Hướng dẫn 5807/HDLT-SYT-BHXH

Hướng dẫn liên tịch 5807/HDLT-SYT-BHXH năm 2015 thực hiện Thông tư 05/2015/TT-BYT về Danh mục thuốc đông y, thuốc từ dược liệu và vị thuốc y học cổ truyền thuộc phạm vi thanh toán của quỹ bảo hiểm y tế do thành phố Hồ Chí Minh ban hành

Nội dung toàn văn Hướng dẫn liên tịch 5807/HDLT-SYT-BHXH thuốc đông y thanh toán của quỹ bảo hiểm y tế Hồ Chí Minh


THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
SỞ Y TẾ - BẢO HIỂM XÃ HỘI

-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Số: 5807/HDLT-SYT-BHXH

Thành phố Hồ Chí Minh, ngày 20 tháng 08 năm 2015

 

HƯỚNG DẪN LIÊN TỊCH

VỀ VIỆC THỰC HIỆN THÔNG TƯ SỐ 05/2015/TT-BYT NGÀY 17/3/2015 CỦA BỘ Y TẾ

Căn cứ Thông tư số 05/2015/TT-BYT ngày 17/3/2015 của Bộ Y tế về việc ban hành và hướng dẫn thực hiện Danh mục thuốc đông y, thuốc từ dược liệu và vị thuốc y học cổ truyền (YHCT) thuộc phạm vi thanh toán của quỹ bảo hiểm y tế (BHYT);

Căn cứ Công văn số 1908/BHXH-DVT ngày 27/05/2015 của Bảo hiểm xã hội Việt Nam về việc hướng dẫn thanh toán chi phí thuốc đông y, thuốc từ dược liệu và vị thuốc YHCT theo Thông tư số 05/2015/TT-BYT ngày 17/3/2015 của Bộ Y tế;

Căn cứ Công văn số 3756/SYT-BHXH ngày 13/7/2009 của Sở Y tế - Bảo hiểm xã hội TP. Hồ Chí Minh về Chương trình phối hợp theo quy chế phối hợp hoạt động trong thực hiện chính sách, pháp luật về bảo hiểm y tế trên địa bàn Thành phố Hồ Chí Minh.

Sở Y tế - Bảo hiểm xã hội TP. Hồ Chí Minh hướng dẫn thực hiện Thông tư số 05/2015/TT-BYT ngày 17/3/2015 của Bộ Y tế như sau:

1. Về việc xây dựng và giám định danh mục thuốc đông y, thuốc từ dược liệu, vị thuốc YHCT và thuốc do cơ sở khám chữa bệnh (KCB) tự bào chế thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT (nếu có):

Đề nghị cơ sở KCB trên địa bàn thực hiện việc xây dựng danh mục thuốc, vị thuốc và thuốc do cơ sở KCB tự bào chế (nếu có) theo quy định tại Điều 3, Điều 4, Điểm a Khoản 4 Điều 5 Thông tư số 05/2015/TT-BYT và gửi về BHXH Thành phố (theo mẫu đính kèm) để làm cơ sở thanh toán,

Các Bệnh viện quận, huyện đảm trách việc xây dựng một danh mục thuốc, vị thuốc thống nhất sử dụng cho tất cả trạm y tế phường, xã thuộc quận huyện.

BHXH Thành phố có trách nhiệm giám định danh mục thuốc, vị thuốc thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT theo đúng quy định. Trường hợp danh mục thuốc do cơ sở KCB gửi BHXH Thành phố làm căn cứ thanh toán chi phí KCB BHYT không đúng quy định hiện hành, BHXH Thành phố thông báo các nội dung không đúng quy định đến các cơ sở KCB và không thanh toán chi phí KCB đối với những trường hợp này.

Nội dung “Giá thanh toán BHYT” trong danh mục thuốc đông y, thuốc từ dược liệu và danh mục vị thuốc thuộc phạm vi thanh toán BHYT do cơ sở KCB xây dựng sẽ được thống nhất vào mỗi kỳ quyết toán.

