Quyết định 2473/QĐ-UBND

QUYẾT ĐỊNH

VỀ VIỆC CÔNG BỐ BỘ THỦ TỤC HÀNH CHÍNH CHUẨN HÓA TRÊN LĨNH VỰC LAO ĐỘNG, NGƯỜI CÓ CÔNG VÀ XÃ HỘI THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ TỈNH NINH THUẬN

CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH NINH THUẬN

Căn cứ Luật Tổ chức chính quyền địa phương ngày 19 tháng 6 năm 2015;

Căn cứ Nghị định số 63/2010/NĐ-CP ngày 08 tháng 6 năm 2010 của Chính phủ về kiểm soát thủ tục hành chính;

Căn cứ Nghị định số 48/2013/NĐ-CP ngày 14 tháng 5 năm 2013 của Chính phủ về sửa đổi, bổ sung một số điều của các nghị định liên quan đến kiểm soát thủ tục hành chính;

Căn cứ Thông tư số 05/2014/TT-BTP ngày 07 tháng 02 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Tư pháp về hướng dẫn công bố, niêm yết thủ tục hành chính và báo cáo về tình hình, kết quả thực hiện kiểm soát thủ tục hành chính;

Căn cứ Quyết định số 1275/QĐ-LĐTBXH ngày 07 tháng 9 năm 2015 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội về việc ban hành danh mục thủ tục hành chính thuộc phạm vi chức năng quản lý của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội;

Căn cứ các quyết định công bố thủ tục hành chính thuộc phạm vi chức năng quản lý của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội;

Căn cứ Quyết định số 54/2016/QĐ-UBND ngày 13 tháng 9 năm 2016 của Ủy ban nhân dân tỉnh Ninh Thuận về việc bãi bỏ một số quyết định của Ủy ban nhân dân tỉnh quy định giải quyết các thủ tục hành chính theo cơ chế một cửa, một cửa liên thông thuộc thẩm quyền giải quyết của Sở Lao động - Thương binh và Xã hội tỉnh Ninh Thuận;

Xét đề nghị của Giám đốc Sở Lao động - Thương binh và Xã hội tại Tờ trình số 3090/TTr-SLĐTBXH ngày 23 tháng 9 năm 2016 và ý kiến của Giám đốc Sở Tư pháp tại công văn số 678/STP-KSTTHC ngày 20 tháng 5 năm 2016,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Công bố kèm theo Quyết định này bộ thủ tục hành chính được chuẩn hóa trên lĩnh vực lao động, người có công và xã hội thuộc thẩm quyền giải quyết của Ủy ban nhân dân cấp xã tỉnh Ninh Thuận.

Điều 2. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký và thay thế:

- Thủ tục hành chính tại Mục I, VI Phần I, II Bộ thủ tục hành chính chung áp dụng tại cấp huyện trên địa bàn tỉnh được ban hành kèm theo Quyết định số 195/QĐ-UBND ngày 17 tháng 7 năm 2009 của Ủy ban nhân dân tỉnh.

- Thủ tục hành chính tại Mục II. Lĩnh vực lao động - thương binh và xã hội, phần II. Quy trình giải quyết các thủ tục hành chính theo cơ chế “một cửa liên thông” tại Quyết định số 787/QĐ-UBND ngày 17 tháng 3 năm 2009 của Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh Ninh Thuận Ban hành quy định giải quyết các thủ tục hành chính theo cơ chế “một cửa liên thông” trên lĩnh vực đất đai và lao động thương binh xã hội tại Ủy ban nhân dân các xã, phường thuộc thành phố Phan Rang - Tháp Chàm.

- Quyết định số 2499/QĐ-UBND ngày 03 tháng 12 năm 2013 của Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh về việc công bố Bộ thủ tục hành chính theo cơ chế một cửa liên thông trên lĩnh vực người có công tại Ủy ban nhân dân các xã, phường, thị trấn thuộc tỉnh Ninh Thuận.

Điều 3. Chánh Văn phòng Ủy ban nhân dân tỉnh, Giám đốc Lao động -Thương binh và Xã hội, Giám đốc Sở Tư pháp; thủ trưởng các sở, ban, ngành thuộc tỉnh; Ủy ban nhân dân các xã, phường, thị trấn và các tổ chức, cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

THỦ TỤC HÀNH CHÍNH CHUẨN hóa TRÊN LĨNH VỰC LAO ĐỘNG, NGƯỜI CÓ CÔNG VÀ XÃ HỘI THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ

(Ban hành kèm theo Quyết định số 2473/QĐ-UBND ngày 12 tháng 10 năm 2016 của Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh Ninh Thuận)

Phần I

DANH MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH

Phần II

NỘI DUNG CỤ THỂ CỦA TỪNG THỦ TỤC HÀNH CHÍNH

I. Lĩnh vực người có công

1. Thủ tục xác nhận vào đơn đề nghị di chuyển hài cốt liệt sĩ; đơn đề nghị thăm viếng mộ liệt sĩ

a) Trình tự thực hiện:

- Bước 1: Thân nhân liệt sĩ gửi đơn đề nghị di chuyển hài cốt liệt sĩ (mẫu số 12-MLS) hoặc đơn đề nghị thăm viếng mộ liệt sĩ (Mẫu số 11-MLS) lên Ủy ban nhân dân xã.

- Bước 2: Ủy ban nhân dân xã tiếp nhận đơn và xác nhận vào đơn đề nghị.

b) Cách thức thực hiện: nộp trực tiếp tại Ủy ban nhân dân xã, phường, thị trấn.

c) Thành phần, số lượng: đơn đề nghị.

d) Thời hạn giải quyết: 01 ngày làm việc khi nhận đủ hồ sơ hợp lệ.

e) Đối tượng thực hiện: cá nhân.

g) Cơ quan thực hiện: Ủy ban nhân dân cấp xã.

h) Kết quả thực hiện: đơn đề nghị có xác nhận của Ủy ban nhân dân xã.

i) Lệ phí: không.

k)Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai:

+ Đơn đề nghị di chuyển hài cốt liệt sĩ (Mẫu số 12-MLS);

+ Đơn đề nghị thăm viếng mộ liệt sĩ (Mẫu số 11-MLS).

l) Yêu cầu, điều kiện thực hiện: không.

m) Căn cứ pháp lý:

- Pháp lệnh Ưu đãi người có công với cách mạng số 26/2005/PL-UBTVQH11; Pháp lệnh số 04/2012/UBTVQH13 sửa đổi, bổ sung một số điều của Pháp lệnh Ưu đãi người có công với cách mạng.

- Nghị định số 31/2013/NĐ-CP ngày 09 tháng 4 năm 2013 của Chính phủ quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số điều của Pháp lệnh Ưu đãi người có công với cách mạng.

- Thông tư số 13/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 03 tháng 6 năm 2014 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Tài chính hướng dẫn chế độ điều dưỡng phục hồi sức khoẻ, cấp phương tiện trợ giúp, dụng cụ chỉnh hình đối với người có công cách mạng và thân nhân; quản lý công trình ghi công liệt sĩ.

