4/1975 trở về trước quy định tại Quyết định số 290/2005/QĐ-TTg ngày 08/11/2005 ngoài các đối tượng đã tham gia BHYT bắt buộc khác, bao gồm: Quân nhân, công an nhân dân, cán bộ, công nhân viên chức, công nhân viên chức quốc phòng, công an, cán bộ dân chính đảng, thanh niên xung phong, dân quân, du kích tập trung, người nghỉ việc hưởng chế độ mất sức lao động.

3.10. Người cao tuổi từ 90 tuổi trở lên và người cao tuổi tàn tật không nơi nương tựa được trợ cấp hàng tháng tại cộng đồng hoặc được nuôi dưỡng tại các cơ sở nuôi dưỡng tập trung.; Các đối tượng được hưởng chế độ khám, chữa bệnh cho người nghèo…

3.11. Lưu học sinh nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được Nhà nước Việt Nam cấp học bổng.

Mức đóng BHYT hàng tháng:

- Mục 3.1: bằng 3% mức lương hưu, trợ cấp BHXH do BHXH Việt Nam đóng.

- Từ mục 3.2 đến 3.9: bằng 3% mức lương tối thiểu chung do cơ quan quản lý đối tượng đóng.

- Mục 3.10: theo mức Ngân sách Nhà nước hàng năm bố trí chi khám chữa bệnh do cơ quan quản lý đối tượng đóng.

- Mục 3.11: bằng 3% suất học bổng do cơ quan cấp học bổng đóng.

II. TIỀN LƯƠNG, TIỀN CÔNG LÀM CĂN CỨ ĐÓNG BHXH, BHYT.

1. NLĐ đóng BHXH, BHYT theo chế độ tiền lương do Nhà nước quy định thì tiền lương, tiền công tháng đóng BHXH, BHYT là tiền lương theo ngạch bậc và các khoản phụ cấp chức vụ, phụ cấp thâm niên vượt khung, phụ cấp thâm niên nghề (nếu có); riêng phụ cấp khu vực chỉ làm căn cứ đóng BHYT. Tiền lương, tiền công đóng BHXH, BHYT được tính theo mức lương tối thiểu tại thời điểm đóng.

2. NLĐ đóng BHXH, BHYT theo chế độ tiền lương do NSDLĐ quy định thì tiền lương, tiền công tháng đóng BHXH, BHYT là mức tiền lương, tiền công ghi trong HĐLĐ nhưng không được thấp hơn mức lương tối thiểu chung tại thời điểm đóng và phải phù hợp với thang, bảng lương do đơn vị xây dựng và đăng ký với cơ quan lao động địa phương.

Thời điểm đóng nêu tại điểm 1 và 2 trên là thời điểm đơn vị cung cấp thông tin làm căn cứ tính toán số tiền phải đóng BHXH, BHYT.

3. NLĐ làm việc theo HĐLĐ thuộc các công ty nhà nước chuyển thành công ty cổ phần, công ty trách nhiệm hữu hạn nhà nước một thành viên trở lên nếu áp dụng thang, bảng lương do Nhà nước quy định thì thực hiện đầy đủ các quy định dưới đây:

3.1. Phải đăng ký với cơ quan quản lý nhà nước về lao động của tỉnh, thành phố nơi đóng trụ sở tại thời điểm chuyển đổi.

3.2. Thực hiện chuyển xếp lương, nâng bậc hoặc chuyển ngạch lương phải đúng theo quy định của Nhà nước đối với công ty nhà nước trên cơ sở thang lương, bảng lương đang áp dụng;

3.3. Đóng BHXH, BHYT trên cơ sở mức lương quy định trên.

Riêng các chức danh là cán bộ quản lý, lãnh đạo doanh nghiệp, nếu xếp vào bảng lương chức vụ, bảng phụ cấp chức vụ để đóng BHXH thì phải có quyết định xếp hạng doanh nghiệp tương ứng của cơ quan Nhà nước có thẩm quyền như đối với công ty Nhà nước. Trường hợp chưa đáp ứng được yêu cầu nói trên thì tiếp tục xếp vào bảng lương chức vụ, bảng phụ cấp chức vụ trong công ty nhà nước trước khi chuyển sang cổ phần hóa hoặc chuyển xếp về ngạch lương chuyên môn nghiệp vụ tương ứng để đóng BHXH.

4. Những NLĐ có tiền lương, tiền công ghi trong HĐLĐ bằng ngoại tệ thì việc đóng BHXH, BHYT và ghi sổ BHXH được tính bằng đồng Việt Nam trên cơ sở chuyển đổi tiền lương, tiền công bằng ngoại tệ sang đồng Việt Nam theo tỷ giá giao dịch bình quân trên thị trường ngoại tệ liên ngân hàng do Ngân hàng Nhà nước Việt Nam công bố tại thời điểm ngày 02/01 cho 6 tháng đầu năm và ngày 01/07 cho 6 tháng cuối năm. Trường hợp trùng vào ngày nghỉ mà Ngân hàng Nhà nước Việt Nam chưa công bố thì được lấy tỷ giá của ngày tiếp theo liền kề.

5. Đối với trường hợp có mức tiền lương, tiền công cao hơn 20 tháng tiền lương tối thiểu chung thì mức tiền lương, tiền công đóng BHXH bằng 20 tháng tiền lương tối thiểu chung (hiện nay là 9 triệu đồng). Riêng mức tiền lương, tiền công đóng BHYT vẫn là tiền lương ghi trong HĐLĐ.

III. PHƯƠNG THỨC ĐÓNG BHXH, BHYT

1. Nguyên tắc đóng BHXH, BHYT:

1.1. Hàng tháng, chậm nhất vào ngày cuối cùng của tháng, người sử dụng lao động (NSDLĐ) phải chuyển nộp số tiền đóng BHXH, BHYT theo nghĩa vụ của NSDLĐ và NLĐ vào tài khoản chuyên thu của cơ quan BHXH.

Trong tổng số tiền đóng BHXH hàng tháng, NSDLĐ được giữ lại 10% (bằng 2% tổng quỹ lương nộp BHXH) để chi trả kịp thời 2 chế độ ốm đau, thai sản cho NLĐ. Cuối mỗi quý, nếu số tiền quyết toán với cơ quan BHXH nhỏ hơn số tiền giữ lại thì NSDLĐ phải nộp số chênh lệch này vào tháng đầu quý sau.

NSDLĐ có thể chọn phương thức đóng đủ 23% và quyết toán 2 chế độ hàng tháng để BHXH cấp kinh phí trực tiếp (thực hiện như trước đây).

1.2. NLĐ được cử đi học, thực tập, công tác, nghiên cứu, đi điều dưỡng ở trong và ngoài nước mà vẫn hưởng tiền lương hoặc sinh hoạt phí ở đơn vị trước khi được cử đi thì vẫn đóng BHXH, BHYT (23%);

NLĐ ký HĐLĐ với nhiều đơn vị tại một thời điểm thì chỉ đăng ký đóng BHXH, BHYT theo một HĐLĐ (NLĐ cung cấp giấy xác nhận đóng BHXH có xác nhận của cơ quan BHXH nơi đang đóng cho NSDLĐ và cơ quan BHXH các nơi không tham gia).

1.3. Số tiền thực đóng BHXH, BHYT trong kỳ của mỗi đơn vị được phân bổ theo thứ tự: tiền đóng BHYT (tính hết vào giá trị thẻ đã phát hành); tiền lãi do đóng chậm, đóng thiếu (nếu có); tiền đóng BHXH.

1.4. Hộ kinh doanh cá thể, tổ hợp tác sử dụng dưới 10 lao động đóng BHXH, BHYT hàng quý, 6 tháng theo mẫu đăng ký đính kèm. (Cá nhân có thuê mướn sử dụng lao động theo chế độ HĐLĐ có thể áp dụng việc trích nộp BHXH như đối với hộ kinh doanh cá thể, tổ hợp tác sử dụng dưới 10 lao động).

Đối với những trường hợp này, sau khi NSDLĐ nộp hồ sơ đóng BHXH, BHYT đầy đủ, cơ quan BHXH sẽ xác nhận ngay quá trình đóng trên sổ BHXH cho NLĐ.

1.5. NLĐ đi làm việc ở nước ngoài đóng BHXH theo quý, 6 tháng hoặc 12 tháng một lần hoặc có thể đóng trước một lần theo thời hạn hợp đồng; NSDLĐ thu, nộp BHXH cho NLĐ và đăng ký phương thức đóng với cơ quan BHXH hoặc NLĐ đóng thông qua NSDLĐ mà NLĐ đã tham gia BHXH trước đó hoặc đóng trực tiếp tại cơ quan BHXH nơi NLĐ cư trú trước khi đi làm việc ở nước ngoài. Trường hợp NLĐ được gia hạn hợp đồng hoặc ký hợp đồng mới ngay tại nước tiếp nhận lao động thì thực hiện đóng BHXH theo quy định tại điểm này hoặc truy đóng cho cơ quan BHXH sau khi về nước.

1.6. Những người chỉ tham gia BHYT:

- Cơ quan trực tiếp quản lý người tham gia BHYT lập danh sách và đăng ký nơi khám chữa bệnh cho người tham gia BHYT với cơ quan BHXH, hàng tháng chuyển tiền đóng BHYT vào tài khoản chuyên thu của cơ quan BHXH mở tại Kho bạc Nhà nước.

- Riêng người hưởng lương hưu, trợ cấp BHXH, do BHXH Việt Nam thực hiện chuyển tiền từ quỹ BHXH bắt buộc sang quỹ BHYT bắt buộc.

- NLĐ làm việc theo HĐLĐ trong các doanh nghiệp thuộc lực lượng vũ trang đóng trên địa bàn nào thì thực hiện đóng BHYT tại địa bàn đó theo phân cấp của cơ quan BHXH và phải gửi kèm theo danh sách lao động đã tham gia BHXH được cơ quan BHXH thuộc Bộ Quốc phòng, Bộ Công an và Ban Cơ yếu Chính phủ xác nhận.

2. NLĐ được tự đóng BHXH:

2.1. Cán bộ chuyên trách cấp xã khi thôi đảm nhiệm chức vụ trước ngày 01/01/2007, có đủ 10 năm đóng BHXH trở lên (theo chức danh chuyên trách cấp xã) và còn thiếu tối đa 5 năm tuổi đời để đủ tuổi nghỉ hưu thì được tự đóng BHXH hàng tháng cho đến khi đủ 15 năm đóng BHXH và đủ tuổi nghỉ hưu, mức đóng hàng tháng từ ngày 01/01/2007 trở đi bằng 16% mức tiền lương, tiền công tháng trước khi thôi đảm nhiệm chức vụ. Cán bộ chuyên trách cấp xã khi thôi đảm nhiệm chức vụ sau ngày 01/01/2007 không được tự đóng tiếp, cơ quan BHXH thực hiện chốt sổ BHXH để bảo lưu thời gian tham gia đã đóng BHXH của NLĐ theo quy định.

2.2. NLĐ quy định tại Điểm d, Khoản 3, Điều 3 và Khoản 3, Điều 4, Nghị định số 41/2002/NĐ-CP ngày 11/4/2002 của Chính phủ nghỉ việc trước ngày 01/01/2007, mà có đủ 15 năm đóng BHXH trở lên và còn thiếu tối đa 5 năm tuổi đời để đủ tuổi nghỉ hưu thì được tự đóng BHXH cho đến khi đủ tuổi nghỉ hưu và đủ 20 năm đóng BHXH, mức đóng hàng tháng từ ngày 01/01/2007, trở đi bằng 16% mức tiền lương, tiền công tháng trước khi nghỉ việc.

Các đối tượng được tự đóng BHXH này đăng ký đóng BHXH theo tháng hoặc quý tại cơ quan BHXH nơi cư trú.

2.3. NLĐ đã đủ tuổi đời để hưởng lương hưu nhưng còn thiếu thời gian đóng BHXH không quá 6 tháng, được tự đóng một lần thông qua NSDLĐ cho những tháng còn thiếu, mức đóng hàng tháng bằng 16% mức tiền lương, tiền công tháng trước khi nghỉ việc.