2. Về việc thanh toán chi phí thuốc, vị thuốc, thuốc thang sử dụng tại cơ sở KCB và thuốc do cơ sở KCB tự bào chế: BHXH Thành phố thực hiện thanh toán chi phí thuốc, vị thuốc, thuốc thang sử dụng tại cơ sở KCB và thuốc do cơ sở KCB tự bào chế theo chế độ BHYT như quy định tại Điều 5 Thông tư số 05/2015/TT-BYT Lưu ý một số nội dung sau:

2.1. Đối với vị thuốc:

BHXH Thành phố căn cứ vào tỷ lệ hư hao đối với vị thuốc YHCT quy định tại Thông tư số 49/2011/TT-BYT ngày 30/12/2011 của Bộ Y tế ban hành và hướng dẫn áp dụng tỷ lệ hư hao đối với vị thuc YHCT trong chế biến, bảo quản và cân chia (gọi là Thông tư 49/2011/TT-BYT) Danh mục vị thuốc YHCT thanh toán BHYT do cơ sở KCB lập theo mẫu 17/BHYT/VT và quy định tại Khoản 2, Khoản 5 Điều 5 Thông tư số 05/2015/TT-BYT để thực hiện thẩm định, thanh toán BHYT chi phí vị thuốc YHCT.

Đối với các vị thuốc YHCT có trong Thông tư số 05/2015/TT-BYT nhưng chưa được quy định cụ thể tỷ lệ hư hao trong quá trình chế biến tại Thông tư số 49/2011/TT-BYT: Sở Y tế Thành phố gửi cơ quan BHXH văn bản quy định tỷ lệ hư hao các vị thuốc YHCT của Sở Y tế như quy định tại Khoản 2 Điều 6 Thông tư s 49/2011/TT-BYT để BHXH Thành phố làm cơ sở giám định tỷ lệ hư hao và thanh toán chi phí vị thuốc theo đúng quy định tại các cơ sở KCB công lập trực thuộc Sở Y tế, các cơ sở KCB thuộc Ngành (chưa có các văn bản quy định tỷ lệ hư hao các vị thuốc YHCT nêu trên của cấp có thẩm quyền) và các cơ sở KCB ngoài công lập trên địa bàn.

2.2. Đối với thuốc thang có thành phần từ các vị thuốc trong Danh mục vị thuốc ban hành kèm theo Thông tư số 05/2015/TT-BYT:

Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán các chi phí bao gồm chi phí vị thuốc theo nguyên tắc quy định tại Khoản 2, Khoản 5 Điều 5 Thông tư số 05/2015/TT-BYT chi phí bao bì đóng gói, chi phí sắc thuốc bao gồm điện, nước, nhiên liệu. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được thanh toán chi phí sắc thuốc (chi phí bao bì đóng gói, điện nước, nhiên liệu) khi tổ chức sắc thuốc tại cơ sở.

Căn cứ các chi phí thực tế trong tổ chức sắc thuốc tại từng cơ sở, cơ sở KCB xác định định mức chi phí sắc thuốc (chi phí bao bì đóng gói, điện nước, nhiên liệu) đối với thuốc thang, gửi về Sở Y tế để làm cơ sở tổng hợp xác định định mức chi phí sắc thuốc thống nhất tại các cơ sở KCB trên địa bàn và thống nhất với BHXH Thành phố làm cơ sở thanh toán chi phí thuốc BHYT.

2.3. Đi với thuốc do cơ sở KCB tự bào chế:

Đ nghị cơ sở KCB lập hồ sơ về sản phẩm (theo mẫu số 16/BHYT/TM-YHCT), kèm tài liệu về quy trình sản xuất, tiêu chuẩn chất lượng, hóa đơn hợp pháp (mua nguyên liệu, phụ liệu, bao bì,...) gửi BHXH Thành phố để làm cơ sở giám định và thống nhất thanh toán.

Căn cứ quy định tại Điểm b Khoản 4, Khoản 5 Điều 5 Thông tư số 05/2015/TT-BYT và hồ sơ về sản phẩm do cơ sở KCB gửi, tham khảo giá thuốc (chế phẩm) có thành phần, công dụng tương tự có sẵn trên thị trường, BHXH Thành phố phối hợp với cơ sở KCB thống nhất giá thanh toán BHYT đối với các thuốc do cơ sở KCB tự bào chế.

Hồ sơ Danh mục thuốc gửi về BHXH Thành phố gồm 5 văn bản theo mẫu đính kèm và file dữ liệu, trên bảng tính Excel qua địa chỉ email: [email protected] vn.