- Quyết định số 1734/QĐ-LĐTBXH ngày 25 tháng 11 năm 2015 về việc công bố thủ tục hành chính lĩnh vực người có công thuộc phạm vi chức năng quản lý của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội.

Mẫu số 11-MLS

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ THĂM VIẾNG MỘ LIỆT SĨ

Kính gửi: - Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội ……....(1)....….

Họ và tên: ……………………………..................……………………………………………………

Chỗ ở hiện nay: ………………………………………………………………………………………..

Số CMTND ……………… Ngày cấp …………………… Nơi cấp...............................................

Quan hệ với liệt sĩ: ……………………………………………………………………………………..

Tôi xin trình bày như sau:

Liệt sĩ: …………………………………….. Năm sinh ………………………………………………

Nguyên quán: xã ……………………. huyện ……………………… tỉnh …………………………

Nhập ngũ (hoặc tham gia cách mạng) ngày …………… tháng ……………. năm ……………..

Hy sinh ngày ……………. tháng ……………. năm ……….. tại …………………………………..

Căn cứ vào thông tin phần mộ liệt sĩ do: .........................................(2)...................…………..

+ Sở Lao động - Thương binh và Xã hội ……….. thông báo tại giấy báo tin mộ liệt sĩ số ……. ngày ….. tháng ..... năm …..

+ Giấy xác nhận mộ liệt sĩ do Ban quản lý nghĩa trang xã …………….. huyện …………. tỉnh ………….. cung cấp.

+ Giấy xác nhận của Sở Lao động - Thương binh và Xã hội đối với trường hợp chưa xác định được mộ cụ thể trong nghĩa trang nhưng có tên trong danh sách quản lý của nghĩa trang.

+ Giấy báo tử ghi thông tin hy sinh tại …………….

+ Giấy thông báo của cơ quan có thẩm quyền cấp giấy báo tử ghi thông tin hy sinh tại …………

Đi cùng tôi có.................... người:

Họ và tên người thứ 1: ………………………………….. Năm sinh ………………………………

Số CMTND ………….. Ngày cấp ………………………. Nơi cấp ………………………………..

Họ và tên người thứ 2: ………………………………….. Năm sinh ………………………………

Số CMTND ………….. Ngày cấp ………………………. Nơi cấp ………………………………..

Đề nghị Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội ……….. tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ gia đình tôi theo nguyện vọng trình bày trong đơn.

Tôi xin cam đoan chấp hành nghiêm túc mọi quy định của Nhà nước và thực hiện đầy đủ các thủ tục về thăm viếng mộ liệt sĩ của ngành Lao động - Thương binh và Xã hội.

__________________

Ghi chú:

(1): Nơi quản lý hồ sơ gốc của liệt sĩ;

(2): Chọn một trong những căn cứ dưới đây và điều đầy đủ thông tin vào chỗ trống.

Mẫu số 12-MLS

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ DI CHUYỂN HÀI CỐT LIỆT SĨ

Kính gửi: - Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội ..................(1)....……….

Họ và tên: ………………………………………………………………………………………….

Chỗ ở hiện nay: ……………………………………………………………………………………

Số CMTND ……………… Ngày cấp …………………… Nơi cấp……………………............

Quan hệ với liệt sĩ: …………………………………………………………………………………

Tôi xin trình bày như sau:

Liệt sĩ: …………………………………….. Sinh năm ……………………………………………

Nguyên quán: xã ……………………. huyện ……………………… tỉnh ………………………

Nhập ngũ (hoặc tham gia cách mạng) ngày …………… tháng ……...…. năm …………….

Hy sinh ngày ……………. tháng ……………. năm ……….. tại ……………………………….

Căn cứ vào thông tin phần mộ liệt sĩ do: …………………………(2)………………………….

+ Sở Lao động - Thương binh và Xã hội ……….. thông báo tại giấy báo tin mộ liệt sĩ số ……. ngày ….. tháng ..... năm …..

+ Giấy xác nhận mộ liệt sĩ do Ban quản lý nghĩa trang xã ……………….. huyện …………. tỉnh …………….. cung cấp.

Tôi được biết phần mộ liệt sĩ hiện an táng tại nghĩa trang xã ………. huyện ……… tỉnh …….. Vị trí mộ liệt sĩ số..... hàng mộ liệt sĩ ..... ở lô mộ liệt sĩ số ……… Nguyện vọng của gia đình tôi di chuyển hài cốt liệt sĩ …………… về an táng tại nghĩa trang ………………….

Đề nghị Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội …………. tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ gia đình tôi theo nguyện vọng. Tôi xin cam đoan chấp hành nghiêm túc mọi quy định của Nhà nước và thực hiện đầy đủ các thủ tục về di chuyển hài cốt liệt sĩ của ngành Lao động - Thương binh và Xã hội./.

_____________

Ghi chú:

¹ Nơi quản lý hồ sơ gốc của liệt sĩ

² Chọn một trong những căn cứ dưới đây và điền đầy đủ thông tin vào chỗ trống

2. Thủ tục ủy quyền hưởng trợ cấp, phụ cấp ưu đãi

a) Trình tự thực hiện:

- Bước 1: Người có công hoặc thân nhân đang hưởng trợ cấp, phụ cấp ưu đãi nếu không có điều kiện trực tiếp nhận trợ cấp, phụ cấp thì phải lập giấy ủy quyền theo Mẫu UQ.

- Bước 2: Ủy ban nhân dân xã tiếp nhận và xác nhận vào giấy ủy quyền.

b) Cách thức thực hiện: nộp trực tiếp tại Ủy ban nhân dân xã, phường, thị trấn.

c) Thành phần, số lượng: 01 bộ gồm: giấy ủy quyền.

d)Thời hạn giải quyết: 01 ngày làm việc khi nhận đủ hồ sơ hợp lệ.

e) Đối tượng thực hiện: cá nhân.

g) Cơ quan thực hiện: Ủy ban nhân dân cấp xã.

h) Kết quả thực hiện: giấy ủy quyền hưởng trợ cấp, phụ cấp ưu đãi có xác nhận của Ủy ban nhân dân xã (có thời hạn 03 tháng).

i) Lệ phí: không.

k) Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: biên bản ủy quyền ( Mẫu UQ)

l) Yêu cầu, điều kiện thực hiện: không

m) Căn cứ pháp lý: 

- Pháp lệnh Ưu đãi người có công với cách mạng số 26/2005/PL-UBTVQH11; Pháp lệnh số 04/2012/UBTVQH13 sửa đổi, bổ sung một số điều của Pháp lệnh Ưu đãi người có công với cách mạng.

- Nghị định số 31/2013/NĐ-CP ngày 09 tháng 4 năm 2013 của Chính phủ quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số điều của Pháp lệnh Ưu đãi người có công với cách mạng.

- Thông tư số 05/2013/TT-BLĐTBXH ngày 15 tháng 5 năm 2013 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội hướng dẫn về  thủ tục lập hồ sơ, thực hiện chế độ ưu đãi người có công cách mạng và thân nhân.