2.4. NLĐ có thời gian đóng BHXH chưa đủ 15 năm mà còn thiếu tối đa không quá 6 tháng (kể cả NLĐ đang bảo lưu thời gian đóng BHXH) mà bị chết, nếu có thân nhân đủ điều kiện hưởng chế độ tuất hàng tháng thì thân nhân được tự đóng BHXH một lần thông qua NSDLĐ cho số tháng còn thiếu. Mức đóng hàng tháng bằng 16% mức tiền lương, tiền công tháng trước khi NLĐ chết; trường hợp NLĐ đang bảo lưu thời gian đóng BHXH thì thân nhân đóng trực tiếp tại cơ quan BHXH nơi cư trú theo mức lương đang bảo lưu để được hưởng trợ cấp tuất hàng tháng.

3. Trường hợp đơn vị được Cơ quan lao động – Thương binh và Xã hội cho phép tạm dừng đóng BHXH vào quỹ hưu trí và tử tuất, trong thời gian tạm dừng đóng này đơn vị vẫn phải lập hồ sơ nộp BHXH, BHYT và đóng đủ số tiền vào các quỹ ốm đau và thai sản; quỹ tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp và quỹ BHYT (7%). Việc xác định tạm từng đóng theo đúng quy định của Luật BHXH, Nghị định 152 và hướng dẫn của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội.

4. Các trường hợp NLĐ tạm nghỉ việc vì ốm đau, việc riêng… (có sử dụng thẻ BHYT) mà thời gian nghỉ từ 14 ngày làm việc trở lên trong tháng thì cả NSDLĐ và NLĐ không phải đóng BHXH của tháng đó, chỉ đóng BHYT.

Riêng thời gian nghỉ sinh con được quy định như sau:

- Nếu NLĐ nghỉ sinh con vào trước ngày 15 trong tháng thì tháng đó được tính là tháng nghỉ hưởng chế độ thai sản không đóng BHXH, chỉ đóng BHYT.

- Nếu NLĐ nghỉ sinh con từ ngày 15 trong tháng trở đi thì tháng đó chưa tính là tháng nghỉ hưởng chế độ thai sản và vẫn đóng BHXH, BHYT bình thường.

Thời gian NLĐ nghỉ việc hưởng chế độ thai sản được tính là thời gian đóng BHXH. Thời gian này NLĐ và NSDLĐ không phải đóng BHXH, chỉ đóng BHYT.

Các trường hợp nghỉ sinh nhưng không đủ điều kiện hưởng chế độ thai sản thì thời gian nghỉ không được tính là thời gian tham gia BHXH.

Trong thời gian nghỉ thai sản, NLĐ không làm việc, không hưởng lương nên về nguyên tắc NSDLĐ không phải đóng BHYT cho họ. Do vậy, để được hưởng chế độ BHYT theo quy định hiện hành thì NLĐ phải tự đóng cả 3%. Tuy nhiên, Nhà nước khuyến khích NSDLĐ vẫn đóng cho NLĐ trong thời gian này, trong đó 2% hạch toán vào chi phí sản xuất của doanh nghiệp, 1% từ quỹ của doanh nghiệp.

5. Truy đóng BHXH:

5.1. Các trường hợp phải truy đóng, bao gồm: không đóng BHXH, đóng không đúng thời gian quy định, đóng không đúng mức quy định, đóng không đủ số người thuộc diện tham gia BHXH bắt buộc.

5.2. Điều kiện truy đóng: NLĐ là đối tượng tham gia BHXH bắt buộc; có tên trong danh sách lao động, tiền lương của đơn vị.

5.3. Cơ quan BHXH: tiếp nhận hồ sơ liên quan đến thời gian truy đóng BHXH, tiến hành kiểm tra, xác định số tiền phải truy đóng; mức truy đóng là 20% BHXH và 3% BHYT tính theo tiền lương, tiền công và mức lương tối thiểu tại thời điểm đóng (riêng tiền lương không theo thang, bảng lương nhà nước thì ít nhất bằng lương tối thiểu tại thời điểm đóng).

5.4. Trong thời gian phải truy đóng nếu NLĐ bị ốm đau, thai sản, tai nạn lao động và có khám chữa bệnh thì NSDLĐ phải chịu trách nhiệm bồi hoàn chi phí cho NLĐ.

6. Thoái trả tiền đã đóng BHXH, BHYT:

6.1 NSDLĐ không còn là đối tượng tham gia BHXH, BHYT bắt buộc (đơn vị giải thể, phá sản) đóng thừa số tiền BHXH, BHYT thì được thoái trả.

6.2 Thủ tục thoái trả: NSDLĐ lập văn bản gửi cơ quan BHXH kèm theo các hồ sơ có liên quan; BHXH tỉnh tiếp nhận hồ sơ, tiến hành kiểm tra, thẩm định và thoái trả cho đơn vị, không thoái trả cho từng NLĐ. Trường hợp hồ sơ không đủ điều kiện để thoái trả thì phải có văn bản trả lời đơn vị nhưng không quá 15 ngày kể từ ngày nhận được văn bản của đơn vị.

6.3 Trường hợp NSDLĐ di chuyển khỏi địa bàn tỉnh nếu có đóng thừa tiền BHXH, BHYT thì cơ quan BHXH nơi NSDLĐ chuyển đi phải có văn bản báo cáo BHXH Việt Nam giải quyết.

7. NSDLĐ có hành vi vi phạm về đóng BHXH ngoài việc phải đóng số tiền chưa đóng, chậm đóng và bị xử lý theo quy định của pháp luật, còn phải đóng số tiền lãi do chưa đóng, chậm đóng.

* Các trường hợp tính lãi: trừ số tiền 2% NSDLĐ được giữ lại và số tiền phải đóng BHYT trong kỳ, còn lại tất cả số tiền chưa đóng, chậm đóng đều phải tính lãi.

- Thời điểm tính: Sau ngày thứ 30 kể từ ngày hết hạn phải đóng BHXH.

- Lãi suất tính: Theo tỷ lệ (%) lãi suất của hoạt động đầu tư từ quỹ BHXH trong năm

- Công thức tính: L = D x

Trong đó:

+  L: Số tiền lãi phải nộp do chưa đóng, chậm đóng.

+  D: Số tiền chậm nộp phải chịu lãi tính theo ngày (đ/ngày).

+  K: Tỷ lệ lãi suất của hoạt động đầu tư quỹ BHXH trong năm.

IV. BIỂU MẪU THU BHXH, BHYT

Để phù hợp yêu cầu quản lý bằng công nghệ thông tin và trên cơ sở thỏa thuận của BHXH Việt Nam tại Công văn số 2662 ngày 23/07/2007, trước mắt biểu mẫu thu đối với đối tượng đồng thời tham gia BHXH, BHYT hoặc chỉ tham gia BHXH bắt buộc vẫn thực hiện theo văn bản 221/BHXH ngày 2/1/2007 của BHXH thành phố, cụ thể như sau:

1- Đối với đơn vị và NLĐ thuộc diện thu nộp BHXH, BHYT bắt buộc:

Mẫu số C47-BH: “Danh sách lao động điều chỉnh tiền lương nộp BHXH, BHYT”.

Từ tháng 01/2007 biểu C47-BH có bổ sung thêm một số yếu tố để kết hợp việc điều chỉnh danh sách lao động, mức tiền lương làm căn cứ trích nộp BHXH và BHYT của tháng báo cáo so với số liệu đã kê khai tháng trước theo quy định mới, cụ thể:

−Đối với đơn vị thực hiện theo thang, bảng lương Nhà nước quy định: Phần phụ cấp khu vực chỉ dùng để nộp BHYT (3%), không nộp BHXH (20%).

−Đối với đơn vị thực hiện theo thang, bảng lương do đơn vị tự xây dựng: Phần vượt trần đóng BHXH dùng để trừ giảm vào quỹ lương hợp đồng, làm căn cứ xác định quỹ lương nộp BHXH.

Hàng tháng đơn vị sử dụng lao động, căn cứ tình hình biến động lao động tham gia BHXH, BHYT; tình hình tăng giảm lương của NLĐ để lập biểu C47-BH (03 bản) gửi cơ quan BHXH. Nếu không có phát sinh, Danh sách lao động, tiền lương nộp BHXH, BHYT đương nhiên thực hiện theo số liệu tháng trước, đơn vị không cần lập biểu.

Mẫu số C47a-BH: “Danh sách bổ sung mức nộp BHXH, BHYT”.

- Biểu C47a-BH được bổ sung các cột tương tự biểu C47-BH để làm căn cứ nộp bổ sung quỹ BHXH và BHYT của các tháng trước, quý trước do đơn vị chậm kê khai, hoặc số liệu kỳ trước có sai sót.

- Khi phát hiện số liệu đã kê khai trong biểu C47-BH tháng hoặc quý trước có sai sót; ngoài việc lập biểu C47-BH để điều chỉnh tại thời điểm phát hiện sai sót, đơn vị lập C47a-BH (03 bản) để điều chỉnh bổ sung cho những số liệu đã đối chiếu trước đây.

Mẫu 2a-SBH: Danh sách lao động đề nghị cấp sổ BHXH (nội dung và cách lập như trước đây).

2- Đối với đơn vị và NLĐ chỉ thuộc diện thu BHYT bắt buộc:

Đơn vị quản lý người tham gia BHYT lập Danh sách đối tượng tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc (biểu 2b-TBH) vào kỳ gia hạn thẻ BHYT.

Hàng năm, các đơn vị quản lý người tham gia BHYT và cơ quan BHXH ký kết Hợp đồng đóng BHYT vào kỳ gia hạn thẻ BHYT cho năm sau (mẫu 05-TBH).

Khi hết thời hạn Hợp đồng, 2 bên thực hiện kiểm tra, đối chiếu số lượng thẻ BHYT đã cấp, số tiền BHYT đã đóng. Trường hợp đơn vị nộp thiếu số tiền BHYT so với phát sinh thì yêu cầu nộp bổ sung; nếu thừa thì được chuyển đóng cho kỳ sau và lập Biên bản thanh lý hợp đồng (mẫu 06-TBH).

V. QUY TRÌNH THU BHXH, BHYT BẮT BUỘC.

1. Đăng ký tham gia BHXH, BHYT:

Đơn vị mới thành lập hoặc chuyển từ địa phương khác về tham gia đóng BHXH, BHYT tại thành phố, hoặc chuyển trong nội bộ thành phố Hồ Chí Minh từ quận này sang quận khác thì phải đăng ký tham gia BHXH, BHYT với cơ quan BHXH quận, huyện hoặc phòng Thu BHXH thành phố theo phân cấp quản lý như sau:

- Phòng thu BHXH.TP: quản lý thu trực tiếp các đơn vị hành chính sự nghiệp, cơ quan Đảng, đoàn thể, công ty nhà nước (bao gồm các doanh nghiệp nhà nước cổ phần hóa) thuộc trung ương và thành phố quản lý; các đơn vị có vốn đầu tư nước ngoài, văn phòng đại diện cơ quan tổ chức nước ngoài; các đối tượng tham gia BHYT bắt buộc do sở, ngành thành phố quản lý.

- BHXH quận huyện: quản lý thu các đơn vị hành chính sự nghiệp, cơ quan Đảng, đoàn thể, công ty nhà nước thuộc quận huyện quản lý; các đơn vị hoạt động theo Luật Doanh nghiệp, hộ cá thể, tổ hợp tác, cá nhân có thuê mướn lao động; các đối tượng tham gia BHYT bắt buộc còn lại; NLĐ tự đóng BHXH theo quy định và các đơn vị khác do BHXHTP phân cấp từng thời kỳ.

Đơn vị đóng trụ sở chính ở địa bàn nào thì đăng ký tham gia đóng BHXH, BHYT tại địa bàn đó theo phân cấp trên đây. Trường hợp đơn vị không đủ tư cách pháp nhân, không có tài khoản, con dấu riêng thì đóng theo đơn vị quản lý cấp trên.

Hồ sơ đăng ký ban đầu gồm:

- Quyết định thành lập, giấy phép đăng ký kinh doanh.

- Quyết định xếp hạng doanh nghiệp (nếu là công ty nhà nước hoặc doanh nghiệp cổ phần hóa thực hiện theo Thông tư 21/2005/TT-BLĐTBXH ngày 9/8/2005 của Bộ Lao động – Thương binh và Xã hội).

- Bản đăng ký sử dụng lao động; Bản đăng ký thang, bảng lương của doanh nghiệp.

- Biên bản đối chiếu với cơ quan BHXH cũ (nếu đã tham gia BHXH tại địa phương khác chuyển đến).

