Quyết định 1339/QĐ-UBND

Quyết định 1339/QĐ-UBND năm 2013 công bố thủ tục hành chính mới, sửa đổi, bãi bỏ thuộc thẩm quyền giải quyết của Sở Y tế tỉnh Bà Rịa-Vũng Tàu

Nội dung toàn văn Quyết định 1339/QĐ-UBND 2013 công bố thủ tục hành chính thuộc Sở Y tế Bà Rịa Vũng Tàu

ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH BÀ RỊA - VŨNG TÀU --------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ----------------
Số: 1339/QĐ-UBND	Bà Rịa - Vũng Tàu, ngày 13 tháng 06 năm 2013

QUYẾT ĐỊNH

VỀ VIỆC CÔNG BỐ THỦ TỤC HÀNH CHÍNH MỚI, SỬA ĐỔI, BỔ SUNG, BÃI BỎ THỦ TỤC THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA SỞ Y TẾ TỈNH BÀ RỊA-VŨNG TÀU

CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH BÀ RỊA - VŨNG TÀU

Căn cứ Luật Tổ chức Hội đồng nhân dân và Ủy ban nhân dân ngày 26 tháng 11 năm 2003;

Căn cứ Nghị định số 63/2010/NĐ-CP ngày 08 tháng 6 năm 2010 của Chính phủ về kiểm soát thủ tục hành chính;

Xét đề nghị của Giám đốc Sở Y tế tại Tờ trình số 1101/TTr-YT ngày 31 tháng 5 năm 2013,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Công bố 20 thủ tục hành chính mới thuộc thẩm quyền giải quyết của Sở Y tế tỉnh Bà Rịa-Vũng Tàu (Chi tiết tại Phụ lục I kèm theo Quyết định).

Điều 2. Công bố 01 thủ tục hành chính sửa đổi, bổ sung thuộc thẩm quyền giải quyết của Sở Y tế tỉnh Bà Rịa-Vũng Tàu (Chi tiết tại Phụ lục II kèm theo Quyết định).

Điều 3. Công bố bãi bỏ 27 thủ tục hành chính thuộc lĩnh vực khám chữa bệnh và bãi bỏ 20 thủ tục hành chính thuộc lĩnh vực y dược cổ truyền thuộc thẩm quyền giải quyết của Sở Y tế tỉnh Bà Rịa-Vũng Tàu (Chi tiết tại Phụ lục III kèm theo Quyết định).

Điều 4. Quyết định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký.

Điều 5. Chánh Văn phòng Ủy ban nhân dân tỉnh, Giám đốc các Sở, Thủ trưởng các ban, ngành cấp tỉnh chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

CHỦ TỊCH

Trần Minh Sanh

PHỤ LỤC I

THỦ TỤC HÀNH CHÍNH MỚI BAN HÀNH THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA SỞ Y TẾ TỈNH BÀ RỊA - VŨNG TÀU
(Ban hành kèm theo Quyết định số 1339/QĐ-UBND ngày 13 tháng 6 năm 2013 của Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh Bà Rịa - Vũng Tàu)

PHẦN I

DANH MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH MỚI BAN HÀNH THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA SỞ Y TẾ TỈNH BÀ RỊA - VŨNG TÀU

Stt	Tên thủ tục hành chính
Lĩnh vực khám bệnh, chữa bệnh.
1	Cấp chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh đối với người Việt Nam thuộc thẩm quyền của Sở Y tế.
2	Cấp lại chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh đối với người Việt Nam bị mất hoặc hư hỏng hoặc bị thu hồi chứng chỉ hành nghề theo quy định tại điểm a, b Khoản 1 Điều 29 Luật Khám bệnh, chữa bệnh thuộc thẩm quyền của Sở Y tế
3	Cấp lại chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh đối với người Việt Nam bị thu hồi chứng chỉ hành nghề theo quy định tại điểm c, d, đ, e và g Khoản 1 Điều 29 Luật Khám bệnh, chữa bệnh thuộc thẩm quyền của Sở Y tế
4	Cấp giấy phép hoạt động đối với bệnh viện trên địa bàn quản lý của Sở Y tế (Trừ các bệnh viện thuộc thẩm quyền của Bộ Y tế và Bộ Quốc phòng) và áp dụng đối với trường hợp khi thay đổi hình thức tổ chức, chia tách, hợp nhất, sáp nhập.
5	Cấp giấy phép hoạt động đối với phòng khám đa khoa thuộc thẩm quyền của Sở Y tế.
6	Cấp giấy phép hoạt động đối với phòng khám chuyên khoa thuộc thẩm quyền của Sở Y tế.
7	Cấp giấy phép hoạt động đối với phòng chẩn trị y học cổ truyền thuộc thẩm quyền của Sở Y tế.
8	Cấp giấy phép hoạt động đối với nhà hộ sinh thuộc thẩm quyền của Sở Y tế.
9	Cấp giấy phép hoạt động đối với phòng khám chẩn đoán hình ảnh thuộc thẩm quyền của Sở Y tế.
10	Cấp giấy phép hoạt động đối với phòng xét nghiệm thuộc thẩm quyền của Sở Y tế.
11	Cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở dịch vụ tiêm (chích), thay băng, đếm mạch, đo nhiệt độ, đo huyết áp.
12	Cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở dịch vụ làm răng giả.
13	Cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở dịch vụ chăm sóc sức khoẻ tại nhà.
14	Cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở dịch vụ kính thuốc.
15	Cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở dịch vụ cấp cứu, hỗ trợ vận chuyển người bệnh.
16	Cấp giấy phép hoạt động đối với trạm xá, trạm y tế cấp xã.
17	Cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc thẩm quyền của Sở Y tế khi thay đổi địa điểm.
18	Cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc thẩm quyền của Sở Y tế khi thay đổi tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
19	Cấp lại giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc thẩm quyền của Sở Y tế do bị mất hoặc hư hỏng hoặc giấy phép bị thu hồi do cấp không đúng thẩm quyền.
20	Điều chỉnh giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khi thay đổi quy mô giường bệnh hoặc cơ cấu tổ chức, nhân sự hoặc phạm vi hoạt động chuyên môn (Áp dụng cho các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc thẩm quyền của Sở Y tế và bệnh viện tư nhân, bệnh viện trực thuộc các bộ, ngành khác đã được Bộ trưởng bộ Y tế cấp giấy phép hoạt động)

PHẦN II

NỘI DUNG CỤ THỂ CỦA TỪNG THỦ TỤC HÀNH CHÍNH THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA SỞ Y TẾ TỈNH BÀ RỊA-VŨNG TÀU

1. Cấp chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh đối với người Việt Nam thuộc thẩm quyền của Sở Y tế.

- Trình tự thực hiện:

Bước 1. Cá nhân chuẩn bị đầy đủ hồ sơ theo quy định của pháp luật.

Bước 2. Nộp hồ sơ tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả thuộc Sở Y tế tỉnh Bà Rịa - Vũng Tàu (Tầng 1, cụm B2, Khu Trung tâm Hành chính - Chính trị tỉnh Bà Rịa - Vũng Tàu, số 01 đường Phạm Văn Đồng, phường Phước Trung, thành phố Bà Rịa)

Công chức tiếp nhận hồ sơ kiểm tra tính pháp lý và nội dung hồ sơ:

+ Trường hợp hồ sơ đã đầy đủ, hợp lệ thì viết phiếu tiếp nhận hồ sơ giao cho người nộp.

+ Trường hợp hồ sơ thiếu, hoặc không hợp lệ thì công chức tiếp nhận hồ sơ hướng dẫn để người đến nộp bổ sung đầy đủ theo quy định.

Bước 3. Trong quá trình thẩm định hồ sơ:

- Trường hợp hồ sơ đề nghị cấp, cấp lại chứng chỉ hành nghề chưa hợp lệ thì trong thời hạn 10 ngày làm việc, kể từ ngày ghi trên Phiếu tiếp nhận hồ sơ, cơ quan tiếp nhận hồ sơ phải có văn bản thông báo cho người đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề để hoàn chỉnh hồ sơ. Văn bản thông báo phải nêu cụ thể là bổ sung thêm những tài liệu nào, sửa đổi nội dung gì;

- Khi nhận được văn bản yêu cầu hoàn chỉnh hồ sơ, người đề nghị cấp, cấp lại chứng chỉ hành nghề phải sửa đổi, bổ sung theo đúng những nội dung đã được ghi trong văn bản và gửi về cơ quan tiếp nhận hồ sơ. Ngày tiếp nhận hồ sơ bổ sung được ghi trên Phiếu tiếp nhận hồ sơ. Nếu cơ quan tiếp nhận hồ sơ không có văn bản yêu cầu sửa đổi, bổ sung thì phải cấp chứng chỉ hành nghề trong thời gian quy định.

Bước 4. Nhận chứng chỉ tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả thuộc Sở Y tế theo bước sau:

+ Người đến nhận Chứng chỉ phải xuất trình: Phiếu tiếp nhận hồ sơ;

+ Cán bộ kiểm tra phiếu tiếp nhận hồ sơ, viết phiếu nộp phí, lệ phí. Người nhận Chứng chỉ đem phiếu đến nộp tiền tại phòng Kế toán tài vụ Sở Y tế;

+ Công chức trả chứng chỉ kiểm tra chứng từ nộp phí, lệ phí; đề nghị người đến nhận ký nhận và giao chứng chỉ.

Thời gian tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả: các ngày làm việc trong tuần từ thứ 2 đến thứ 6 (sáng từ 7 giờ 30 đến 11 giờ 30, chiều từ 13 giờ 30 đến 16 giờ), trừ các ngày lễ.

- Cách thức thực hiện: Trực tiếp tại cơ quan hành chính nhà nước.

- Thành phần hồ sơ :

a) Đơn đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề theo mẫu 01 quy định tại Phụ lục 01 và hai ảnh 04 x 06 cm được chụp trên nền trắng trong thời gian không quá 06 tháng tính đến ngày nộp đơn;

b) Bản sao có chứng thực văn bằng hoặc giấy chứng nhận trình độ chuyên môn đối với lương y hoặc giấy chứng nhận bài thuốc gia truyền hoặc phương pháp chữa bệnh gia truyền do Bộ trưởng Bộ Y tế hoặc Giám đốc Sở Y tế tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương (sau đây gọi tắt là tỉnh) cấp;

c) Giấy xác nhận quá trình thực hành theo mẫu quy định;

d) Sơ yếu lý lịch có xác nhận của Ủy ban nhân dân xã, phường, thị trấn (sau đây gọi chung là xã) nơi cư trú hoặc xác nhận của thủ trưởng đơn vị nơi công tác;

đ) Phiếu lý lịch tư pháp;

e) Giấy chứng nhận đủ sức khỏe để hành nghề khám bệnh, chữa bệnh.

- Số lượng hồ sơ: 01 bộ.

- Thời hạn giải quyết: 60 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ, nếu không cấp chứng chỉ hành nghề thì phải trả lời bằng văn bản và nêu lý do.

- Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân.

- Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính:

+ Cơ quan có thẩm quyền quyết định: Sở Y tế tỉnh Bà Rịa - Vũng Tàu.

+ Cơ quan hoặc người có thẩm quyền được ủy quyền hoặc phân cấp thực hiện (nếu có): Không.

+ Cơ quan trực tiếp thực hiện thủ tục hành chính: Sở Y tế tỉnh Bà Rịa - Vũng Tàu.

+ Cơ quan phối hợp (nếu có): Không.

- Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Chứng chỉ hành nghề.

- Phí, lệ phí:

+ Phí thẩm định cấp chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh: 360.000 đồng/lần;

+ Lệ phí cấp chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh: 190.000 đồng/chứng chỉ.

- Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai:

+ Đơn đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề khám chữa bệnh (mẫu 01 phụ lục 1);

+ giấy xác nhận quá trình thực hành (mẫu phụ lục 10).

- Điều kiện thực hiện thủ tục hành chính:

1. Có một trong các văn bằng, giấy chứng nhận sau đây phù hợp với hình thức hành nghề khám bệnh, chữa bệnh:

a) Văn bằng chuyên môn liên quan đến y tế được cấp hoặc công nhận tại Việt Nam

b) Giấy chứng nhận là lương y;

c) Giấy chứng nhận là người có bài thuốc gia truyền hoặc phương pháp chữa bệnh gia truyền.

2. Có văn bản xác nhận quá trình thực hành (trừ lương y, người có bài thuốc gia truyền hoặc phương pháp chữa bệnh gia truyền).

3. Có giấy chứng nhận đủ sức khỏe để hành nghề khám bệnh, chữa bệnh.

4. Không thuộc trường hợp đang trong thời gian bị cấm hành nghề, cấm làm công việc liên quan đến chuyên môn y, dược theo bản án, quyết định của Tòa án; đang bị truy cứu trách nhiệm hình sự; đang trong thời gian chấp hành bản án hình sự, quyết định hình sự của tòa án hoặc quyết định áp dụng biện pháp xử lý hành chính đưa vào cơ sở giáo dục, cơ sở chữa bệnh; đang trong thời gian bị kỷ luật từ hình thức cảnh cáo trở lên có liên quan đến chuyên môn khám bệnh, chữa bệnh; mất hoặc hạn chế năng lực hành vi dân sự.

- Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

+ Luật Khám bệnh, chữa bệnh ngày 23 tháng 11 năm 2009;

+ Nghị định số 87/2011/NĐ-CP ngày 27 tháng 9 năm 2011 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Khám bệnh, chữa bệnh;

+ Thông tư số 41/2011/TT-BYT ngày 14 tháng 11 năm 2011 của Bộ Y tế về hướng dẫn cấp chứng chỉ hành nghề đối với người hành nghề và cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

+ Thông tư số 03/2013/TT-BTC ngày 08 tháng 01 năm 2013 của Bộ Tài chính Quy định phí kinh doanh thương mại có điều kiện; thẩm định tiêu chuẩn, điều kiện hành nghề y, dược; lệ phí cấp giấy phép xuất, nhập khẩu trang thiết bị y tế, dược phẩm; cấp chứng chỉ hành nghề y; cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám, chữa bệnh.

PHỤ LỤC 1

MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP CHỨNG CHỈ HÀNH NGHỀ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH
(Ban hành kèm theo Thông tư số 41/2011/TT-BYT Ngày 14 tháng 11 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

Mẫu 01

Áp dụng đối với người Việt Nam

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

......1......., ngày…... tháng …. năm 20.....

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

CẤP CHỨNG CHỈ HÀNH NGHỀ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH

Kính gửi: ................................2.........................................

Họ và tên: ...............................................................................................................................

Ngày, tháng, năm sinh: ............................................................................................................

Chỗ ở hiện nay: 3......................................................................................................................

Giấy chứng minh nhân dân/Hộ chiếu số: …………………… Ngày cấp:…......….Nơi cấp:..............

Điện thoại: ................................................. Email (nếu có): .....................................................

Văn bằng chuyên môn: 4...........................................................................................

Tôi xin gửi kèm theo đơn này bộ hồ sơ gồm các giấy tờ sau:

1. Bản sao có chứng thực văn bằng chuyên môn	£
2. Văn bản xác nhận quá trình thực hành	£
3. Phiếu lý lịch tư pháp	£
4. Sơ yếu lý lịch	£
5. Hai ảnh 04cm x 06cm	£

Kính đề nghị Quý cơ quan xem xét và cấp chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh cho tôi./.

NGƯỜI LÀM ĐƠN
(ký và ghi rõ họ, tên)

PHỤ LỤC 10

MẪU GIẤY XÁC NHẬN THỜI GIAN THỰC HÀNH
(Ban hành kèm theo Thông tư số 41/2011/TT-BYT ngày 14 tháng 11 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

…………5…..…… …………6…..…… --------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ----------------
Số: /GXNTH	…7…, ngày tháng năm 20….

GIẤY XÁC NHẬN QUÁ TRÌNH THỰC HÀNH

.......................8........................ xác nhận:

Ông/bà: ..................................................................................................................................

Ngày, tháng, năm sinh: ............................................................................................................

Chỗ ở hiện nay: 9 .....................................................................................................................

Giấy chứng minh nhân dân/Hộ chiếu số: ……..……………..Ngày cấp: ………… Nơi cấp:.............

Văn bằng chuyên môn: 10....................................... Năm tốt nghiệp:..........................................

đã thực hành tại.........................¹¹..................... và đạt kết quả như sau:

1. Thời gian thực hành: 12.................................................................................

2. Năng lực chuyên môn: 13.............................................................................

3. Đạo đức nghề nghiệp: 14...............................................................................

GIÁM ĐỐC
(ký ghi rõ họ, tên và đóng dấu)

2. Cấp lại chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh đối với người Việt Nam bị mất hoặc hư hỏng hoặc bị thu hồi chứng chỉ hành nghề theo quy định tại điểm a, b Khoản 1 Điều 29 Luật Khám bệnh, chữa bệnh thuộc thẩm quyền của Sở Y tế.

- Trình tự thực hiện:

Bước 1. Cá nhân chuẩn bị đầy đủ hồ sơ theo quy định của pháp luật.

Công chức tiếp nhận hồ sơ kiểm tra tính pháp lý và nội dung hồ sơ:

+ Trường hợp hồ sơ đã đầy đủ, hợp lệ thì viết phiếu tiếp nhận hồ sơ giao cho người nộp.

+ Trường hợp hồ sơ thiếu, hoặc không hợp lệ thì công chức tiếp nhận hồ sơ hướng dẫn để người đến nộp bổ sung đầy đủ theo quy định.

Bước 3. Trong quá trình thẩm định hồ sơ:

- Trường hợp hồ sơ đề nghị cấp lại chứng chỉ hành nghề chưa hợp lệ thì trong thời hạn 10 ngày làm việc, kể từ ngày ghi trên Phiếu tiếp nhận hồ sơ, cơ quan tiếp nhận hồ sơ phải có văn bản thông báo cho người đề nghị cấp lại chứng chỉ hành nghề để hoàn chỉnh hồ sơ. Văn bản thông báo phải nêu cụ thể là bổ sung thêm những tài liệu nào, sửa đổi nội dung gì;

- Khi nhận được văn bản yêu cầu hoàn chỉnh hồ sơ, người đề nghị cấp, cấp lại chứng chỉ hành nghề phải sửa đổi, bổ sung theo đúng những nội dung đã được ghi trong văn bản và gửi về cơ quan tiếp nhận hồ sơ. Ngày tiếp nhận hồ sơ bổ sung được ghi trên Phiếu tiếp nhận hồ sơ. Nếu cơ quan tiếp nhận hồ sơ không có văn bản yêu cầu sửa đổi, bổ sung thì phải cấp lại chứng chỉ hành nghề trong thời gian quy định.

Bước 4. Nhận chứng chỉ tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả thuộc Sở Y tế theo bước sau:

+ Người đến nhận Chứng chỉ phải xuất trình: Phiếu tiếp nhận hồ sơ;

+ Công chức trả chứng chỉ kiểm tra chứng từ nộp phí, lệ phí; đề nghị người đến nhận ký nhận và giao chứng chỉ.

- Cách thức thực hiện: Trực tiếp tại cơ quan hành chính nhà nước.

- Thành phần hồ sơ :

+ Đơn đề nghị cấp lại Chứng chỉ hành nghề theo mẫu 1 phụ lục 2;

+ Giấy chứng nhận cập nhật kiến thức y khoa liên tục nếu từ 24 tháng liên tục trở lên không trực tiếp khám bệnh, chữa bệnh;

+ 02 ảnh chân dung cỡ 4 x 6 cm được chụp trên nền trắng trong thời gian không quá 6 tháng tính đến ngày nộp đơn.