- Quyết định số 1734/QĐ-LĐTBXH ngày 25 tháng 11 năm 2015 về việc công bố thủ tục hành chính lĩnh vực người có công thuộc phạm vi chức năng quản lý của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội.

Mẫu UQ

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------------

BIÊN BẢN ỦY QUYỀN

Hôm nay, ngày.......... tháng........... năm.........., tại...............................................................

Chúng tôi gồm có:

1. Bên ủy quyền: gồm các ông (bà) có tên sau đây:

2. Bên được ủy quyền:

Họ và tên:.......................................................................................................................

Sinh ngày......................... tháng.............. năm................ Nam/Nữ:..................................

Trú quán:.........................................................................................................................

CMND/Hộ chiếu số:...................................... Ngày cấp:............ Nơi cấp:.........................

3. Nội dung ủy quyền (*):.................................................................................................

_____________

Ghi chú:

(*) Ghi rõ nội dung ủy quyền, ví dụ: ủy quyền thờ cúng liệt sĩ, ủy quyền nhận trợ cấp một lần đối với thân nhân của người hoạt động cách mạng trước ngày 01 tháng 01 năm 1945...

Trường hợp ủy quyền nhận trợ cấp hàng tháng thì phải ghi rõ thời hạn ủy quyền từ ngày ... tháng ... năm ... đến ngày ... tháng ... năm ... nhưng không quá thời hạn quy định tại Điều 42 của Thông tư này./.

II. Lĩnh vực bảo trợ xã hội

1. Thủ tục xác định, xác định lại mức độ khuyết tật và cấp giấy xác nhận khuyết tật

a) Trình tự, thời gian thực hiện.

+ Bước 1: Khi có nhu cầu xác định mức độ khuyết tật, người khuyết tật hoặc người đại diện hợp pháp của người khuyết tật nộp 01 bộ hồ sơ đến Ủy ban nhân dân cấp xã nơi người khuyết tật cư trú, khi nộp hồ sơ xuất trình sổ hộ khẩu hoặc chứng minh nhân dân để cán bộ tiếp nhận hồ sơ đối chiếu các thông tin kê khai trong đơn.

+ Bước 2: Trong thời hạn 30 ngày, kể từ ngày nhận đơn đề nghị xác định mức độ khuyết tật, Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã có trách nhiệm:

(+) Triệu tập các thành viên, gửi thông báo về thời gian và địa điểm xác định mức độ khuyết tật cho người khuyết tật hoặc người đại diện hợp pháp của họ.

(+) Tổ chức đánh giá dạng khuyết tật và mức độ khuyết tật đối với người khuyết tật theo phương pháp và nội dung quy định tại Điều 3 Thông tư liên tịch số 37/2012/TTLT-BLĐTBXH-BYT-BTC-BGDĐT.

Việc thực hiện xác định mức độ khuyết tật được tiến hành tại Ủy ban nhân dân cấp xã hoặc Trạm y tế. Trường hợp người khuyết tật không thể đến được địa điểm quy định trên đây thì Hội đồng tiến hành xác định mức độ khuyết tật tại nơi cư trú của người khuyết tật.

+ Bước 3: Lập hồ sơ, biên bản kết luận xác định mức độ khuyết tật của người được đánh giá theo Mẫu số 06.

(+) Riêng đối với trường hợp người khuyết tật đã có kết luận của Hội đồng Giám định y khoa về khả năng tự phục vụ, mức độ suy giảm khả năng lao động trước ngày 01 tháng 6 năm 2012, Hội đồng xác định mức độ khuyết tật căn cứ kết luận của Hội đồng giám định y khoa để xác định mức độ khuyết tật theo quy định tại khoản 3 Điều 4 Nghị định số 28/2012/NĐ-CP của Chính phủ, cụ thể như sau: Người khuyết tật đặc biệt nặng khi được Hội đồng giám định y khoa kết luận không còn khả năng tự phục vụ hoặc suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên; Người khuyết tật nặng khi được Hội đồng giám định y khoa kết luận có khả năng tự phục vụ sinh hoạt nếu có người, phương tiện trợ giúp một phần hoặc suy giảm khả năng lao động từ 61% đến 80%; người khuyết tật nhẹ khi được Hội đồng giám định y khoa kết luận có khả năng tự phục vụ sinh hoạt hoặc suy giảm khả năng lao động dưới 61%.

(+) Đối với những trường hợp theo quy định tại khoản 2, Điều 15 Luật Người khuyết tật (gồm: Hội đồng xác định mức độ khuyết tật không đưa ra được kết luận về mức độ khuyết tật; người khuyết tật hoặc đại diện hợp pháp của người khuyết tật không đồng ý với kết luận của Hội đồng xác định mức độ khuyết tật; Có bằng chứng xác thực về việc xác định mức độ khuyết tật của Hội đồng xác định mức độ khuyết tật không khách quan, chính xác) thì Hội đồng cấp giấy giới thiệu và lập danh sách chuyển Hội đồng giám định y khoa thực hiện (qua Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội).

+ Bước 4: Trong thời hạn 05 ngày làm việc, kể từ ngày có biên bản kết luận của Hội đồng về mức độ khuyết tật của người khuyết tật, Chủ tịch Ủy ban nhân cấp xã niêm yết và thông báo công khai kết luận của Hội đồng tại trụ sở Ủy ban nhân dân cấp xã và cấp giấy xác nhận khuyết tật. Trường hợp có khiếu nại, tố cáo hoặc có ý kiến thắc mắc không đồng ý với kết luận của Hội đồng thì trong thời hạn 05 ngày, Hội đồng tiến hành xác minh, thẩm tra, kết luận cụ thể và trả lời bằng văn bản cho người khiếu nại, tố cáo hoặc thắc mắc.

Đối với trường hợp do Hội đồng giám định y khoa xác định, kết luận về dạng khuyết tật và mức độ khuyết tật: căn cứ kết luận của Hội đồng Giám định y khoa về dạng khuyết tật và mức độ khuyết tật, Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã cấp Giấy xác nhận khuyết tật.

b) Cách thức thực hiện: nộp hồ sơ trực tiếp Ủy ban nhân dân xã, phường, thị trấn.

 c) Thành phần, số lượng hồ sơ: 01 bộ hồ sơ, gồm có:

- Đối với trường hợp xác định khuyết tật:

+ Đơn đề nghị (theo mẫu số 01).

+ Bản sao các giấy tờ y tế chứng minh về khuyết tật: bệnh án, giấy tờ khám, điều trị, phẫu thuật hoặc các giấy tờ liên quan khác (nếu có)

+ Bản sao kết luận của Hội đồng Giám định y khoa về khả năng tự phục vụ, mức độ suy giảm khả năng lao động đối với trường hợp người khuyết tật đã có kết luận của Hội đồng Giám định y khoa trước ngày 01 tháng 6 năm 2012.

- Đối với trường hợp xác định lại khuyết tật:

+ Đơn đề nghị (theo mẫu số 01).