(Các loại hồ sơ trên, khi đến đăng ký lần đầu, nếu đơn vị chưa xuất trình được loại hồ sơ nào thì phải xác định lý do và cam kết thời hạn bổ sung).

Cơ quan BHXH quận, huyện hoặc Phòng Thu hướng dẫn đơn vị:

- Chính sách chế độ thu, truy thu BHXH, BHYT.

- Quy trình, quy phạm, thủ tục hồ sơ thu, cấp sổ, thẻ…

- Nguyên tắc cung cấp thông tin, trao đổi thông tin giữa cơ quan BHXH và đơn vị để thực hiện đúng quy định quản lý thu của BHXH Việt Nam.

- Các mẫu biểu thu BHXH, BHYT; cấp sổ, thẻ cho NLĐ, điều chỉnh hồ sơ BHXH, BHYT…

- Thống nhất quy trình quản lý đối với những đơn vị đặc thù (ít lao động…)

Nếu có phát sinh yêu cầu truy thu BHXH, BHYT thì thống nhất bằng văn bản với đơn vị về thời gian, địa điểm để cơ quan BHXH kiểm tra, đối chiếu hồ sơ truy thu, xác định số phải truy thu, đồng thời vẫn hướng dẫn đơn vị đóng BHXH, BHYT để giải quyết kịp thời chế độ cho NLĐ ngay từ thời điểm đăng ký.

2. Hàng tháng, khi có phát sinh tăng, gảm về lao động, tiền lương hoặc có yều cầu điều chỉnh, bổ sung số phải thu BHXH, BHYT kỳ trước, NSDLĐ lập các biểu (C47-BH, C47a-BH) để điều chỉnh và chuyển đến cơ quan BHXH kèm theo hồ sơ gốc có liên quan (HĐLĐ, quyết định tuyển dụng, thiên chuyển, quyết định thôi việc, quyết định điều chỉnh tiền lương…) trước ngày 20 hàng tháng. Các trường hợp phát sinh trong tháng mà không lập điều chỉnh thì lập vào các báo biểu của tháng kế tiếp để đối chiếu.

3. Hàng tháng (quý), căn cứ vào thông báo về số liệu đối chiếu thu của cơ quan BHXH, đơn vị kiểm tra, xác định nếu có chênh lệch phải đối chiếu lại với cơ quan BHXH chậm nhất sau 15 ngày kể từ ngày thông báo. Nếu không có phản hồi thì số liệu của cơ quan BHXH đương nhiên được chấp nhận.

4. Một số lưu ý:

* Các trường hợp giảm do chuyển công tác, thôi việc, nghỉ hưu; đơn vị có trách nhiệm thu hồi thẻ BHYT nộp cùng lúc với biểu C47-BH trong thời gian 10 ngày đầu của tháng giảm. Quá thời hạn trên, đơn vị phải chịu trách nhiệm thanh toán hết giá trị còn lại của thẻ BHYT.

* Các trường hợp tạm thời nghỉ việc do ốm đau, thai sản, nghỉ không lương trọn tháng không nộp BHXH nhưng vẫn sử dụng thẻ BHYT, khi điều chỉnh giảm lao động (biểu biểu C47-BH) đơn vị nộp 3% hết giá trị thẻ BHYT còn lại (lập C47a-BH). Khi NLĐ làm việc trở lại, đơn vị lập điều chỉnh tăng (lập C47-BH) lao động đồng thời điều chỉnh giảm giá trị thẻ đã nộp (biểu C47a-BH) từ thời điểm tăng.

* Đối chiếu dữ liệu qua hệ thống IMS:

- Nhằm tạo thuận lợi cho các đơn vị tham gia BHXH trên địa bàn thành phố trong việc quản lý hồ sơ, dữ liệu làm căn cứ đối thiếu kịp thời, chính xác với cơ quan BHXH, BHXH thành phố cung cấp hệ thống IMS - một phần mềm ứng dụng trên môi trường internet với nhiều tiện ích, giúp cho đơn vị và cơ quan BHXH có thể nhanh chóng đối chiếu số liệu, giảm thiểu tối đa việc đi lại liên hệ công tác giữa đơn vị và cơ quan BHXH.

- Kể từ ngày 01/10/2007 tất cả các đơn vị đang tham gia BHXH trực tiếp tại BHXH thành phố có thể đăng nhập và sử dụng hệ thống miễn phí. Các yêu cầu về việc sao chép dữ liệu chỉ được cung cấp qua hệ thống trao đổi thông tin (không cung cấp qua sao chép các hình thức khác).Cơ quan BHXH sẽ tiếp nhận trước tất cả các báo biểu bằng dữ liệu (như: C47, C47a, C47b…) để đối chiếu với dữ liệu cũ, sau khi xác định đúng sẽ thông báo để đơn vị nộp báo cáo chính thức (thời gian đối chiếu không quá 3 ngày khi đơn vị cung cấp dữ liệu).

- Từ 01/01/2008 các đơn vị tham gia BHXH tại quận, huyện sẽ thực hiện phương án đối chiếu này.

- Phương thức đăng nhập:

Địa chỉ: http://hcm.bhxh.vn

Tên đăng nhập: mã đơn vị tham gia BHXH (ví dụ: DW0000).

Mật khẩu: mã đơn vị tham gia BHXH

* NSDLĐ thay đổi pháp nhân, chuyển quyền sở hữu; sáp nhập hoặc giải thể, phá sản theo quy định của pháp luật phải thông báo bằng văn bản cho cơ quan BHXH và đóng đủ BHXH cho NLĐ đến thời điểm thay đổi. Cơ quan BHXH xác nhận sổ BHXH cho NLĐ theo nguyên tắc đóng đến thời điểm nào thì xác nhận đến thời điểm đó.

VI. CẤP THẺ BHYT

1. Gia hạn thẻ BHYT:

-Chậm nhất 20 ngày trước khi thẻ BHYT của người lao động hết hạn sử dụng, đơn vị có trách nhiệm nộp hồ sơ gia hạn cho cơ quan BHXH. Giá trị thẻ BHYT mới sẽ được tính liên tục với thẻ cũ.

-Trường hợp nộp hồ sơ chậm giá trị thẻ chỉ được tính từ ngày hẹn nhận thẻ đến hết thời gian đăng ký gia hạn.

Vd: ngày 20/6/2007 đơn vị nộp hồ sơ gia hạn thẻ BHYT quí 3/2007, cơ quan BHXH nhận hồ sơ ghi phiếu hẹn nhận thẻ ngày 10/7/2007, thẻ có giá trị từ ngày 10/7/2007 đến 30/9/2007.

2. Tăng mới thẻ BHYT:

-Thẻ tăng mới có giá trị từ ngày cơ quan BHXH tiếp nhận hồ sơ đến thời điểm thẻ của toàn đơn vị (đã đăng ký gia hạn trước đó) hết hạn sử dụng.

Vd 1: ngày 15/8/2007 đơn vị nộp hồ sơ cấp thẻ cho người lao động tăng mới, cơ quan BHXH ghi phiếu hẹn nhận thẻ ngày 20/8/2007. Trước đó đơn vị gia hạn BHYT đến hết ngày 30/9/2007. Giá trị thẻ tăng mới được tính từ 15/8/2007 đến 30/9/2007.

-Trường hợp hồ sơ thẻ tăng mới nộp trùng với thời gian giải quyết thẻ gia hạn thì thẻ BHYT tăng mới sẽ được trả cùng với thẻ BHYT gia hạn theo phiếu hẹn của cơ quan BHXH.

Vd: ngày 10/6/2007 đơn vị nộp hồ sơ gia hạn 100 thẻ BHYT cho quý 3/2007. Phiếu hẹn nhận thẻ gia hạn ghi ngày 01/07/2007,ngày 12/06/2007 đơn vị nộp hồ sơ tăng mới 10 thẻ BHYT. 10 thẻ BHYT tăng mới sẽ được nhận cùng lúc với 100 thẻ BHYT gia hạn (vào ngày 01/7/2007) và có giá trị từ 12/6/2007. Thời gian từ 12/6/2007 đến 01/7/2007 nếu người lao động phải đi KCB thì sẽ được cơ quan BHXH thanh toán chi phí trực tiếp theo qui định.

3- Trường hợp cấp lại do mất hoặc điều chỉnh nội dung thẻ BHYT:

3.1- Cấp lại do mất:

Người lao động bị mất thẻ BHYT do bất cứ lý do gì, phải có đơn đề nghị cấp lại thẻ (mẫu 02/THE), nộp cho cơ quan BHXH kịp thời để được cấp lại thẻ.

Thẻ cấp lại có giá trị từ ngày cơ quan BHXH nhận được đơn đề nghị cấp lại thẻ hợp lệ. Trong thời gian người lao động mất thẻ chưa làm thủ tục cấp lại, nếu phát sinh yêu cầu KCB thì không được hưởng chế độ BHYT.

3.2- Cấp lại do điều chỉnh các nội dung trên thẻ:

Đơn vị lập danh sách (mẫu C47b) kèm theo công văn đề nghị cơ quan BHXH cấp lại thẻ. Thẻ cấp lại có giá trị từ ngày cơ quan BHXH nhận hồ sơ điều chỉnh hợp lệ. Trong thời gian chưa xin điều chỉnh, nếu vì nội dung trên thẻ ghi sai dẫn đến việc các bệnh viện từ chối cho hưởng chế độ BHYT thì:

+ Sai sót do người sử dụng lao động thì người sử dụng lao động phải chịu trách nhiệm thanh toán chi phí theo qui định.

+ Sai sót do cơ quan BHXH thì cơ quan BHXH phải chịu trách nhiệm thanh toán chi phí theo qui định.

Việc điều chỉnh nơi đăng ký KCB ban đầu chỉ thực hiện vào kỳ gia hạn thẻ BHYT của đơn vị hoặc vào 10 ngày đầu mỗi quý.

4- Thời hạn giao thẻ:

- Đối với thẻ BHYT gia hạn: tối đa 20 ngày (theo lịch) kể từ ngày nhận hồ sơ.

- Đối với thẻ BHYT cấp mới: tối đa 03 ngày (làm việc) không tính ngày nhận và trả hồ sơ. Riêng trường hợp nộp hồ sơ trùng với thời gian giải quyết thẻ gia hạn thì thẻ cấp mới nhận cùng lúc với thời gian giao thẻ gia hạn.

- Cấp lại thẻ mất, thẻ điều chỉnh: tối đa 03 ngày (làm việc) kể từ ngày nhận hồ sơ.

VII. CẤP SỔ BHXH:

-Từ 01/10/2007 người lao động thực hiện kê khai để cấp sổ BHXH theo mẫu: “Tờ khai tham gia BHXH, BHYT” (mẫu 01/TBH). Tờ khai tham gia BHXH, BHYT phải ghi đầy đủ các nội dung theo hướng dẫn đính kèm.

-Chậm nhất là 30 ngày kể từ ngày người lao động vào làm việc theo HĐLĐ, người sử dụng lao động phải nộp hồ sơ cấp sổ cho cơ quan BHXH. Cơ quan BHXH có trách nhiệm thẩm định và cấp sổ BHXH sau 30 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ theo qui định.

-Khi người lao động thôi việc hoặc chuyển công tác đến đơn vị khác, người sử dụng lao động có trách nhiệm ghi đầy đủ quá trình đóng BHXH của người lao động vào sổ, ký xác nhận và chuyển cho cơ quan BHXH để chốt tham gia đóng BHXH cho người lao động. Việc chốt sổ cho NLĐ tại cơ quan BHXH được phân cấp như sau:

+ Trường hợp NLĐ sau khi thôi việc, chuyển công tác vẫn sinh sống, làm việc trên địa bàn TP.HCM thì Giám đốc BHXH Q/H, Trưởng phòng Thu BHXH/TP ký xác nhận sổ.

+ Trường hợp NLĐ sau khi thôi việc, chuyển công tác đến sinh sống, làm việc ở địa phương khác (ngoài TP.HCM) thì Giám đốc BHXH TP.HCM ký xác nhận sổ.

-NLĐ được cấp sổ BHXH từ năm 2006 trở về trước, đặc biệt những người có quá trình công tác trong khu vực Nhà nước trước năm 1995 nếu chưa duyệt lần đầu, các đơn vị phải tổng hợp (mẫu đính kèm) báo cáo về cơ quan BHXH (P.CST hoặc BHXH Q/H) để có kế hoạch giải quyết trong thời gian sớm nhất.