Đề nghị các cơ sở KCB BHYT trên địa bàn thực hiện việc lựa chọn, cung ứng, sử dụng và thanh toán chi phí thuốc đông y, thuốc từ dược liệu và vị thuốc YHCT theo đúng quy định tại Thông tư số 05/2015/TT-BYT đảm bảo sử dụng thuốc hợp lý, an toàn, đồng thời nâng cao hiệu quả sử dụng quỹ BHYT. Nếu có khó khăn, vướng mắc, báo cáo về Sở Y tế và Bảo hiểm xã hội TP. Hồ Chí Minh để xem xét giải quyết kịp thời./.

 

GIÁM ĐỐC
BHXH. TP HỒ CHÍ MINH
PHÓ GIÁM ĐỐC




Lưu Thị Thanh Huyền

GIÁM ĐỐC
SỞ Y TẾ TP. HỒ CHÍ MINH





Nguyễn Tấn Bỉnh

 

Nơi nhận:
- UBND TP. HCM (để báo cáo);
- BHXH Việt Nam (để báo cáo);
- SY tế, BHXH TP;
- Các cơ sở khám chữa bệnh;
- Lưu VP Sở Y tế, BHXH TP.

 

 

BẢNG HƯỚNG DẪN LẬP BIỂU MẪU VỀ THUỐC

Mu số 16/BHYT/CP: Danh mục thuc chế phẩm y học cổ truyền thanh toán BHYT.

a. Mục đích:

Danh mục thuốc chế phẩm y học cổ truyền thuộc phạm vi thanh toán BHYT được cơ sở y tế mua theo quy định của pháp luật về đấu thầu hoặc tự bào chế để sử dụng tại cơ sở y tế cho người tham gia BHYT, là cơ sở quản lý, thanh toán chi phí thuốc BHYT.

b. Trách nhiệm lập;

Cơ sở y tế lập biểu này khi ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT và khi có bổ sung, điều chỉnh về thuốc, giá thuốc.

c. Phương pháp lập:

Mỗi thuốc được thống kê với đầy đủ thông tin từ cột (1) đến cột (19), các thuốc phân loại theo theo các phần, mục trong biểu mẫu.

Cột (1): Số thứ tự thuốc t 1 đến hết.

Từ cột (2) đến cột (5): Thông tin về kết quả trúng thầu, cơ sở KCB áp dụng để mua sắm và cung ứng thuốc.

Cột (2): Ghi số Quyết định và số thứ tự trong danh sách kèm theo Quyết định phê duyệt kết quả đấu thầu, cách nhau bằng dấu chấm (.); ví dụ thuốc số thứ tự 10 trong Quyết định số 1955/QĐ-SYT được ghi như sau: 1955.10

Cột (3): Ghi tên đơn vị thực hiện đấu thầu mà cơ sở y tế áp dụng để mua sm và cung ứng thuốc.

Cột (4): Ghi ngày hiệu lực của kết quả đấu thầu.

Cột (5): Ghi tên nhóm thuốc dự thầu.

Cột (6): Ghi số thứ tự theo Danh mục thuốc Bộ Y tế ban hành (cột thứ tự “1” tại Thông tư số 05/2015/TT-BYT ngày 17/03/2015 của Bộ Y tế ban hành danh mục thuốc y học cổ truyền chủ yếu sử dụng tại các cơ sở khám, chữa bệnh).

Chế phẩm y học cổ truyền do cơ sở y tế tự bào chế ghi số thứ tự theo Bảng thuyết minh; ví dụ thuốc số thứ tự 10 trong Bảng thuyết minh được ghi như sau: 10.TM.

Cột (7): Ghi tên từng vị thuốc y học cổ truyền có trong thuốc thành phẩm.

Cột (8): Ghi tên thành phẩm của thuốc (tên thuốc được nhà sản xuất đăng ký lưu hành trên thị trường).

Cột (9): Ghi đường dùng.

Cột (10): Ghi dạng bào chế.

Cột (11): Ghi hàm lượng, nồng độ.

Cột (12): Ghi dạng trình bày.

Cột (13): Ghi tên nhà sản xuất thuốc.