+ Bản sao giấy xác nhận khuyết tật.

d) Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: người khuyết tật hoặc người đại diện hợp pháp của người khuyết tật.

e) Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: Ủy ban nhân dân cấp xã, Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội.

g) Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: giấy xác nhận khuyết tật.

h) Lệ phí: không.

i) Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: đơn đề nghị xác định, xác định lại mức độ khuyết tật và cấp, đổi, cấp lại giấy xác nhận khuyết tật (theo Mẫu số 01 ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 37/2012/TTLT-BLĐTBXH-BYT-BTC-BGDĐT).

k) Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: không.

l) Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

+ Luật Người khuyết tật ngày 17 tháng 6 năm 2010;

+ Nghị định số 28/2012/NĐ-CP ngày 10 tháng 4 năm 2012 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Người khuyết tật.

+ Thông tư liên tịch số 37/2012/TTLT-BLĐTBXH-BYT-BTC-BGDĐT của liên Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Y tế, Bộ Tài chính, Bộ Giáo dục và Đào tạo quy định về việc xác định mức độ khuyết tật do Hội đồng xác định mức độ khuyết tật thực hiện.

+ Quyết định số 1938/QĐ-LĐTBXH ngày 31 tháng 12 năm 2015 về việc công bố thủ tục hành chính thuộc phạm vi chức năng quản lý của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội.

Mẫu số 01

(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 37/2012/TTLT-BLĐTBXH-BYT- BTC-BGDĐT ngày 28 tháng 12 năm 2012)

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ XÁC ĐỊNH, XÁC ĐỊNH LẠI MỨC ĐỘ KHUYẾT TẬT
VÀ CẤP, ĐỔI, CẤP LẠI GIẤY XÁC NHẬN KHUYẾT TẬT

Họ tên người khuyết tật; đại diện người khuyết tật (nếu người khuyết tật không thể viết được đơn):

Số chứng minh nhân dân:................................................................................................

Họ tên người khuyết tật:.................................................................. Nam, Nữ..................

Sinh ngày................................................ tháng........................................ năm...............

Quê quán:.......................................................................................................................

Hộ khẩu thường trú tại.....................................................................................................

Xã (phường, thị trấn)...................................... huyện (quận, thị xã, TP)......... Tỉnh.............

Nêu tóm tắt hoàn cảnh cá nhân, gia đình, tình trạng khuyết tật:..........................................

Vậy tôi làm đơn này đề nghị:

- Xác định mức độ khuyết tật hoặc xác định lại mức độ khuyết tật;

- Cấp giấy xác nhận khuyết tật hoặc đổi, cấp lại giấy xác nhận khuyết tật.

Đính kèm các giấy tờ sau đây (nếu có):

 Giấy xác nhận mức độ khuyết tật

 Văn bản/Quyết định/Giấy tờ của  khoahội đồng giám định y

 Giấy tờ xác nhận của cơ quan y tế  tâm y tế huyện)(Bệnh viện/Trung

 Xác nhận/sổ cấp thuốc/bệnh án  thầnđiều trị bệnh tâm

 Biên bản kết luận của hội đồng  hội cấp xãxét duyệt trợ cấp xã

 Giấy khác (Ghi cụ thể................................................................................ )

2. Thủ tục đổi, cấp lại giấy xác nhận khuyết tật

Trong trường hợp:

- Giấy xác nhận khuyết tật hư hỏng không sử dụng được.

- Trẻ khuyết tật từ đủ 6 tuổi trở lên.

- Mất giấy xác nhận khuyết tật.

a) Trình tự, thời gian thực hiện.

+ Bước 1: Khi có nhu cầu đổi hoặc cấp lại giấy xác nhận khuyết tật thì người khuyết tật hoặc người đại diện hợp pháp của người khuyết tật làm đơn theo Mẫu số 01 gửi Ủy ban nhân dân cấp xã nơi người khuyết tật cư trú.

+ Bước 2: Sau 05 ngày làm việc, Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã căn cứ hồ sơ đang lưu giữ quyết định đổi hoặc cấp lại giấy xác nhận khuyết tật.

b) Cách thức thực hiện: nộp hồ sơ trực tiếp tại Ủy ban nhân dân xã, phường, thị trấn.

c) Thành phần, số lượng hồ sơ: 01 bộ hồ sơ, gồm có: đơn đề nghị theo Mẫu số 01.

d) Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: người khuyết tật hoặc người đại diện hợp pháp của người khuyết tật

e) Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: Ủy ban nhân dân cấp xã.

g) Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: giấy xác nhận khuyết tật (đổi, cấp lại).

h) Lệ phí: không.

i) Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: đơn đề nghị xác định, xác định lại mức độ khuyết tật và cấp, đổi, cấp lại giấy xác nhận khuyết tật (theo Mẫu số 01 ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 37/2012/TTLT-BLĐTBXH-BYT-BTC-BGDĐT).

k) Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: không

l) Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

+ Luật Người khuyết tật ngày 17 tháng 6 năm 2010;

+ Nghị định số 28/2012/NĐ-CP ngày 10 tháng 4 năm 2012 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Người khuyết tật.

+ Thông tư liên tịch số 37/2012/TTLT-BLĐTBXH-BYT-BTC-BGDĐT của liên Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Y tế, Bộ Tài chính, Bộ Giáo dục và Đào tạo quy định về việc xác định mức độ khuyết tật do Hội đồng xác định mức độ khuyết tật thực hiện.

+ Quyết định số 1938/QĐ-LĐTBXH ngày 31 tháng 12 năm 2015 về việc công bố thủ tục hành chính thuộc phạm vi chức năng quản lý của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội.

Mẫu số 01

(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 37/2012/TTLT-BLĐTBXH-BYT- BTC-BGDĐT ngày 28 tháng 12 năm 2012)

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ XÁC ĐỊNH, XÁC ĐỊNH LẠI MỨC ĐỘ KHUYẾT TẬT
VÀ CẤP, ĐỔI, CẤP LẠI GIẤY XÁC NHẬN KHUYẾT TẬT

Họ tên người khuyết tật; đại diện người khuyết tật (nếu người khuyết tật không thể viết được đơn):

Số chứng minh nhân dân:................................................................................................

Họ tên người khuyết tật:.................................................................. Nam, Nữ..................

Sinh ngày................................................ tháng........................................ năm...............

Quê quán:.......................................................................................................................

Hộ khẩu thường trú tại.....................................................................................................

Xã (phường, thị trấn)...................... huyện (quận, thị xã, TP)................ Tỉnh......................

Nêu tóm tắt hoàn cảnh cá nhân, gia đình, tình trạng khuyết tật:..........................................

Vậy tôi làm đơn này đề nghị:

- Xác định mức độ khuyết tật hoặc xác định lại mức độ khuyết tật;

- Cấp giấy xác nhận khuyết tật hoặc đổi, cấp lại giấy xác nhận khuyết tật.