Phần hai:

QUY TRÌNH THỦ TỤC HỒ SƠ GIẢI QUYẾT CÁC CHẾ ĐỘ BHXH

I. CHẾ ĐỘ ỐM ĐAU

1. Bản thân ốm đau và chăm sóc con ốm đau:

1.1 Trách nhiệm của người lao động:

Sau khi nghỉ việc điều trị ốm đau, chăm sóc con ốm nộp cho người sử dụng lao động chứng từ sau:

+ Giấy ra viện điều trị nội trú, hoặc giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội của bản thân ốm theo mẫu số C65-HD (nếu điều trị ngoại trú) được cấp bởi các cơ sở y tế khám, chữa bệnh của Nhà nước, cơ sở khám chữa bệnh của các lực lượng vũ trang; cơ sở khám, chữa bệnh của tập thể và tư nhân, cơ sở khám, chữa bệnh có vốn đầu tư nước ngoài (gọi chung là cơ sở khám chữa bệnh tư nhân) có ký hợp đồng với cơ quan BHXH để khám chữa bệnh cho người có thẻ BHYT (theo qui định của Thông tư liên tịch số 11/1999/TTLT-BYT-BHXH ngày 26 tháng 6 năm 1999). Người lao động mắc bệnh phải điều trị dài ngày thì giấy ra viện, phiếu hội chẩn phải ghi đúng tên bệnh trong danh mục bệnh dài ngày do Bộ Y tế ban hành.

+ Giấy ra viện, giấy nghỉ việc hưởng trợ cấp ốm đau, do chăm sóc con ốm, sổ y bạ: phải ghi đầy đủ họ tên, ngày tháng năm sinh của con, số ngày nghỉ việc chăm sóc con ốm.

1.2. Trách nhiệm người sử dụng lao động:

- Kiểm tra các chứng từ hợp lệ đúng qui định hiện hành, đối chiếu với chính sách bảo hiểm xã hội, lập thủ tục thanh toán trợ cấp ốm đau trong thời gian 03 ngày kể từ ngày người lao động nộp đủ hồ sơ.

- Hàng quý (hoặc hàng tháng) lập 03 bản danh sách theo mẫu số C66a-HD kèm hồ sơ ốm đau do người lao động nộp và sổ BHXH, nộp cho cơ quan Bảo hiểm xã hội nơi đơn vị đóng bảo hiểm xã hội để xét duyệt và quyết toán kinh phí chi chế độ ốm đau.

Nếu thuộc một trong các trường hợp sau đây thì bổ sung thêm các giấy tờ sau:

+ Bản xác nhận người lao động làm nghề hoặc công việc nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm, làm việc thường xuyên ở nơi có phụ cấp khu vực hệ số từ 0,7 trở lên.

+ Xác nhận về việc nghỉ hưởng trợ cấp ốm đau của cha hoặc mẹ là người thứ nhất đã được người sử dụng lao động thanh toán trợ cấp ốm đau (trường hợp cha mẹ làm việc ở hai đơn vị khác nhau)

- Nhận lại quyết toán từ cơ quan bảo hiểm xã hội theo phiếu hẹn (tối đa 15 ngày kể từ ngày nộp đủ hồ sơ). Lưu trữ hồ sơ hưởng chế độ ốm đau và toàn bộ chứng từ y tế đối với từng người lao động; danh sách đề nghị theo mẫu số C66a-HD; danh sách được duyệt theo mẫu số C66b-HD.

Lưu ý: Nếu cả cha lẫn mẹ đều nghỉ chăm sóc con ốm có chung một giấy chứng nhận nghỉ chăm sóc con ốm (theo thứ tự thời gian, không trùng lắp) thì người thứ nhất nộp bản sao để thanh toán; bản chính sẽ dùng làm chứng từ thanh toán trợ cấp ốm đau cho cha (mẹ) là người còn lại.

Ví dụ: Giấy ra viện của con ghi thời gian nằm viện 28 ngày (từ ngày 01/07/2007 đến ngày 28/7/2007). Người mẹ nghỉ 20 ngày (từ ngày 02/7/2007 đến ngày 24/7/2007 không tính ngày chủ nhật) sử dụng bản sao giấy chứng nhận nghỉ chăm sóc con ốm để thanh toán. Người cha nghỉ 04 ngày (từ ngày 25/7/2007 đến ngày 28/7/2007) sử dụng bản chính giấy chứng nhận nghỉ chăm sóc con ốm để thanh toán.

- Sổ BHXH làm cơ sở thanh toán trợ cấp ốm đau phải ghi đầy đủ thời gian công tác, diễn biến tiền lương đến tháng trước hoặc của chính tháng người lao động nghỉ việc để điều trị bệnh hoặc chăm sóc con ốm. Tiền lương do Nhà nước qui định thì ghi hệ số lương; tiền lương do người sử dụng lao động quyết định thì ghi tiền lương theo hợp đồng lao động.

1.3 Cách tính trợ cấp ốm đau:

1.3.1 Trường hợp bản thân ốm đau, chăm sóc con ốm đau:

- Số ngày người lao động nghỉ việc điều trị ốm đau ngắn ngày hưởng trợ cấp tính theo ngày làm việc, không tính ngày nghỉ lễ, nghỉ tết, ngày nghỉ hàng tuần.

1.3.2 Trường hợp mắc bệnh điều trị dài ngày:

- Số ngày người lao động mắc bệnh phải điều trị dài ngày tính theo lịch (không phải ngày làm việc) của năm dương lịch. Năm dương lịch liền kề, nếu vẫn tiếp tục điều trị thì hưởng trợ cấp ốm đau tỷ lệ 75% như 180 ngày điều trị ban đầu (của năm trước). Một năm được tính từ ngày 01/01 đến ngày 31/12 của năm dương lịch, không phụ thuộc vào thời điểm bắt đầu tham gia bảo hiểm xã hội và thời điểm nghỉ ốm của người lao động.

Ví dụ: ông A mắc bệnh dài ngày, được điều trị tại bệnh viện từ 10/7/2007 đến 30/11/2008. Số ngày tính hưởng trợ cấp ốm đau của ông A như sau:

Năm 2007: tính từ 10/7 đến 31/12 (175 ngày), chưa đủ 180 ngày nhưng đã hết năm, mức hưởng của 175 ngày tính bằng 75% mức tiền lương, tiền công đóng bảo hiểm xã hội của tháng 6/2007.

Năm 2008: tính từ ngày 01/01 đến 28/6 (180 ngày) mức hưởng tính bằng 75% mức tiền lương, tiền công đóng bảo hiểm xã hội của tháng 6/2007. Các ngày còn lại từ 29/6/2008 đến 30/11/2008 (155 ngày) tính tỷ lệ hưởng trợ cấp ốm đau theo quy định tại khoản 2 và khoản 4 điều 25 Luật bảo hiểm xã hội với tiền lương, tiền công đóng bảo hiểm xã hội của tháng 6/2007.

2. Dưỡng sức phục hồi sức khoẻ (DSPHSK) sau ốm đau:

2.1- Điều kiện hưởng: người lao động sau khi nghỉ hết thời gian ốm đau cho phép trong một năm theo quy định mà sức khoẻ còn yếu được nghỉ DSPHSK. Người mắc bệnh dài ngày, được NDS-PHSK sau khi đã điều trị hết thời gian nghỉ tối đa trong một năm như đối với bệnh thông thường.

- Tối đa 10 ngày đối với người lao động sức khoẻ còn yếu sau thời gian ốm đau do mắc bệnh cần chữa trị dài ngày;

- Tối đa 07 ngày đối với người lao động sức khoẻ còn yếu sau thời gian ốm đau do phải phẩu thuật.

- 05 ngày đối với các trường hợp khác.

2.2- Trách nhiệm của người sử dụng lao động:

-Trên cơ sở xét duyệt chế độ ốm đau đối với người lao động, hàng tháng (hoặc hàng quý) phối hợp với ban chấp hành công đoàn cùng cấp căn cứ chế độ hiện hành quyết định số người lao động và số ngày nghỉ DSPHSK sau ốm đau cho từng trường hợp cụ thể theo qui định.

- Lập 03 bản danh sách người lao động đề nghị hưởng trợ cấp nghỉ DSPHSK theo mẫu số C68a-HD chuyển đến cơ quan bảo hiểm xã hội nơi đơn vị đóng bảo hiểm xã hội.

- Nhận lại từ cơ quan bảo hiểm xã hội theo phiếu hẹn (tối đa 15 ngày kể từ nộp đủ hồ sơ) danh sách người lao động đề nghị hưởng trợ cấp nghỉ DSPHSK sau ốm đau theo mẫu số C68a-HD 01 bản; danh sách được duyệt theo mẫu số C68b-HD 01 bản để lưu trữ tại đơn vị theo quy định.

II- CHẾ ĐỘ THAI SẢN

1- Thực hiện kế họach hóa dân số, khám thai, sảy thai, nạo hút thai hoặc thai chết lưu:

1.1- Trách nhiệm của người lao động:

Sau khi điều trị, nộp cho người sử dụng lao động các chứng từ do cơ sở y tế điều trị cấp gồm:

+ Giấy chứng nhận nghỉ hưởng trợ cấp BHXH (C65-HD), ghi tình trạng của thai (thai bình thường, thai có bệnh lý).

+ Giấy ra viện hoặc giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội (theo mẫu số C65a-HD) ghi rõ biện pháp kế hoạch hóa dân số, đặt vòng tránh thai, triệt sản, sảy thai.

Lưu ý: phải ghi rõ tuổi của thai để xác định thời hạn được hưởng trợ cấp. Trường hợp không ghi rõ, tính theo mức thấp nhất (10 ngày). Thời gian nghỉ được thanh toán phải theo quy định của Luật Bảo hiểm Xã hội và số ngày thực nghỉ để điều trị, không căn cứ chỉ định của bác sĩ điều trị.

1.2- Trách nhiệm của người sử dụng lao động:

- Tiếp nhận, kiểm tra các chứng từ y tế do người lao động cung cấp hợp lệ đúng qui định. Căn cứ chính sách hiện hành lập chứng từ giải quyết trợ cấp thai sản cho người lao động trong vòng 03 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ.

- Hàng tháng, hàng quý tập hợp các chứng từ do người lao động cung cấp, lập 03 bản danh sách người lao động nghỉ việc đề nghị hưởng trợ cấp thai sản theo mẫu số C67a-HD cùng với sổ BHXH của người lao động chuyển đến cơ quan bảo hiểm xã hội nơi đơn vị đóng bảo hiểm xã hội để duyệt và quyết toán kinh phí chi chế độ thai sản.

- Nhận lại quyết toán từ cơ quan BHXH (tối đa 15 ngày kể từ ngày nộp đủ hồ sơ).

Lưu trữ hồ sơ chế độ thai sản theo mẫu số C67a-HD, C67b-HD.

2. Sinh con, nhận con nuôi sơ sinh:

2.1 Trách nhiệm của người lao động:

2.1.1 Người lao động đang đóng bảo hiểm xã hội:

Nộp cho người sử dụng lao động các giấy tờ sau:

+ Bản sao giấy khai sinh hoặc bản sao giấy chứng sinh của con. Trường hợp con chết sau khi sinh thì nộp giấy chứng tử của con hoặc giấy ra viện có ghi con chết.

+ Bản sao giấy chứng nhận thương tật hoặc biên bản gíam định y khoa đối với người bị tàn tật, bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp, thương binh, người hưởng chính sách như thương binh có tỷ lệ thương tật từ 21% trở lên.

+ Bản sao hồ sơ nhận nuôi con nuôi của cơ quan có thẩm quyền.

Lưu ý:

Trường hợp sau khi sinh con mà mẹ chết:

- Thân nhân nộp thêm bản sao giấy chứng tử của người mẹ.

- Cha và mẹ cùng tham gia bảo hiểm xã hội hoặc chỉ có cha tham gia bảo hiểm xã hội: thanh toán chế độ thai sản theo người cha. Nộp sổ BHXH của người cha kèm giấy xác nhận của người sử dụng lao động về việc cha nghỉ việc để nuôi con (nộp hồ sơ tại nơi người cha làm việc).

- Chỉ có mẹ tham gia bảo hiểm xã hội: nộp đơn của người cha hoặc người trực tiếp nuôi dưỡng con (có xác nhận của địa phương) và sổ BHXH của người mẹ.

2.1.2 Người lao động thôi việc trước khi sinh con:

Nộp cho cơ quan bảo hiểm xã hội quận, huyện nơi cư trú giấy tờ sau:

+ Sổ BHXH.