Cột (14): Ghi tên nước sản xuất thuốc.

Cột (15): Ghi số đăng ký hoặc số giấy phép nhập khẩu của thuốc do cơ quan có thẩm quyền cấp cùng với năm được cấp phép để trong ngoặc (đối với các thuốc chưa được cấp số đăng ký), ví dụ: 1556/QLD-KD(2014) Trường hợp thuốc do cơ sở y tế tự bào chế, sản xuất, ghi: “TSX”.

Cột (16): Ghi đơn vị tính nhỏ nhất được chỉ định, cấp phát cho người bệnh.

Cột (17): Ghi giá mua vào. Giá mua vào ghi theo hóa đơn. Đối với thuốc có giá thay đổi trong quý thì mỗi lần thay đổi ghi một dòng.

Cột (18): Ghi đơn giá thuốc thanh toán BHYT là giá thuốc do cơ sở y tế nhập. Trường hợp giá thuốc do cơ sở y tế nhập cao hơn hay bằng giá thuốc theo kết quả lựa chọn nhà thầu cung ứng thuốc thì ghi giá thuốc thanh toán BHYT là giá thuốc theo kết quả lựa chọn nhà thu cung ứng thuốc.

Cột (19): Ghi chú đối với thuốc quy định giới hạn thanh toán, điều kiện thanh toán, thuốc dấu sao (*) (nếu có).

Đối với các thuốc chế phẩm y học cổ truyền do cơ sở y tế tự bào chế, cơ sở y tế lập thuyết minh lý do thuốc đủ điều kiện thanh toán BHYT, gửi cơ quan BHXH đ có cơ sở thống nhất thanh toán.


Mẫu 16/BHYT/CP

Cơ sở Y tế: ……………

DANH MỤC THUỐC ĐÔNG Y, THUỐC TỪ DƯỢC LIỆU THUỘC PHẠM VI THANH TOÁN CỦA QUỸ BHYT

Áp dụng kể từ ngày.../…/…

STT

Thông tin về kết quả trúng thầu, cơ s KCB áp dụng để mua sắm và cung ứng thuốc

STT/ mã s theo DMT do BYT ban hành

Tên vị thuốc

Tên thành phẩm của thuốc

Đường dùng

Dạng bào chế

Hàm lượng/ nồng độ

Dạng trình bày

Hãng sản xuất

Nước sản xuất

Số đăng ký/ Giấy phép nhập khẩu

Đơn vị tính

Giá mua vào (đ)

Giá thanh toán BHYT (đ)

Ghi chú

STT mã hóa theo KQĐT (số QĐ-STT)

Tên đơn vị (SYT/BV)

Ngày hiệu lực

Phân nhóm theo TCKT và TCCN

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

 

 

 

 

 

A. Thuốc đông y, thuốc từ dược liệu trong danh mục

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

B. Thuốc đông y, thuốc từ dược liệu do cơ sở tự bào chế

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


Người lập biểu
(Ký, ghi rõ họ tên)


Trưởng khoa Dược
(Ký, ghi rõ họ tên)

….., ngày… tháng… năm….
Giám đốc

(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)

 

Mẫu 16/BHYT/TM-YHCT

sở KCB:....

THUYẾT MINH VỀ CHẾ PHẨM YHCT DO CƠ SỞ KCB TỰ BÀO CHẾ

STT (tại mu số 16/BHYT/ TM- YHCT)

Thành phần của thuốc

Tên thành phẩm của thuốc

Hàm lượng/ nồng độ

Đường dùng, dạng bào chế

Đơn vị tính

Giá cơ sở KCB đề nghị thanh toán

Cấp có thẩm quyền phê duyệt Quy trình sản xuất

Tiêu chuẩn sản xuất

Hồ sơ đính kèm

Quy trình sản xuất

Tiêu chuẩn sản xuất

Cơ cấu giá

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


Người lập biểu
(Ký, ghi rõ họ tên)


Trưởng khoa Dược
(Ký, ghi rõ họ tên)

….., ngày… tháng… năm….
Giám đốc
(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)

 

 


Mẫu số 17/BHYT/VT: Danh mục vị thuốc y học cổ truyền thanh toán BHYT

a. Mục đích: Danh mục các vị thuốc thuộc phạm vi thanh toán BHYT được cơ sở y tế mua vào/hoặc thực hiện sơ chế/phức chế để sử dụng cho người bệnh BHYT, làm cơ sở quản lý, thanh toán BHYT.

b. Trách nhiệm lập: Cơ sở y tế lập biểu này khí ký hợp đồng và khi có điều chỉnh, bổ sung trong thời gian thực hiện hợp đồng và khi có bổ sung, điều chỉnh về vị thuốc, giá vị thuốc.

c. Phương pháp lập:

Từ cột (1) đến cột (5): ghi như phương pháp lập mẫu 16/BHYT/CPYHCT.