Đính kèm các giấy tờ sau đây (nếu có):

 Giấy xác nhận mức độ khuyết tật

 Văn bản/Quyết định/Giấy tờ của  khoahội đồng giám định y

 Giấy tờ xác nhận của cơ quan y tế  tâm y tế huyện)(Bệnh viện/Trung

 Xác nhận/sổ cấp thuốc/bệnh án  thầnđiều trị bệnh tâm

 Biên bản kết luận của hội đồng  hội cấp xãxét duyệt trợ cấp xã

 Giấy khác (Ghi cụ thể................................................................................ )

3. Thủ tục trợ giúp xã hội đột xuất về hỗ trợ làm nhà ở, sửa chữa nhà ở

a) Trình tự thực hiện và thời hạn giải quyết:

- Bước 1: Hộ nghèo, hộ cận nghèo, hộ gia đình có hoàn cảnh khó khăn về nhà ở lập Tờ khai đề nghị hỗ trợ về nhà ở (theo mẫu), gửi Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã.

- Bước 2: Trong thời hạn 02 ngày, kể từ ngày nhận được tờ khai đề nghị của hộ gia đình, Hội đồng xét duyệt thống nhất danh sách, mức hỗ trợ, trình Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã quyết định.

- Bước 3: Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã quyết định cứu trợ ngay những trường hợp cấp thiết. Trường hợp thiếu nguồn lực thì có văn bản đề nghị trợ giúp gửi Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội huyện, thành phố.

- Bước 4: Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội thẩm định, trình Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện, thành phố quyết định hỗ trợ.

- Bước 5: Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện, thành phố xem xét, quyết định hỗ trợ. Trường hợp thiếu nguồn lực thì có văn bản đề nghị trợ giúp gửi Sở Lao động - Thương binh và Xã hội, Sở Tài chính; Sở Lao động - Thương binh và Xã hội chủ trì, phối hợp với Sở Tài chính tổng hợp, trình Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp tỉnh xem xét, quyết định. Trường hợp thiếu nguồn lực, Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp tỉnh có văn bản gửi Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Tài chính; Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội chủ trì, phối hợp với Bộ Tài chính trình Thủ tướng Chính phủ xem xét, quyết định.

b) Cách thức thực hiện: nộp hồ sơ trực tiếp hoặc gửi qua đường bưu điện đến Ủy ban nhân dân xã, phường, thị trấn.

c) Thành phần, số lượng hồ sơ:

* Thành phần hồ sơ gồm: tờ khai đề nghị hỗ trợ về nhà ở (theo Mẫu số 07 ban hành kèm theo Thông tư số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC)

* Số lượng hồ sơ: 01 (một) bộ.

d) Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: hộ nghèo, hộ cận nghèo, hộ gia đình có hoàn cảnh khó khăn về nhà ở theo quy định tại Điều 15 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP.

e) Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: Ủy ban nhân dân cấp xã.

g) Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: quyết định trợ giúp của Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã. 

h) Lệ phí: không.

i) Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: tờ khai đề nghị hỗ trợ về nhà ở (theo Mẫu số 07 ban hành kèm theo Thông tư số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC).

k) Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: không.

l) Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

- Nghị định số 136/2013/NĐ-CP ngày 21 tháng 10 năm 2013 của Chính phủ quy định chính sách trợ giúp xã hội đối với đối tượng bảo trợ xã hội.

- Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24 tháng 10 năm 2014 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội và Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện một số điều của Nghị định số 136/2013/NĐ-CP ngày 21 tháng 10 năm 2013 của Chính phủ quy định chính sách trợ giúp xã hội đối với đối tượng bảo trợ xã hội.

- Quyết định số 1938/QĐ-LĐTBXH ngày 31 tháng 12 năm 2015 về việc công bố thủ tục hành chính thuộc phạm vi chức năng quản lý của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội.

Mẫu số 7

(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24 tháng 10 năm 2014)

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------------

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ VỀ NHÀ Ở

(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại khoản 4 Điều 15 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP

I. KÊ KHAI CỦA HỘ GIA ĐÌNH

1. Họ và tên người đại diện (Viết chữ in hoa):..................................................................

Ngày/tháng/năm sinh:......../......../...........Giới tính:.................... Dân tộc:.........................

Giấy CMND số............... Cấp ngày ....../...../.......Nơi cấp:................................................

2. Hộ khẩu thường trú của hộ:..........................................................................................

3. Số người trong hộ........ người. Trong đó: Người trong độ tuổi lao động.............. người

4. Hoàn cảnh gia đình (ghi cụ thể có thuộc hộ nghèo, cận nghèo, khó khăn kinh tế hay không)

5. Tình trạng nhà ở trước khi thiên tai xảy ra (ghi cụ thể loại nhà, mức độ sử dụng):.............

6. Tình trạng thiệt hại về nhà ở (ghi cụ thể đã đổ sập, trôi, cháy hoàn toàn, phải di rời nhà ở khẩn cấp, hư hỏng nặng):

7. Tình trạng nhà ở hiện nay của hộ:.................................................................................

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

II. KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI

Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội xã/phường/thị trấn:......................... đã xem xét tờ khai,

xác minh thông tin của hộ gia đình và họp ngày......... tháng........ năm.............

thống nhất kết luận như sau:............................................................................................

Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét hỗ trợ về nhà ở theo quy định./.

4. Thủ tục trợ giúp xã hội đột xuất về hỗ trợ chi phí mai táng

a) Trình tự thực hiện và thời hạn giải quyết:

- Bước 1: Khi có người chết, mất tích do thiên tai, hỏa hoạn, tai nạn giao thông, tai nạn lao động đặc biệt nghiêm trọng hoặc các lý do bất khả kháng khác, cơ quan, tổ chức, gia đình hoặc cá nhân trực tiếp mai táng làm hồ sơ theo quy định, gửi Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã. 

- Bước 2: Trong thời hạn 02 ngày, kể từ ngày nhận được hồ sơ đề nghị của cơ quan, tổ chức, gia đình hoặc cá nhân trực tiếp mai táng, Hội đồng xét duyệt thống nhất danh sách, mức hỗ trợ chi phí mai táng, trình Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã quyết định.

- Bước 3: Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã quyết định hỗ trợ chi phí mai táng ngay những trường hợp cấp thiết. Trường hợp thiếu nguồn lực thì có văn bản đề nghị trợ giúp gửi Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội.

- Bước 4: Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội thẩm định, trình Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện quyết định hỗ trợ.

- Bước 5: Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện xem xét, quyết định hỗ trợ. Trường hợp thiếu nguồn lực thì có văn bản đề nghị trợ giúp gửi Sở Lao động - Thương binh và Xã hội, Sở Tài chính; Sở Lao động - Thương binh và Xã hội chủ trì, phối hợp với Sở Tài chính tổng hợp, trình Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp tỉnh xem xét, quyết định. Trường hợp thiếu nguồn lực, Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp tỉnh có văn bản gửi Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Tài chính; Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội chủ trì, phối hợp với Bộ Tài chính trình Thủ tướng Chính phủ xem xét, quyết định.

b) Cách thức thực hiện: nộp hồ sơ trực tiếp tại Ủy ban nhân dân xã, phường, thị trấn.

c) Thành phần, số lượng hồ sơ:

* Thành phần hồ sơ gồm:

- Tờ khai đề nghị hỗ trợ chi phí mai táng (Theo Mẫu số 06 ban hành kèm theo Thông tư số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC).