+ Bản sao giấy khai sinh hoặc bản sao giấy chứng sinh của con.

+ Đơn của người mẹ hoặc người nhận nuôi con nuôi (có xác nhận của địa phương nơi cư trú).

- Nhận trợ cấp thai sản sau 20 ngày kể từ ngày nộp đủ hồ sơ.

2.2 Trách nhiệm của người sử dụng lao động:

- Tiếp nhận và kiểm tra tính hợp pháp của các giấy tờ do người lao động, thân nhân người lao động chuyển đến. Nếu đủ điều kiện theo quy định, thanh toán trợ cấp thai sản cho người lao động, thân nhân người lao động trong thời hạn 03 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ.

- Cấp giấy xác nhận người lao động làm nghề nặng nhọc, độc hại, làm việc theo chế độ 3 ca, làm việc thường xuyên ở nơi có phụ cấp khu vực từ 0,7 trở lên.

- Hằng quý (hoặc hàng tháng) lập 03 bản danh sách theo mẫu số C67a-HD kèm sổ BHXH và hồ sơ thai sản của từng người lao động nộp cho cơ quan bảo hiểm xã hội nơi đơn vị đóng bảo hiểm xã hội để xét duyệt và quyết toán chế độ thai sản.

- Nhận lại quyết toán thai sản từ cơ quan BHXH theo phiếu hẹn (tối đa 15 ngày kể từ ngày nộp đủ hồ sơ). Lưu trữ hồ sơ thai sản của từng người lao động; danh sách đề nghị theo mẫu số C67a-HD; danh sách người lao động đã được cơ quan bảo hiểm xã hội duyệt theo mẫu số C67b-HD.

Lưu ý:

- Sổ BHXH của người lao động hưởng chế độ thai sản phải ghi đầy đủ thời gian tham gia bảo hiểm xã hội, diễn biến tiền lương đến tháng trước khi nghỉ việc hưởng trợ cấp thai sản; thể hiện đã đóng bảo hiểm xã hội từ đủ 6 tháng trong vòng 12 tháng trước khi nghỉ sinh con, nhận nuôi con nuôi. Thời gian 6 tháng trong vòng 12 tháng trước khi nghỉ sinh con được tính từ ngày nghỉ sinh con theo quy định như sau:

+ Nếu nghỉ sinh con hoặc nhận nuôi con nuôi sơ sinh trước ngày 15 của tháng, tháng nghỉ sinh con hoặc nhận nuôi con nuôi không tính vào thời gian 12 tháng trước khi nghỉ sinh con hoặc nhận nuôi con nuôi.

Ví dụ: Nghỉ sinh con ngày 14/01/2007, thời gian 12 tháng trước khi nghỉ sinh con tính từ tháng 01/2006 đến tháng 12/2006.

+ Nếu nghỉ sinh con hoặc nhận nuôi con nuôi sơ sinh từ ngày 15 của tháng, tháng nghỉ sinh con hoặc nhận nuôi con nuôi được tính vào thời gian 12 tháng trước khi nghỉ sinh con hoặc nhận nuôi con nuôi.

Ví dụ: nghỉ sinh con ngày 16/01/2007, thời gian 12 tháng trước khi nghỉ sinh con tính từ tháng 02/2006 đến tháng 01/2007.

- Tính tiền lương bình quân đóng bảo hiểm xã hội của 6 tháng trong thời gian 12 tháng trước khi nghỉ sinh con như sau:

+ Đóng bảo hiểm xã hội theo tiền lương do người sử dụng lao động quyết định (lương tiền đồng Việt Nam hoặc lương USD) thì mức tiền lương 6 tháng liền kề trước thời điểm nghỉ sinh con (hoặc hưởng trợ cấp thai sản trong những trường hợp khác) như sau:

- Lương bằng tiền đồng Việt Nam: tính bình quân 6 tháng liền kề trước khi nghỉ hưởng chế độ thai sản.

- Lương bằng tiền USD (giai đọan trước tháng 01/2007): quy đổi sang tiền đồng Việt Nam theo tỷ giá do Ngân hàng nhà nước Việt Nam công bố vào ngày 02/01/2007 là 16.101đ/USD).

+ Đóng bảo hiểm xã hội theo chế độ tiền lương do Nhà nước quy định: mức lương 6 tháng liền kề được tính theo mức lương tối thiểu chung tại thời điểm tháng hưởng chế độ theo quy định.

+ Nếu vừa đóng bảo hiểm xã hội theo chế độ tiền lương do Nhà nước quy định (lương hệ số) vừa đóng bảo hiểm xã hội theo tiền lương do người sử dụng lao động quyết định (lương tiền đồng Việt Nam hoặc lương USD) thì quy đổi những tháng lương hệ số sang lương tiền đồng ứng với mức lương tối thiểu chung tại thời điểm hưởng, sau đó tính bình quân tiền lương 6 tháng liền kề trước khi nghỉ việc để hưởng trợ cấp thai sản.

- Trường hợp sinh con mà con chết, người sử dụng lao động căn cứ vào ngày con chết ghi trong giấy chứng tử, giấy xác nhận của chính quyền địa phương nơi cư trú, giấy ra viện (nếu chưa lập giấy chứng tử) để thanh toán trợ cấp thai sản.

- Nếu có nhu cầu xác định mức độ tàn tật từ 21% trở lên để hưởng chế độ nghỉ 6 tháng thì người sử dụng lao động lập hồ sơ giới thiệu giám định y khoa.

2.3 Cách tính trợ cấp thai sản:

2.3.1 Trợ cấp khám thai, sẩy thai, nạo, hút thai, thai chết lưu, thực hiện biện pháp tránh thai:

Lưu ý: Trường hợp đóng bảo hiểm xã hội chưa đủ 6 tháng thì mức hưởng chế độ thai sản khi đi khám thai, sẩy thai, nạo, hút thai hoặc thai chết lưu, thực hiện biện pháp tránh thai là mức bình quân tiền lương, tiền công của các tháng đã đóng bảo hiểm xã hội.

2.3.2 Trợ cấp khi sinh con, nuôi con nuôi:

- Trường hợp nhận nuôi con nuôi thì căn cứ vào ngày nhận nuôi để thanh toán trợ cấp thai sản, tính trợ cấp tháng (nếu đủ tháng) và tính trợ cấp ngày (nếu chưa đủ tháng).

Ví dụ: Người lao động có lương bình quân của 6 tháng trước khi nhận nuôi con nuôi từ tháng 01/7/2007 là 600.000 đồng. Cháu bé sinh ngày 20/5/2007 thì người lao động sẽ được nhận trợ cấp tháng 7, tháng 8 và 20 ngày của tháng 9/2007. Cụ thể mức trợ cấp: (600.000 đồng x 2 tháng) + (600.000 đồng/30 ngày) x 20 ngày.

-Nếu nhận nuôi con nuôi dưới 4 tháng tuổi nhưng không nghỉ việc thì chỉ được hưởng trợ cấp 1 lần khi nhận nuôi con nuôi (2 tháng lương tối thiểu chung).

3. Chế độ nghỉ dưỡng sức phục hồi sức khỏe sau thai sản:

Điều kiện: người lao động sau khi sẩy thai, nạo thai, hút thai, hoặc thai chết lưu, sinh con mà sức khoẻ còn yếu được nghỉ DSPHSK từ 05-10 ngày trong một năm. Cụ thể:

- Tối đa 10 ngày đối với lao động nữ sinh con một lần từ 2 con trở lên.

- Tối đa 07 ngày đối với lao động nữ sinh con phải phẫu thuật.

- 05 ngày đối với các trường hợp khác.

Trách nhiệm của người sử dụng lao động:

- Căn cứ hồ sơ giải quyết trợ cấp thai sản và chính sách hiện hành, phối hợp với ban chấp hành công đoàn cùng cấp giải quyết chế độ nghỉ DSPHSK cho người lao động theo qui định. Hàng tháng, hàng quý cùng kỳ với quyết toán ốm đau, thai sản lập danh sách người lao động đề nghị hưởng trợ cấp nghỉ DSPHSK sau thai sản theo mẫu số C69a-HD chuyển đến cơ quan bảo hiểm xã hội nơi đơn vị đóng bảo hiểm xã hội để quyết toán chế độ nghỉ DSPHSK.

- Nhận lại từ cơ quan BHXH theo phiếu hẹn (tối đa 15 ngày kể từ ngày nộp đủ hồ sơ) 01 bản danh sách người lao động đề nghị hưởng trợ cấp nghỉ DSPHSK sau thai sản theo mẫu C69a-HD; danh sách được duyệt theo mẫu C69b-HD 01 bản để lưu trữ.

III-CHẾ ĐỘ TAI NẠN LAO ĐỘNG, BỆNH NGHỀ NGHIỆP.

1. Tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp lần đầu:

1.1: Tại nạn lao động (TNLĐ)

1.1.1 Trách nhiệm của người lao động:

Sau khi điều trị ổn định thương tật do TNLĐ hoặc tai nạn giao thông được xem là TNLĐ, nộp cho người sử dụng lao động các giấy tờ:

+ Bản chính và 4 bản sao giấy ra viện do cơ sở y tế cấp (toàn bộ thời gian điều trị). Nhập viện nhiều lần thì nộp giấy xuất viện lần đầu và lần cuối cùng. Trường hợp xuất viện mà còn tái khám, nộp bổ sung chứng từ kèm theo sổ khám chữa bệnh hoặc đơn thuốc.

+ Giấy chứng nhận bị tổn thương do TNLĐ (mẫu số 05 ban hành kèm theo Thông tư số 18/2000/TT-BYT ngày 17 tháng 10 năm 2000) do bệnh viện đã cấp cứu điều trị vết thương cấp (Giám đốc hoặc phó giám đốc bệnh viện ký tên đóng dấu) theo quy định của Bộ Y tế.

+ Bản sao hộ khẩu, giấy xác nhận tạm trú của công an phường (xã), thị trấn; Biên bản tai nạn giao thông (nếu bị tai nạn giao thông).

1.1.2 Trách nhiệm của người sử dụng lao động:

- Lập biên bản TNLĐ hoặc biên bản điều tra TNLĐ khi người lao động đang làm việc bị TNLĐ hoặc bị tai nạn giao thông được xem là TNLĐ. Trường hợp tai nạn giao thông phải có biên bản tai nạn giao thông (giấy xác nhận của chính quyền địa phương nơi xảy ra tai nạn giao thông không có giá trị thay thế).

+ Biên bản TNLĐ phải ghi rõ thời gian, địa điểm nơi xảy ra TNLĐ, mô tả TNLĐ. Nếu TNLĐ là tai nạn giao thông thì căn cứ vào biên bản tai nạn giao thông để lập biên bản TNLĐ, ghi đầy đủ thời gian, tuyến đường nơi xảy ra tai nạn.

+ Xác định rõ tuyến đường đi làm việc và về nhà hoặc được cử đi công tác của người lao động; thời gian, diễn biến vụ tai nạn giao thông phải trùng khớp với biên bản tai nạn giao thông do công an cung cấp.

- Giới thiệu người lao động đi giám định mức suy giảm sức khoẻ tại Hội đồng giám định y khoa. Hồ sơ gồm:

+ Biên bản điều tra TNLĐ.

+ Bản chính giấy ra viện.

+ Giấy chứng nhận bị tổn thương do TNLĐ.

- Khi có biên bản kết luận mức suy giảm khả năng lao động từ 5% trở lên, lập hồ sơ chuyển đến cơ quan bảo hiểm xã hội nơi đóng bảo hiểm xã hội. Hồ sơ gồm:

+ Sổ BHXH đã xác nhận thời gian đóng bảo hiểm xã hội đến tháng trước khi bị TNLĐ.

+ Văn bản đề nghị giải quyết chế độ TNLĐ theo mẫu số 05-HSB.

+ Biên bản điều tra TNLĐ.

+ Bản sao Giấy ra viện sau khi đã điều trị thương tật ổn định.

+ Biên bản giám định mức suy giảm khả năng lao động của Hội đồng giám định y khoa

- Nhận lại 02 bộ hồ sơ từ cơ quan BHXH theo phiếu hẹn (tối đa 15 ngày kể từ ngày nộp đủ hồ sơ). Giao cho người lao động 01 bộ hồ sơ để liên hệ với cơ quan bảo hiểm xã hội ghi trên quyết định để nhận trợ cấp. Lưu trữ 01 bộ hồ sơ theo quy định.