Cột (6): Ghi số thứ tự theo Danh mục thuốc Bộ Y tế ban hành (cột thứ tự “1”, tại Thông tư số 05/2015/TT-BYT ngày 17/03/2015 của Bộ Y tế ban hành danh mục vị thuốc y học cổ truyền chủ yếu sử dụng tại các cơ sở khám, chữa bệnh).

Cột (7): Tên vị thuốc.

Cột (8): Ghi “B” đối với thuốc có nguồn gốc Bắc (thuốc không phải của Việt Nam); Ghi “N” đối với thuốc có nguồn gốc Nam.

Cột (9): Ghi tên khoa học của vị thuốc.

Cột (10): Ghi tên khoa học của cây, con và khoáng vật làm vị thuốc.

Cột (11): Ghi tên nhà sản xuất.

Cột (12): Ghi tên nước sản xuất.

Cột (13): Ghi Đơn vị tính (gam).

Cột (14): Ghi số thứ tự trong danh mục thuốc của Bộ Y tế ((cột thứ tự “1” tại Thông tư số 05/2015/TT-BYT) + nguồn gốc của thuốc (B/N). Ví dụ vị thuốc số thứ tự 135 có nguồn gốc Bắc thì ghi 135B; nếu có nguồn gốc Nam thì ghi 135N. Ghi liền không để khoảng trống giữa các ký tự.

Cột (15): Ghi giá nhập của cơ sở y tế theo đơn vị tính.

Cột (16): Ghi tình trạng dược liệu nhập, “C” tương ứng với “chưa sơ chế”; “S” tương ứng với “sơ chế”; “P” tương ứng với “phức chế”.

Cột (17): Ghi yêu cầu sử dụng đối với dược liệu, “S” tương ứng với “sơ chế”; “P” tương ứng với “phức chế”.

Cột (18): Ghi tỷ lệ (%) hư hao trong chế biến. Ví dụ: nếu tỷ lệ hư hao là 10%, thì ghi số 10.

Cột (19): Ghi tỷ lệ (%) hư hao trong bảo quản, cân chia.

Cột (20): Chi phí khác được tính trên một đơn vị tính của vị thuốc (gram) được cơ sở y tế sử dụng trong thang thuốc kê đơn.

Cột (21): Giá đề nghị thanh toán BHYT cột (21)= {cột (15) x 100 /[100- cột (18)-cột (19)]} + ct(20)

Cột (22): Ghi bộ phận sử dụng của vị thuốc.


Mẫu 17/BHYT/VT

Cơ sở Y tế:…………

DANH MỤC VỊ THUỐC Y HỌC CỔ TRUYỀN THUỘC PHẠM VI THANH TOÁN CỦA QUỸ BHYT

Áp dụng kể từ ngày.../…

STT

Thông tin về kết quả trúng thầu, cơ sở KCB áp dụng để mua sắm và cung ứng thuốc

STT theo DMT của BYT

Tên vị thuốc

Nguồn gốc (Nam/ Bắc)

Tên khoa học của vị thuốc

Tên khoa học của cây, con và khoáng vật làm thuốc

Nhà sản xut

Nước sản xuất

Đơn vị tính (gam)

Số đăng ký/Giấy Phép nhập khẩu

Giá nhập (đồng)

Tình trạng dược liệu nhập (chưa sơ chế/sơ chế/phức chế): Ghi C/S/P

Yêu cầu sử dụng đối với dược liệu (sơ chế/phức chế): Ghi s/p

Tỷ lệ hư hao (%)

Chi phí khác (đồng)

Giá đề nghị thanh toán (đồng)

Bộ phận sử dụng của vị thuốc

STT mã hóa theo KQĐT (số QĐ.STT)

Tên đơn vị (SYT/BV)

Ngày hiệu lực

Phân nhóm theo TCKT TCCN

Trong chế biến

Bảo quản, cân chia

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


Người lập biểu
(Ký, ghi rõ họ tên)


Trưởng khoa Dược
(Ký, ghi rõ họ tên)

….., ngày… tháng… năm….
Giám đốc
(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)

 


Các mẫu 20: Thống kê thuốc thanh toán BHYT:

a. Mục đích: Thống kê chi tiết các thuốc sử dụng cho người bệnh BHYT tại cơ sở y tế hàng quý làm căn cứ thanh toán chi phí thuốc BHYT.

b. Trách nhiệm lập: Cơ sở y tế lập biểu này chuyển cơ quan BHXH trước ngày 5 tháng đầu mỗi quý, làm cơ sở xác định chi phí vật tư y tế thanh toán BHYT.

c. Phương pháp lập: Cơ sở y tế tổng hợp thuốc sử dụng cho người bệnh BHYT đã thống kê chi tiết trên mẫu 01/BV, 02/BV, 03/TYT ban hành kèm theo Quyết định số 3455/QĐ-BHYT của Bộ Y tế để lập biểu này (chỉ thống kê các thuốc tân dược, thuốc chế phẩm y học cổ truyền, vị thuốc y học cổ truyền thanh toán riêng, không thống kê các thuc đã tính trong cơ cấu giá dịch vụ y tế).

c.1 Mu 20/BHYT/CP: Thống kê thuốc chế phẩm Y học cổ truyền thanh toán BHYT

Từ cột (1) đến cột (19) ghi như phương pháp lập mẫu 16/BHYT/CPYHCT.

Cột (20): Ghi số lượng thuốc sử dụng cho người bệnh BHYT điều trị ngoại trú.

Cột (21): Ghi số lượng thuốc sử dụng cho người bệnh BHYT điều trị nội trú.

Cột (22): Ghi thành tiền (đồng).

c.2. Mu 20/BHYT/VT: Thống kê vị thuốc thanh toán BHYT

Từ cột (1) đến cột (21) ghi như phương pháp lập mẫu 17/BHYT/VT

Cột (22): Ghi số lượng thuốc sử dụng cho người bệnh BHYT điều trị ngoại trú.

Cột (23): Ghi số lượng thuốc sử dụng cho người bệnh BHYT điều trị nội trú.

Cột (24): Ghi thành tiền (đồng).


Mẫu 20/BHYT/CP

Cơ sở Y tế:……..

THỐNG KÊ THUỐC ĐÔNG Y, THUỐC TỪ DƯỢC LIỆU THUỘC PHẠM VI THANH TOÁN CỦA QUỸ BHYT
(đã được đấu thầu hoặc phân bổ và ký hợp đồng cung ng theo quy định với cơ sở KCB trước ngày Thông tư số: 05/2015/TT-BYT)

STT

Thông tin về kết quả trúng thầu, cơ sở KCB áp dụng để mua sm và cung ứng thuốc

STT/ mã số theo DMT của BYT

Tên vị thuốc

Tên thành phẩm của thuốc

Đường dùng

Dạng bào chế

Hàm lượng/ nồng độ

Dạng trình bày

Hãng sản xuất

Nước sản xuất

SDK/ số GPNK

Đơn vị tính

Giá mua vào (đ)

Giá thanh toán BHYT (đ)

Ghi chú

Số lượng

Thành tiền (đ)

STT mã hóa theo KQĐT (số QĐSTT)

Tên đơn vị (SYT/ BV)

Ngày hiệu lực

Phân nhóm theo TCKTvà TCCN

Ngoại trú

Nội trú

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

 

 

 

 

 

A. Thuốc đông y, thuốc từ dược liệu có trong danh mục

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

B. Thuc đông Y, thuốc từ dược liệu do cơ sở tự bào chế

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


Người lập biểu
(Ký, ghi rõ họ tên)


Trưởng khoa Dược
(Ký, ghi rõ họ tên)

….., ngày… tháng… năm….
Giám đốc
(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)

 

Mẫu 20/BHYT/VT

Cơ sở Y tế:…..