- Bản sao giấy báo tử của người bị chết, mất tích hoặc xác nhận của công an cấp xã.

* Số lượng hồ sơ: 01 (một) bộ.

d) Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: cơ quan, tổ chức, gia đình hoặc cá nhân trực tiếp mai táng người bị chết.

e) Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: Ủy ban nhân dân cấp xã.

g) Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: quyết định hỗ trợ chi phí mai táng của Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã. 

h) Lệ phí: không.

i) Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: tờ khai đề nghị hỗ trợ chi phí mai táng (theo Mẫu số 06 ban hành kèm theo Thông tư số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC).

k) Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: không.

l) Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

- Nghị định số 136/2013/NĐ-CP ngày 21 tháng 10 năm 2013 của Chính phủ quy định chính sách trợ giúp xã hội đối với đối tượng bảo trợ xã hội;

- Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24 tháng 10 năm 2014 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội và Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện một số điều của Nghị định số 136/2013/NĐ-CP ngày 21 tháng 10 năm 2013 của Chính phủ quy định chính sách trợ giúp xã hội đối với đối tượng bảo trợ xã hội.

- Quyết định số 1938/QĐ-LĐTBXH ngày 31 tháng 12 năm 2015 về việc công bố thủ tục hành chính thuộc phạm vi chức năng quản lý của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội.

Mẫu số 6

(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24 tháng 10 năm 2014)

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------------

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ CHI PHÍ MAI TÁNG

(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại khoản 1 Điều 14 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP

I. THÔNG TIN NGƯỜI CHẾT ĐƯỢC MAI TÁNG (nếu có)

1.1. Họ và tên (Viết chữ in hoa):........................................................................................

Ngày/tháng/năm sinh:.........../.........../............. Giới tính:............... Dân tộc:......................

1.2. Hộ khẩu thường trú:..................................................................................................

1.3. Ngày..................... tháng................... năm................ chết

1.4. Nguyên nhân chết.....................................................................................................

1.5. Thời gian mai táng....................................................................................................

1.6. Địa điểm mai táng.....................................................................................................

II. THÔNG TIN CƠ QUAN, TỔ CHỨC, HỘ GIA ĐÌNH, CÁ NHÂN ĐỨNG RA MAI TÁNG CHO NGƯỜI CHẾT.

2. 1. Trường hợp cơ quan, tổ chức đứng ra mai táng

2.1.1. Tên cơ quan, tổ chức:............................................................................................

- Địa chỉ:.........................................................................................................................

2.1.2. Họ và tên người đại diện cơ quan:..........................................................................

- Chức vụ:.......................................................................................................................

2.2. Trường hợp hộ gia đình, cá nhân đứng ra mai táng....................................................

2.2.1. Họ và tên (chủ hộ hoặc người đại diện):....................................................................

Ngày/tháng/năm sinh:........................ /............... /............................................................

Giấy CMND số:.................................... Cấp ngày.................................. Nơi cấp.............

2.2.2. Hộ khẩu thường trú:...............................................................................................

Nơi ở:.............................................................................................................................

2.2.3. Quan hệ với người chết:.........................................................................................

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng, nếu có điều gì khai không đúng tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ

Ủy ban nhân dân xã, phường, thị trấn....................................... xác nhận cơ quan/tổ chức/
gia đình/cá nhân............................... đã tổ chức mai táng cho người chết theo như kê khai
thông tin của trên là đúng. Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét hỗ trợ chi phí mai táng theo quy định.

5. Thủ tục xác nhận hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp có mức sống trung bình giai đoạn 2014-2015 thuộc diện đối tượng được ngân sách Nhà nước hỗ trợ đóng bảo hiểm y tế

a) Trình tự thực hiện:

- Bước 1: Hộ gia đình có nhu cầu tham gia bảo hiểm y tế làm giấy đề nghị, nộp trực tiếp hoặc gửi qua đường bưu điện đến Ủy ban nhân dân cấp xã thẩm định.

- Bước 2: Ủy ban nhân dân cấp xã chỉ đạo Ban giảm nghèo cấp xã tổ chức thẩm định theo quy trình quy định tại khoản 2 Điều 4 Thông tư số 22/2014/TT- BLĐTBXH.

- Bước 3: Ủy ban nhân dân cấp xã xác nhận hộ gia đình thuộc hoặc không thuộc đối tượng được ngân sách Nhà nước hỗ trợ đóng bảo hiểm y tế. 

b) Cách thức thực hiện: nộp giấy đề nghị trực tiếp hoặc qua đường bưu điện đến Ủy ban nhân dân cấp xã.

c) Thành phần, số lượng hồ sơ: thành phần hồ sơ gồm: 01 giấy đề nghị xét duyệt, xác nhận hộ gia đình thuộc diện đối tượng được ngân sách Nhà nước hỗ trợ đóng bảo hiểm y tế theo pháp luật bảo hiểm y tế.

d) Thời gian giải quyết: 10 ngày làm việc.

đ) Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp trên phạm vi cả nước.

e) Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: Ủy ban nhân dân cấp xã.

g) Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: xác nhận của Ủy ban nhân dân cấp xã.

h) Lệ phí: không.

i) Mẫu đơn, tờ khai: theo Mẫu số 1 của Phụ lục ban hành kèm theo Thông tư số 22/2014/TT-BLĐTBXH: giấy đề nghị xét duyệt, xác nhận hộ gia đình thuộc diện đối tượng được ngân sách Nhà nước hỗ trợ đóng bảo hiểm y tế theo pháp luật bảo hiểm y tế.

k) Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp và diêm nghiệp có nhu cầu tham gia bảo hiểm y tế

l) Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

- Quyết định số 32/2014/QĐ-TTg ngày 27 tháng 5 năm 2014 của Thủ tướng Chính phủ về tiêu chí hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp có mức sống trung bình giai đoạn 2014 - 2015;

- Thông tư số 22/2014/TT-BLĐTBXH ngày 29 tháng 8 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội hướng dẫn quy trình xác định hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp có mức sống trung bình giai đoạn 2014 - 2015.

- Quyết định số 101/QĐ-LĐTBXH ngày 22 tháng 01 năm 2016 về việc công bố thủ tục hành chính mới ban hành thuộc phạm vi chức năng quản lý Nhà nước của bộ lao động - Thương binh và Xã hội.

Mẫu số 1

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------------

GIẤY ĐỀ NGHỊ XÉT DUYỆT, XÁC NHẬN HỘ GIA ĐÌNH THUỘC
DIỆN ĐỐI TƯỢNG ĐƯỢC NGÂN SÁCH NHÀ NƯỚC HỖ TRỢ ĐÓNG BẢO HIỂM Y TẾ THEO PHÁP LUẬT BẢO HIỂM Y TẾ

Kính gửi: Ủy ban nhân dân xã                                              

Họ và tên:................................................................................................... : Nam: □ Nữ: □ 

Sinh ngày:................... tháng................ năm................. Dân tộc:.......................................

Giấy CMND số:....................................... Nơi cấp............................... Ngày cấp................

Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú:........................................................................................