2.1 Bệnh nghề nghiệp (BNN):

2.1.1 Trách nhiệm của người lao động:

Sau khi điều trị BNN ổn định, cung cấp cho người sử dụng lao động các giấy tờ:

- Bản chính và 4 bản saogiấy ra viện sau khi điều trị BNN ổn định. Trường hợp không điều trị tại bệnh viện thì phải có giấy khám BNN hoặc phiếu hội chẩn. Giấy ra viện hoặc giấy khám bệnh phải thể hiện bệnh điều trị thuộc danh mục BNN do Bộ Y tế và Bộ Lao động thương binh và Xã hội ban hành. Trường hợp xuất viện mà còn tái khám, nộp bổ sung chứng từ kèm theo sổ khám chữa bệnh hoặc đơn thuốc.

2.1.2 Trách nhiệm của người sử dụng lao động:

- Giới thiệu người lao động giám định tỷ lệ suy giảm sức khoẻ tại Hội đồng giám định y khoa. Hồ sơ gồm:

+ Bản chính giấy ra viện, giấy khám BNN.

+ Biên bản xác định môi trường lao động có yếu tố độc hại do cơ quan có thẩm quyền lập. Trường hợp biên bản xác định môi trường lao động cho nhiều người lao động thì hồ sơ của từng người kèm bản trích sao biên bản.

-Khi có biên bản kết luận suy giảm khả năng lao động từ 5% trở lên, lập hồ sơ chuyển đến cơ quan bảo hiểm xã hội nơi đóng bảo hiểm xã hội. Hồ sơ gồm:

+ Sổ BHXH đã xác nhận đóng bảo hiểm xã hội đến tháng trước khi bị BNN.

+ Văn bản đề nghị giải quyết chế độ BNN theo mẫu số 05-HSB.

+ Biên bản xác định môi trường lao động có yếu tố độc hại.

+ Bản sao Giấy ra viện hoặc giấy khám BNN hoặc phiếu hội chẩn.

+ Biên bản giám định mức suy giảm khả năng lao động của Hội đồng giám định y khoa.

- Nhận lại 02 bộ hồ sơ từ cơ quan BHXH theo giấy hẹn (tối đa 15 ngày kể từ ngày nộp đủ hồ sơ) đã được xét duyệt. Giao cho người lao động 01 bộ hồ sơ để liên hệ với cơ quan bảo hiểm xã hội ghi trên quyết định để nhận trợ cấp. Lưu trữ 01 bộ hồ sơ theo quy định.

Lưu ý:

- Kết quả xác định môi trường lao động có giá trị trong 24 tháng kể từ ngày biên bản được ký (Thông tư số 12/2006/TT-BYT ngày 10 tháng 11 năm 2006 của Bộ Y tế).

2. Tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp tái phát:

Người lao động bị TNLĐ, BNN sau khi điều trị ổn định thương tật, bệnh tật tái phát nộp hồ sơ đề nghị giám định lại sức khoẻ cho cơ quan bảo hiểm xã hội quận, huyện nơi cư trú. Hồ sơ gồm có:

- Hồ sơ đã hưởng trợ cấp TNLĐ, BNN (nếu có).

- Giấy ra viện sau khi điều trị ổn định thương tật, bệnh nghề nghiệp cũ tái phát. (hoặc bản sao hồ sơ điều trị thương tật, bệnh tật)

- Đơn của đề nghị giám định lại thương tật, bệnh tật theo mẫu số 11-HSB.

- Nhận lại hồ sơ theo giấy hẹn của hội đồng giám định y khoa. Đăng ký hưởng trợ cấp tại bảo hiểm xã hội quận, huyện ghi trên quyết định.

3. Tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp từ lần thức 2 trở lên:

3.1 Trách nhiệm của người lao động:

- Nộp cho người sử dụng lao động các chứng từ như hướng dẫn tại điểm 1.1; 2.1 phần I mục C kèm hồ sơ hưởng trợ cấp TNLĐ, BNN lần đầu.

- Nhận hồ sơ giám định y khoa (đã được niên phong) do cơ quan bảo hiểm xã hội chuyển đến thông qua người sử dụng lao động.

- Khi có kết quả giám định y khoa, nộp cho người sử dụng lao động.

3.2 Trách nhiệm của người sử dụng lao động:

- Tiếp nhận và kiểm tra hồ sơ do người lao động nộp. Lập hồ sơ chuyển cơ quan bảo hiểm xã hội nơi đơn vị đóng bảo hiểm xã hội.

- Nhận bộ hồ sơ giới thiệu đi giám định y khoa (đã được niêm phong) từ cơ quan bảo hiểm xã hội và chuyển cho người lao động.

- Nhận biên bản giám định y khoa theo giấy hẹn của Hội đồng giám định y khoa, hoàn chỉnh hồ sơ TNLĐ chuyển đến cơ quan bảo hiểm xã hội nơi đóng bảo hiểm xã hội.

- Nhận lại từ cơ quan BHXH 02 bộ hồ sơ, theo giấy hẹn (tối đa 15 ngày kể từ ngày nộp đủ hồ sơ). Giao cho người lao động 01 bộ hồ sơ để liên hệ với cơ quan bảo hiểm xã hội ghi trên quyết định để nhận trợ cấp. Lưu trữ 01 bộ hồ sơ theo quy định.

Lưu ý: Người sử dụng lao động không làm thủ tục giới thiệu người lao động đi giám định y khoa, đối với tai nạn lao động - bệnh nghề nghiệp từ lần 2 trở đi.

4. Chế độ nghỉ DSPHSK sau khi điều trị thương tật:

4.1- Điều kiện hưởng:

Người lao động bị TNLĐ,BNN có tỷ lệ suy giảm sức khoẻ từ 15% trở lên thì được nghỉ DSPHSK từ 05-10 ngày. Cụ thể:

- Tối đa 10 ngày đối với người lao động suy giảm khả năng lao động từ 51% trở lên do tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp.

- Tối đa 07 ngày đối với người lao động suy giảm khả năng lao động từ 31% đến 50% do tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp.

- 05 ngày đối với người lao động suy giảm khả năng lao động từ 15% đến 30% do tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp.

4.2-Trách nhiệm của người sử dụng lao động:

- Căn cứ kết quả giám định y khoa hoặc bản sao quyết định hưởng trợ cấp tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp của người lao động và chính sách hiện hành, phối hợp với ban chấp hành công đoàn cùng cấp giải quyết trợ cấp nghỉ DSPHSK cho người lao động theo quy định.

- Hàng tháng, hàng quý lập 03 bản danh sách người lao động đề nghị hưởng trợ cấp nghỉ DSPHSK sau điều trị TNLĐ, BNN theo mẫu số số C70a-HD chuyển đến cơ quan bảo hiểm xã hội nơi đơn vị đóng bảo hiểm xã hội quyết toán chế độ nghỉ DSPHSK.

- Nhận lại từ cơ quan BHXH theo phiếu hẹn (tối đa 15 ngày kể từ ngày nộp đủ hồ sơ) 01 bản danh sách người lao động đề nghị hưởng trợ cấp nghỉ DSPHSK sau TNLĐ, BNN theo mẫu số C70a-HD; Lưu trữ tại đơn vị 1 bộ theo quy định.

Lưu ý:

- Trợ cấp nghỉ DSPHSK sau ốm đau, sau thai sản hoặc sau khi điều trị thương tật, bệnh tật do người sử dụng lao động chi trả trực tiếp cho người lao động trong thời hạn 03 ngày kể từ ngày người lao động nộp đủ hồ sơ.

- Mức hưởng một ngày bằng 25% mức lương tối thiểu chung nếu nghỉ DSPHSK tại gia đình; bằng 40% mức lương tối thiểu chung nếu nghỉ DSPHSK tại cơ sở tập trung.

IV- CHẾ ĐỘ HƯU TRÍ

1. Hưu trí hàng tháng:

1.1 Người đang đóng bảo hiểm xã hội đủ điều kiện nghỉ hưu:

Người sử dụng lao động lập hồ sơ hưu trí và chuyển đến cơ quan bảo hiểm xã hội nơi đơn vị đóng bảo hiểm xã hội các giấy tờ sau:

+ Sổ BHXH ghi đầy đủ diễn biến tiền lương và quá trình tham gia bảo hiểm xã hội.

+ Quyết định nghỉ việc hưởng chế độ hưu trí, văn bản chấm dứt hợp đồng hoặc hợp đồng lao động hết hạn.

+ Biên bản giám định y khoa kết luận suy giảm khả năng lao động từ 61% trở lên (nếu có).

+ Giấy chứng nhận bị nhiễm HIV do rủi ro nghề nghiệp của cơ quan có thẩm quyền (02 bản) (nếu có).

+ Văn bản xác nhận điều kiện làm việc của người lao động có yếu tố nặng học, độc hại nếu sổ BHXH chưa thể hiện rõ (03 bản) (nếu có).

- Nhận lại 2 bộ hồ sơ theo phiếu hẹn (tối đa 20 ngày kể từ ngày nộp đủ hồ sơ). 01 bộ hồ sơ hưu trí giao cho người lao động để đăng ký hưởng lương hưu tại cơ quan bảo hiểm xã hội quận, huyện ghi trên quyết định. Lưu trữ 01 bộ hồ sơ tại đơn vị theo quy định.

Lưu ý:

- Sổ BHXH nếu chưa được cơ quan bảo hiểm xã hội thẩm định thời gian công tác trước tháng 01/1995, thì người sử dụng lao động phải cung cấp thêm hồ sơ gốc của người lao động (Lý lịch có cơ quan xác nhận trước năm 1991, các giấy tờ có liên quan đến quá trình công tác).

- Đóng bảo hiểm xã hội theo thang lương, bảng lương Nhà nước thì diễn biến lương phải đúng theo ngạch, bậc, ngành, nghề, hạng Doanh nghiệp theo quy định của nhà nước.

-Sĩ quan quân đội hoặc công an chuyển ngành, ngoài hồ sơ theo quy định, cần bổ sung quyết định chuyển ngành và các quyết định phong quân hàm của 5 năm cuối.

2..2. Người bảo lưu thời gian đóng bảo hiểm xã hội:

2.2.1 Trách nhiệm của người lao động:

- Nếu nghỉ việc bảo lưu thời gian tham gia bảo hiểm xã hội đủ điều kiện nghỉ hưu theo điểm a, điểm b khoản 1 của điều 50, điều 51 của Luật bảo hiểm xã hội thì nộp hồ sơ tại bảo hiểm xã hội quận, huyện nơi cư trú. Hồ sơ gồm:

+ Sổ BHXH ghi đầy đủ thời gian tham gia bảo hiểm xã hội, diễn biến tiền lương đến tháng trước khi nghỉ việc đã được cơ quan bảo hiểm xã hội xác nhận thời gian đóng bảo hiểm xã hội. Nếu đóng bảo hiểm xã hội tại cơ quan Bảo hiểm xã hội tỉnh, thành phố khác (không phải thành phố Hồ Chí Minh) hoặc cơ quan Bảo hiểm xã hội quân đội, công an phải được Ban giám đốc cơ quan Bảo hiểm xã hội của nơi đóng bảo hiểm xã hội xác nhận.

+ Đơn đề nghị giải quyết chế độ hưu trí có xác nhận chính quyền địa phương nơi cư trú theo mẫu số 12-HSB.

+ Người lao động thuộc diện phải giám định y khoa mới đủ điều kiện nghỉ hưu thì phải có đơn đề nghị giám định y khoa theo mẫu hoặc biên bản giám định y khoa kết luận suy giảm khả năng lao động từ 61% trở lên.

- Nhận lại từ cơ quan BHXH theo giấy hẹn (tối đa 20 ngày kể từ ngày nộp đủ hồ sơ) 01 bộ hồ sơ hưu trí từ cơ quan bảo hiểm xã hội quận, huyện. Trường hợp người lao động xin giám định y khoa, nhận lại hồ sơ theo phiếu hẹn của Hội đồng Giám định y khoa Thành phố.

2.3 Chế độ hưu trí đối với người chấp hành xong hình phạt tù, người xuất cảnh trở về định cư hợp pháp, người được Toà án tuyên bố mất tích trở về:

2.3.1 Người bảo lưu thời gian đóng bảo hiểm xã hội:

- Nộp hồ sơ cho cơ quan bảo hiểm xã hội nơi cư trú gồm:

+ Sổ BHXH đã xác định thời gian đóng bảo hiểm xã hội.