- Số lượng hồ sơ: 01 bộ.

- Thời hạn giải quyết: 30 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ, nếu không cấp lại chứng chỉ hành nghề thì phải trả lời bằng văn bản và nêu lý do.

- Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân.

- Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính:

+ Cơ quan có thẩm quyền quyết định: Sở Y tế tỉnh Bà Rịa - Vũng Tàu.

+ Cơ quan hoặc người có thẩm quyền được ủy quyền hoặc phân cấp thực hiện (nếu có): Không.

+ Cơ quan trực tiếp thực hiện thủ tục hành chính: Sở Y tế tỉnh Bà Rịa - Vũng Tàu.

+ Cơ quan phối hợp (nếu có): Không.

- Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Chứng chỉ hành nghề.

- Phí, lệ phí:

+ Phí thẩm định cấp lại chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh: 150.000 đ/lần;

+ Lệ phí cấp chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh: 190.000 đ/chứng chỉ

- Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Đơn đề nghị cấp lại chứng chỉ hành nghề khám chữa bệnh (mẫu 1 phụ lục 2);

- Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính:

+ Trường hợp cấp lại chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh đối với người Việt Nam bị mất hoặc hư hỏng thuộc thẩm quyền của Sở Y tế: Không

+ Trường hợp cấp lại chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh đối với người Việt Nam bị thu hồi chứng chỉ hành nghề theo quy định tại điểm a, b Khoản 1 Điều 29 Luật Khám bệnh, chữa bệnh thuộc thẩm quyền của Sở Y tế:

1. Có một trong các văn bằng, giấy chứng nhận sau đây phù hợp với hình thức hành nghề khám bệnh, chữa bệnh:

a) Văn bằng chuyên môn liên quan đến y tế được cấp hoặc công nhận tại Việt Nam.

b) Giấy chứng nhận là lương y;

c) Giấy chứng nhận là người có bài thuốc gia truyền hoặc phương pháp chữa bệnh gia truyền.

2. Có văn bản xác nhận quá trình thực hành (trừ lương y, người có bài thuốc gia truyền hoặc phương pháp chữa bệnh gia truyền).

3. Có giấy chứng nhận đủ sức khỏe để hành nghề khám bệnh, chữa bệnh.

- Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

+ Luật Khám bệnh, chữa bệnh ngày 23 tháng 11 năm 2009;

+ Nghị định số 87/2011/NĐ-CP ngày 27 tháng 9 năm 2011 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Khám bệnh, chữa bệnh;

PHỤ LỤC 2

MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP LẠI CHỨNG CHỈ HÀNH NGHỀ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH
(Ban hành kèm theo Thông tư số 41/2011/TT-BYT Ngày 14 tháng 11 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

Mẫu 01

Áp dụng đối với trường hợp người hành nghề bị mất hoặc bị hư hỏng hoặc bị thu hồi theo quy định định tại Điểm a và Điểm b Khoản 1 Điều 29 Luật Khám bệnh, chữa bệnh

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

......15......., ngày…... tháng …. năm 20.....

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

CẤP CHỨNG CHỈ HÀNH NGHỀ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH

Kính gửi: ................................16.........................................

Họ và tên: ...............................................................................................................................

Ngày, tháng, năm sinh: ............................................................................................................

Chỗ ở hiện nay: 17.....................................................................................................................

Giấy chứng minh nhân dân/Hộ chiếu số: …………………… Ngày cấp:…......….Nơi cấp:..............

Điện thoại: ................................................. Email (nếu có): .....................................................

Văn bằng chuyên môn: 18...........................................................................................

Số chứng chỉ hành nghề cũ ………………………… Ngày cấp: ………… Nơi cấp: ........................

Lý do xin cấp lại:

1. Do bị mất	£
2. Do bị hư hỏng	£
3. Do bị thu hồi	£

Kính đề nghị Quý cơ quan xem xét và cấp lại chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh cho tôi./.

NGƯỜI LÀM ĐƠN
(ký và ghi rõ họ, tên)

3. Cấp lại chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh đối với người Việt Nam bị thu hồi chứng chỉ hành nghề theo quy định tại điểm c, d, đ, e và g Khoản 1 Điều 29 Luật Khám bệnh, chữa bệnh thuộc thẩm quyền của Sở Y tế.

- Trình tự thực hiện:

Bước 1. Cá nhân chuẩn bị đầy đủ hồ sơ theo quy định của pháp luật.

Công chức tiếp nhận hồ sơ kiểm tra tính pháp lý và nội dung hồ sơ:

+ Trường hợp hồ sơ đã đầy đủ, hợp lệ thì viết phiếu tiếp nhận hồ sơ giao cho người nộp.

+ Trường hợp hồ sơ thiếu, hoặc không hợp lệ thì công chức tiếp nhận hồ sơ hướng dẫn để người đến nộp bổ sung đầy đủ theo quy định.

Bước 3. Trong quá trình thẩm định hồ sơ:

- Khi nhận được văn bản yêu cầu hoàn chỉnh hồ sơ, người đề nghị cấp, cấp lại chứng chỉ hành nghề phải sửa đổi, bổ sung theo đúng những nội dung đã được ghi trong văn bản và gửi về cơ quan tiếp nhận hồ sơ. Ngày tiếp nhận hồ sơ bổ sung được ghi trên Phiếu tiếp nhận hồ sơ. Nếu cơ quan tiếp nhận hồ sơ không có văn bản yêu cầu sửa đổi, bổ sung thì phải cấp lại chứng chỉ hành nghề trong thời gian quy định.

Bước 4. Nhận chứng chỉ tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả thuộc Sở Y tế theo bước sau:

+ Người đến nhận Chứng chỉ phải xuất trình: Phiếu tiếp nhận hồ sơ;

+ Công chức trả chứng chỉ kiểm tra chứng từ nộp phí, lệ phí; đề nghị người đến nhận ký nhận và giao chứng chỉ.

- Cách thức thực hiện: Trực tiếp tại cơ quan hành chính nhà nước.

- Thành phần hồ sơ:

a) Đơn đề nghị cấp lại Chứng chỉ hành nghề (theo mẫu 02 phụ lục 2);

b) Bản sao hợp pháp các bằng cấp chuyên môn hoặc giấy chứng nhận trình độ chuyên môn đối với lương y hoặc giấy chứng nhận bài thuốc gia truyền hoặc phương pháp chữa bệnh gia truyền do Bộ trưởng Bộ Y tế hoặc Giám đốc Sở Y tế tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương (gọi tắt là tỉnh) cấp;

c) Sơ yếu lý lịch có xác nhận của UBND phường, xã, thị trấn (gọi chung là xã) nơi người đề nghị cấp CCHN cư trú hoặc thủ trưởng cơ quan nơi người đó đang công tác nếu là cán bộ công chức;

d) Phiếu lý lịch tư pháp;

đ) Giấy chứng nhận đã cập nhật kiến thức y khoa liên tục theo quy định của Bộ Y tế;

e) Giấy chứng nhận đủ sức khỏe để hành nghề khám bệnh, chữa bệnh;

g) 02 ảnh chân dung cỡ 4 x 6 cm được chụp trên nền trắng trong thời gian không quá 6 tháng tính đến ngày nộp đơn.

- Số lượng hồ sơ: 01 bộ.

- Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân.

- Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính:

+ Cơ quan có thẩm quyền quyết định: Sở Y tế tỉnh Bà Rịa - Vũng Tàu.

+ Cơ quan hoặc người có thẩm quyền được ủy quyền hoặc phân cấp thực hiện (nếu có): Không.

+ Cơ quan trực tiếp thực hiện thủ tục hành chính: Sở Y tế tỉnh Bà Rịa - Vũng Tàu.

+ Cơ quan phối hợp (nếu có): Không.

- Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Chứng chỉ hành nghề.

- Phí, lệ phí:

+ Phí thẩm định cấp chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh: 360.000 đ/lần

+ Lệ phí cấp chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh: 190.000 đ/chứng chỉ.

- Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai : Đơn đề nghị cấp lại chứng chỉ hành nghề khám chữa bệnh (mẫu 2 phụ lục 2);

- Điều kiện thực hiện thủ tục hành chính:

1. Có một trong các văn bằng, giấy chứng nhận sau đây phù hợp với hình thức hành nghề khám bệnh, chữa bệnh:

a) Văn bằng chuyên môn liên quan đến y tế được cấp hoặc công nhận tại Việt Nam

b) Giấy chứng nhận là lương y;

c) Giấy chứng nhận là người có bài thuốc gia truyền hoặc phương pháp chữabệnh gia truyền.

2. Có giấy chứng nhận đủ sức khỏe để hành nghề khám bệnh, chữa bệnh.

3. Không thuộc trường hợp đang trong thời gian bị cấm hành nghề, cấm làm công việc liên quan đến chuyên môn y, dược theo bản án, quyết định của Tòa án; đang bị truy cứu trách nhiệm hình sự; đang trong thời gian chấp hành bản án hình sự, quyết định hình sự của tòa án hoặc quyết định áp dụng biện pháp xử lý hành chính đưa vào cơ sở giáo dục, cơ sở chữa bệnh; đang trong thời gian bị kỷ luật từ hình thức cảnh cáo trở lên có liên quan đến chuyên môn khám bệnh, chữa bệnh; mất hoặc hạn chế năng lực hành vi dân sự.

- Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

+ Luật Khám bệnh, chữa bệnh ngày 23 tháng 11 năm 2009;

+ Nghị định số 87/2011/NĐ-CP ngày 27 tháng 9 năm 2011 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Khám bệnh, chữa bệnh;

PHỤ LỤC 2

Mẫu 02

Áp dụng đối với trường hợp người hành nghề là người Việt Nam bị thu hồi theo quy định tại Điểm c, d, đ, e và g Khoản 1 Điều 29 Luật Khám bệnh, chữa bệnh

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

......19......., ngày…... tháng …. năm 20.....

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

CẤP LẠI CHỨNG CHỈ HÀNH NGHỀ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH

Kính gửi: ................................20.........................................

Họ và tên: ...............................................................................................................................

Ngày, tháng, năm sinh: ............................................................................................................

Chỗ ở hiện nay: 21 ....................................................................................................................

Giấy chứng minh nhân dân/Hộ chiếu số:………..…Ngày cấp: ……..…….. Nơi cấp: .....................

Điện thoại: ....................................... Email (nếu có):............................................................

Văn bằng chuyên môn: 22 .........................................................................................................

Lý do bị thu hồi chứng chỉ hành nghề:.......................................................................................

Tôi xin gửi kèm theo đơn này bộ hồ sơ gồm các giấy tờ sau:

1. Bản sao có chứng thực văn bằng chuyên môn	£
2. Văn bản xác nhận quá trình thực hành	£
3. Phiếu lý lịch tư pháp (được thực hiện khi Bộ trưởng Bộ Tư pháp hướng dẫn triển khai thực hiện Luật Lý lịch tư pháp)	£
4. Sơ yếu lý lịch	£
5. Giấy chứng nhận đã cập nhật kiến thức y khoa liên tục	£
6. Hai ảnh 04cm x 06cm	£

Kính đề nghị Quý cơ quan xem xét và cấp lại chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh cho tôi.

NGƯỜI LÀM ĐƠN
(ký và ghi rõ họ, tên)

4. Cấp giấy phép hoạt động đối với bệnh viện trên địa bàn quản lý của Sở Y tế (trừ các bệnh viện thuộc thẩm quyền của Bộ Y tế và Bộ Quốc phòng) và áp dụng đối với trường hợp khi thay đổi hình thức tổ chức, chia tách, hợp nhất, sáp nhập.

- Trình tự thực hiện :

Bước 1. Tổ chức chuẩn bị đầy đủ hồ sơ theo quy định của pháp luật.

Công chức tiếp nhận hồ sơ kiểm tra tính pháp lý và nội dung hồ sơ:

+ Trường hợp hồ sơ đã đầy đủ, hợp lệ thì viết phiếu tiếp nhận hồ sơ giao cho người nộp.

+ Trường hợp hồ sơ thiếu, hoặc không hợp lệ thì công chức tiếp nhận hồ sơ hướng dẫn để người đến nộp bổ sung đầy đủ theo quy định.

Bước 3. Trong quá trình thẩm định hồ sơ:

- Trường hợp hồ sơ đề nghị cấp giấy phép hoạt động chưa hợp lệ thì trong thời gian 10 ngày làm việc, kể từ ngày ghi trên Phiếu tiếp nhận hồ sơ, cơ quan tiếp nhận hồ sơ phải có văn bản thông báo cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đề nghị cấp giấy phép hoạt động để hoàn chỉnh hồ sơ. Văn bản thông báo phải nêu cụ thể là bổ sung những tài liệu nào, nội dung nào cần sửa đổi;

Khi nhận được văn bản yêu cầu hoàn chỉnh hồ sơ, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đề nghị cấp giấy phép hoạt động phải bổ sung, sửa đổi theo đúng những nội dung đã được ghi trong văn bản và gửi về cơ quan tiếp nhận hồ sơ. Ngày tiếp nhận hồ sơ bổ sung, sửa đổi được ghi trên Phiếu tiếp nhận hồ sơ. Sau 10 ngày làm việc, kể từ ngày nhận được hồ sơ bổ sung, sửa đổi, nếu cơ quan tiếp nhận hồ sơ không có văn bản yêu cầu sửa đổi, bổ sung thì phải cấp giấy phép hoạt động trong thời gian quy định tại Điểm b Khoản 1 Điều 47 Luật Khám bệnh, chữa bệnh; nếu không cấp thì phải có văn bản trả lời và nêu rõ lý do;

- Trường hợp cơ sở đề nghị cấp giấy phép hoạt động đã bổ sung, sửa đổi hồ sơ nhưng không đúng với yêu cầu thì cơ quan tiếp nhận hồ sơ sẽ thông báo cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đề nghị cấp giấy phép hoạt động để tiếp tục hoàn chỉnh hồ sơ theo các bước nêu trên.

Bước 4. Thẩm định điều kiện cơ sở để cấp giấy phép hoạt động cho cơ sở khám chữa bệnh.

+ Sở Y tế sẽ tổ chức thẩm định điều kiện cơ sở khám chữa bệnh;

+ Nếu thẩm định lần 1 chưa đạt yêu cầu, thì sẽ tiến hành thẩm định lần 2, lần 3.

Bước 5. Nhận giấy phép hoạt động cho cơ sở khám chữa bệnh tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả thuộc Sở Y tế theo bước sau:

+ Người đến nhận Giấy phép phải xuất trình: Phiếu tiếp nhận hồ sơ.

+ Cán bộ kiểm tra phiếu tiếp nhận hồ sơ, viết phiếu nộp phí, lệ phí. Người nhận Giấy phép đem phiếu đến nộp tiền tại phòng Kế toán tài vụ Sở Y tế;

+ Cán bộ trả kết quả kiểm tra chứng từ nộp phí, lệ phí và đề nghị người đến nhận ký nhận để giao giấy phép hoạt động.

Thời gian tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả: các ngày làm việc trong tuần từ thứ 2 đến thứ 6 (sáng từ 7 giờ 30 đến 11 giờ 30, chiều từ 13 giờ 30 đến 16 giờ), trừ ngày lễ.

- Cách thức thực hiện : Trực tiếp tại cơ quan hành chính nhà nước.

- Thành phần hồ sơ :

a) Đơn đề nghị cấp giấy phép hoạt động theo mẫu quy định tại Phụ lục 13;

b) Bản sao có chứng thực quyết định thành lập đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của nhà nước hoặc giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tư nhân hoặc giấy chứng nhận đầu tư đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có vốn đầu tư nước ngoài;

c) Bản sao có chứng thực chứng chỉ hành nghề của tất cả người hành nghề và danh sách người đăng ký hành nghề của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo mẫu quy định tại Phụ lục 6;

d) Bản kê khai cơ sở vật chất, thiết bị y tế, của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo mẫu quy định tại Phụ lục 14;

đ) Hồ sơ nhân sự của người làm việc chuyên môn y tế tại cơ sở nhưng không thuộc diện phải cấp chứng chỉ hành nghề;

e) Tài liệu chứng minh cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đáp ứng điều kiện về cơ sở vật chất, thiết bị y tế, tổ chức nhân sự phù hợp với phạm vi hoạt động chuyên môn của một trong các hình thức tổ chức quy định tại Mục 1 Chương III Thông tư số 41/2011/TT-BYT ngày 14 tháng 11 năm 2011 của Bộ Y tế hướng dẫn cấp chứng chỉ hành nghề đối với người hành nghề và cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

g) Điều lệ tổ chức và hoạt động đối với bệnh viện Nhà nước thực hiện theo quy định tại Quyết định số 5571/Q Đ - BYT ngày 29/12/2006 của Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành mẫu Điều lệ tổ chức và hoạt động của bệnh viện trực thuộc Bộ Y tế; đối với bệnh viện tư nhân thực hiện theo mẫu quy định tại Phụ lục 15 và phương án hoạt động ban đầu đối với bệnh viện;

h) Bản sao có chứng thực hợp đồng với công ty dịch vụ hàng không để vận chuyển người bệnh đối với cơ sở dịch vụ cấp cứu, hỗ trợ vận chuyển người bệnh ra nước ngoài;

i) Bản sao có chứng thực hợp đồng vận chuyển người bệnh đối với bệnh viện không có phương tiện vận chuyển cấp cứu;

k) Dự kiến phạm vi hoạt động chuyên môn: Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đề xuất phạm vi hoạt động chuyên môn, danh mục kỹ thuật dự kiến thực hiện trên cơ sở danh mục kỹ thuật chuyên môn do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành.

- Số lượng hồ sơ: 01 bộ

- Thời hạn giải quyết: 90 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ, nếu không cấp giấy phép hoạt động thì phải có văn bản trả lời và nêu rõ lý do.

- Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Tổ chức.

- Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính:

+ Cơ quan có thẩm quyền quyết định: Sở Y tế tỉnh Bà Rịa - Vũng Tàu.

+ Cơ quan hoặc người có thẩm quyền được ủy quyền hoặc phân cấp thực hiện (nếu có): Không.

+ Cơ quan trực tiếp thực hiện thủ tục hành chánh: Sở Y tế tỉnh Bà Rịa - Vũng Tàu.

+ Cơ quan phối hợp: Sở Xây dựng.

- Kết quả thực hiện thủ tục hành chính : Giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám, chữa bệnh.

- Phí, lệ phí:

+ Phí thẩm định tiêu chuẩn, điều kiện đối với bệnh viện: 10.500.000 đồng/lần;

+ Lệ phí cấp giấy phép hoạt động cho các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: 350.000 đồng/giấy phép.

- Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai:

+ Đơn đề nghị cấp giấy phép hoạt động (mẫu Phụ lục 13);

+ Danh sách đăng ký hành nghề khám bệnh, chữa bệnh (Phụ lục 6);

+ Bản kê khai cơ sở vật chất, thiết bị y tế, nhân sự của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (Phụ lục 14);

+ Điều lệ tổ chức và hoạt động đối với bệnh viện tư nhân (Phụ lục 15).

- Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính:

1. Quy mô bệnh viện:

a) Bệnh viện đa khoa phải có ít nhất 30 giường bệnh trở lên;

b) Bệnh viện chuyên khoa, bệnh viện y học cổ truyền phải có ít nhất 20 giường bệnh; riêng đối với bệnh viện chuyên khoa mắt sử dụng kỹ thuật cao phải có ít nhất 10 giường bệnh.

2. Cơ sở vật chất:

a) Được thiết kế, xây dựng theo Tiêu chuẩn xây dựng Việt Nam số 365: 2007. Riêng đối với các khoa cấp cứu, khoa điều trị tích cực và chống độc, khoa phẫu thuật, khoa chẩn đoán hình ảnh, khoa xét nghiệm thì việc thiết kế, xây dựng phải thực hiện đúng các quy định tại các Quyết định số 32, 33, 34/2005/QĐ-BYT ngày 31 tháng 10 năm 2005 và số 35/2005/QĐ-BYT ngày 15 tháng 11 năm 2005 của Bộ trưởng Bộ Y tế;

Trường hợp bệnh viện được xây dựng trên địa bàn quận thuộc thành phố trực thuộc trung ương mà không bảo đảm diện tích đất xây dựng theo quy định của Tiêu chuẩn xây dựng Việt Nam số 365:2007 thì có thể được thiết kế, xây dựng theo hình thức nhà hợp khối, cao tầng nhưng phải đáp ứng các điều kiện sau:

- Bố trí các khoa, phòng, hành lang bảo đảm hoạt động chuyên môn theo mô hình tập trung, liên hoàn, khép kín trong phạm vi khuôn viên của bệnh viện; bảo đảm điều kiện vô trùng và các điều kiện vệ sinh môi trường theo quy định của pháp luật;

- Bảo đảm diện tích sàn xây dựng ít nhất là 50 m²/giường bệnh trở lên; chiều rộng mặt trước (mặt tiền) bệnh viện phải đạt ít nhất 10 m. Đối với các bệnh viện đã hoạt động trước ngày 01/01/2012 được phép tiếp tục hoạt động nhưng phải đáp ứng điều kiện quy định về chiều rộng mặt trước của bệnh viện chậm nhất vào ngày 01/01/2016.

b) Bảo đảm các điều kiện về an toàn bức xạ, quản lý chất thải y tế, phòng cháy chữa cháy theo quy định của pháp luật;

c) Bảo đảm có đủ điện, nước và các điều kiện khác để phục vụ chăm sóc người bệnh.

3. Thiết bị y tế:

a) Có đủ thiết bị, dụng cụ y tế phù hợp với phạm vi hoạt động chuyên môn mà bệnh viện đăng ký;

b) Có đủ phương tiện vận chuyển cấp cứu trong và ngoài bệnh viện. Trường hợp không có phương tiện cấp cứu ngoài bệnh viện, bệnh viện phải có hợp đồng với cơ sở có phương tiện cấp cứu ngoài bệnh viện.

4. Tổ chức:

a) Các khoa:

- Có ít nhất 02 trong 04 khoa nội, ngoại, sản, nhi đối với bệnh viện đa khoa hoặc một khoa lâm sàng phù hợp đối với bệnh viện chuyên khoa;

- Khoa khám bệnh (gồm có nơi tiếp đón người bệnh, buồng cấp cứu - lưu bệnh, buồng khám, buồng tiểu phẫu);

- Khoa cận lâm sàng: Có ít nhất hai bộ phận xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh. Riêng đối với bệnh viện chuyên khoa mắt nếu không có bộ phận chẩn đoán hình ảnh thì phải có hợp đồng với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có bộ phận chẩn đoán hình ảnh đã được cấp giấy phép hoạt động;

- Khoa dược;

- Các khoa, phòng chuyên môn khác trong bệnh viện phải phù hợp với quy mô, chức năng nhiệm vụ.

b) Có các phòng chức năng về kế hoạch tổng hợp, tổ chức nhân sự, điều dưỡng, tài chính kế toán.

5. Nhân sự:

a) Số lượng nhân viên hành nghề làm việc toàn thời gian (cơ hữu) trong từng khoa phải đạt tỷ lệ ít nhất là 50% trên tổng số nhân viên hành nghề trong khoa;

b) Định mức biên chế, tỷ lệ cơ cấu bộ phận, chuyên môn thực hiện theo quy định tại Khoản 1, 2, 3 và 4 Mục II Thông tư liên tịch số 08/2007/TTLT-BYT - BNV ngày 05 tháng 6 năm 2007 của liên bộ: Bộ Y tế - Bộ Nội vụ hướng dẫn định mức biên chế sự nghiệp trong các cơ Sở Y tế nhà nước;

c) Người chịu trách nhiệm chuyên môn kỹ thuật của bệnh viện phải đáp ứng các điều kiện sau:

- Là bác sỹ có chứng chỉ hành nghề phù hợp với ít nhất một trong các chuyên khoa mà bệnh viện đăng ký hoạt động;

- Có thời gian khám bệnh, chữa bệnh ít nhất là 54 tháng. Việc phân công, bổ nhiệm người chịu trách nhiệm chuyên môn kỹ thuật của bệnh viện phải được thể hiện bằng văn bản;

- Là người làm việc toàn thời gian tại bệnh viện.

d) Trưởng khoa lâm sàng phải đáp ứng các điều kiện sau:

- Là bác sỹ có chứng chỉ hành nghề phù hợp với chuyên khoa đó;

- Có thời gian khám bệnh, chữa bệnh tại chuyên khoa đó ít nhất là 36 tháng. Việc phân công, bổ nhiệm trưởng khoa phải được thể hiện bằng văn bản;

- Là người làm việc toàn thời gian tại bệnh viện;

đ) Trưởng khoa khác phải đáp ứng các điều kiện sau:

Tốt nghiệp đại học và có thời gian làm việc tại chuyên khoa đó ít nhất là 36 tháng kể từ ngày được cấp bằng tốt nghiệp đại học đến ngày được phân công, bổ nhiệm làm trưởng khoa. Việc phân công, bổ nhiệm trưởng khoa phải được thể hiện bằng văn bản;

- Là người làm việc toàn thời gian tại bệnh viện;

e) Trưởng khoa dược là người làm việc toàn thời gian tại bệnh viện và phải đáp ứng quy định tại Khoản 1 Điều 7 Thông tư số 22/2011/TT-BYT ngày 10 tháng 6 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định tổ chức và hoạt động của khoa Dược bệnh viện;

g) Phẫu thuật viên phải đáp ứng các điều kiện sau:

- Là bác sỹ chuyên khoa ngoại hoặc bác sỹ đa khoa có chứng nhận đào tạo chuyên khoa ngoại của bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh trở lên hoặc trường đại học chuyên ngành y khoa hoặc tại Trung tâm đào tạo và chỉ đạo tuyến thuộc các bệnh viện hạng đặc biệt, hạng 1 trực thuộc Bộ Y tế. Trường hợp được đào tạo ở nước ngoài, phẫu thuật viên phải có chứng nhận chuyên khoa;

- Có văn bản cho phép thực hiện phẫu thuật, can thiệp ngoại khoa của người đứng đầu bệnh viện theo đề nghị của người chịu trách nhiệm chuyên môn kỹ thuật của bệnh viện;

h) Ngoài các đối tượng quy định tại Điểm c, d, đ, e và g Khoản này, các đối tượng khác làm việc trong bệnh viện nếu có thực hiện việc khám bệnh, chữa bệnh thì phải có chứng chỉ hành nghề và chỉ được thực hiện việc khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi công việc được phân công. Việc phân công phải được thể hiện bằng văn bản và phải phù hợp với phạm vi hoạt động chuyên môn được ghi trong chứng chỉ hành nghề của người đó.

6. Phạm vi hoạt động chuyên môn:

Thực hiện các kỹ thuật chuyên môn theo danh mục được Bộ trưởng Bộ Y tế hoặc Giám đốc Sở Y tế tỉnh phê duyệt.

- Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính :

+ Luật Khám bệnh, chữa bệnh ngày 23 tháng 11 năm 2009;

+ Nghị định số 87/2011/NĐ-CP ngày 27 tháng 9 năm 2011 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Khám bệnh, chữa bệnh;

PHỤ LỤC 13

MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP HOẠT ĐỘNG ĐỐI VỚI CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH
(Ban hành kèm theo Thông tư số 41/2011/TT-BYT ngày 14 tháng 11 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

......23......., ngày…... tháng …. năm 20.....

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

CẤP GIẤY PHÉP HOẠT ĐỘNG ĐỐI VỚI CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH

Kính gửi: .....................................24.........................................

....................................................................25.....................................................

Địa điểm: 26 ............................................................................................................................

Điện thoại: ......................................... Email (nếu có): .............................................................

Thời gian làm việc hằng ngày: ..................................................................................................

Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc công ty xin gửi kèm theo đơn này bộ hồ sơ gồm các giấy tờ sau:

1. Bản sao có chứng thực quyết định thành lập đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của nhà nước	£
2. Bản sao có chứng thực giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tư nhân	£
3. Bản sao có chứng thực giấy chứng nhận đầu tư đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có vốn đầu tư nước ngoài	£
4. Bản sao có chứng thực chứng chỉ hành nghề của nguời chịu trách nhiệm chuyên môn kỹ thuật, người phụ trách bộ phận chuyên môn	£
5. Danh sách ghi rõ họ tên, số chứng chỉ, phạm vi hoạt động chuyên môn của từng người hành nghề đối với bệnh viện	£
6. Bản kê khai cơ sở vật chất, thiết bị y tế, bản mô tả mô hình tổ chức	£
7. Hồ sơ của từng cá nhân làm việc trong cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (đối với những cá nhân không thuộc diện cấp chứng chỉ hành nghề)	£
8. Tài liệu chứng minh cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đáp ứng điều kiện về cơ sở vật chất và điều kiện vệ sinh môi trường phù hợp với phạm vi hoạt động chuyên môn.	£
9. Hợp đồng hỗ trợ chuyên môn với bệnh viện khác và phương án hoạt động ban đầu (đối với bệnh viện tư nhân)	£
10. Hợp đồng hỗ trợ chuyên môn với bệnh viện, công ty dịch vụ hàng không để vận chuyển người bệnh ra nước ngoài (đối với cơ sở dịch vụ cấp cứu, hỗ trợ vận chuyển người bệnh trong nước và ra nước ngoài)	£
11. Dự kiến phạm vi hoạt động chuyên môn, danh mục kỹ thuật	£
12. Điều lệ tổ chức và hoạt động đối với bệnh viện	£

Kính đề nghị Quý cơ quan xem xét và cấp giấy phép hoạt động đối với ………²⁷…….….

GIÁM ĐỐC
(ký ghi rõ họ, tên và đóng dấu)

PHỤ LỤC 6

MẪU DANH SÁCH ĐĂNG KÝ HÀNH NGHỀ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH
(Ban hành kèm theo Thông tư số 41/2011/TT-BYT ngày 14 tháng 11 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

DANH SÁCH ĐĂNG KÝ HÀNH NGHỀ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH

1. Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: .......................................................................................

2. Địa chỉ: ...............................................................................................................................

3. Thời gian hoạt động của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: ²⁸......................................................

Stt	Họ và tên người hành nghề	Phạm vi hoạt động chuyên môn	Số chứng chỉ hành nghề đã được cấp	Thời gian đăng ký làm việc tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh	Vị trí chuyên môn
1
2
…

……29……, ngày…… tháng ….. năm…..
Người đứng đầu
cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
(ký và ghi rõ họ, tên)

PHỤ LỤC 14

BẢN KÊ KHAI CƠ SỞ VẬT CHẤT, THIẾT BỊ Y TẾ, NHÂN SỰ CỦA CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH
(Ban hành kèm theo Thông tư số 41/2011/TT-BYT ngày 14 tháng 11 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

I. Phần kê khai về cơ sở vật chất của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

1. Diện tích mặt bằng;

2. Kết cấu xây dựng nhà;

3. Diện tích xây dựng sử dụng; diện tích trung bình cho 01 giường bệnh đối với bệnh viện.

4. Diện tích các khoa, phòng, buồng kỹ thuật chuyên môn, xét nghiệm, buồng bệnh;

5. Bố trí các khoa/chuyên khoa, phòng;

6. Các điều kiện vệ sinh môi trường:

a) Xử lý nước thải;

b) Xử lý rác y tế, rác sinh hoạt;

c) An toàn bức xạ;

7. Hệ thống phụ trợ:

a) Phòng cháy chữa cháy.

b) Khí y tế

c) Máy phát điện;

d) Thông tin liên lạc;

8. Cơ sở vật chất khác (nếu có);

II. Phần kê khai về thiết bị y tế của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

STT	Tên thiết bị	Ký hiệu thiết bị (MODEL)	Công ty sản xuất	Nước sản xuất	Năm sản xuất	Số lượng	Tình trạng sử dụng	Giá thành	Ghi chú
1
2
3

III. Phần kê khai về nhân sự của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

STT	Họ và tên người hành nghề	Phạm vi hoạt động chuyên môn	Số chứng chỉ hành nghề đã được cấp	Thời gian đăng ký làm việc tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh	Vị trí chuyên môn
1
2
…

PHỤ LỤC 15

MẪU ĐIỀU LỆ TỔ CHỨC VÀ HOẠT ĐỘNG CỦA BỆNH VIỆN TƯ NHÂN
(Ban hành kèm theo Thông tư số 41/2011/TT-BYT ngày 14 tháng 11 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

…………30…..…… …………31…..…… --------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ----------------
	…32…, ngày tháng năm 20….

ĐIỀU LỆ

TỔ CHỨC VÀ HOẠT ĐỘNG CỦA BỆNH VIỆN TƯ NHÂN

Chương 1.

NHỮNG QUY ĐỊNH CHUNG

Điều 1. Địa vị pháp lý

Điều 2. Tên giao dịch, địa điểm hành nghề

Điều 3. Nguyên tắc hoạt động chuyên môn

Điều 4. Các tổ chức chính trị, chính trị - xã hội của Bệnh viện

Chương 2.

MỤC TIÊU, CHỨC NĂNG, NHIỆM VỤ VÀ PHẠM VI HOẠT ĐỘNG CHUYÊN MÔN

Điều 5. Mục tiêu

Điều 6. Chức năng, nhiệm vụ

Điều 7. Phạm vi hoạt động chuyên môn

Chương 3.

QUI MÔ, TỔ CHỨC, NHÂN SỰ

Điều 8. Quy mô bệnh viện

Điều 9. Cơ cấu tổ chức

1. Hội đồng quản trị/Hội đồng thành viên đối với bệnh viện.

2. Giám đốc, các Phó Giám đốc bệnh viện.

3. Các Hội đồng trong bệnh viện.

4. Các phòng chức năng.

5. Các khoa, bộ phận chuyên môn.

Điều 10. Nhân sự

Điều 11. Nhiệm vụ quyền hạn Giám đốc, các Phó Giám đốc bệnh viện

Điều 12. Nhiệm vụ quyền hạn của các trưởng khoa, phòng bệnh viện

Điều 13. Mối quan hệ giữa chủ tịch Hội đồng quản trị/chủ tịch Hội đồng thành viên của công ty với người phụ trách chuyên môn bệnh viện (Giám đốc bệnh viện)

Điều 14. Quyền lợi của người lao động

Chương 4.

TÀI CHÍNH CỦA BỆNH VIỆN

Điều 15. Vốn đầu tư ban đầu

Điều 16. Chế độ tài chính của bệnh viện

Điều 17. Quản lý tài sản, thiết bị

Chương 5.

MỐI QUAN HỆ CÔNG TÁC

Điều 18. Chính quyền địa phương, các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, các cơ quan có liên quan khác

1. Mối quan hệ công tác với chính quyền địa phương

2. Mối quan hệ công tác với Bộ Y tế, Sở Y tế

3. Mối quan hệ công tác với các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác trên địa bàn.

GIÁM ĐỐC
(ký, ghi rõ họ tên)

5. Cấp giấy phép hoạt động đối với phòng khám đa khoa thuộc thẩm quyền của Sở Y tế.

- Trình tự thực hiện :

Bước 1. Tổ chức chuẩn bị đầy đủ hồ sơ theo quy định của pháp luật.

Công chức tiếp nhận hồ sơ kiểm tra tính pháp lý và nội dung hồ sơ:

+ Trường hợp hồ sơ đã đầy đủ, hợp lệ thì viết phiếu tiếp nhận hồ sơ giao cho người nộp.

+ Trường hợp hồ sơ thiếu, hoặc không hợp lệ thì công chức tiếp nhận hồ sơ hướng dẫn để người đến nộp bổ sung đầy đủ theo quy định.

Bước 3. Trong quá trình thẩm định hồ sơ:

Bước 4. Thẩm định điều kiện cơ sở để cấp giấy phép hoạt động cho cơ sở khám chữa bệnh.

+ Sở Y tế sẽ tổ chức thẩm định điều kiện cơ sở khám chữa bệnh;

+ Nếu thẩm định lần 1 chưa đạt yêu cầu, thì sẽ tiến hành thẩm định lần 2, lần 3.

Bước 5. Nhận giấy phép hoạt động cho cơ sở khám chữa bệnh tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả thuộc Sở Y tế theo bước sau:

+ Người đến nhận Giấy phép phải xuất trình: Phiếu tiếp nhận hồ sơ. Nếu nhận hộ thì phải xuất trình thêm giấy ủy quyền, có xác nhận của chính quyền địa phương;

+ Cán bộ trả kết quả kiểm tra chứng từ nộp phí, lệ phí và đề nghị người đến nhận ký nhận để giao giấy phép hoạt động.

- Cách thức thực hiện : Trực tiếp tại cơ quan hành chính nhà nước.

- Thành phần hồ sơ :

a) Đơn đề nghị cấp giấy phép hoạt động theo mẫu quy định tại Phụ lục 13;

d) Bản kê khai cơ sở vật chất, thiết bị y tế, của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo mẫu quy định tại Phụ lục 14;

đ) Hồ sơ nhân sự của người làm việc chuyên môn y tế tại cơ sở nhưng không thuộc diện phải cấp chứng chỉ hành nghề;

h) Dự kiến phạm vi hoạt động chuyên môn: Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đề xuất phạm vi hoạt động chuyên môn, danh mục kỹ thuật dự kiến thực hiện trên cơ sở danh mục kỹ thuật chuyên môn do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành.

- Số lượng hồ sơ: 01 bộ

- Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Tổ chức.

- Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính:

+ Cơ quan có thẩm quyền quyết định: Sở Y tế tỉnh Bà Rịa - Vũng Tàu.

+ Cơ quan hoặc người có thẩm quyền được ủy quyền hoặc phân cấp thực hiện (nếu có): Không.

+ Cơ quan trực tiếp thực hiện thủ tục hành chánh: Sở Y tế tỉnh Bà Rịa - Vũng Tàu.

+ Cơ quan phối hợp: Sở Xây dựng (tùy theo quy mô phòng khám)

- Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám, chữa bệnh.

- Phí, lệ phí:

+ Phí thẩm định tiêu chuẩn, điều kiện đối với phòng khám: 5.700.000 đồng/lần;

+ Lệ phí cấp giấy phép hoạt động cho các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: 350.000 đồng/giấy phép.

- Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai:

+ Đơn đề nghị cấp giấy phép hoạt động (mẫu Phụ lục 13);

+ Danh sách đăng ký hành nghề khám bệnh, chữa bệnh (Phụ lục 6);

+ Bản kê khai cơ sở vật chất, thiết bị y tế, nhân sự của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (Phụ lục 14);

- Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính:

1. Quy mô phòng khám đa khoa:

Phòng khám đa khoa phải đáp ứng ít nhất các điều kiện sau:

a) Có ít nhất 02 trong 04 chuyên khoa nội, ngoại, sản, nhi;

b) Phòng cấp cứu;

c) Buồng tiểu phẫu;

d) Phòng lưu người bệnh;

đ) Cận lâm sàng: Có hai bộ phận xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh;

2. Cơ sở vật chất:

a) Có nơi tiếp đón, phòng cấp cứu, phòng lưu người bệnh, phòng khám chuyên khoa và buồng tiểu phẫu. Các phòng khám trong phòng khám đa khoa phải đáp ứng các yêu cầu ít nhất về diện tích như sau:

- Phòng cấp cứu có diện tích ít nhất 12m²;

- Phòng lưu người bệnh có diện tích ít nhất 15m²; có ít nhất từ 02 giường lưu trở lên, nếu có từ 03 giường lưu trở lên thì diện tích mỗi giường ít nhất là 05m²;

- Các phòng khám chuyên khoa và buồng tiểu phẫu có diện tích ít nhất 10m².

Riêng đối với phòng khám đa khoa khu vực của Nhà nước phải bảo đảm tiêu chuẩn thiết kế quy định tại Quyết định số 1327/2002/QĐ-BYT ngày 18 tháng 4 năm 2002 của Bộ trưởng Bộ Y tế;

b) Bảo đảm các điều kiện về an toàn bức xạ, quản lý chất thải y tế, phòng cháy chữa cháy theo quy định của pháp luật;

c) Bảo đảm có đủ điện, nước và các điều kiện khác để phục vụ chăm sóc người bệnh.

3. Thiết bị y tế:

Có đủ thiết bị, dụng cụ y tế phù hợp với phạm vi hoạt động chuyên môn mà phòng khám đa khoa đăng ký.

4. Tổ chức nhân sự:

a) Số lượng bác sỹ làm việc toàn thời gian (cơ hữu) phải đạt tỷ lệ ít nhất là 50% trên tổng số bác sỹ của phòng khám đa khoa;

b) Người chịu trách nhiệm chuyên môn kỹ thuật của phòng khám đa khoa phải đáp ứng các điều kiện sau:

- Là bác sỹ có chứng chỉ hành nghề phù hợp với ít nhất một trong các chuyên khoa mà phòng khám đa khoa đăng ký;

- Có thời gian khám bệnh, chữa bệnh ít nhất là 54 tháng. Việc phân công, bổ nhiệm người chịu trách nhiệm chuyên môn kỹ thuật của phòng khám đa khoa phải được thể hiện bằng văn bản;

- Là người làm việc toàn thời gian tại phòng khám đa khoa;

c) Ngoài người chịu trách nhiệm chuyên môn kỹ thuật của phòng khám đa khoa, các đối tượng khác làm việc trong phòng khám đa khoa nếu có thực hiện việc khám bệnh, chữa bệnh thì phải có chứng chỉ hành nghề và chỉ được thực hiện việc khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi công việc được phân công. Việc phân công phải phù hợp với phạm vi hoạt động chuyên môn được ghi trong chứng chỉ hành nghề của người đó.

5. Phạm vi hoạt động chuyên môn:

Hành nghề theo phạm vi hoạt động chuyên môn được Giám đốc Sở Y tế tỉnh phê duyệt. Việc phê duyệt phải căn cứ vào quy định về phạm vi hoạt động chuyên môn tại các Điều 25, 26, 28, 29, 30, 32, 33 và 34 Thông tư số 41/2011/TT-BYT ngày 14 tháng 11 năm 2011 của Bộ Y tế hướng dẫn cấp chứng chỉ hành nghề đối với người hành nghề và cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

- Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính :

+ Luật Khám bệnh, chữa bệnh ngày 23 tháng 11 năm 2009;

+ Nghị định số 87/2011/NĐ-CP ngày 27 tháng 9 năm 2011 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Khám bệnh, chữa bệnh;

PHỤ LỤC 13

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

......33......., ngày…... tháng …. năm 20.....

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

CẤP GIẤY PHÉP HOẠT ĐỘNG ĐỐI VỚI CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH

Kính gửi: .....................................34.........................................

....................................................................35.....................................................

Địa điểm: 36 ............................................................................................................................

Điện thoại: ......................................... Email (nếu có): .............................................................

Thời gian làm việc hằng ngày: ..................................................................................................

Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc công ty xin gửi kèm theo đơn này bộ hồ sơ gồm các giấy tờ sau:

1. Bản sao có chứng thực quyết định thành lập đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của nhà nước	£
2. Bản sao có chứng thực giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tư nhân	£
3. Bản sao có chứng thực giấy chứng nhận đầu tư đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có vốn đầu tư nước ngoài	£
4. Bản sao có chứng thực chứng chỉ hành nghề của nguời chịu trách nhiệm chuyên môn kỹ thuật, người phụ trách bộ phận chuyên môn	£
5. Danh sách ghi rõ họ tên, số chứng chỉ, phạm vi hoạt động chuyên môn của từng người hành nghề đối với bệnh viện	£
6. Bản kê khai cơ sở vật chất, thiết bị y tế, bản mô tả mô hình tổ chức	£
7. Hồ sơ của từng cá nhân làm việc trong cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (đối với những cá nhân không thuộc diện cấp chứng chỉ hành nghề)	£
8. Tài liệu chứng minh cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đáp ứng điều kiện về cơ sở vật chất và điều kiện vệ sinh môi trường phù hợp với phạm vi hoạt động chuyên môn.	£
9. Hợp đồng hỗ trợ chuyên môn với bệnh viện khác và phương án hoạt động ban đầu (đối với bệnh viện tư nhân)	£
10. Hợp đồng hỗ trợ chuyên môn với bệnh viện, công ty dịch vụ hàng không để vận chuyển người bệnh ra nước ngoài (đối với cơ sở dịch vụ cấp cứu, hỗ trợ vận chuyển người bệnh trong nước và ra nước ngoài)	£
11. Dự kiến phạm vi hoạt động chuyên môn, danh mục kỹ thuật	£
12. Điều lệ tổ chức và hoạt động đối với bệnh viện	£

Kính đề nghị Quý cơ quan xem xét và cấp giấy phép hoạt động đối với ………³⁷…….….

GIÁM ĐỐC
(ký ghi rõ họ, tên và đóng dấu)

PHỤ LỤC 6

MẪU DANH SÁCH ĐĂNG KÝ HÀNH NGHỀ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH
(Ban hành kèm theo Thông tư số 41/2011/TT-BYT ngày 14 tháng 11 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

DANH SÁCH ĐĂNG KÝ HÀNH NGHỀ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH

1. Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: .......................................................................................

2. Địa chỉ: ...............................................................................................................................

3. Thời gian hoạt động của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: ³⁸......................................................

Stt	Họ và tên người hành nghề	Phạm vi hoạt động chuyên môn	Số chứng chỉ hành nghề đã được cấp	Thời gian đăng ký làm việc tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh	Vị trí chuyên môn
1
2
…

……39……, ngày…… tháng ….. năm…..
Người đứng đầu
cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
(ký và ghi rõ họ, tên)

PHỤ LỤC 14

I. Phần kê khai về cơ sở vật chất của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

1. Diện tích mặt bằng;

2. Kết cấu xây dựng nhà;

3. Diện tích xây dựng sử dụng; diện tích trung bình cho 01 giường bệnh đối với bệnh viện.

4. Diện tích các khoa, phòng, buồng kỹ thuật chuyên môn, xét nghiệm, buồng bệnh;

5. Bố trí các khoa/chuyên khoa, phòng;

6. Các điều kiện vệ sinh môi trường:

a) Xử lý nước thải;

b) Xử lý rác y tế, rác sinh hoạt;

c) An toàn bức xạ;

7. Hệ thống phụ trợ:

a) Phòng cháy chữa cháy.

b) Khí y tế

c) Máy phát điện;

d) Thông tin liên lạc;

8. Cơ sở vật chất khác (nếu có);

II. Phần kê khai về thiết bị y tế của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

STT	Tên thiết bị	Ký hiệu thiết bị (MODEL)	Công ty sản xuất	Nước sản xuất	Năm sản xuất	Số lượng	Tình trạng sử dụng	Giá thành	Ghi chú
1
2
3

III. Phần kê khai về nhân sự của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

STT	Họ và tên người hành nghề	Phạm vi hoạt động chuyên môn	Số chứng chỉ hành nghề đã được cấp	Thời gian đăng ký làm việc tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh	Vị trí chuyên môn
1
2
…

6. Cấp giấy phép hoạt động đối với phòng khám chuyên khoa thuộc thẩm quyền của Sở Y tế.

- Trình tự thực hiện:

Bước 1. Tổ chức chuẩn bị đầy đủ hồ sơ theo quy định của pháp luật.

Bước 2. Nộp hồ sơ tại bộ phận tiếp nhận và trả kết quả thuộc Sở Y tế tỉnh Bà Rịa - Vũng Tàu (Tầng 1, cụm B2, Khu Trung tâm Hành chính - Chính trị tỉnh Bà Rịa - Vũng Tàu, số 01 đường Phạm Văn Đồng, phường Phước Trung, thành phố Bà Rịa)

Công chức tiếp nhận hồ sơ kiểm tra tính pháp lý và nội dung hồ sơ:

+ Trường hợp hồ sơ đã đầy đủ, hợp lệ thì viết phiếu tiếp nhận hồ sơ giao cho người nộp.

+ Trường hợp hồ sơ thiếu, hoặc không hợp lệ thì công chức tiếp nhận hồ sơ hướng dẫn để người đến nộp bổ sung đầy đủ theo quy định.

Bước 3. Trong quá trình thẩm định hồ sơ:

Bước 4. Thẩm định điều kiện cơ sở để cấp giấy phép hoạt động cho cơ sở khám chữa bệnh.

+ Sở Y tế sẽ tổ chức thẩm định điều kiện cơ sở khám chữa bệnh;

+ Nếu thẩm định lần 1 chưa đạt yêu cầu, thì sẽ tiến hành thẩm định lần 2, lần 3.

Bước 5. Nhận giấy phép hoạt động cho cơ sở khám chữa bệnh tại bộ phận tiếp nhận và trả kết quả thuộc Sở Y tế theo bước sau:

+ Người đến nhận Giấy phép phải xuất trình: Phiếu tiếp nhận hồ sơ;

+ Cán bộ trả kết quả kiểm tra chứng từ nộp phí, lệ phí và đề nghị người đến nhận ký nhận để giao giấy phép hoạt động.

Thời gian tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả: Các ngày làm việc trong tuần từ thứ 2 đến thứ 6 (sáng từ 7 giờ 30 đến 11 giờ 30, chiều từ 13 giờ 30 đến 16 giờ), trừ ngày lễ.

- Cách thức thực hiện : Trực tiếp tại cơ quan hành chính nhà nước.

- Thành phần hồ sơ :

a) Đơn đề nghị cấp giấy phép hoạt động theo mẫu quy định tại Phụ lục 13;

d) Bản kê khai cơ sở vật chất, thiết bị y tế, của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo mẫu quy định tại Phụ lục 14;

đ) Hồ sơ nhân sự của người làm việc chuyên môn y tế tại cơ sở nhưng không thuộc diện phải cấp chứng chỉ hành nghề;

- Số lượng hồ sơ: 01 bộ

- Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Tổ chức.

- Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính:

+ Cơ quan có thẩm quyền quyết định: Sở Y tế tỉnh Bà Rịa - Vũng Tàu.

+ Cơ quan hoặc người có thẩm quyền được ủy quyền hoặc phân cấp thực hiện (nếu có): Không.

+ Cơ quan trực tiếp thực hiện thủ tục hành chánh: Sở Y tế tỉnh Bà Rịa - Vũng Tàu.

+ Cơ quan phối hợp: Không

- Kết quả thực hiện thủ tục hành chính : Giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám, chữa bệnh.

- Phí, lệ phí:

+ Phí thẩm định tiêu chuẩn, điều kiện đối với phòng khám chuyên khoa: 4.300.000 đồng/lần;

+ Lệ phí cấp giấy phép hoạt động cho các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: 350.000 đồng/giấy phép.

- Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai:

+ Đơn đề nghị cấp giấy phép hoạt động (mẫu Phụ lục 13);

+ Danh sách đăng ký hành nghề khám bệnh, chữa bệnh (Phụ lục 6);

+ Bản kê khai cơ sở vật chất, thiết bị y tế, nhân sự của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (Phụ lục 14);

- Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính:

1. Cơ sở vật chất:

a) Xây dựng và thiết kế:

- Địa điểm cố định, tách biệt với nơi sinh hoạt gia đình;

- Xây dựng chắc chắn, đủ ánh sáng, có trần chống bụi, tường và nền nhà phải sử dụng các chất liệu dễ tẩy rửa làm vệ sinh;

b) Phòng khám chuyên khoa phải có buồng khám bệnh, chữa bệnh có diện tích ít nhất là 10m²và nơi đón tiếp người bệnh, trừ phòng tư vấn khám bệnh qua điện thoại, phòng tư vấn chăm sóc sức khỏe qua các phương tiện công nghệ thông tin, viễn thông và thiết bị y tế. Riêng đối với phòng khám chuyên khoa ngoại, phòng khám chuyên khoa phẫu thuật thẩm mỹ phải có thêm buồng lưu người bệnh có diện tích ít nhất 12 m²; phòng khám phục hồi chức năng phải có thêm buồng phục hồi chức năng có diện tích ít nhất là 10 m²;

c) Ngoài quy định tại Điểm b Khoản 1 Điều này, tùy theo phạm vi hoạt động chuyên môn đăng ký, phòng khám phải đáp ứng thêm các điều kiện sau:

- Có buồng thủ thuật với diện tích ít nhất là 10 m²nếu có thực hiện thủ thuật, bao gồm cả kỹ thuật cấy ghép răng (implant);

- Có buồng thăm dò chức năng với diện tích ít nhất là 10 m²nếu có thực hiện thăm dò chức năng;

- Có buồng khám phụ khoa có diện tích ít nhất là 10 m²nếu thực hiện việc khám phụ khoa hoặc khám các bệnh lây truyền qua đường tình dục;

- Có buồng thực hiện kỹ thuật kế hoạch hóa gia đình có diện tích ít nhất là 10 m² nếu thực hiện kỹ thuật kế hoạch hóa gia đình;

- Có buồng vận động trị liệu có diện tích ít nhất là 40 m² nếu thực hiện vận động trị liệu;

- Phòng khám chuyên khoa răng hàm mặt nếu có từ ba ghế răng trở lên thì diện tích cho mỗi ghế răng ít nhất là 5 m²;

- Phòng khám chuyên khoa nếu sử dụng thiết bị bức xạ (bao gồm cả thiết bị X- quang chụp răng gắn liền với ghế răng) thì phải đáp ứng các quy định của pháp luật về an toàn bức xạ;

d) Bảo đảm xử lý rác thải y tế theo quy định của pháp luật; bảo đảm vô trùng đối với buồng thực hiện thủ thuật, buồng cắm Implant, buồng kế hoạch hóa gia đình;

đ) Bảo đảm có đủ điện, nước và các điều kiện khác để phục vụ chăm sóc người bệnh.

2. Thiết bị y tế:

a) Có đủ thiết bị, dụng cụ y tế phù hợp với phạm vi hoạt động chuyên môn mà cơ sở đăng ký;

b) Có hộp thuốc chống choáng và đủ thuốc cấp cứu chuyên khoa;

c) Phòng tư vấn khám bệnh qua điện thoại, phòng tư vấn chăm sóc sức khỏe qua các phương tiện công nghệ thông tin, viễn thông và thiết bị y tế không phải có thiết bị, dụng cụ y tế quy định tại Điểm a và b Khoản 2 Điều này nhưng phải có đủ các phương tiện công nghệ thông tin, viễn thông, thiết bị phù hợp với hoạt động tư vấn đã đăng ký.

3. Nhân sự:

a) Người chịu trách nhiệm chuyên môn kỹ thuật của phòng khám chuyên khoa phải là bác sỹ có chứng chỉ hành nghề phù hợp với chuyên khoa mà phòng khám đăng ký và có thời gian khám bệnh, chữa bệnh ít nhất là 54 tháng tại chuyên khoa đó;

b) Ngoài người chịu trách nhiệm chuyên môn kỹ thuật của phòng khám chuyên khoa, các đối tượng khác làm việc trong phòng khám chuyên khoa nếu có thực hiện việc khám bệnh, chữa bệnh thì phải có chứng chỉ hành nghề và chỉ được thực hiện việc khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi công việc được phân công. Việc phân công phải phù hợp với phạm vi hoạt động chuyên môn được ghi trong chứng chỉ hành nghề của người đó;

4. Phạm vi hoạt động chuyên môn:

a) Phòng khám nội tổng hợp, phòng khám bác sỹ gia đình:

- Sơ cứu, khám bệnh, chữa bệnh đối với các bệnh nội khoa thông thường, không làm các thủ thuật chuyên khoa;

- Thực hiện kỹ thuật điện tim, điện não đồ, điện cơ, lưu huyết não, siêu âm, nội soi tiêu hóa nếu bác sỹ trực tiếp thực hiện các kỹ thuật này có giấy chứng nhận bồi dưỡng chuyên môn nghiệp vụ của bệnh viện tuyến tỉnh trở lên. Trường hợp có thực hiện kỹ thuật nội soi tiêu hóa thì phải có thêm giấy xác nhận đã qua thực hành về chuyên khoa từ 18 tháng trở lên tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

Riêng Phòng khám bác sỹ gia đình được thực hiện việc chăm sóc sức khỏe và khám bệnh, chữa bệnh tại nhà người bệnh.

- Các kỹ thuật chuyên môn khác do Giám đốc Sở Y tế tỉnh phê duyệt trên cơ sở năng lực thực tế của người hành nghề và điều kiện thiết bị y tế, cơ sở vật chất của phòng khám.

b) Phòng khám chuyên khoa thuộc hệ nội (tim mạch, hô hấp, tiêu hóa, nhi và chuyên khoa khác thuộc hệ nội):

- Sơ cứu, khám bệnh, chữa bệnh đối với các bệnh chuyên khoa thuộc hệ nội;

c) Phòng tư vấn khám bệnh, chữa bệnh qua điện thoại, phòng tư vấn chăm sóc sức khỏe qua các phương tiện công nghệ thông tin, viễn thông và thiết bị y tế:

- Phòng tư vấn chỉ được tư vấn trong phạm vi những chuyên khoa đã được phê duyệt;

- Người hành nghề chỉ được tư vấn về chăm sóc sức khỏe phù hợp với chứng chỉ hành nghề đã được cấp;

d) Phòng khám chuyên khoa ngoại:

- Sơ cứu, cấp cứu ban đầu về ngoại khoa;

- Khám và xử trí các vết thương thông thường;

- Bó bột, tháo bột gẫy xương nhỏ;

- Mổ u nang bã đậu, u nông nhỏ;

- Không chích các ổ mủ lan tỏa lớn.

đ) Phòng khám chuyên khoa phụ sản - kế hoạch hóa gia đình:

- Cấp cứu ban đầu về sản, phụ khoa;

- Khám thai, quản lý thai sản;

- Khám bệnh, chữa bệnh phụ khoa thông thường;

- Đặt thuốc âm đạo;

- Đốt điều trị lộ tuyến cổ tử cung;

- Soi cổ tử cung, lấy bệnh phẩm tìm tế bào ung thư;

- Siêu âm sản khoa nếu bác sỹ trực tiếp thực hiện các kỹ thuật siêu âm có giấy chứng nhận bồi dưỡng chuyên môn nghiệp vụ của bệnh viện tuyến tỉnh trở lên và có giấy xác nhận đã qua thực hành về chuyên khoa từ 18 tháng trở lên tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

- Đặt vòng tránh thai;

- Hút thai, phá thai nội khoa đối với thai ≤ 06 tuần (từ 36 ngày đến 42 ngày, kể từ ngày đầu tiên của kỳ kinh cuối cùng) khi đáp ứng các điều kiện quy định tại chuẩn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành;

e) Phòng khám chuyên khoa răng hàm mặt:

- Khám bệnh, chữa bệnh thông thường, cấp cứu ban đầu các vết thương hàm mặt;

- Làm các tiểu phẫu sửa sẹo vết thương nhỏ dài dưới 02 cm ở mặt;

- Nắn sai khớp hàm;

- Điều trị laser bề mặt;

- Chữa các bệnh viêm quanh răng;

- Chích, rạch áp xe, lấy cao răng, nhổ răng;

- Làm răng, hàm giả;

- Chỉnh hình răng miệng;

- Chữa răng và điều trị nội nha;

- Thực hiện cắm ghép răng (implant) đơn giản với số lượng từ một đến hai răng trong một lần thực hiện thủ thuật (riêng cắm răng cửa của hàm dưới được cắm tối đa 04 răng) nếu bác sỹ trực tiếp thực hiện kỹ thuật có chứng chỉ hoặc giấy chứng nhận về cắm ghép răng do trường đại học chuyên ngành y khoa hoặc bệnh viện tuyến tỉnh trở lên cấp. Không ghép xương khối tự thân để cắm răng hoặc người bệnh đang có bệnh lý về nội khoa tiến triển liên quan đến chất lượng cắm răng;

- Tiểu phẫu thuật răng miệng;

g) Phòng khám chuyên khoa tai mũi họng:

- Khám bệnh, chữa bệnh thông thường, cấp cứu ban đầu về tai mũi họng;

- Viêm xoang, chọc dò xoang, chọc hút dịch u nang;

- Chích rạch viêm tai giữa cấp;

- Chích rạch áp xe amidan;

- Cắt polip đơn giản, u bã đậu, u nang lành, u mỡ vùng tai mũi họng;

- Cầm máu cam;

- Lấy dị vật vùng tai mũi họng, trừ dị vật ở thanh quản, thực quản;

- Đốt họng bằng nhiệt, bằng laser;

- Nạo VA;

h) Phòng khám chuyên khoa mắt:

- Khám bệnh, chữa bệnh thông thường, cấp cứu ban đầu về mắt;

- Tiêm dưới kết mạc, cạnh nhãn cầu, hậu nhãn cầu;

- Lấy dị vật kết mạc, giác mạc, chích chắp lẹo;

- Thông rửa lệ đạo;

i) Phòng khám phẫu thuật thẩm mỹ:

- Tạo má lúm đồng tiền, xóa xăm cung lông mày, nâng cung lông mày, tạo hình gò má, tạo hình cằm chẻ, cằm lẹm, sửa da ở vùng mặt, vùng cổ;

- Tạo hình mí mắt, mũi, môi, tai;

- Không được phẫu thuật tạo hình như nâng ngực; nâng vú; thu nhỏ quầng vú, núm vú; thu gọn thành bụng, mông, đùi; căng da mặt, mông, đùi; lấy mỡ cơ thể;

- Các kỹ thuật chuyên môn khác do Giám đốc Sở Y tế tỉnh phê duyệt trên cơ sở năng lực thực tế của người hành nghề và điều kiện thiết bị y tế, cơ sở vật chất của phòng khám;

- Việc phẫu thuật thẩm mỹ làm thay đổi đặc điểm nhận dạng đã được xác định trong chứng minh nhân dân chỉ được thực hiện sau khi người có yêu cầu phẫu thuật thẩm mỹ đã có đơn gửi cơ quan Công an nơi cấp chứng minh nhân dân.

k) Phòng khám chuyên khoa phục hồi chức năng:

- Phục hồi chức năng các hội chứng liệt thần kinh trung ương và ngoại biên; các bệnh mạn tính hoặc sau khi phẫu thuật;

l) Phòng khám chuyên khoa tâm thần:

- Cấp cứu, khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú tâm thần, động kinh;

- Thực hiện các liệu pháp tâm lý trị liệu;

m) Phòng khám chuyên khoa ung bướu:

- Khám, phát hiện sớm các bệnh ung bướu thông thường;

- Lấy bệnh phẩm để làm xét nghiệm tế bào, giải phẫu bệnh lý một số loại ung thư cổ tử cung, trực tràng, âm hộ, vú, hạch. Những kết quả xét nghiệm tế bào, xét nghiệm giải phẫu bệnh lý phải được bác sỹ chuyên khoa giải phẫu bệnh - tế bào kết luận;

- Khám và theo dõi định kỳ các bệnh ung bướu đã và đang điều trị;

n) Phòng khám chuyên khoa da liễu:

- Khám bệnh, chữa bệnh các bệnh về da, bệnh phong và các bệnh lây truyền qua đường tình dục;

- Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính :

+ Luật Khám bệnh, chữa bệnh ngày 23 tháng 11 năm 2009;

+ Nghị định số 87/2011/NĐ-CP ngày 27 tháng 9 năm 2011 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Khám bệnh, chữa bệnh;

PHỤ LỤC 13

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

......40......., ngày…... tháng …. năm 20.....

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

CẤP GIẤY PHÉP HOẠT ĐỘNG ĐỐI VỚI CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH

Kính gửi: .....................................41.........................................

....................................................................42.....................................................

Địa điểm: 43 .............................................................................................................................

Điện thoại: ......................................... Email (nếu có): .............................................................

Thời gian làm việc hằng ngày: ..................................................................................................

Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc công ty xin gửi kèm theo đơn này bộ hồ sơ gồm các giấy tờ sau:

1. Bản sao có chứng thực quyết định thành lập đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của nhà nước	£
2. Bản sao có chứng thực giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tư nhân	£
3. Bản sao có chứng thực giấy chứng nhận đầu tư đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có vốn đầu tư nước ngoài	£
4. Bản sao có chứng thực chứng chỉ hành nghề của nguời chịu trách nhiệm chuyên môn kỹ thuật, người phụ trách bộ phận chuyên môn	£
5. Danh sách ghi rõ họ tên, số chứng chỉ, phạm vi hoạt động chuyên môn của từng người hành nghề đối với bệnh viện	£
6. Bản kê khai cơ sở vật chất, thiết bị y tế, bản mô tả mô hình tổ chức	£
7. Hồ sơ của từng cá nhân làm việc trong cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (đối với những cá nhân không thuộc diện cấp chứng chỉ hành nghề)	£
8. Tài liệu chứng minh cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đáp ứng điều kiện về cơ sở vật chất và điều kiện vệ sinh môi trường phù hợp với phạm vi hoạt động chuyên môn.	£
9. Hợp đồng hỗ trợ chuyên môn với bệnh viện khác và phương án hoạt động ban đầu (đối với bệnh viện tư nhân)	£
10. Hợp đồng hỗ trợ chuyên môn với bệnh viện, công ty dịch vụ hàng không để vận chuyển người bệnh ra nước ngoài (đối với cơ sở dịch vụ cấp cứu, hỗ trợ vận chuyển người bệnh trong nước và ra nước ngoài)	£
11. Dự kiến phạm vi hoạt động chuyên môn, danh mục kỹ thuật	£
12. Điều lệ tổ chức và hoạt động đối với bệnh viện	£

Kính đề nghị Quý cơ quan xem xét và cấp giấy phép hoạt động đối với ………⁴⁴…….….

GIÁM ĐỐC
(ký ghi rõ họ, tên và đóng dấu)

PHỤ LỤC 6

MẪU DANH SÁCH ĐĂNG KÝ HÀNH NGHỀ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH
(Ban hành kèm theo Thông tư số 41/2011/TT-BYT ngày 14 tháng 11 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

DANH SÁCH ĐĂNG KÝ HÀNH NGHỀ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH

1. Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: .......................................................................................

2. Địa chỉ: ...............................................................................................................................

3. Thời gian hoạt động của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: ⁴⁵......................................................

Stt	Họ và tên người hành nghề	Phạm vi hoạt động chuyên môn	Số chứng chỉ hành nghề đã được cấp	Thời gian đăng ký làm việc tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh	Vị trí chuyên môn
1
2
…

……46……, ngày…… tháng ….. năm…..
Người đứng đầu
cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
(ký và ghi rõ họ, tên)

PHỤ LỤC 14

I. Phần kê khai về cơ sở vật chất của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

1. Diện tích mặt bằng;

2. Kết cấu xây dựng nhà;

3. Diện tích xây dựng sử dụng; diện tích trung bình cho 01 giường bệnh đối với bệnh viện.

4. Diện tích các khoa, phòng, buồng kỹ thuật chuyên môn, xét nghiệm, buồng bệnh;

5. Bố trí các khoa/chuyên khoa, phòng;

6. Các điều kiện vệ sinh môi trường:

a) Xử lý nước thải;

b) Xử lý rác y tế, rác sinh hoạt;

c) An toàn bức xạ;

7. Hệ thống phụ trợ:

a) Phòng cháy chữa cháy.

b) Khí y tế

c) Máy phát điện;

d) Thông tin liên lạc;

8. Cơ sở vật chất khác (nếu có);

II. Phần kê khai về thiết bị y tế của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

STT	Tên thiết bị	Ký hiệu thiết bị (MODEL)	Công ty sản xuất	Nước sản xuất	Năm sản xuất	Số lượng	Tình trạng sử dụng	Giá thành	Ghi chú
1
2
3

III. Phần kê khai về nhân sự của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

STT	Họ và tên người hành nghề	Phạm vi hoạt động chuyên môn	Số chứng chỉ hành nghề đã được cấp	Thời gian đăng ký làm việc tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh	Vị trí chuyên môn
1
2
…

7. Cấp giấy phép hoạt động đối với phòng chẩn trị y học cổ truyền thuộc thẩm quyền của Sở Y tế.

- Trình tự thực hiện:

Bước 1. Tổ chức chuẩn bị đầy đủ hồ sơ theo quy định của pháp luật.

Công chức tiếp nhận hồ sơ kiểm tra tính pháp lý và nội dung hồ sơ:

+ Trường hợp hồ sơ đã đầy đủ, hợp lệ thì viết phiếu tiếp nhận hồ sơ giao cho người nộp.

+ Trường hợp hồ sơ thiếu, hoặc không hợp lệ thì công chức tiếp nhận hồ sơ hướng dẫn để người đến nộp bổ sung đầy đủ theo quy định.

Bước 3. Trong quá trình thẩm định hồ sơ:

Bước 4. Thẩm định điều kiện cơ sở để cấp giấy phép hoạt động cho cơ sở khám chữa bệnh.

+ Sở Y tế sẽ tổ chức thẩm định điều kiện cơ sở khám chữa bệnh;

+ Nếu thẩm định lần 1 chưa đạt yêu cầu, thì sẽ tiến hành thẩm định lần 2, lần 3.

Bước 5. Nhận giấy phép hoạt động cho cơ sở khám chữa bệnh tại bộ phận tiếp nhận và trả kết quả thuộc Sở Y tế theo bước sau:

+ Người đến nhận Giấy phép phải xuất trình: Phiếu tiếp nhận hồ sơ;

+ Cán bộ trả kết quả kiểm tra chứng từ nộp phí, lệ phí và đề nghị người đến nhận ký nhận để giao giấy phép hoạt động.

- Cách thức thực hiện: Trực tiếp tại cơ quan hành chính nhà nước.

- Thành phần hồ sơ:

a) Đơn đề nghị cấp giấy phép hoạt động theo mẫu quy định tại Phụ lục 13;

d) Bản kê khai cơ sở vật chất, thiết bị y tế, của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo mẫu quy định tại Phụ lục 14;

đ) Hồ sơ nhân sự của người làm việc chuyên môn y tế tại cơ sở nhưng không thuộc diện phải cấp chứng chỉ hành nghề;

- Số lượng hồ sơ: 01 bộ

- Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Tổ chức.

- Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính:

+ Cơ quan có thẩm quyền quyết định: Sở Y tế tỉnh Bà Rịa - Vũng Tàu.

+ Cơ quan hoặc người có thẩm quyền được ủy quyền hoặc phân cấp thực hiện (nếu có): Không.

+ Cơ quan trực tiếp thực hiện thủ tục hành chánh: Sở Y tế tỉnh Bà Rịa - Vũng Tàu.

+ Cơ quan phối hợp: Không.

- Kết quả thực hiện thủ tục hành chính : Giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám, chữa bệnh.

- Phí, lệ phí:

+ Phí thẩm định tiêu chuẩn, điều kiện đối với phòng khám chuyên khoa: 4.300.000 đồng/lần;

+ Lệ phí cấp giấy phép hoạt động cho các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: 350.000 đồng/giấy phép.

- Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai:

+ Đơn đề nghị cấp giấy phép hoạt động (mẫu Phụ lục 13);

+ Danh sách đăng ký hành nghề khám bệnh, chữa bệnh (Phụ lục 6);

+ Bản kê khai cơ sở vật chất, thiết bị y tế, nhân sự của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (Phụ lục 14);

- Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính:

1. Cơ sở vật chất:

a) Xây dựng và thiết kế:

- Địa điểm cố định, tách biệt với nơi sinh hoạt gia đình;

- Xây dựng chắc chắn, đủ ánh sáng, có trần chống bụi, tường và nền nhà phải sử dụng các chất liệu dễ tẩy rửa làm vệ sinh;

b) Bảo đảm xử lý rác thải y tế theo quy định của pháp luật; bảo đảm vô trùng đối với buồng thực hiện thủ thuật, buồng cắm Implant, buồng kế hoạch hóa gia đình;

c) Bảo đảm có đủ điện, nước và các điều kiện khác để phục vụ chăm sóc người bệnh.

d) Buồng chẩn trị có diện tích ít nhất là 10 m2 và có nơi đón tiếp người bệnh;

e) Tùy theo phạm vi hoạt động chuyên môn đăng ký, phòng chẩn trị y học cổ truyền phải đáp ứng thêm các điều kiện sau:

- Nếu có châm cứu, xoa bóp day ấn huyệt thì phải có buồng hoặc bố trí nơi kê giường châm cứu, xoa bóp day ấn huyệt với diện tích ít nhất 05 m²/giường;

- Nếu có xông hơi thuốc thì phải có buồng xông hơi. Diện tích ít nhất là 02m² đối với một buồng xông hơi, buồng phải kín nhưng đủ ánh sáng;

- Nếu có bào chế một số dạng đóng gói sẵn thì phải được Sở Y tế tỉnh thẩm định, xem xét cho phép.

2. Thiết bị y tế:

a) Nếu thực hiện việc khám bệnh, kê đơn, bốc thuốc:

- Có tủ thuốc, các vị thuốc được đựng trong ô kéo hoặc trong chai lọ có nắp và ghi rõ tên vị thuốc ở bên ngoài;

- Có cân thuốc và phân chia các vị thuốc theo thang.

b) Nếu thực hiện việc châm, cứu, xoa bóp day ấn huyệt:

- Có giường châm, cứu, xoa bóp day ấn huyệt;

- Có đủ dụng cụ để châm, cứu, xoa bóp day ấn huyệt, đèn hồng ngoại;

- Có đủ dụng cụ và hướng dẫn xử lý vượng châm.

c) Nếu thực hiện xông hơi thuốc: có hệ thống tạo hơi thuốc;

3. Nhân sự:

a) Người chịu trách nhiệm chuyên môn kỹ thuật của phòng chẩn trị y học cổ truyền phải là bác sỹ chuyên khoa y học cổ truyền hoặc y sỹ chuyên khoa y học cổ truyền hoặc là người có giấy chứng nhận lương y của Bộ Y tế hoặc Sở Y tế tỉnh cấp hoặc người có bài thuốc gia truyền hoặc có phương pháp chữa bệnh gia truyền có chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh y học cổ truyền;

- Có thời gian khám bệnh, chữa bệnh bằng y học cổ truyền ít nhất là 54 tháng đối với bác sỹ chuyên khoa y học cổ truyền;

- Có thời gian khám bệnh, chữa bệnh bằng y học cổ truyền ít nhất là 48 tháng đối với y sỹ chuyên khoa y học cổ truyền;

- Có thời gian khám bệnh, chữa bệnh bằng y học cổ truyền ít nhất là 36 tháng đối với lương y hoặc người có bài thuốc gia truyền hoặc người có phương pháp chữa bệnh gia truyền;

b) Ngoài người chịu trách nhiệm chuyên môn kỹ thuật của phòng chẩn trị y học cổ truyền, các đối tượng khác làm việc trong phòng chẩn trị y học cổ truyền nếu có thực hiện việc khám bệnh, chữa bệnh thì phải có chứng chỉ hành nghề và chỉ được thực hiện việc khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi công việc được phân công. Việc phân công phải phù hợp với phạm vi hoạt động chuyên môn được ghi trong chứng chỉ hành nghề của người đó.

4. Phạm vi hoạt động chuyên môn:

a) Khám bệnh, chữa bệnh bằng y học cổ truyền (dùng thuốc và không dùng thuốc);

b) Được sử dụng các thành phẩm thuốc y học cổ truyền do các cơ sở khác sản xuất đã được Bộ Y tế cấp đăng ký lưu hành để phục vụ cho việc khám bệnh, chữa bệnh;

c) Bào chế thuốc sống thành thuốc chín (thuốc phiến), cân thuốc thang cho người bệnh;

d) Người hành nghề bằng bài thuốc gia truyền hoặc phương pháp chữa bệnh gia truyền chỉ được khám, chữa bệnh bằng chính bài thuốc gia truyền hoặc phương pháp gia truyền đó;

đ) Trong trường hợp có sản xuất một số dạng đóng gói sẵn để phục vụ trực tiếp cho người bệnh của phòng chẩn trị (cao, đơn, hoàn, tán hoặc các dạng khác) thì phải đăng ký với Sở Y tế tỉnh về công thức bài thuốc, quy trình sản xuất (kèm theo bản giải trình về cơ sở vật chất, thiết bị), công dụng, liều dùng, chống chỉ định và mẫu nhãn thuốc. Sở Y tế tỉnh sẽ xem xét thẩm định và công nhận đủ điều kiện thì mới được sản xuất. Thuốc chỉ để phục vụ trực tiếp cho người bệnh của phòng chẩn trị, không lưu hành trên thị trường theo đúng quy định của Luật Dược.

- Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính :

+ Luật Khám bệnh, chữa bệnh ngày 23 tháng 11 năm 2009;

+ Nghị định số 87/2011/NĐ-CP ngày 27 tháng 9 năm 2011 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Khám bệnh, chữa bệnh;

PHỤ LỤC 13

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

......47......., ngày…... tháng …. năm 20.....

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

CẤP GIẤY PHÉP HOẠT ĐỘNG ĐỐI VỚI CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH

Kính gửi: .....................................48.........................................

....................................................................49.....................................................

Địa điểm: 50 ............................................................................................................................

Điện thoại: ......................................... Email (nếu có): .............................................................

Thời gian làm việc hằng ngày: ..................................................................................................

Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc công ty xin gửi kèm theo đơn này bộ hồ sơ gồm các giấy tờ sau:

1. Bản sao có chứng thực quyết định thành lập đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của nhà nước	£
2. Bản sao có chứng thực giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tư nhân	£
3. Bản sao có chứng thực giấy chứng nhận đầu tư đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có vốn đầu tư nước ngoài	£
4. Bản sao có chứng thực chứng chỉ hành nghề của nguời chịu trách nhiệm chuyên môn kỹ thuật, người phụ trách bộ phận chuyên môn	£
5. Danh sách ghi rõ họ tên, số chứng chỉ, phạm vi hoạt động chuyên môn của từng người hành nghề đối với bệnh viện	£
6. Bản kê khai cơ sở vật chất, thiết bị y tế, bản mô tả mô hình tổ chức	£
7. Hồ sơ của từng cá nhân làm việc trong cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (đối với những cá nhân không thuộc diện cấp chứng chỉ hành nghề)	£
8. Tài liệu chứng minh cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đáp ứng điều kiện về cơ sở vật chất và điều kiện vệ sinh môi trường phù hợp với phạm vi hoạt động chuyên môn.	£
9. Hợp đồng hỗ trợ chuyên môn với bệnh viện khác và phương án hoạt động ban đầu (đối với bệnh viện tư nhân)	£
10. Hợp đồng hỗ trợ chuyên môn với bệnh viện, công ty dịch vụ hàng không để vận chuyển người bệnh ra nước ngoài (đối với cơ sở dịch vụ cấp cứu, hỗ trợ vận chuyển người bệnh trong nước và ra nước ngoài)	£
11. Dự kiến phạm vi hoạt động chuyên môn, danh mục kỹ thuật	£
12. Điều lệ tổ chức và hoạt động đối với bệnh viện	£

Kính đề nghị Quý cơ quan xem xét và cấp giấy phép hoạt động đối với ………⁵¹…….….

GIÁM ĐỐC
(ký ghi rõ họ, tên và đóng dấu)

PHỤ LỤC 6

MẪU DANH SÁCH ĐĂNG KÝ HÀNH NGHỀ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH
(Ban hành kèm theo Thông tư số 41/2011/TT-BYT ngày 14 tháng 11 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

DANH SÁCH ĐĂNG KÝ HÀNH NGHỀ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH

1. Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: .......................................................................................

2. Địa chỉ: ...............................................................................................................................

3. Thời gian hoạt động của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: ⁵²......................................................

Stt	Họ và tên người hành nghề	Phạm vi hoạt động chuyên môn	Số chứng chỉ hành nghề đã được cấp	Thời gian đăng ký làm việc tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh	Vị trí chuyên môn
1
2
…

……53……, ngày…… tháng ….. năm…..
Người đứng đầu
cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
(ký và ghi rõ họ, tên)

PHỤ LỤC 14

I. Phần kê khai về cơ sở vật chất của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

1. Diện tích mặt bằng;

2. Kết cấu xây dựng nhà;

3. Diện tích xây dựng sử dụng; diện tích trung bình cho 01 giường bệnh đối với bệnh viện.

4. Diện tích các khoa, phòng, buồng kỹ thuật chuyên môn, xét nghiệm, buồng bệnh;

5. Bố trí các khoa/chuyên khoa, phòng;

6. Các điều kiện vệ sinh môi trường:

a) Xử lý nước thải;

b) Xử lý rác y tế, rác sinh hoạt;

c) An toàn bức xạ;

7. Hệ thống phụ trợ:

a) Phòng cháy chữa cháy.

b) Khí y tế

c) Máy phát điện;

d) Thông tin liên lạc;

8. Cơ sở vật chất khác (nếu có);

II. Phần kê khai về thiết bị y tế của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

STT	Tên thiết bị	Ký hiệu thiết bị (MODEL)	Công ty sản xuất	Nước sản xuất	Năm sản xuất	Số lượng	Tình trạng sử dụng	Giá thành	Ghi chú
1
2
3

III. Phần kê khai về nhân sự của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

STT	Họ và tên người hành nghề	Phạm vi hoạt động chuyên môn	Số chứng chỉ hành nghề đã được cấp	Thời gian đăng ký làm việc tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh	Vị trí chuyên môn
1
2
…

8. Cấp giấy phép hoạt động đối với nhà hộ sinh thuộc thẩm quyền của Sở

- Trình tự thực hiện:

Bước 1. Tổ chức chuẩn bị đầy đủ hồ sơ theo quy định của pháp luật.

Công chức tiếp nhận hồ sơ kiểm tra tính pháp lý và nội dung hồ sơ:

+ Trường hợp hồ sơ đã đầy đủ, hợp lệ thì viết phiếu tiếp nhận hồ sơ giao cho người nộp.

+ Trường hợp hồ sơ thiếu, hoặc không hợp lệ thì công chức tiếp nhận hồ sơ hướng dẫn để người đến nộp bổ sung đầy đủ theo quy định.

Bước 3. Trong quá trình thẩm định hồ sơ:

Bước 4. Thẩm định điều kiện cơ sở để cấp giấy phép hoạt động cho cơ sở khám chữa bệnh.

+ Sở Y tế sẽ tổ chức thẩm định điều kiện cơ sở khám chữa bệnh;

+ Nếu thẩm định lần 1 chưa đạt yêu cầu, thì sẽ tiến hành thẩm định lần 2, lần 3.

Bước 5. Nhận giấy phép hoạt động cho cơ sở khám chữa bệnh tại bộ phận tiếp nhận và trả kết quả thuộc Sở Y tế theo bước sau:

+ Người đến nhận Giấy phép phải xuất trình: Phiếu tiếp nhận hồ sơ;

+ Cán bộ kiểm tra phiếu tiếp nhận hồ sơ, viết phiếu nộp phí, lệ phí. Người nhận

Giấy phép đem phiếu đến nộp tiền tại phòng Kế toán tài vụ Sở Y tế;

+ Cán bộ trả kết quả kiểm tra chứng từ nộp phí, lệ phí và đề nghị người đến nhận ký nhận để giao giấy phép hoạt động.

- Cách thức thực hiện : Trực tiếp tại cơ quan hành chính nhà nước.

- Thành phần hồ sơ :

a) Đơn đề nghị cấp giấy phép hoạt động theo mẫu quy định tại Phụ lục 13;

d) Bản kê khai cơ sở vật chất, thiết bị y tế, của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo mẫu quy định tại Phụ lục 14;

đ) Hồ sơ nhân sự của người làm việc chuyên môn y tế tại cơ sở nhưng không thuộc diện phải cấp chứng chỉ hành nghề;

- Số lượng hồ sơ: 01 bộ

- Thời hạn giải quyết: 90 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ, nếu không cấp giấy phép hoạt động thì phải có văn bản trả lời và nêu rõ lý do.

- Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Tổ chức.

- Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính:

+ Cơ quan có thẩm quyền quyết định: Sở Y tế tỉnh Bà Rịa - Vũng Tàu.

+ Cơ quan hoặc người có thẩm quyền được ủy quyền hoặc phân cấp thực hiện (nếu có): Không.

+ Cơ quan trực tiếp thực hiện thủ tục hành chánh: Sở Y tế tỉnh Bà Rịa - Vũng Tàu.

+ Cơ quan phối hợp: Không.

- Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám, chữa bệnh.

- Phí, lệ phí:

+ Phí thẩm định tiêu chuẩn, điều kiện đối với phòng khám chuyên khoa: 5.700.000 đồng/lần;

+ Lệ phí cấp giấy phép hoạt động cho các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: 350.000 đồng/giấy phép.

- Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai:

+ Đơn đề nghị cấp giấy phép hoạt động (mẫu Phụ lục 13);

+ Danh sách đăng ký hành nghề khám bệnh, chữa bệnh (Phụ lục 6);

+ Bản kê khai cơ sở vật chất, thiết bị y tế, nhân sự của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (Phụ lục 14);

- Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính:

1. Cơ sở vật chất:

a) Xây dựng và thiết kế:

- Xây dựng chắc chắn, đủ các buồng chuyên môn, đủ ánh sáng, có trần chống bụi, tường và nền nhà phải sử dụng các chất liệu dễ làm vệ sinh;

- Các buồng phải được thiết kế liên hoàn, hợp lý để thuận tiện cấp cứu, khám bệnh, chữa bệnh.

b) Nhà hộ sinh phải có các buồng khám thai, khám phụ khoa, kỹ thuật kế hoạch hóa gia đình, mỗi buồng có diện tích ít nhất là 10m²; buồng đẻ có diện tích ít nhất là 16 m²; buồng nằm của sản phụ có diện tích ít nhất là 20 m² để bảo đảm diện tích ít nhất cho một giường bệnh là 5m²/giường;

c) Các buồng quy định tại Điểm a, b Khoản 1 Điều này phải đáp ứng các yêu cầu về kết cấu và hoàn thiện công trình theo quy định tại Điểm 5.4 Khoản 5 về yêu cầu hoàn thiện và kết cấu công trình của Quyết định số 2271/2002/QĐ-BYT ngày 17 tháng 6 năm 2002 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc ban hành Tiêu chuẩn thiết kế Trạm y tế cơ sở - Tiêu chuẩn ngành;

d) Bảo đảm xử lý rác thải y tế và các điều kiện về an toàn bức xạ (nếu có) theo quy định của pháp luật;

đ) Bảo đảm có đủ điện, nước và các điều kiện khác để phục vụ chăm sóc người bệnh.

2. Thiết bị y tế:

a) Có đủ thiết bị, dụng cụ y tế phù hợp với phạm vi hoạt động chuyên môn mà nhà hộ sinh đăng ký;

b) Có phương tiện vận chuyển cấp cứu trong và ngoài nhà hộ sinh. Trường hợp không có phương tiện cấp cứu ngoài nhà hộ sinh thì phải có hợp đồng với cơ sở có phương tiện cấp cứu.

3. Tổ chức, nhân sự:

a) Có bộ máy tổ chức phù hợp phạm vi hoạt động chuyên môn đã đăng ký trong hồ sơ đề nghị cấp giấy phép hoạt động;

b) Người chịu trách nhiệm chuyên môn kỹ thuật của nhà hộ sinh phải đáp ứng các điều kiện sau:

- Là bác sỹ hoặc cử nhân hộ sinh (tốt nghiệp đại học) có chứng chỉ hành nghề;

- Có thời gian khám bệnh, chữa bệnh về sản phụ khoa ít nhất là 54 tháng đối với bác sỹ hoặc ít nhất là 45 tháng đối với cử nhân hộ sinh (tốt nghiệp đại học);

- Là người làm việc toàn thời gian tại nhà hộ sinh.

c) Ngoài người chịu trách nhiệm chuyên môn kỹ thuật của nhà hộ sinh, các đối tượng khác làm việc trong nhà hộ sinh nếu có thực hiện việc khám bệnh, chữa bệnh thì phải có chứng chỉ hành nghề và chỉ được thực hiện việc khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi công việc được phân công. Việc phân công phải phù hợp với phạm vi hoạt động chuyên môn được ghi trong chứng chỉ hành nghề của người đó.

4. Phạm vi hoạt động chuyên môn:

a) Khám thai, quản lý thai sản;

b) Cấp cứu ban đầu, sơ cứu sản khoa;

c) Tiêm phòng uốn ván;

d) Thử protein niệu;

đ) Đỡ đẻ;

e) Nạo sót rau sau đẻ; sau sẩy thai;

g) Đặt vòng tránh thai;

h) Hút thai, phá thai nội khoa đối với thai ≤ 06 tuần (từ 36 ngày đến 42 ngày, kể từ ngày đầu tiên của kỳ kinh cuối cùng) khi đáp ứng các điều kiện quy định tại chuẩn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành;

i) Các kỹ thuật chuyên môn khác do Giám đốc Sở Y tế tỉnh phê duyệt trên cơ sở năng lực thực tế của người hành nghề và điều kiện thiết bị y tế, cơ sở vật chất của phòng khám.

- Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

+ Luật Khám bệnh, chữa bệnh ngày 23 tháng 11 năm 2009;

+ Nghị định số 87/2011/NĐ-CP ngày 27 tháng 9 năm 2011 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Khám bệnh, chữa bệnh;

PHỤ LỤC 13

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

......54......., ngày…... tháng …. năm 20.....

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

CẤP GIẤY PHÉP HOẠT ĐỘNG ĐỐI VỚI CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH

Kính gửi: .....................................55.........................................

....................................................................56.....................................................

Địa điểm: 57 ............................................................................................................................

Điện thoại: ......................................... Email (nếu có): .............................................................

Thời gian làm việc hằng ngày: ..................................................................................................

Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc công ty xin gửi kèm theo đơn này bộ hồ sơ gồm các giấy tờ sau:

1. Bản sao có chứng thực quyết định thành lập đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của nhà nước	£
2. Bản sao có chứng thực giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tư nhân	£
3. Bản sao có chứng thực giấy chứng nhận đầu tư đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có vốn đầu tư nước ngoài	£
4. Bản sao có chứng thực chứng chỉ hành nghề của nguời chịu trách nhiệm chuyên môn kỹ thuật, người phụ trách bộ phận chuyên môn	£
5. Danh sách ghi rõ họ tên, số chứng chỉ, phạm vi hoạt động chuyên môn của từng người hành nghề đối với bệnh viện	£
6. Bản kê khai cơ sở vật chất, thiết bị y tế, bản mô tả mô hình tổ chức	£
7. Hồ sơ của từng cá nhân làm việc trong cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (đối với những cá nhân không thuộc diện cấp chứng chỉ hành nghề)	£
8. Tài liệu chứng minh cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đáp ứng điều kiện về cơ sở vật chất và điều kiện vệ sinh môi trường phù hợp với phạm vi hoạt động chuyên môn.	£
9. Hợp đồng hỗ trợ chuyên môn với bệnh viện khác và phương án hoạt động ban đầu (đối với bệnh viện tư nhân)	£
10. Hợp đồng hỗ trợ chuyên môn với bệnh viện, công ty dịch vụ hàng không để vận chuyển người bệnh ra nước ngoài (đối với cơ sở dịch vụ cấp cứu, hỗ trợ vận chuyển người bệnh trong nước và ra nước ngoài)	£
11. Dự kiến phạm vi hoạt động chuyên môn, danh mục kỹ thuật	£
12. Điều lệ tổ chức và hoạt động đối với bệnh viện	£

Kính đề nghị Quý cơ quan xem xét và cấp giấy phép hoạt động đối với ………⁵⁸…….….

GIÁM ĐỐC
(ký ghi rõ họ, tên và đóng dấu)

PHỤ LỤC 6

MẪU DANH SÁCH ĐĂNG KÝ HÀNH NGHỀ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH
(Ban hành kèm theo Thông tư số 41/2011/TT-BYT ngày 14 tháng 11 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

DANH SÁCH ĐĂNG KÝ HÀNH NGHỀ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH

1. Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: .......................................................................................

2. Địa chỉ: ...............................................................................................................................

3. Thời gian hoạt động của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: ⁵⁹......................................................

Stt	Họ và tên người hành nghề	Phạm vi hoạt động chuyên môn	Số chứng chỉ hành nghề đã được cấp	Thời gian đăng ký làm việc tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh	Vị trí chuyên môn
1
2
…

……60……, ngày…… tháng ….. năm…..
Người đứng đầu
cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
(ký và ghi rõ họ, tên)

PHỤ LỤC 14

I. Phần kê khai về cơ sở vật chất của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

1. Diện tích mặt bằng;

2. Kết cấu xây dựng nhà;

3. Diện tích xây dựng sử dụng; diện tích trung bình cho 01 giường bệnh đối với bệnh viện.

4. Diện tích các khoa, phòng, buồng kỹ thuật chuyên môn, xét nghiệm, buồng bệnh;

5. Bố trí các khoa/chuyên khoa, phòng;

6. Các điều kiện vệ sinh môi trường:

a) Xử lý nước thải;

b) Xử lý rác y tế, rác sinh hoạt;

c) An toàn bức xạ;

7. Hệ thống phụ trợ:

a) Phòng cháy chữa cháy.

b) Khí y tế

c) Máy phát điện;

d) Thông tin liên lạc;

8. Cơ sở vật chất khác (nếu có);

II. Phần kê khai về thiết bị y tế của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

STT	Tên thiết bị	Ký hiệu thiết bị (MODEL)	Công ty sản xuất	Nước sản xuất	Năm sản xuất	Số lượng	Tình trạng sử dụng	Giá thành	Ghi chú
1
2
3

III. Phần kê khai về nhân sự của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

STT	Họ và tên người hành nghề	Phạm vi hoạt động chuyên môn	Số chứng chỉ hành nghề đã được cấp	Thời gian đăng ký làm việc tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh	Vị trí chuyên môn
1
2
…

9. Cấp giấy phép hoạt động đối với phòng khám chẩn đoán hình ảnh thuộc thẩm quyền của Sở Y tế.

- Trình tự thực hiện:

Bước 1. Tổ chức chuẩn bị đầy đủ hồ sơ theo quy định của pháp luật.

Công chức tiếp nhận hồ sơ kiểm tra tính pháp lý và nội dung hồ sơ:

+ Trường hợp hồ sơ đã đầy đủ, hợp lệ thì viết phiếu tiếp nhận hồ sơ giao cho người nộp.

+ Trường hợp hồ sơ thiếu, hoặc không hợp lệ thì công chức tiếp nhận hồ sơ hướng dẫn để người đến nộp bổ sung đầy đủ theo quy định.

Bước 3. Trong quá trình thẩm định hồ sơ:

Bước 4. Thẩm định điều kiện cơ sở để cấp giấy phép hoạt động cho cơ sở khám chữa bệnh.

+ Sở Y tế sẽ tổ chức thẩm định điều kiện cơ sở khám chữa bệnh;

+ Nếu thẩm định lần 1 chưa đạt yêu cầu, thì sẽ tiến hành thẩm định lần 2, lần 3.

Bước 5. Nhận giấy phép hoạt động cho cơ sở khám chữa bệnh tại bộ phận tiếp nhận và trả kết quả thuộc Sở Y tế theo bước sau:

+ Người đến nhận Giấy phép phải xuất trình: Phiếu tiếp nhận hồ sơ;

+ Cán bộ trả kết quả kiểm tra chứng từ nộp phí, lệ phí và đề nghị người đến nhận ký nhận để giao giấy phép hoạt động.

- Cách thức thực hiện: Trực tiếp tại cơ quan hành chính nhà nước.

- Thành phần hồ sơ :

a) Đơn đề nghị cấp giấy phép hoạt động theo mẫu quy định tại Phụ lục 13;

d) Bản kê khai cơ sở vật chất, thiết bị y tế, của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo mẫu quy định tại Phụ lục 14;

đ) Hồ sơ nhân sự của người làm việc chuyên môn y tế tại cơ sở nhưng không thuộc diện phải cấp chứng chỉ hành nghề;

- Số lượng hồ sơ: 01 bộ

- Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Tổ chức.

- Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính:

+ Cơ quan có thẩm quyền quyết định: Sở Y tế tỉnh Bà Rịa - Vũng Tàu.

+ Cơ quan hoặc người có thẩm quyền được ủy quyền hoặc phân cấp thực hiện (nếu có): Không.

+ Cơ quan trực tiếp thực hiện thủ tục hành chánh: Sở Y tế tỉnh Bà Rịa - Vũng Tàu.

+ Cơ quan phối hợp: Không.

- Kết quả thực hiện thủ tục hành chính : Giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám, chữa bệnh.

- Phí, lệ phí:

+ Phí thẩm định tiêu chuẩn, điều kiện đối với phòng khám chuyên khoa: 4.300.000 đồng/lần;

+ Lệ phí cấp giấy phép hoạt động cho các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: 350.000 đồng/giấy phép.

- Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai:

+ Đơn đề nghị cấp giấy phép hoạt động (mẫu Phụ lục 13);

+ Danh sách đăng ký hành nghề khám bệnh, chữa bệnh (Phụ lục 6);

+ Bản kê khai cơ sở vật chất, thiết bị y tế, nhân sự của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (Phụ lục 14);

- Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính:

1. Cơ sở vật chất:

a) Xây dựng và thiết kế:

- Địa điểm cố định, tách biệt với nơi sinh hoạt gia đình;

- Xây dựng chắc chắn, đủ ánh sáng, có trần chống bụi, tường và nền nhà phải sử dụng các chất liệu dễ tẩy rửa làm vệ sinh;

- Phòng X quang, chụp cắt lớp vi tính (CT scanner), cộng hưởng từ (MRI) phải đáp ứng các điều kiện theo quy định của pháp luật về an toàn bức xạ;

- Phòng siêu âm, phòng nội soi chẩn đoán được thiết kế độc lập, mỗi phòng có diện tích ít nhất là 10m²; riêng đối với nội soi tiêu hóa nếu thực hiện cả hai kỹ thuật nội soi tiêu hóa trên và nội soi tiêu hóa dưới thì phải có 02 buồng riêng biệt;

b) Bảo đảm xử lý rác thải y tế và các điều kiện về an toàn bức xạ theo quy định của pháp luật;

c) Bảo đảm có đủ điện, nước và các điều kiện khác để phục vụ chăm sóc người bệnh.

2. Thiết bị y tế:

a) Có đủ thiết bị, dụng cụ y tế phù hợp với phạm vi hoạt động chuyên môn mà cơ sở đăng ký;

b) Có thiết bị phòng hộ cá nhân theo quy định của pháp luật về an toàn bức xạ.

3. Nhân sự:

a) Người chịu trách nhiệm chuyên môn kỹ thuật của phòng khám chẩn đoán hình ảnh phải là bác sỹ có chứng chỉ hành nghề và có thời gian trực tiếp khám bệnh, chữa bệnh về chẩn đoán hình ảnh ít nhất là 54 tháng;

b) Ngoài người chịu trách nhiệm chuyên môn kỹ thuật của phòng khám chẩn đoán hình ảnh, các đối tượng khác làm việc trong phòng khám chẩn đoán hình ảnh nếu có thực hiện các kỹ thuật chuyên môn về chẩn đoán hình ảnh thì phải có chứng chỉ hành nghề và chỉ được thực hiện việc khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi công việc được phân công. Việc phân công phải phù hợp với phạm vi hoạt động chuyên môn được ghi trong chứng chỉ hành nghề của người đó.

4. Phạm vi hoạt động chuyên môn:

a) Chẩn đoán X.Quang, chụp cắt lớp, cộng hưởng từ;

b) Chẩn đoán siêu âm doppler, siêu âm thường, nội soi chẩn đoán;

c) Không sử dụng thuốc cản quang tĩnh mạch tại phòng khám chẩn đoán hình ảnh;

d) Không chọc dò dưới hướng dẫn của siêu âm, không làm phẫu thuật nội soi, không soi phế quản, không làm các can thiệp X.Quang chảy máu;

đ) Cử nhân X.Quang (tốt nghiệp đại học) không được kết luận chẩn đoán;

e) Các kỹ thuật chuyên môn khác do Giám đốc Sở Y tế tỉnh phê duyệt trên cơ sở năng lực thực tế của người hành nghề và điều kiện thiết bị y tế, cơ sở vật chất của phòng khám.

- Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính :

+ Luật Khám bệnh, chữa bệnh ngày 23 tháng 11 năm 2009;

+ Nghị định số 87/2011/NĐ-CP ngày 27 tháng 9 năm 2011 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Khám bệnh, chữa bệnh;

PHỤ LỤC 13

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

......61......., ngày…... tháng …. năm 20.....

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

CẤP GIẤY PHÉP HOẠT ĐỘNG ĐỐI VỚI CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH

Kính gửi: .....................................62.........................................

....................................................................63.....................................................

Địa điểm: 64 ............................................................................................................................

Điện thoại: ......................................... Email (nếu có): .............................................................

Thời gian làm việc hằng ngày: ..................................................................................................

Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc công ty xin gửi kèm theo đơn này bộ hồ sơ gồm các giấy tờ sau:

1. Bản sao có chứng thực quyết định thành lập đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của nhà nước	£
2. Bản sao có chứng thực giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tư nhân	£
3. Bản sao có chứng thực giấy chứng nhận đầu tư đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có vốn đầu tư nước ngoài	£
4. Bản sao có chứng thực chứng chỉ hành nghề của nguời chịu trách nhiệm chuyên môn kỹ thuật, người phụ trách bộ phận chuyên môn	£
5. Danh sách ghi rõ họ tên, số chứng chỉ, phạm vi hoạt động chuyên môn của từng người hành nghề đối với bệnh viện	£
6. Bản kê khai cơ sở vật chất, thiết bị y tế, bản mô tả mô hình tổ chức	£
7. Hồ sơ của từng cá nhân làm việc trong cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (đối với những cá nhân không thuộc diện cấp chứng chỉ hành nghề)	£
8. Tài liệu chứng minh cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đáp ứng điều kiện về cơ sở vật chất và điều kiện vệ sinh môi trường phù hợp với phạm vi hoạt động chuyên môn.	£
9. Hợp đồng hỗ trợ chuyên môn với bệnh viện khác và phương án hoạt động ban đầu (đối với bệnh viện tư nhân)	£
10. Hợp đồng hỗ trợ chuyên môn với bệnh viện, công ty dịch vụ hàng không để vận chuyển người bệnh ra nước ngoài (đối với cơ sở dịch vụ cấp cứu, hỗ trợ vận chuyển người bệnh trong nước và ra nước ngoài)	£
11. Dự kiến phạm vi hoạt động chuyên môn, danh mục kỹ thuật	£
12. Điều lệ tổ chức và hoạt động đối với bệnh viện	£

Kính đề nghị Quý cơ quan xem xét và cấp giấy phép hoạt động đối với ………⁶⁵…….….

GIÁM ĐỐC
(ký ghi rõ họ, tên và đóng dấu)

PHỤ LỤC 6

MẪU DANH SÁCH ĐĂNG KÝ HÀNH NGHỀ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH
(Ban hành kèm theo Thông tư số 41/2011/TT-BYT ngày 14 tháng 11 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

DANH SÁCH ĐĂNG KÝ HÀNH NGHỀ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH

1. Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: .......................................................................................

2. Địa chỉ: ...............................................................................................................................

3. Thời gian hoạt động của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: ⁶⁶......................................................

Stt	Họ và tên người hành nghề	Phạm vi hoạt động chuyên môn	Số chứng chỉ hành nghề đã được cấp	Thời gian đăng ký làm việc tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh	Vị trí chuyên môn
1
2
…

……67……, ngày…… tháng ….. năm…..
Người đứng đầu
cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
(ký và ghi rõ họ, tên)

PHỤ LỤC 14

I. Phần kê khai về cơ sở vật chất của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

1. Diện tích mặt bằng;

2. Kết cấu xây dựng nhà;

3. Diện tích xây dựng sử dụng; diện tích trung bình cho 01 giường bệnh đối với bệnh viện.

4. Diện tích các khoa, phòng, buồng kỹ thuật chuyên môn, xét nghiệm, buồng bệnh;

5. Bố trí các khoa/chuyên khoa, phòng;

6. Các điều kiện vệ sinh môi trường:

a) Xử lý nước thải;

b) Xử lý rác y tế, rác sinh hoạt;

c) An toàn bức xạ;

7. Hệ thống phụ trợ:

a) Phòng cháy chữa cháy.

b) Khí y tế

c) Máy phát điện;

d) Thông tin liên lạc;

8. Cơ sở vật chất khác (nếu có);

II. Phần kê khai về thiết bị y tế của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

STT	Tên thiết bị	Ký hiệu thiết bị (MODEL)	Công ty sản xuất	Nước sản xuất	Năm sản xuất	Số lượng	Tình trạng sử dụng	Giá thành	Ghi chú
1
2
3

III. Phần kê khai về nhân sự của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

STT	Họ và tên người hành nghề	Phạm vi hoạt động chuyên môn	Số chứng chỉ hành nghề đã được cấp	Thời gian đăng ký làm việc tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh	Vị trí chuyên môn
1
2
…

10. Cấp giấy phép hoạt động đối với Phòng xét nghiệm thuộc thẩm quyền của Sở Y tế.

- Trình tự thực hiện:

Bước 1. Tổ chức chuẩn bị đầy đủ hồ sơ theo quy định của pháp luật.

Công chức tiếp nhận hồ sơ kiểm tra tính pháp lý và nội dung hồ sơ:

+ Trường hợp hồ sơ đã đầy đủ, hợp lệ thì viết phiếu tiếp nhận hồ sơ giao cho người nộp.

+ Trường hợp hồ sơ thiếu, hoặc không hợp lệ thì công chức tiếp nhận hồ sơ hướng dẫn để người đến nộp bổ sung đầy đủ theo quy định.

Bước 3. Trong quá trình thẩm định hồ sơ:

Bước 4. Thẩm định điều kiện cơ sở để cấp giấy phép hoạt động cho cơ sở khám chữa bệnh.

+ Sở Y tế sẽ tổ chức thẩm định điều kiện cơ sở khám chữa bệnh;

+ Nếu thẩm định lần 1 chưa đạt yêu cầu, thì sẽ tiến hành thẩm định lần 2, lần 3.

Bước 5. Nhận giấy phép hoạt động cho cơ sở khám chữa bệnh tại bộ phận tiếp nhận và trả kết quả thuộc Sở Y tế theo bước sau:

+ Người đến nhận Giấy phép phải xuất trình: Phiếu tiếp nhận hồ sơ;

+ Cán bộ trả kết quả kiểm tra chứng từ nộp phí, lệ phí và đề nghị người đến nhận ký nhận để giao giấy phép hoạt động.

- Cách thức thực hiện : Trực tiếp tại cơ quan hành chính nhà nước.

- Thành phần hồ sơ :

a) Đơn đề nghị cấp giấy phép hoạt động theo mẫu quy định tại Phụ lục 13;

d) Bản kê khai cơ sở vật chất, thiết bị y tế, của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo mẫu quy định tại Phụ lục 14;

đ) Hồ sơ nhân sự của người làm việc chuyên môn y tế tại cơ sở nhưng không thuộc diện phải cấp chứng chỉ hành nghề;

- Số lượng hồ sơ: 01 bộ.

- Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Tổ chức.

- Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính:

+ Cơ quan có thẩm quyền quyết định: Sở Y tế tỉnh Bà Rịa - Vũng Tàu.

+ Cơ quan hoặc người có thẩm quyền được ủy quyền hoặc phân cấp thực hiện (nếu có): Không.

+ Cơ quan trực tiếp thực hiện thủ tục hành chánh: Sở Y tế tỉnh Bà Rịa - Vũng Tàu.

+ Cơ quan phối hợp: Không.

- Kết quả thực hiện thủ tục hành chính : Giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám, chữa bệnh.

- Phí, lệ phí:

+ Phí thẩm định tiêu chuẩn, điều kiện đối với phòng khám chuyên khoa: 4.300.000 đồng/lần;

+ Lệ phí cấp giấy phép hoạt động cho các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: 350.000 đồng/giấy phép.

- Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai:

+ Đơn đề nghị cấp giấy phép hoạt động (mẫu Phụ lục 13);

+ Danh sách đăng ký hành nghề khám bệnh, chữa bệnh (Phụ lục 6);

+ Bản kê khai cơ sở vật chất, thiết bị y tế, nhân sự của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (Phụ lục 14);

- Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính:

1. Cơ sở vật chất:

a) Xây dựng và thiết kế:

- Địa điểm cố định, tách biệt với nơi sinh hoạt gia đình;

- Phòng xét nghiệm phải đáp ứng các yêu cầu về giải pháp thiết kế kiến trúc và giải pháp kỹ thuật theo quy định tại mục 6, 7 của Quyết định số 35/2005/QĐ-BYT ngày 31 tháng 10 năm 2005 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc ban hành Tiêu chuẩn thiết kế khoa xét nghiệm bệnh viện đa khoa - Tiêu chuẩn ngành;

b) Đối với phòng xét nghiệm có thực hiện xét nghiệm vi sinh vật có nguy cơ gây bệnh truyền nhiễm cho người thì ngoài việc đáp ứng các điều kiện quy định tại các Điểm a nêu trên còn phải đáp ứng quy định tại Nghị định số 92/2010/NĐ-CP ngày 30 tháng 8 năm 2010 của Chính phủ về bảo đảm an toàn sinh học tại phòng xét nghiệm;

c) Bảo đảm xử lý rác thải y tế theo quy định của pháp luật;

d) Bảo đảm có đủ điện, nước và các điều kiện khác để phục vụ chăm sóc người bệnh.

2. Thiết bị y tế:

Có đủ thiết bị xét nghiệm, dụng cụ y tế để thực hiện được ít nhất 01 trong 06 loại xét nghiệm vi sinh, hóa sinh, huyết học, miễn dịch, giải phẫu bệnh, di truyền y học.

3. Nhân sự:

a) Người chịu trách nhiệm chuyên môn kỹ thuật của phòng xét nghiệm phải đáp ứng các điều kiện như sau:

- Là bác sỹ hoặc cử nhân sinh học hoặc cử nhân hóa học hoặc dược sỹ đại học hoặc kỹ thuật viên xét nghiệm (tốt nghiệp đại học) có chứng chỉ hành nghề

- Có thời gian làm việc xét nghiệm ít nhất là 54 tháng kể cả thời gian học sau đại học về chuyên khoa xét nghiệm kể từ ngày bắt đầu thực hiện công việc xét nghiệm (xác định từ thời điểm ký kết hợp đồng lao động hoặc có quyết định tuyển dụng) đến ngày được phân công, bổ nhiệm làm người chịu trách nhiệm chuyên môn kỹ thuật của phòng xét nghiệm;

b) Ngoài người chịu trách nhiệm chuyên môn kỹ thuật của phòng xét nghiệm, các đối tượng khác làm việc trong phòng xét nghiệm nếu có thực hiện việc khám bệnh, chữa bệnh thì phải có chứng chỉ hành nghề và chỉ được thực hiện việc khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi công việc được phân công. Việc phân công phải phù hợp với phạm vi hoạt động chuyên môn được ghi trong chứng chỉ hành nghề của người đó.

4. Phạm vi hoạt động chuyên môn:

Chỉ được thực hiện các xét nghiệm phù hợp với thiết bị xét nghiệm hiện có và năng lực thực tế của người hành nghề tại phòng xét nghiệm.

- Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính :

+ Luật Khám bệnh, chữa bệnh ngày 23 tháng 11 năm 2009;

+ Nghị định số 87/2011/NĐ-CP ngày 27 tháng 9 năm 2011 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Khám bệnh, chữa bệnh;

PHỤ LỤC 13

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

......68......., ngày…... tháng …. năm 20.....

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

CẤP GIẤY PHÉP HOẠT ĐỘNG ĐỐI VỚI CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH

Kính gửi: .....................................69.........................................

....................................................................70.....................................................

Địa điểm: 71 .............................................................................................................................

Điện thoại: ......................................... Email (nếu có): .............................................................

Thời gian làm việc hằng ngày: ..................................................................................................

Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc công ty xin gửi kèm theo đơn này bộ hồ sơ gồm các giấy tờ sau:

1. Bản sao có chứng thực quyết định thành lập đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của nhà nước	£
2. Bản sao có chứng thực giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tư nhân	£
3. Bản sao có chứng thực giấy chứng nhận đầu tư đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có vốn đầu tư nước ngoài	£
4. Bản sao có chứng thực chứng chỉ hành nghề của nguời chịu trách nhiệm chuyên môn kỹ thuật, người phụ trách bộ phận chuyên môn	£
5. Danh sách ghi rõ họ tên, số chứng chỉ, phạm vi hoạt động chuyên môn của từng người hành nghề đối với bệnh viện	£
6. Bản kê khai cơ sở vật chất, thiết bị y tế, bản mô tả mô hình tổ chức	£
7. Hồ sơ của từng cá nhân làm việc trong cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (đối với những cá nhân không thuộc diện cấp chứng chỉ hành nghề)	£
8. Tài liệu chứng minh cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đáp ứng điều kiện về cơ sở vật chất và điều kiện vệ sinh môi trường phù hợp với phạm vi hoạt động chuyên môn.	£
9. Hợp đồng hỗ trợ chuyên môn với bệnh viện khác và phương án hoạt động ban đầu (đối với bệnh viện tư nhân)	£
10. Hợp đồng hỗ trợ chuyên môn với bệnh viện, công ty dịch vụ hàng không để vận chuyển người bệnh ra nước ngoài (đối với cơ sở dịch vụ cấp cứu, hỗ trợ vận chuyển người bệnh trong nước và ra nước ngoài)	£
11. Dự kiến phạm vi hoạt động chuyên môn, danh mục kỹ thuật	£
12. Điều lệ tổ chức và hoạt động đối với bệnh viện	£

Kính đề nghị Quý cơ quan xem xét và cấp giấy phép hoạt động đối với ………⁷²…….….

GIÁM ĐỐC
(ký ghi rõ họ, tên và đóng dấu)

PHỤ LỤC 6

MẪU DANH SÁCH ĐĂNG KÝ HÀNH NGHỀ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH
(Ban hành kèm theo Thông tư số 41/2011/TT-BYT ngày 14 tháng 11 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

DANH SÁCH ĐĂNG KÝ HÀNH NGHỀ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH

1. Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: .......................................................................................

2. Địa chỉ: ...............................................................................................................................

3. Thời gian hoạt động của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: ⁷³......................................................

Stt	Họ và tên người hành nghề	Phạm vi hoạt động chuyên môn	Số chứng chỉ hành nghề đã được cấp	Thời gian đăng ký làm việc tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh	Vị trí chuyên môn
1
2
…

……74……, ngày…… tháng ….. năm…..
Người đứng đầu
cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
(ký và ghi rõ họ, tên)

PHỤ LỤC 14

I. Phần kê khai về cơ sở vật chất của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

1. Diện tích mặt bằng;

2. Kết cấu xây dựng nhà;

3. Diện tích xây dựng sử dụng; diện tích trung bình cho 01 giường bệnh đối với bệnh viện.

4. Diện tích các khoa, phòng, buồng kỹ thuật chuyên môn, xét nghiệm, buồng bệnh;

5. Bố trí các khoa/chuyên khoa, phòng;

6. Các điều kiện vệ sinh môi trường:

a) Xử lý nước thải;

b) Xử lý rác y tế, rác sinh hoạt;

c) An toàn bức xạ;

7. Hệ thống phụ trợ:

a) Phòng cháy chữa cháy.

b) Khí y tế

c) Máy phát điện;

d) Thông tin liên lạc;

8. Cơ sở vật chất khác (nếu có);

II. Phần kê khai về thiết bị y tế của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

STT	Tên thiết bị	Ký hiệu thiết bị (MODEL)	Công ty sản xuất	Nước sản xuất	Năm sản xuất	Số lượng	Tình trạng sử dụng	Giá thành	Ghi chú
1
2
3

III. Phần kê khai về nhân sự của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

STT	Họ và tên người hành nghề	Phạm vi hoạt động chuyên môn	Số chứng chỉ hành nghề đã được cấp	Thời gian đăng ký làm việc tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh	Vị trí chuyên môn
1
2
…

11. Cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở dịch vụ tiêm (chích), thay băng, đếm mạch, đo nhiệt độ, đo huyết áp.

- Trình tự thực hiện:

Bước 1. Tổ chức chuẩn bị đầy đủ hồ sơ theo quy định của pháp luật.

Công chức tiếp nhận hồ sơ kiểm tra tính pháp lý và nội dung hồ sơ:

+ Trường hợp hồ sơ đã đầy đủ, hợp lệ thì viết phiếu tiếp nhận hồ sơ giao cho người nộp.

+ Trường hợp hồ sơ thiếu, hoặc không hợp lệ thì công chức tiếp nhận hồ sơ hướng dẫn để người đến nộp bổ sung đầy đủ theo quy định.

Bước 3. Trong quá trình thẩm định hồ sơ:

Bước 4. Thẩm định điều kiện cơ sở để cấp giấy phép hoạt động cho cơ sở khám chữa bệnh.

+ Sở Y tế sẽ tổ chức thẩm định điều kiện cơ sở khám chữa bệnh;

+ Nếu thẩm định lần 1 chưa đạt yêu cầu, thì sẽ tiến hành thẩm định lần 2, lần 3.

Bước 5. Nhận giấy phép hoạt động cho cơ sở khám chữa bệnh tại bộ phận tiếp nhận và trả kết quả thuộc Sở Y tế theo bước sau:

+ Người đến nhận Giấy phép phải xuất trình: Phiếu tiếp nhận hồ sơ;

+ Cán bộ trả kết quả kiểm tra chứng từ nộp phí, lệ phí và đề nghị người đến nhận ký nhận để giao giấy phép hoạt động.

- Cách thức thực hiện: Trực tiếp tại cơ quan hành chính nhà nước.

- Thành phần hồ sơ :

a) Đơn đề nghị cấp giấy phép hoạt động theo mẫu quy định tại Phụ lục 13;

d) Bản kê khai cơ sở vật chất, thiết bị y tế, của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo mẫu quy định tại Phụ lục 14;

đ) Hồ sơ nhân sự của người làm việc chuyên môn y tế tại cơ sở nhưng không thuộc diện phải cấp chứng chỉ hành nghề;

41/2011/TT-BYT ngày 14 tháng 11 năm 2011 của Bộ Y tế hướng dẫn cấp chứng chỉ hành nghề đối với người hành nghề và cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

- Số lượng hồ sơ: 01 bộ

- Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Tổ chức.

- Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính:

+ Cơ quan có thẩm quyền quyết định: Sở Y tế tỉnh Bà Rịa - Vũng Tàu.

+ Cơ quan hoặc người có thẩm quyền được ủy quyền hoặc phân cấp thực hiện (nếu có): Không.

+ Cơ quan trực tiếp thực hiện thủ tục hành chánh: Sở Y tế tỉnh Bà Rịa - Vũng Tàu.

+ Cơ quan phối hợp: Không.

- Kết quả thực hiện thủ tục hành chính : Giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám, chữa bệnh.

- Phí, lệ phí:

+ Phí thẩm định tiêu chuẩn, điều kiện đối với phòng khám chuyên khoa: 4.300.000 đồng/lần;

+ Lệ phí cấp giấy phép hoạt động cho các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: 350.000 đồng/giấy phép.

- Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai:

+ Đơn đề nghị cấp giấy phép hoạt động (mẫu Phụ lục 13);

+ Danh sách đăng ký hành nghề khám bệnh, chữa bệnh (Phụ lục 6);

+ Bản kê khai cơ sở vật chất, thiết bị y tế, nhân sự của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (Phụ lục 14);

- Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính:

1. Cơ sở vật chất:

a) Địa điểm cố định, xây dựng chắc chắn, đủ ánh sáng, tách biệt với nơi sinh hoạt gia đình;

b) Buồng tiêm chích, thay băng phải có diện tích ít nhất là 10 m²;

c) Bảo đảm có đủ điện, nước và các điều kiện vệ sinh khác để phục vụ chăm sóc người bệnh.

2. Thiết bị y tế:

a) Có đủ thiết bị, dụng cụ y tế phù hợp với phạm vi hoạt động chuyên môn mà cơ sở đã đăng ký;

b) Có hộp thuốc chống choáng.

3. Nhân sự:

a) Người chịu trách nhiệm chuyên môn kỹ thuật đối với cơ sở dịch vụ tiêm (chích), thay băng, đếm mạch, đo nhiệt độ, đo huyết áp phải đáp ứng các điều kiện sau:

- Là người tốt nghiệp trung cấp y trở lên có chứng chỉ hành nghề;

- Có thời gian khám bệnh, chữa bệnh về tiêm (chích), thay băng, đếm mạch, đo nhiệt độ, đo huyết áp ít nhất là 45 tháng.

b) Ngoài người chịu trách nhiệm chuyên môn kỹ thuật quy định tại Điểm a Khoản này, các đối tượng khác làm việc trong cơ sở nếu có thực hiện việc khám bệnh, chữa bệnh thì phải có chứng chỉ hành nghề và chỉ được thực hiện việc khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi công việc được phân công. Việc phân công phải phù hợp với phạm vi hoạt động chuyên môn được ghi trong chứng chỉ hành nghề của người đó.

4. Phạm vi hoạt động chuyên môn:

a) Thực hiện việc tiêm (chích), thay băng theo đơn của bác sỹ;

b) Thực hiện việc đếm mạch, đo nhiệt độ, đo huyết áp;

c) Không truyền dịch; không khám bệnh, chữa bệnh và kê đơn thuốc.

- Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính :

+ Luật Khám bệnh, chữa bệnh ngày 23 tháng 11 năm 2009;

+ Nghị định số 87/2011/NĐ-CP ngày 27 tháng 9 năm 2011 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Khám bệnh, chữa bệnh;

PHỤ LỤC 13

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

......75......., ngày…... tháng …. năm 20.....

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

CẤP GIẤY PHÉP HOẠT ĐỘNG ĐỐI VỚI CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH

Kính gửi: .....................................76.........................................

....................................................................77.....................................................

Địa điểm: 78 ............................................................................................................................

Điện thoại: ......................................... Email (nếu có): .............................................................

Thời gian làm việc hằng ngày: ..................................................................................................

Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc công ty xin gửi kèm theo đơn này bộ hồ sơ gồm các giấy tờ sau:

1. Bản sao có chứng thực quyết định thành lập đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của nhà nước	£
2. Bản sao có chứng thực giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tư nhân	£
3. Bản sao có chứng thực giấy chứng nhận đầu tư đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có vốn đầu tư nước ngoài	£
4. Bản sao có chứng thực chứng chỉ hành nghề của nguời chịu trách nhiệm chuyên môn kỹ thuật, người phụ trách bộ phận chuyên môn	£
5. Danh sách ghi rõ họ tên, số chứng chỉ, phạm vi hoạt động chuyên môn của từng người hành nghề đối với bệnh viện	£
6. Bản kê khai cơ sở vật chất, thiết bị y tế, bản mô tả mô hình tổ chức	£
7. Hồ sơ của từng cá nhân làm việc trong cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (đối với những cá nhân không thuộc diện cấp chứng chỉ hành nghề)	£
8. Tài liệu chứng minh cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đáp ứng điều kiện về cơ sở vật chất và điều kiện vệ sinh môi trường phù hợp với phạm vi hoạt động chuyên môn.	£
9. Hợp đồng hỗ trợ chuyên môn với bệnh viện khác và phương án hoạt động ban đầu (đối với bệnh viện tư nhân)	£
10. Hợp đồng hỗ trợ chuyên môn với bệnh viện, công ty dịch vụ hàng không để vận chuyển người bệnh ra nước ngoài (đối với cơ sở dịch vụ cấp cứu, hỗ trợ vận chuyển người bệnh trong nước và ra nước ngoài)	£
11. Dự kiến phạm vi hoạt động chuyên môn, danh mục kỹ thuật	£
12. Điều lệ tổ chức và hoạt động đối với bệnh viện	£

Kính đề nghị Quý cơ quan xem xét và cấp giấy phép hoạt động đối với ………⁷⁹…….….

GIÁM ĐỐC
(ký ghi rõ họ, tên và đóng dấu)

PHỤ LỤC 6

MẪU DANH SÁCH ĐĂNG KÝ HÀNH NGHỀ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH
(Ban hành kèm theo Thông tư số 41/2011/TT-BYT ngày 14 tháng 11 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

DANH SÁCH ĐĂNG KÝ HÀNH NGHỀ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH

1. Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: .......................................................................................

2. Địa chỉ: ...............................................................................................................................

3. Thời gian hoạt động của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: ⁸⁰......................................................

Stt	Họ và tên người hành nghề	Phạm vi hoạt động chuyên môn	Số chứng chỉ hành nghề đã được cấp	Thời gian đăng ký làm việc tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh	Vị trí chuyên môn
1
2
…

……81……, ngày…… tháng ….. năm…..
Người đứng đầu
cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
(ký và ghi rõ họ, tên)

PHỤ LỤC 14

I. Phần kê khai về cơ sở vật chất của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

1. Diện tích mặt bằng;

2. Kết cấu xây dựng nhà;

3. Diện tích xây dựng sử dụng; diện tích trung bình cho 01 giường bệnh đối với bệnh viện.

4. Diện tích các khoa, phòng, buồng kỹ thuật chuyên môn, xét nghiệm, buồng bệnh;

5. Bố trí các khoa/chuyên khoa, phòng;

6. Các điều kiện vệ sinh môi trường:

a) Xử lý nước thải;

b) Xử lý rác y tế, rác sinh hoạt;

c) An toàn bức xạ;

7. Hệ thống phụ trợ:

a) Phòng cháy chữa cháy.

b) Khí y tế

c) Máy phát điện;

d) Thông tin liên lạc;

8. Cơ sở vật chất khác (nếu có);

II. Phần kê khai về thiết bị y tế của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

STT	Tên thiết bị	Ký hiệu thiết bị (MODEL)	Công ty sản xuất	Nước sản xuất	Năm sản xuất	Số lượng	Tình trạng sử dụng	Giá thành	Ghi chú
1
2
3

III. Phần kê khai về nhân sự của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

STT	Họ và tên người hành nghề	Phạm vi hoạt động chuyên môn	Số chứng chỉ hành nghề đã được cấp	Thời gian đăng ký làm việc tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh	Vị trí chuyên môn
1
2
…

12. Cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở dịch vụ làm răng giả.

- Trình tự thực hiện:

Bước 1. Tổ chức chuẩn bị đầy đủ hồ sơ theo quy định của pháp luật.

Công chức tiếp nhận hồ sơ kiểm tra tính pháp lý và nội dung hồ sơ:

+ Trường hợp hồ sơ đã đầy đủ, hợp lệ thì viết phiếu tiếp nhận hồ sơ giao cho người nộp.

+ Trường hợp hồ sơ thiếu, hoặc không hợp lệ thì công chức tiếp nhận hồ sơ hướng dẫn để người đến nộp bổ sung đầy đủ theo quy định.

Bước 3. Trong quá trình thẩm định hồ sơ:

Bước 4. Thẩm định điều kiện cơ sở để cấp giấy phép hoạt động cho cơ sở khám chữa bệnh.

+ Sở Y tế sẽ tổ chức thẩm định điều kiện cơ sở khám chữa bệnh;

+ Nếu thẩm định lần 1 chưa đạt yêu cầu, thì sẽ tiến hành thẩm định lần 2, lần 3.

Bước 5. Nhận giấy phép hoạt động cho cơ sở khám chữa bệnh tại bộ phận tiếp nhận và trả kết quả thuộc Sở Y tế theo bước sau:

+ Người đến nhận Giấy phép phải xuất trình: Phiếu tiếp nhận hồ sơ;

+ Cán bộ trả kết quả kiểm tra chứng từ nộp phí, lệ phí và đề nghị người đến nhận ký nhận để giao giấy phép hoạt động.

- Cách thức thực hiện : Trực tiếp tại cơ quan hành chính nhà nước.

- Thành phần hồ sơ :

a) Đơn đề nghị cấp giấy phép hoạt động theo mẫu quy định tại Phụ lục 13;

d) Bản kê khai cơ sở vật chất, thiết bị y tế, của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo mẫu quy định tại Phụ lục 14;

đ) Hồ sơ nhân sự của người làm việc chuyên môn y tế tại cơ sở nhưng không thuộc diện phải cấp chứng chỉ hành nghề;

- Số lượng hồ sơ: 01 bộ

- Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Tổ chức.

- Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính:

+ Cơ quan có thẩm quyền quyết định: Sở Y tế tỉnh Bà Rịa - Vũng Tàu.

+ Cơ quan hoặc người có thẩm quyền được ủy quyền hoặc phân cấp thực hiện (nếu có): Không.

+ Cơ quan trực tiếp thực hiện thủ tục hành chánh: Sở Y tế tỉnh Bà Rịa - Vũng Tàu.

+ Cơ quan phối hợp: Không.

- Kết quả thực hiện thủ tục hành chính : Giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám, chữa bệnh.

- Phí, lệ phí:

+ Phí thẩm định tiêu chuẩn, điều kiện đối với phòng khám chuyên khoa: 4.300.000 đồng/lần;

+ Lệ phí cấp giấy phép hoạt động cho các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: 350.000 đồng/giấy phép.

- Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai:

+ Đơn đề nghị cấp giấy phép hoạt động (mẫu Phụ lục 13);

+ Danh sách đăng ký hành nghề khám bệnh, chữa bệnh (Phụ lục 6);

+ Bản kê khai cơ sở vật chất, thiết bị y tế, nhân sự của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (Phụ lục 14);

- Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính:

1. Cơ sở vật chất:

a) Phòng khám và lắp răng, hàm giả phải có diện tích ít nhất 10 m²;

b) Phòng làm răng, hàm giả phải có diện tích ít nhất 10 m² hoặc ký hợp đồng với cơ sở làm răng giả khác;

c) Bảo đảm có đủ điện, nước và các điều kiện vệ sinh khác để phục vụ chăm sóc người bệnh.

2. Thiết bị y tế:

Có đủ thiết bị, dụng cụ y tế phù hợp với phạm vi hoạt động chuyên môn mà cơ sở đăng ký.

3. Nhân sự:

Người phụ trách làm răng giả phải là thợ trồng răng (nha công) đã hành nghề từ năm 1980 trở về trước và tại thời điểm đó đã đủ 18 tuổi trở lên, đồng thời phải có giấy xác nhận của Ủy ban nhân dân cấp xã.

4. Phạm vi hoạt động chuyên môn:

a) Làm răng giả, hàm giả, tháo lắp, cố định;

b) Riêng đối với những thợ trồng răng tại Tp. Hồ Chí Minh đã được phép hành nghề từ năm 1980 trở về trước và đã được Sở Y tế tỉnh thành phố Hồ Chí Minh bồi dưỡng, tập huấn, thi kiểm tra tay nghề (1985, 1986) và cấp “Giấy chứng nhận kiểm tra tay nghề” đáp ứng yêu cầu, nếu muốn mở rộng phạm vi hành nghề trám răng sâu độ 1, 2, nhổ răng một chân lung lay thì phải được bổ sung trình độ chuyên môn và bảo đảm đủ điều kiện thiết bị y tế y tế và phải có hộp thuốc chống choáng theo quy định phù hợp với loại hình này.

- Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính :

+ Luật Khám bệnh, chữa bệnh ngày 23 tháng 11 năm 2009;

+ Nghị định số 87/2011/NĐ-CP ngày 27 tháng 9 năm 2011 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Khám bệnh, chữa bệnh;

PHỤ LỤC 13

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

......82......., ngày…... tháng …. năm 20.....

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

CẤP GIẤY PHÉP HOẠT ĐỘNG ĐỐI VỚI CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH

Kính gửi: .....................................83.........................................

....................................................................84.....................................................

Địa điểm: 85 .............................................................................................................................

Điện thoại: ......................................... Email (nếu có): .............................................................

Thời gian làm việc hằng ngày: ..................................................................................................

Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc công ty xin gửi kèm theo đơn này bộ hồ sơ gồm các giấy tờ sau:

1. Bản sao có chứng thực quyết định thành lập đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của nhà nước	£
2. Bản sao có chứng thực giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tư nhân	£
3. Bản sao có chứng thực giấy chứng nhận đầu tư đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có vốn đầu tư nước ngoài	£
4. Bản sao có chứng thực chứng chỉ hành nghề của nguời chịu trách nhiệm chuyên môn kỹ thuật, người phụ trách bộ phận chuyên môn	£
5. Danh sách ghi rõ họ tên, số chứng chỉ, phạm vi hoạt động chuyên môn của từng người hành nghề đối với bệnh viện	£
6. Bản kê khai cơ sở vật chất, thiết bị y tế, bản mô tả mô hình tổ chức	£
7. Hồ sơ của từng cá nhân làm việc trong cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (đối với những cá nhân không thuộc diện cấp chứng chỉ hành nghề)	£
8. Tài liệu chứng minh cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đáp ứng điều kiện về cơ sở vật chất và điều kiện vệ sinh môi trường phù hợp với phạm vi hoạt động chuyên môn.	£
9. Hợp đồng hỗ trợ chuyên môn với bệnh viện khác và phương án hoạt động ban đầu (đối với bệnh viện tư nhân)	£
10. Hợp đồng hỗ trợ chuyên môn với bệnh viện, công ty dịch vụ hàng không để vận chuyển người bệnh ra nước ngoài (đối với cơ sở dịch vụ cấp cứu, hỗ trợ vận chuyển người bệnh trong nước và ra nước ngoài)	£
11. Dự kiến phạm vi hoạt động chuyên môn, danh mục kỹ thuật	£
12. Điều lệ tổ chức và hoạt động đối với bệnh viện	£

Kính đề nghị Quý cơ quan xem xét và cấp giấy phép hoạt động đối với ………⁸⁶…….….

GIÁM ĐỐC
(ký ghi rõ họ, tên và đóng dấu)

PHỤ LỤC 6

MẪU DANH SÁCH ĐĂNG KÝ HÀNH NGHỀ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH
(Ban hành kèm theo Thông tư số 41/2011/TT-BYT ngày 14 tháng 11 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

DANH SÁCH ĐĂNG KÝ HÀNH NGHỀ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH

1. Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: .......................................................................................

2. Địa chỉ: ...............................................................................................................................

3. Thời gian hoạt động của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: ⁸⁷......................................................

Stt	Họ và tên người hành nghề	Phạm vi hoạt động chuyên môn	Số chứng chỉ hành nghề đã được cấp	Thời gian đăng ký làm việc tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh	Vị trí chuyên môn
1
2
…

……88……, ngày…… tháng ….. năm…..
Người đứng đầu
cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
(ký và ghi rõ họ, tên)

PHỤ LỤC 14

I. Phần kê khai về cơ sở vật chất của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

1. Diện tích mặt bằng;

2. Kết cấu xây dựng nhà;

3. Diện tích xây dựng sử dụng; diện tích trung bình cho 01 giường bệnh đối với bệnh viện.

4. Diện tích các khoa, phòng, buồng kỹ thuật chuyên môn, xét nghiệm, buồng bệnh;

5. Bố trí các khoa/chuyên khoa, phòng;

6. Các điều kiện vệ sinh môi trường:

a) Xử lý nước thải;

b) Xử lý rác y tế, rác sinh hoạt;

c) An toàn bức xạ;

7. Hệ thống phụ trợ:

a) Phòng cháy chữa cháy.

b) Khí y tế

c) Máy phát điện;

d) Thông tin liên lạc;

8. Cơ sở vật chất khác (nếu có);

II. Phần kê khai về thiết bị y tế của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

STT	Tên thiết bị	Ký hiệu thiết bị (MODEL)	Công ty sản xuất	Nước sản xuất	Năm sản xuất	Số lượng	Tình trạng sử dụng	Giá thành	Ghi chú
1
2
3

III. Phần kê khai về nhân sự của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

STT	Họ và tên người hành nghề	Phạm vi hoạt động chuyên môn	Số chứng chỉ hành nghề đã được cấp	Thời gian đăng ký làm việc tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh	Vị trí chuyên môn
1
2
…

13. Cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở dịch vụ chăm sóc sức khoẻ tại nhà