Nghề nghiệp (nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp, diêm nghiệp):

Chỗ ở hiện tại (thôn, ấp, xã; phường, thị trấn; quận, huyện, thị xã; tỉnh, thành phố):.................

Ước tính thu nhập bình quân của gia đình/tháng (ngàn đồng/tháng):......................................

Thông tin các thành viên của hộ:

Gia đình tôi có nhu cầu tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện, đề nghị Ủy ban nhân dân xã xét duyệt, công nhận gia đình tôi là hộ có mức sống trung bình được ngân sách Nhà nước hỗ trợ đóng bảo hiểm y tế theo pháp luật bảo hiểm y tế./.

6. Thủ tục đưa đối tượng ra khỏi cơ sở trợ giúp trẻ em

a) Trình tự thực hiện:

- Bước 1: Người giám hộ, gia đình hoặc gia đình, cá nhân nhận chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng làm đơn đề nghị, gửi Giám đốc cơ sở trình bày rõ nguyện vọng đưa đối tượng về gia đình, cộng đồng.

- Bước 2: Giám đốc cơ sở quyết định đưa đối tượng ra khỏi cơ sở và bàn giao đối tượng cho Ủy ban nhân dân cấp xã có thẩm quyền để tiếp tục hỗ trợ đối tượng hòa nhập cộng đồng, ổn định cuộc sống.

b) Cách thức thực hiện: nộp đơn trực tiếp hoặc gửi qua đường bưu điện đến cơ sở Bảo trợ xã hội.

c) Thành phần, số lượng hồ sơ:

* Thành phần hồ sơ: đơn đề nghị của người giám hộ, gia đình hoặc gia đình, cá nhân nhận chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng.

* Số lượng hồ sơ: 01 (một).

d) Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: người giám hộ, gia đình hoặc gia đình, cá nhân nhận chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng.

e) Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: người đứng đầu cơ sở; Ủy ban nhân dân cấp xã.

g) Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: quyết định đưa đối tượng ra khỏi cơ sở.

h) Lệ phí: không.

i) Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: không.

k) Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính:

- Người giám hộ, gia đình ruột thịt hoặc gia đình, cá nhân nhận chăm sóc, nuôi dưỡng có đơn đề nghị;

- Đối tượng đủ 18 tuổi. Trường hợp từ 18 tuổi trở lên đang học các cấp học phổ thông, học nghề, trung học chuyên nghiệp, cao đẳng, đại học thì tiếp tục được chăm sóc, nuôi dưỡng tại cơ sở cho đến khi tốt nghiệp văn bằng thứ nhất nhưng không quá 22 tuổi.

l) Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

- Thông tư số 55/2015/TT-BLĐTBXH ngày 16 tháng 12 năm 2015 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội hướng dẫn việc tiếp nhận, quản lý và giáo dục người chưa thành niên không có nơi cư trú ổn định bị áp dụng biện pháp giáo dục tại xã, phường, thị trấn tại các cơ sở trợ giúp trẻ em.

- Quyết định số 101/QĐ-LĐTBXH ngày 22 tháng 01 năm 2016 về việc công bố thủ tục hành chính mới ban hành thuộc phạm vi chức năng quản lý Nhà nước của bộ lao động - Thương binh và xã hội.

III. Lĩnh vực tệ nạn xã hội

1. Thủ tục quyết định quản lý cai nghiện ma túy tự nguyện tại gia đình

a) Trình tự thực hiện:

Bước 1: Người nghiện ma túy hoặc gia đình, người giám hộ của người nghiện ma túy chưa thành niên có trách nhiệm đăng ký tự nguyện cai nghiện tại gia đình với Ủy ban nhân dân cấp xã nơi cư trú. Tổ công tác giúp Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã tiếp nhận hồ sơ đăng ký tự nguyện cai nghiện tại gia đình.

Bước 2: Trong thời hạn 03 (ba) ngày làm việc, kể từ ngày nhận được hồ sơ đăng ký tự nguyện cai nghiện tại gia đình, Tổ công tác có trách nhiệm thẩm tra hồ sơ và làm văn bản trình Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã quyết định quản lý cai nghiện tự nguyện tại gia đình.

b) Cách thức thực hiện: nộp hồ sơ trực tiếp tại Ủy ban nhân dân cấp xã.

c) Thành phần, số lượng hồ sơ:

* Thành phần hồ sơ gồm:

- Đơn đăng ký tự nguyện cai nghiện tại gia đình của bản thân hoặc gia đình, người giám hộ của người nghiện ma túy. Nội dung đơn phải bao gồm các nội dung: tình trạng nghiện ma túy; các hình thức cai nghiện ma túy đã tham gia; tình trạng sức khoẻ; cam kết tự nguyện cai nghiện ma túy tại gia đình.

- Bản sơ yếu lý lịch của người nghiện ma túy.

- Kế hoạch cai nghiện cá nhân của người nghiện ma túy.

* Số lượng hồ sơ: 01 (một) bộ.

d) Thời gian giải quyết: 03 (ba) ngày làm việc.

đ) Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: người nghiện ma túy hoặc gia đình, người giám hộ của người nghiện ma túy chưa thành niên.

e) Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: Ủy ban nhân dân cấp xã.

g) Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: quyết định quản lý cai nghiện tự nguyện tại gia đình.

h) Lệ phí: không.

i) Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: không.

k) Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: người nghiện ma túy đang cư trú tại cộng đồng tự giác khai báo và tự nguyện đăng ký cai nghiện tại gia đình.

l) Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

- Nghị định số 94/2010/NĐ-CP ngày 09 tháng 9 năm 2010 của Chính phủ quy định về tổ chức cai nghiện ma túy tại gia đình, cai nghiện ma túy tại cộng đồng;

- Quyết định số 1724/QĐ-LĐTBXH ngày 24 tháng 11 năm 2015 về việc công bố thủ tục hành chính lĩnh vực Phòng, chống tệ nạn xã hội thuộc phạm vi chức năng quản lý Nhà nước của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội.

2. Thủ tục quyết định cai nghiện ma túy tự nguyện tại cộng đồng

a) Trình tự thực hiện:

Bước 1: Người nghiện ma túy hoặc gia đình, người giám hộ của người nghiện ma túy chưa thành niên có trách nhiệm tự giác khai báo và nộp hồ sơ đăng ký tự nguyện cai nghiện tại cộng đồng với Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã.

Bước 2: Trong thời hạn 03 (ba) ngày làm việc, kể từ khi nhận được Hồ sơ đăng ký tự nguyện cai nghiện tại cộng đồng, Tổ công tác có trách nhiệm thẩm tra hồ sơ, lập danh sách đối tượng tự nguyện cai nghiện và làm văn bản trình Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã.

Bước 3: Trong thời hạn 03 (ba) ngày, kể từ ngày nhận được văn bản đề nghị của Tổ công tác, Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã quyết định việc cai nghiện tự nguyện tại cộng đồng.

b) Cách thức thực hiện: nộp hồ sơ trực tiếp tại Ủy ban nhân dân cấp xã.

c) Thành phần, số lượng hồ sơ:

* Thành phần hồ sơ gồm:

- Đơn đăng ký tự nguyện cai nghiện tại cộng đồng của bản thân hoặc gia đình, người giám hộ của người nghiện ma túy. Đơn phải bao gồm các nội dung: tình trạng nghiện ma túy; các hình thức cai nghiện ma túy đã tham gia; tình trạng sức khoẻ; cam kết tự nguyện cai nghiện ma túy tại cộng đồng.