+ Đơn đề nghị hưởng bảo hiểm xã hội có xác nhận của chính quyền địa phương nơi cư trú sau khi chấp hành xong hình phạt tù theo mẫu số 13A-HSB hoặc theo mẫu số 15- HSB.

+ Bản sao giấy chứng nhận chấp hành xong hình phạt tù hoặc bản sao quyết định trở về nước định cư hợp pháp hoặc bản sao quyết định của Toà án tuyên bố mất tích trở về.

+ Biên bản giám định y khoa xác định tỷ lệ suy giảm khả năng lao động từ 61% trở lên (nếu có).

+ Quyết định chuyển ngành, quyết định phong quân hàm của 5 năm cuối đối với sĩ quan quân đội hoặc công an (nếu có).

Lưu ý: Trường hợp có nhu cầu xin giới thiệu giám định khả năng lao động thì hồ sơ gồm:

- Đơn xin giám định khả năng lao động;

- Sổ BHXH;

- Bệnh án chi tiết do các cơ sở y tế của Nhà nước cấp.

Sau 20 ngày kể từ ngày nộp đủ hồ sơ, nhận lại 01 bộ hồ sơ để đăng ký hưởng chế độ hưu trí tại cơ quan bảo hiểm xã hội quận, huyện ghi trên quyết định.

2.3.2 Người đã hưởng lương hưu, trợ cấp bảo hiểm xã hội hàng tháng:

Nộp hồ sơ cho cơ quan Bảo hiểm xã hội nơi cư trú:

+ Đơn đề nghị hưởng tiếp lương hưu, trợ cấp bảo hiểm xã hội hàng tháng có xác nhận của chính quyền địa phương nơi cư trú sau khi chấp hành xong hình phạt tù hoặc xuất cảnh trở về định cư hợp pháp hoặc toà án tuyên bố mất tích trở về theo mẫu số 13B-HSB.

+ Bản sao giấy chứng nhận chấp hành xong hình phạt tù hoặc bản sao quyết định trở về nước định cư hợp pháp hoặc bản sao quyết định của toà án tuyên bố mất tích trở về.

+ Hồ sơ hưởng lương hưu, trợ cấp bảo hiểm xã hội hàng tháng (nếu có).

- Nhận lại từ cơ quan BHXH theo giấy hẹn (tối đa 20 ngày kể từ ngày nộp đủ hồ sơ), 01 hồ sơ để đăng ký hưởng chế độ hưu trí tại cơ quan bảo hiểm xã hội ghi trên quyết định.

2. Trợ cấp BHXH một lần:

2.1. Người đang đóng bảo hiểm xã hội nghỉ việc:

Điều kiện:

- Hết tuổi lao động (nam 60 tuổi, nữ 55 tuổi) tham gia bảo hiểm xã hội đủ ba tháng đến dưới hai mươi năm.

- Đóng bảo hiểm xã hội đủ ba tháng tháng đến dưới hai mươi năm mà tỷ lệ suy giảm sức khoẻ từ 61% trở lên.

- Đóng bảo hiểm xã hội đủ ba tháng tháng trở lên, ra nước ngoài định cư hợp pháp.

2.1.2-Trách nhiệm của người sử dụng lao động:

- Lập hồ sơ và chuyển cho cơ quan bảo hiểm xã hội nơi đơn vị đóng bảo hiểm xã hội gồm:

+ Sổ BHXH đã được xác định thời gian đóng bảo hiểm xã hội đến tháng nghỉ việc.

+ Quyết định nghỉ việc, văn bản chấm dứt hợp đồng lao động, hợp đồng lao động hết thời hạn.

+ Biên bản giám định mức suy giảm khả năng lao động của Hội đồng giám định y khoa kết luận từ 61% trở lên (nếu có).

- Nhận lại từ cơ quan BHXH theo giấy hẹn (tối đa 15 ngày kể từ ngày nộp đủ hồ sơ) 02 bộ hồ sơ: 01 bộ hồ sơ trả cho người lao động kèm sổ BHXH để nhận trợ cấp tại cơ quan bảo hiểm xã hội ghi trên quyết định. Lưu trữ 01 bộ hồ sơ tại đơn vị.

Lưu ý: Người đi định cư phải có bản sao giấy được định cư nước ngoài của cơ quan có thẩm quyền (nguyên bản và bản dịch sang tiếng Việt) (03 bản)

2.2. Người đã nghỉ việc, bảo lưu thời gian tham gia bảo hiểm xã hội:

Điều kiện: Người đã tham gia bảo hiểm xã hội từ từ 3 tháng đến dưới hai mươi năm, sau một năm nghỉ việc nếu không tiếp tục đóng bảo hiểm xã hội mà có đơn đề nghị nhận trợ cấp bảo hiểm xã hội một lần.

- Hồ sơ nộp cho cơ quan bảo hiểm xã hội nơi cư trú gồm:

+ Sổ BHXH đã được xác định thời gian đóng bảo hiểm xã hội đến tháng nghỉ việc.

+ Quyết định nghỉ việc hoặc văn bản chấm dứt hợp đồng lao động hoặc hợp đồng lao động hết thời hạn (01 bản). Nếu thất lạc, phải kèm đơn cớ mất (có xác nhận theo quy định).

+ Đơn đề nghị nhận trợ cấp bảo hiểm xã hội một lần có xác nhận của chính quyền địa phương nơi cư trú theo mẫu số 14-HSB (01 bản).

- Nhận trợ cấp tại cơ quan bảo hiểm xã hội ghi trên quyết định theo giấy hẹn (tối đa 15 ngày kể từ ngày nộp đủ hồ sơ).

V- CHẾ ĐỘ TỬ TUẤT

1. Chế độ tuất hàng tháng:

1.1 Đối với người đang đóng bảo hiểm xã hội:

1.1.1 Trách nhiệm của thân nhân người chết:

Nộp cho người sử dụng lao động các giấy tờ sau:

+ Giấy chứng tử hoặc giấy báo tử hoặc quyết định của Toà án tuyên bố người lao động đã chết.

+ Tờ khai hoàn cảnh gia đình của thân nhân người chết theo mẫu số 09 -HSB.

+ Giấy xác nhận của chính quyền địa phương về trách nhiệm nuôi dưỡng đối với người không phải là con, vợ hoặc chồng, bố (mẹ) đẻ, bố (mẹ) vợ hoặc bố (mẹ) chồng của người chết mà khi còn sống người chết có trách nhiệm nuôi dưỡng.

Nếu thuộc một trong các trường hợp dưới đây thì hồ sơ có thêm:

+ Giấy chứng nhận còn đi học của nhà trường nơi con của người chết đang học đối với trường hợp từ đủ 15 tuổi đến dưới 18 tuổi.

+ Biên bản giám định mức suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên của cha (mẹ), vợ (chồng) mà người chết có trách nhiệm nuôi dưỡng nếu chưa đủ 60 tuổi đối với nam, chưa đủ 55 tuổi đối với nữ và con đủ 15 tuổi trở lên bị suy giảm khả năng lao động.

Biên bản giám định mức suy giảm khả năng lao động chỉ có giá trị trong vòng 02 tháng kể từ lúc người lao động chết.

1.1.2 Trách nhiệm của người sử dụng lao động:

Lập hồ sơ và chuyển đến cơ quan bảo hiểm xã hội nơi đơn vị đóng bảo hiểm xã hội. Hồ sơ gồm:

+ Sổ BHXH đã xác định thời gian tham gia bảo hiểm xã hội đến tháng trước khi chết. Nếu đóng bảo hiểm xã hội tại cơ quan Bảo hiểm xã hội tỉnh, thành phố khác (không phải thành phố Hồ Chí Minh) hoặc cơ quan Bảo hiểm xã hội quân đội, công an phải được Ban giám đốc cơ quan Bảo hiểm xã hội của nơi đóng bảo hiểm xã hội xác nhận.

+ Biên bản điều tra TNLĐ, BNN (nếu chết do TNLĐ, BNN).

+ Giấy tờ do thân nhân người chết nộp (như đã nêu tại điểm 1.1 phần I mục E).

- Nhận lại 2 bộ hồ sơ từ cơ quan BHXH theo giấy hẹn (tối đa 15 ngày kể từ ngày nộp đủ hồ sơ). 01 bộ hồ sơ kèm sổ BHXH trả thân nhân người chết để đăng ký hưởng trợ cấp tại cơ quan bảo hiểm xã hội ghi trên quyết định. Lưu trữ 01 bộ hồ sơ tại đơn vị theo quy định.

2.2- Người đang hưởng lương hưu, trợ cấp bảo hiểm xã hội hàng tháng hoặc đang bảo lưu (đóng bảo hiểm xã hội đủ 15 năm) chết:

- Thân nhân người chết nộp hồ sơ cho cơ quan bảo hiểm xã hội nơi cư trú gồm:

+ Hồ sơ hưu trí hoặc trợ cấp bảo hiểm xã hội hàng tháng (nếu có). Nếu đang bảo lưu thì nộp sổ bảo hiểm xã hội.

+ Giấy chứng tử hoặc giấy báo tử hoặc quyết định của Toà án tuyên bố người lao động đã chết.

+ Tờ khai hoàn cảnh gia đình của thân nhân người chết theo mẫu số 09 -HSB.

+ Trường hợp thân nhân người chết thuộc diện suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên hoặc người khác mà người chết khi còn sống có trách nhiệm nuôi dưỡng hoặc con từ 15 tuổi đến đủ 18 tuổi còn đang đi học: hồ sơ giống như hướng dẫn này (mục 1.1.1).

- Thân nhân người chết nhận lại 01 bộ hồ sơ tuất theo giấy hẹn (tối đa 15 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ) để đăng ký hưởng trợ cấp tại cơ quan bảo hiểm xã hội ghi trên quyết định.

2. Chế độ tuất một lần:

2.1. Người đang đóng bảo hiểm xã hội bị chết:

2.1.1 Trách nhiệm thân nhân người chết:

Nộp cho người sử dụng lao động giấy chứng tử hoặc giấy báo tử hoặc quyết định của Tòa án tuyên bố người lao động đã chết.

2.1.2.Trách nhiệm của người sử dụng lao động:

- Lập hồ sơ hưởng chế độ tuất một lần chuyển cơ quan bảo hiểm xã hội nơi đơn vị đóng bảo hiểm xã hội. Hồ sơ gồm:

+ Sổ BHXH của người lao động đã xác nhận thời gian đóng bảo hiểm xã hội.

+ Tờ khai hoàn cảnh gia đình của thân nhân theo mẫu số 09 -HSB.

+ Giấy chứng tử hoặc giấy báo tử hoặc quyết định của Tòa án tuyên bố đã chết.

+ Người bị TNLĐ, BNN chết thì hồ sơ kèm biên bản điều tra TNLĐ hoặc bệnh án điều trị BNN lần đầu.

- Nhận lại 02 bộ hồ sơ từ cơ quan BHXH theo giấy hẹn (tối đa 15 ngày kể từ ngày nộp đủ hồ sơ): 01 bộ hồ sơ kèm sổ BHXH trả cho thân nhân người chết để nhận trợ cấp tại cơ quan bảo hiểm xã hội ghi trên quyết định. Lưu trữ 01 bộ hồ sơ tại đơn vị theo quy định.

2.2 Người bảo lưu thời gian đóng bảo hiểm xã hội, đang hưởng lương hưu, trợ cấp bảo hiểm xã hội hàng tháng chết:

Thân nhân nộp cho cơ quan bảo hiểm xã hội nơi cư trú các giấy tờ sau:

+ Hồ sơ hưu trí hoặc trợ cấp bảo hiểm xã hội hàng tháng (nếu có). Nếu bảo lưu thời gian đóng bảo hiểm xã hội thì nộp sổ BHXH.

+ Giấy chứng tử hoặc giấy báo tử hoặc quyết định của Toà án tuyên bố đã chết.

+ Tờ khai hoàn cảnh gia đình của thân nhân theo mẫu số 09 –HSB.

- Thân nhân nhận lại từ cơ quan BHXH 01 bộ hồ sơ theo giấy hẹn (tối đa 15 ngày kể từ ngày nộp đủ hồ sơ), kèm sổ BHXH để nhận trợ cấp tại cơ quan bảo hiểm xã hội ghi trên quyết định.

LƯU Ý CHUNG:

1. Hồ sơ hưởng trợ cấp TNLĐ, BNN:

- Hồ sơ hưởng trợ cấp TNLĐ, BNN hàng tháng lập 04 bộ. Hồ sơ hưởng trợ cấp TNLĐ, BNN một lần lập 03 bộ.

- Hồ sơ hưởng trợ cấp TNLĐ, BNN tái phát và giám định tổng hợp mức suy giảm khả năng lao động lập 04 bộ (người đã nghỉ việc lập 03 bộ)

2. Hồ sơ hưởng chế độ hưu trí:

- Hồ sơ hưởng hưu trí hàng tháng đối với người đang tham gia bảo hiểm xã hội lập 4 bộ. người chờ đủ tuổi đời, người bảo lưu thời gian tham gia bảo hiểm xã hội lập 03.

3. Hồ sơ trợ cấp bảo hiểm xã hội một lần:

- Người đang tham gia bảo hiểm xã hội nghỉ hưởng trợ cấp 1 lần: đơn vị lập 03 bộ.

- Hồ sơ hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội một lần sau khi chờ tối thiểu 12 tháng: cá nhân tự lập 02 bộ.

4. Hồ sơ hưởng chế độ tuất:

a. Hồ sơ tuất hàng tháng:

- Người đang làm việc mà chết lập 04 bộ.

- Người đang hưởng chế độ hưu trí, TNLĐ, BNN hoặc đang bảo lưu chết lập 03 bộ.

b. Hồ sơ hưởng trợ cấp tuất 1 lần:

- Người đang tham gia bảo hiểm xã hội chết lập 03 bộ.

- Người bảo lưu thời gian đóng bảo hiểm xã hội, hưởng chế độ hưu trí, trợ cấp bảo hiểm xã hội hàng tháng chết lập 02 bộ.

5. Nếu các giấy tờ liên quan cần nộp nhiều bản nhưng chỉ có 01 bản chính, người lao động hoặc người sử dụng lao động sao y bản chính theo quy định (trừ sổ BHXH không cần sao).

Phần ba:

THANH TOÁN CHẾ ĐỘ ỐM ĐAU, THAI SẢN VÀ NGHỈ DƯỠNG SỨC PHỤC HỒI SỨC KHOẺ (DS-PHSK).

1. Căn cứ hồ sơ hưởng chế độ ốm đau, thai sản, nghỉ DS-PHSK của người lao động, người sử dụng lao động sử dụng nguồn kinh phí của quỹ BHXH bằng 2% quỹ tiền lương làm căn cứ đóng BHXH được giữ lại để chi trả kịp thời cho người lao động có đủ điều kiện hưởng và lưu giữ hồ sơ, chứng từ theo qui định; hàng quý (tháng) lập danh sách theo mẫu số C66a-HD, C67a-HD, C68a-HD, C69a-HD, C70a-HD, kèm theo hồ sơ của từng người lao động, file dữ liệu gửi cho cơ quan BHXH để quyết toán kinh phí chi ốm đau, thai sản.

2. Phương thức thanh toán kinh phí giữa cơ quan BHXH và đơn vị sử dụng lao động:

2.1. Người sử dụng lao động thực hiện phương thức giữ lại 2% quỹ tiền lương, tiền công đóng BHXH để chi trả kịp thời cho người lao động có đủ điều kiện hưởng:

Hàng quý, cơ quan BHXH sẽ tổng hợp số chi BHXH cho người lao động đã được duyệt theo các mẫu: C66b-HD, C67b-HD, C68b-HD, C69b-HD, C70b-HD, để lập thông báo quyết toán chi các chế độ BHXH (bao gồm số chi ốm đau, thai sản; số chi nghỉ DS- PHSK sau khi ốm đau, thai sản và điều trị thương tật, bệnh tật do TNLĐ- BNN) tại đơn vị sử dụng lao động theo mẫu C71-DH gửi về đơn vị sử dụng lao động 01 bản để làm cơ sở thanh toán:

- Trường hợp số chi BHXH cao hơn 2% giữ lại và số tạm ứng (nếu có) thì cơ quan BHXH sẽ chuyển trả cho đơn vị trong 15 ngày đầu của quý sau.

- Trường hợp số chi BHXH thấp hơn 2% giữ lại, đơn vị phải nộp số chênh lệch thừa về cơ quan BHXH ngay trong 15 ngày đầu của quý sau.

2.2. Người sử dụng lao động thực hiện phương thức nộp đủ 20% tiền lương, tiền công đóng BHXH cho cơ quan BHXH hàng tháng:

- Cơ quan BHXH sẽ chuyển trả kịp thời cho đơn vị sử dụng lao động số kinh phí đã được xét duyệt chi các chế ốm đau, thai sản và nghỉ DS- PHSK theo các mẫu C66b-HD, C67b-HD, C68b-HD, C69b-HD, C70b-HD.

3. Việc lựa chọn phương thức thanh toán kinh phí chi ốm đau, thai sản và nghỉ DS- PHSK giữa cơ quan BHXH và đơn vị sử dụng lao động là hoàn toàn phụ thuộc vào sự tự nguyện của người sử dụng lao động, nhằm tạo sự thuận lợi trong quá trình thanh toán.

Để chủ động việc thanh toán cho đơn vị khi có phát sinh chi các chế ốm đau, thai sản và nghỉ DS- PHSK đã được xét duyệt, đơn vị có văn bản gửi về cơ quan BHXH đăng ký chọn một trong hai phương thức thanh toán theo hướng dẫn tại điểm 2 mục III văn bản này.

Phần bốn:

CHẾ ĐỘ KHÁM CHỮA BỆNH BHYT

1.Cấp phát thẻ BHYT và sử dụng thẻ BHYT:

Thẻ BHYT do cơ quan BHXH cấp cho người tham gia BHYT, xác định người đứng tên được hưởng quyền lợi về BHYT trong thời hạn ghi trên thẻ.

Thẻ BHYT không có giá trị sử dụng trong các trường hợp sau:

+ Thẻ không phải do cơ quan BHXH phát hành.

+ Thẻ hết giá trị sử dụng ghi trên thẻ.

+ Thẻ bị sửa chữa, tẩy, xóa, tách rời…

+ Người có tên trên thẻ đã chết hoặc đang bị tù giam.

+ Sử dụng thẻ của người khác để khám, chữa bệnh.

Để không ảnh hưởng đến quyền lợi của người tham gia BHYT bắt buộc. Cơ quan, đơn vị, tổ chức, người sử dụng lao động có trách nhiệm:

+ Thực hiện đăng ký gia hạn thẻ BHYT, thông báo sự biến động của đối tượng do mình quản lý với cơ quan BHXH kịp thời đúng thời gian quy định.

+ Nhận thẻ BHYT do cơ quan BHXH cấp để giao kịp thời cho các đối tượng do mình quản lý.

Trường hợp bị mất thẻ BHYT cần báo ngay cho cơ quan BHXH (nơi cấp thẻ) để được xét cấp lại nếu có lý do chính đáng.

Người lao động khi nhận thẻ phát hiện có sai sót về năm sinh, giới tính, tên họ, tên đệm...cần báo ngay với cơ quan BHXH nơi cấp để được điều chỉnh kịp thời.

2.Thủ tục cần thiết khi đi khám, chữa bệnh:

Người có thẻ BHYT còn giá trị sử dụng khi đi khám chữa bệnh đúng tuyến chuyên môn kỹ thuật theo quy định của Bộ Y tế được hưởng đầy đủ quyền lợi khám chữa bệnh theo chế độ BHYT tại cơ sở KCB BHYT cụ thể như sau:

- Khám chữa bệnh tại cơ sở y tế khám chữa bệnh (KCB) ban đầu ghi trên thẻ, người có thẻ BHYT có trách nhiệm xuất trình ngay thẻ BHYT còn giá trị sử dụng và 1 loại giấy tờ tùy thân có ảnh hợp lệ.

- Khám chữa bệnh tại cơ sở y tế có ký hợp đồng KCB BHYT khác nơi KCB ban đầu ghi trên thẻ: người có thẻ BHYT cần xuất trình ngay thẻ BHYT còn giá trị sử dụng cùng 1 loại giấy tờ tùy thân có ảnh hợp lệ và giấy giới thiệu chuyển viện.

- Đối với người có thẻ BHYT nhập viện trong tình trạng cấp cứu, hôn mê: chậm nhất 48 giờ kể từ khi nhập viện, phải xuất trình đầy đủ các lọai giấy tờ cần thiết theo quy định để được hưởng quyền lợi khám, chữa bệnh BHYT tại cơ sở KCB kể từ ngày vào viện. Nếu sau 48 giờ mới xuất trình giấy tờ khám chữa bệnh BHYT, người bệnh chỉ được hưởng quyền

lợi BHYT kể từ khi xuất trình đầy đủ giấy tờ khám chữa bệnh BHYT. Các chi phí khám chữa bệnh trong thời gian trước đó người bệnh tự thanh tóan với cơ sở KCB và được cơ quan BHXH thanh tóan một phần chi phí như đối với trường hợp KCB theo yêu cầu riêng.

-Trường hợp người bệnh nhập viện trong tình trạng hôn mê mà không có người thân đi cùng thì chậm nhất trước khi ra viện phải xuất trình đầy đủ thẻ BHYT còn giá trị sử dụng và giấy tờ tùy thân có ảnh hợp lệ để được hưởng quyền lợi KCB theo chế độ BHYT.

3.Thanh toán trực tiếp chi phí KCB cho người có thẻ BHYT

3.1. Các trường hợp thanh toán trực tiếp:

Cơ quan BHXH thanh toán trực tiếp chi phí KCB cho người có thẻ BHYT trong các trường hợp sau:

3.1.1.Người có thẻ BHYT khám chữa bệnh theo yêu cầu riêng:

+ Khám chữa bệnh trái tuyến, vượt tuyến chuyên môn kỹ thuật (CMKT) theo quy định của Bộ Y tế.

+ Khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế không ký hợp đồng KCB BHYT.

+ Khám chữa bệnh đúng tuyến CMKT nhưng người bệnh không xuất trình đúng, đủ hoặc xuất trình muộn các loại giấy tờ, thủ tục cần thiết theo quy định.

+ Khám chữa bệnh ở nước ngoài.

3.1.2.Người có thẻ BHYT đi KCB đúng tuyến CMKT, đã thực hiện đúng, đủ trách nhiệm theo quy định nhưng chưa được hưởng hoặc được hưởng chưa đầy đủ quyền lợi BHYT ngay tại cơ sở KCB BHYT vì những nguyên nhân khách quan.

3.2. Hồ sơ đề nghị chi trả trực tiếp gồm:

-Giấy ra viện (bản photocopy), toa thuốc và các chỉ định khác của cơ sở KCB.

-Thẻ BHYT (bản photocopy).

-Bản chính biên lai thu viện phí, hóa đơn mua thuốc của các cơ sở KCB (trên 100.000đ phải có hóa đơn tài chính hợp lệ).

-Giấy ủy quyền hoặc giấy chứng nhận đại diện hợp pháp cho người bệnh (nếu người bệnh không tự đến được).

-Giấy xác nhận tham gia BHYT liên tục (có thời gian quy định) đối với một số quyền lợi như thuốc chống thải ghép, thuốc điều trị ung thư ngoài danh mục.

-Bản photo biên bản bàn giao thẻ giữa cơ quan BHXH với đơn vị (trong trường hợp nhận thẻ BHYT trễ).

Hồ sơ chi trả trực tiếp sẽ được tiếp nhận tại bộ phận chi trả BHXH thành phố và BHXH các quận, huyện (không nhận hồ sơ gởi qua đường bưu điện).

3.3. Thời gian tiếp nhận hồ sơ:

BHXH thành phố và BHXH quận, huyện tiếp nhận hồ sơ thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT phát sinh trong năm tài chính đến hết quý I năm sau (ví dụ: hồ sơ KCB BHYT trong năm 2007 sẽ tiếp nhận đến hết ngày 31/3/2008).

Trên đây là những nội dung cơ bản quy định về hồ sơ giải quyết chế độ, quản lý chi-thu Bảo hiểm xã hội, thanh toán khám chữa bệnh bảo hiểm y tế bắt buộc, các đơn vị và người lao động muốn tham khảo tài liệu về những vấn đề liên quan đến BHXH - BHYT, đề nghị truy cập vào website của BHXH thành phố: www.bhxhhcm.org.vn.