THỐNG KÊ VỊ THUỐC Y HỌC CỔ TRUYỀN THUỘC PHẠM VI THANH TOÁN CỦA QUỸ BHYT

Tháng…..Quý...Năm ....

STT

Thông tin về kết quả trúng thầu, cơ sở KCB áp dụng đ mua sm và cung ứng thuốc

STT theo DMT của BYT

Tên vị thuốc

Nguồn gốc (Nam/ Bắc)

Tên khoa học của vị thuốc

Tên khoa học của cây, con và khoáng vật làm thuốc

Nhà sn xuất

Nước sản xuất

Đơn vị tính (gam)

Giá nhập (đồng)

Tình trạng dược liệu nhập (chưa sơ chế/sơ chế/ phức chế): Ghi C/S/P

Yêu cầu sử dụng đối với dược liệu (sơ chế/ phức chế); Ghi S/P

Tỷ lệ hư hao (%)

Chi phí khác (đồng)

Giá đề nghị thanh toán (đồng)

Bộ phận sử dụng của vị thuốc

Số lượng

Thành tiền (đồng)

STT mã hóa theo KQĐT (s QĐSTT)

Tên đơn vị (SYT/BV)

Ngày hiệu lực

Phân nhóm theo TCKT TCCN

Trong chế biến

Bảo quản, cân chia

Ngoại trú

Nội trú

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


Người lập biểu
(Ký, ghi rõ họ tên)


Trưởng khoa Dược
(Ký, ghi rõ họ tên)

….., ngày… tháng… năm….
Giám đốc
(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)

 

Cơ s Y tế:…..

Bảng thống kê các thuốc đông y, thuốc từ dược liệu có trong TT12/2010/TT-BYT nhưng không trong TT05/2015/TT-BYT

(đã được đấu thầu và ký hợp đồng cung ứng theo quy định với cơ sở KCB trước ngày Thông tư số 05/2015/TT-BYT có hiệu lực)

STT

Thông tin v kết quả trúng thầu cơ s KCB áp dụng đ mua sắm và cung ng thuốc

STT/ mã số theo DMT do BYT ban hành

Tên hoạt chất

Tên thuốc thành phẩm

Đường dùng

Dạng bào chế

Hàm lượng/ nồng độ

Dạng trình bày

Hãng sản xuất

Nước sản xuất

SĐK/ GPNK

Đơn vị tính

Giá mua vào (đ)

Giá thanh toán BHYT (đ)

Số lượng thuốc đã trúng thầu hoặc đã được phân bổ

Số lượng thuốc đã ký hợp đồng

Số lượng thuốc đã cung ứng

Slượng thuốc tồn kho

Thành tiền

Ghi chú

STT mã hóa theo KQĐT (s QĐ.STT)

Tên đơn vị (SYT/ BV)

Ngày hiệu lực

Phân nhóm theo TCKTvà TCCN

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


Người lập biểu
(Ký, ghi rõ họ tên)


Trưởng khoa Dược
(Ký, ghi rõ họ tên)

….., ngày… tháng… năm….
Giám đốc
(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)

 

Cơ sở Y tế …..

Bng thống kê vị thuc có trong TT12/2010/TT-BYT nhưng không có trong TT05/2015/TT-BYT
(đã được đấu thầu và ký hợp đồng cung ứng theo quy định với cơ sở KCB trước ngày Thông tư s05/2015/TT-BYT có hiệu lực )

STT

Thông tin về kết qu trúng thầu, cơ sở KCB áp dụng đ mua sắm và cung ứng thuc

STT theo DMT của BYT

Tên vị thuốc

Nguồn gốc (Nam/ Bắc)

Tên khoa học của vị thuốc

Tên khoa học của cây, con và khoáng vật làm thuốc

Nhà sản xuất

Nước sản xuất

Đơn vị tính (gam)

Giá nhập (đồng)

Tình trạng dược liệu nhập (chưa sơ chế/sơ chế/ phức chế) Ghi C/S/P

Yêu cầu sử dụng đối với dược liệu (sơ chế/ phức chế): Ghi S/P

Tỷ lệ hư hao

(%)

Chi phí khác (đồng)

Giá đề nghị thanh toán (đồng)

Bộ phận sử dụng của vị thuốc

Số lượng vị thuốc đã trúng thầu hoặc đã được phân bổ

Số lượng vị thuốc đã ký hợp đồng

Slượng vị thuốc đã cung ứng

S lượng vị thuốc tn kho

Thành tiền

Ghi chú

STT mã hóa theo KQĐT (s QĐ.STT)

n đơn vị (SYT/ BV)

Ngày hiệu lực

Phân nhóm theo TCKT TCCN

Trong chế biến

Bảo quản, cân chia

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

19

20

21

22

23

24

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


Người lập biểu
(Ký, ghi rõ họ tên)


Trưởng khoa Dược
(Ký, ghi rõ họ tên)

….., ngày… tháng… năm….
Giám đốc
(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)

 

Cơ sở Y tế:….

Bảng thống kê danh sách người bệnh có thẻ BHYT vào viện trước ngày 01/05/2015 nhưng còn đang điều trị tại cơ sở KCB và thực hiện thanh toán chi phí thuốc, v thuốc theo quy định tại Thông tư số 12/2010/TT-BYT ngày 29/4/2010

STT

Họ và tên

Năm sinh

Giới tính

Mã thẻ

Ngày nhập viện

Ngày ra viện

Chi phí KCB

Tng chi phí thuốc đông y, thuc từ dược liu

Tổng chi phí vị thuốc

Chi phí người bệnh cùng chi trả

Chi phí cơ quan BHXH thanh toán

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


Người lập biểu
(Ký, ghi rõ họ tên)


Trưởng phòng Kế hoạch tổng hợp
(Ký, ghi rõ họ tên)

….., ngày… tháng… năm….
Giám đốc
(Ký, ghi rõ họ tên)

 

Đã xem:

Đánh giá:  
 

Thuộc tính Văn bản pháp luật 5807/HDLT-SYT-BHXH

Loại văn bảnHướng dẫn
Số hiệu5807/HDLT-SYT-BHXH
Cơ quan ban hành
Người ký
Ngày ban hành20/08/2015
Ngày hiệu lực20/08/2015
Ngày công báo...
Số công báo
Lĩnh vựcThể thao - Y tế, Bảo hiểm
Tình trạng hiệu lựcCòn hiệu lực
Cập nhật6 năm trước
Yêu cầu cập nhật văn bản này

Download Văn bản pháp luật 5807/HDLT-SYT-BHXH

Lược đồ Hướng dẫn liên tịch 5807/HDLT-SYT-BHXH thuốc đông y thanh toán của quỹ bảo hiểm y tế Hồ Chí Minh


Văn bản bị sửa đổi, bổ sung

    Văn bản liên quan ngôn ngữ

      Văn bản sửa đổi, bổ sung

        Văn bản bị đính chính

          Văn bản được hướng dẫn

            Văn bản đính chính

              Văn bản bị thay thế

                Văn bản hiện thời

                Hướng dẫn liên tịch 5807/HDLT-SYT-BHXH thuốc đông y thanh toán của quỹ bảo hiểm y tế Hồ Chí Minh
                Loại văn bảnHướng dẫn
                Số hiệu5807/HDLT-SYT-BHXH
                Cơ quan ban hành***, Thành phố Hồ Chí Minh
                Người kýNguyễn Tấn Bỉnh, Lưu Thị Thanh Huyền
                Ngày ban hành20/08/2015
                Ngày hiệu lực20/08/2015
                Ngày công báo...
                Số công báo
                Lĩnh vựcThể thao - Y tế, Bảo hiểm
                Tình trạng hiệu lựcCòn hiệu lực
                Cập nhật6 năm trước

                Văn bản thay thế

                  Văn bản gốc Hướng dẫn liên tịch 5807/HDLT-SYT-BHXH thuốc đông y thanh toán của quỹ bảo hiểm y tế Hồ Chí Minh

                  Lịch sử hiệu lực Hướng dẫn liên tịch 5807/HDLT-SYT-BHXH thuốc đông y thanh toán của quỹ bảo hiểm y tế Hồ Chí Minh

                  • 20/08/2015

                    Văn bản được ban hành

                    Trạng thái: Chưa có hiệu lực

                  • 20/08/2015

                    Văn bản có hiệu lực

                    Trạng thái: Có hiệu lực