- Bản sơ yếu lý lịch của người nghiện ma túy.

* Số lượng hồ sơ: 01 (một) bộ.

d) Thời gian giải quyết: 06 (sáu) ngày làm việc.

đ) Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: người nghiện ma túy hoặc gia đình, người giám hộ của người nghiện ma túy chưa thành niên.

e) Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: Ủy ban nhân dân cấp xã.

g) Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: quyết định cai nghiện tự nguyện tại cộng đồng.

h) Lệ phí: không.

i) Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: không.

k) Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: người nghiện ma túy đang cư trú tại cộng đồng tự giác khai báo và tự nguyện đăng ký cai nghiện tại cộng đồng.

l) Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính: Nghị định số 94/2010/NĐ-CP ngày 09 tháng 9 năm 2010.

3. Thủ tục hoãn chấp hành quyết định cai nghiện bắt buộc tại cộng đồng

a) Trình tự thực hiện:

Bước 1: Người phải chấp hành quyết định cai nghiện bắt buộc tại cộng đồng đang ốm nặng có chứng nhận của bệnh viện từ tuyến huyện trở lên hoặc phụ nữ đang có thai có chứng nhận của bệnh viện từ tuyến huyện trở lên hoặc phụ nữ đang nuôi con nhỏ dưới ba mươi sáu tháng tuổi làm đơn đề nghị hoãn (kèm theo các giấy tờ chứng minh thuộc đối tượng hoãn cai nghiện) gửi Tổ trưởng Tổ công tác.

Bước 2: Trong thời hạn 02 (hai) ngày làm việc, kể từ ngày nhận đơn, Tổ trưởng Tổ công tác xem xét, thẩm tra và trình Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã.

Bước 3: Trong thời hạn 03 (ba) ngày làm việc, kể từ ngày nhận được văn bản của Tổ trưởng Tổ công tác, Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã phải xem xét, quyết định việc hoãn chấp hành quyết định.

b) Cách thức thực hiện: nộp hồ sơ trực tiếp tại Ủy ban nhân dân cấp xã.

c) Thành phần, số lượng hồ sơ:

* Thành phần hồ sơ gồm: đơn đề nghị hoãn (kèm theo các giấy tờ chứng minh thuộc đối tượng hoãn cai nghiện).

* Số lượng hồ sơ: 01 (một) bộ.

d) Thời gian giải quyết: 05 (năm) ngày làm việc.

đ) Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: người phải chấp hành quyết định cai nghiện bắt buộc tại cộng đồng.

e) Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: Ủy ban nhân dân cấp xã.

g) Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: quyết định hoãn chấp hành cai nghiện bắt buộc tại cộng đồng.

h) Lệ phí: không.

i) Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: không.

k) Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: người phải chấp hành quyết định cai nghiện bắt buộc tại cộng đồng đang ốm nặng có chứng nhận của bệnh viện từ tuyến huyện trở lên hoặc phụ nữ đang có thai có chứng nhận của bệnh viện từ tuyến huyện trở lên hoặc phụ nữ đang nuôi con nhỏ dưới ba mươi sáu tháng tuổi làm đơn đề nghị hoãn gửi Tổ trưởng Tổ công tác.

l) Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

- Nghị định số 94/2010/NĐ-CP ngày 09 tháng 9 năm 2010 của Chính phủ quy định về tổ chức cai nghiện ma túy tại gia đình, cai nghiện ma túy tại cộng đồng;

- Quyết định số 1724/QĐ-LĐTBXH ngày 24 tháng 11 năm 2015 về việc công bố thủ tục hành chính lĩnh vực Phòng, chống tệ nạn xã hội thuộc phạm vi chức năng quản lý Nhà nước của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội.

4. Thủ tục miễn chấp hành quyết định cai nghiện bắt buộc tại cộng đồng

a) Trình tự thực hiện:

Bước 1: Người phải chấp hành quyết định cai nghiện bắt buộc tại cộng đồng đang mắc bệnh hiểm nghèo có chứng nhận của cơ sở y tế cấp huyện trở lên, hoặc trong thời gian hoãn chấp hành quyết định mà người đó tự nguyện cai nghiện, không còn sử dụng ma túy có giấy xác nhận đã hoàn thành thời gian tự nguyện cai nghiện làm đơn đề nghị miễn (kèm theo các giấy tờ chứng minh thuộc đối tượng miễn cai nghiện, tự nguyện cai nghiện) gửi Tổ trưởng Tổ công tác.

Bước 2: Trong thời hạn 02 (hai) ngày làm việc, kể từ ngày nhận đơn, Tổ trưởng Tổ công tác xem xét, thẩm tra và trình Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã.

Bước 2: Trong thời hạn 03 (ba) ngày làm việc, kể từ ngày nhận được văn bản của Tổ trưởng Tổ công tác, Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã phải xem xét, quyết định việc hoãn chấp hành quyết định.

b) Cách thức thực hiện: nộp hồ sơ trực tiếp tại Ủy ban nhân dân cấp xã.

c) Thành phần, số lượng hồ sơ:

* Thành phần hồ sơ gồm: đơn đề nghị hoãn (kèm theo các giấy tờ chứng minh thuộc đối tượng hoãn cai nghiện).

* Số lượng hồ sơ: 01 (một) bộ.

d) Thời gian giải quyết: 05 (năm) ngày làm việc.

đ) Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: người phải chấp hành quyết định cai nghiện bắt buộc tại cộng đồng.

e) Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: Ủy ban nhân dân cấp xã.

g) Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: quyết định miễn chấp hành cai nghiện bắt buộc tại cộng đồng.

h) Lệ phí: không.

i) Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: không.

k) Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: người phải chấp hành quyết định cai nghiện bắt buộc tại cộng đồng đang mắc bệnh hiểm nghèo có chứng nhận của cơ sở y tế cấp huyện trở lên, hoặc trong thời gian hoãn chấp hành quyết định mà người đó tự nguyện cai nghiện, không còn sử dụng ma túy có giấy xác nhận đã hoàn thành thời gian tự nguyện cai nghiện làm đơn đề nghị miễn (kèm theo các giấy tờ chứng minh thuộc đối tượng miễn cai nghiện, tự nguyện cai nghiện) gửi Tổ trưởng Tổ công tác.

l) Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

- Nghị định số 94/2010/NĐ-CP ngày 09 tháng 9 năm 2010 của Chính phủ quy định về tổ chức cai nghiện ma túy tại gia đình, cai nghiện ma túy tại cộng đồng;

- Quyết định số 1724/QĐ-LĐTBXH ngày 24 tháng 11 năm 2015 về việc công bố thủ tục hành chính lĩnh vực phòng, chống tệ nạn xã hội thuộc phạm vi chức năng quản lý Nhà nước của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội.