Công văn 3085/TB-BHXH

Công văn 3085/TB-BHXH năm 2015 về điều chỉnh, bổ sung Phiếu giao nhận hồ sơ do Bảo Hiểm Xã Hội thành phố Hồ Chí Minh ban hành

Nội dung toàn văn Công văn 3085/TB-BHXH điều chỉnh bổ sung phiếu giao nhận hồ sơ Hồ Chí Minh 2015


BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM
BẢO HIỂM XÃ HỘI TP. HỒ CHÍ MINH

-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Số: 3085/TB-BHXH

TP. Hồ Chí Minh, ngày 25 tháng 09 năm 2015

 

THÔNG BÁO

VỀ VIỆC ĐIỀU CHỈNH, BỔ SUNG NỘI DUNG PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ

Căn cứ Quyết định số 2103/QĐ-BHXH ngày 06/6/2012 của Giám đốc Bảo hiểm xã hội Thành phố về việc ban hành quy định tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả theo cơ chế một cửa tại Bảo hiểm xã hội Thành phố Hồ Chí Minh.

Theo đề nghị của Trưởng phòng Thu; Trưởng phòng TN&QLHS, Bảo hiểm xã hội Thành phố Hồ Chí Minh điều chỉnh, bổ sung Phiếu giao nhận hồ sơ (PGNHS) như sau:

1. Phiếu giao nhận hồ sơ:

1.1. Điều chỉnh, bổ sung Phiếu giao nhận hồ sơ:

Điều chỉnh tất c các phiếu giao nhận hồ sơ (gồm có 68 PGNHS đính kèm).

1.2. Nội dung điều chỉnh, bổ sung

- Tất cả các phiếu giao nhận hồ sơ, bổ sung thêm nội dung:

“Địa chỉ nhận trả kết qu hồ sơ qua bưu điện (nếu có): …………………..”

- Riêng PGNHS 104 điều chỉnh thêm nội dung:

Tại mục 1, phần I “Danh sách HSSV tham gia BHYT thuộc nhóm đối tượng khác (mẫu D03-TS (HS), 03 bản chính) được thay thế bằng Danh sách HSSV tham gia BHYT thuộc nhóm đối tượng khác (mẫu 03/BHYT, 03 bản chính)”

2. Ngày áp dụng: Bảo hiểm xã hội Thành phố Hồ Chí Minh thống nhất áp dụng Phiếu giao nhận hồ sơ nói ở trên, kể từ ngày 01/10/2015.

3. Tổ chức thực hiện:

- Phòng Công nghệ thông tin chịu trách nhiệm phối hợp với nhà cung cấp phần mềm tiếp nhận hồ sơ, để điều chỉnh Phiếu giao nhận hồ sơ nói ở trên.

- Các Phòng chức năng và Bảo hiểm xã hội quận, huyện chịu trách nhiệm tổ chức, triển khai và thực hiện theo nội dung thông báo này.

- Các tổ chức, đơn vị và cá nhân người lao động áp dụng Phiếu giao nhận hồ sơ mới theo quy định./.

 

 

Nơi nhận:
- BGĐ BHXH TP. Hồ Chí Minh (b/c);
- Trưởng các phòng nghiệp vụ;
- Giám đốc BHXH các quận, huyện;
- Các đơn vị, tổ chức, cá nhân NLĐ;
- Trang web BHXH TP.HCM;
- Lưu: VT, TCCB(2b).

GIÁM ĐỐC




Cao Văn Sang

 

Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 01/10/2015

Số Hồ sơ: 101/……………../THU

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ

Loại hồ sơ: Đăng ký BHXH, BHYT bắt buộc
(Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 10 ngày làm việc)

1. Tên đơn vị ………………………………….. Mã đơn vị .........................................................

2. Điện thoại . ……………………………….. Email .................................................................

3. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): .......................................................

STT

Loại giấy tờ, biểu mẫu

Số lượng

I.

Hồ sơ yêu cầu

 

1.

Phiếu đăng ký tham gia BHXH, BHYT (mẫu 01/ĐKBB, 01 bản)

 

2.

Quyết định thành lập hoặc Giấy phép kinh doanh /hoạt động (Bản sao có chứng thực)

 

3.

Quyết định xếp hạng doanh nghiệp Nhà nước - nếu có (Bản sao)

 

4.

Danh sách người lao động tham gia BHXH, BHYT (mẫu D02-TS, 01 bản)

 

5.

Tờ khai tham gia BHXH, BHYT đối với người tham gia BHXH lần đầu (Mẫu số TK1-TS, 01 bản/người)

 

6.

Tờ khai thay đổi thông tin người tham gia BHXH, BHYT đối với người đã có sổ BHXH từ tỉnh khác chuyển về (mẫu TK2-TS, 01 bản/người)

 

- Đối với đơn vị đăng ký chậm so với giấy phép thành lập, có truy thu BHXH, BHYT, hồ sơ bổ sung

 

1.

Văn bản giải trình của đơn vị (mẫu D01b-TS)

 

2.

Văn bản xử lý vi phạm về BHXH, BHYT, BHTN của cơ quan Nhà nước có thẩm quyền - nếu có (Bản sao)

 

3.

Bảng thanh toán tiền lương, tiền công của đơn vị (bản sao), hợp đồng lao động (bản sao, 01 bản/người) tương ứng thời gian truy thu

 

- Lưu ý: Đơn vị phải lưu Hợp đồng lao động: Bảng thanh toán tiền lương, tiền công tháng ứng với thời gian truy thu để phục vụ công tác kiểm tra, đối chiếu khi cần thiết.

 

- Đối với đơn vị đã tham gia BHXH tại nơi khác chuyển đến, hồ sơ bổ sung:

 

1.

Thông báo kết quả đóng BHXH, BHYT của cơ quan BHXH tham gia trước đó (mẫu C12-TS, 01 bản)

 

II.

Hồ sơ khác

 

1.

Đối với người được hưởng quyền lợi BHYT cao hơn (người có công….) thêm bản sao giấy tờ có liên quan (kèm theo bản chính để đối chiếu) để chứng minh

 

2.

Đối với người được cử đi học tập hoặc công tác nước ngoài: Công văn, Quyết định cử đi (bản sao, 01 bản/người)

 

….

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

 

III.

File dữ liệu: Chuyn bằng iBHXH:   bằng USB: □   bằng email:

 

Lưu ý:

- Đơn vị có trách nhiệm nộp toàn bộ số tiền bảo hiểm phải đóng (hoặc số tiền bảo hiểm một tháng tham gia của toàn bộ người lao động trong danh sách) trong thời gian 03 ngày làm việc kể từ ngày cơ quan BHXH nhận hồ sơ để được cấp thẻ BHYT.

- Trường hợp người lao động được cấp Giấy xác nhận đã thu hồi sổ BHXH (mẫu C15a-TS) do đã hưởng trợ cấp BHXH 01 lần, thì lập hồ sơ theo Phiếu giao nhận hồ sơ số 317 để được cấp tờ bìa sổ BHXH.

Ngày trả kết quả: ……../……/……. (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, các đơn vị chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ)

 

…….., ngày …. tháng….. năm….
Cán bộ tiếp nhận hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)


Người nộp hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)

 

Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 01/10/2015

Số Hồ sơ: 102/……………../THU

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

 

PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ

Loại hồ sơ: Cấp thẻ BHYT bắt buộc
(Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 10 ngày làm việc)

1. Tên đơn vị: …………………………………….. Mã đơn vị:.....................................................

2. Điện thoại: ………………………………….. Email: .............................................................

3. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): .......................................................

STT

Loại giấy tờ, biểu mẫu

Số lượng

I.

Hồ sơ cấp thẻ BHYT cho đối tượng thuộc ngành Lao đng, Thương binh và Xã hội quản lý; Thân nhân cán bộ, chiến sĩ Công An:

 

1.

Danh sách Tăng, Giảm người chỉ tham gia BHYT (mẫu D03-TS, 03 bản )

 

- Trường hợp giảm, bổ sung:

 

1.

Thẻ BHYT còn giá trị sử dụng (01 th/người)

 

II.

Hồ sơ cấp thẻ BHYT cho đối tượng trẻ em dưới 06 tuổi:

 

1.

Danh sách Tăng, Giảm người chỉ tham gia BHYT đối tượng trẻ em dưới 06 tuổi (mẫu D03-TS (TE), 03 bản)

 

- Trường hợp chuyển đi (Trẻ gim) thì bổ sung:

 

1.

Th BHYT còn giá trị sử dụng (01 thẻ/Trẻ)

 

III.

Hồ sơ cấp thẻ BHYT cho người đã hiến bộ phận cơ thể người cho y học:

 

1.

Chứng minh nhân dân (Bản sao có chứng thực, 01 bản/người)

 

2.

Giấy xác nhận hiến bộ phận cơ thể người cho y học (Bản sao có chứng thực, 02 bản/người)

 

IV.

Hồ sơ khác:

 

….

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

…………….

 

V.

File dữ liệu: Chuyn bằng IMS;   bằng USB;   bng email;

 

Ngày trả kết quả ……../……/……. (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, các đơn vị chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ)

 

…….., ngày …. tháng….. năm….
Cán bộ tiếp nhận hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)


Người nộp hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)

 

Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 01/10/2015

Số Hồ sơ: 103/……………../THU

Số Hồ sơ: 103/……………../THU-ĐC

Số Hồ sơ: 103/……………../THU-GH

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

 

PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ

Loại hồ sơ: Thu BHXH, BHYT bắt buộc

(Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 10 ngày làm việc, riêng hồ sơ điều chỉnh chức danh, mức lương: 05 ngày làm việc)

1. Tên đơn vị: ………………………………….. Mã đơn vị: .......................................................

2. Điện thoại: ……………………………….. Email: .................................................................

3. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): .......................................................

STT

Loại giấy tờ, biểu mẫu

Số lượng

I.

Hồ sơ thu BHXH, BHYT khi có biến động, gồm:

 

1.

Danh sách lao động tham gia BHXH, BHYT (mẫu D02-TS, 01 bản)

 

- Trường hợp báo tăng lao động đóng BHXH, BHYT, hồ sơ bổ sung:

 

1.

Tờ khai tham gia BHXH, BHYT đối với người tham gia BHXH lần đầu (mẫu TK1-TS, 01 bản/người)

 

2.

Đối với người lao động làm công việc nặng nhọc, độc hại: bản sao quyết định hoặc hợp đồng lao động, hợp đồng làm việc, giấy tờ có liên quan khác (theo hướng dẫn tại công văn 2899/BHXH-THU)……… (kèm theo bản chính để đối chiếu)

 

3.

Tờ khai thay đổi thông tin người tham gia BHXH, BHYT đối với người đã có sổ BHXH từ tỉnh khác chuyển về (mẫu TK2-TS, 01 bản/người)

 

- Trường hợp báo giảm lao động đóng BHXH, BHYT, hồ sơ bổ sung:

 

1.

Thẻ BHYT còn thời hạn sử dụng (01 thẻ/người)

 

2.

Biên bản trả thẻ BHYT đối với trường hợp đơn vị đã nộp trước đó - nếu có (Bản chính)

 

3.

Quyết định/Thông báo chấm dứt hợp đồng lao động …. (Bản sao, 01 bản/người) hoặc Quyết định/Thông báo chấm dứt hợp đồng lao động tập thể đính kèm danh sách (Bản sao)

 

- Trường hợp điều chỉnh mức lương đóng BHXH, BHYT, hồ sơ bổ sung:

 

1.

Quyết định điều chỉnh tiền lương……(Bản sao, 01 bản/người)

 

- Trường hợp điều chỉnh chức danh công việc, hồ sơ bổ sung:

 

1.

Tờ khai thay đổi thông tin người tham gia BHXH, BHYT (mẫu TK2-TS, 01 bản/người)

 

2.

Quyết định điều chỉnh chức danh công việc …. (Bản sao, 01 bản/người)

 

3.

Trường hợp điều chỉnh chức danh công việc có liên quan đến công việc nặng nhọc, độc hại: Bản sao quyết định hoặc hợp đồng lao động, hợp đồng làm việc, giấy tờ có liên quan đến việc điều chỉnh (theo hướng dẫn tại công văn 2899/BHXH-THU)………(Bản sao, 01 bản/người, kèm theo bản chính để đối chiếu)

 

- Trường hợp truy thu BHXH, BHYT, hồ sơ bổ sung:

 

1.

Văn bản giải trình của đơn vị (mẫu D01b-TS)

 

2.

Văn bản xử lý vi phạm về BHXH, BHYT, BHTN của cơ quan Nhà nước có thẩm quyền - nếu có (Bản sao)

 

3.

Bảng thanh toán tiền lương, tiền công của đơn vị (bản sao), hợp đồng lao động (bản sao, 01 bản/người) tương ứng thời gian truy thu.

 

Lưu ý: Đơn vị phải lưu Hợp đồng lao động: Bảng thanh toán tiền lương, tiền công tháng ứng với thời gian truy thu để phục vụ công tác kiểm tra, đối chiếu khi cần thiết.

 

- Trường hợp có thay đổi nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu, hồ sơ bổ sung:

 

1.

Đơn đề nghị cấp lại, đổi thẻ (mẫu D01-TS, 01 bản/người) hoặc Danh sách đề nghị thay đổi thông tin của người tham gia BHXH, BHYT (mẫu D07-TS, 01 bản)

 

II.

Hồ sơ gia hạn thẻ BHYT:

 

1.

Văn bản đề nghị gia hạn thẻ BHYT của đơn vị (mẫu D01b-TS)

 

2.

Chứng từ nộp tiền - nếu có (Bản sao)

 

III.

Hồ sơ khác:

 

1.

Đối với người được hưởng quyền lợi BHYT cao hơn (người có công…..) thêm bản sao giấy tờ có liên quan (kèm theo bản chính để đối chiếu) để chứng minh.

 

2.

Đối với người được cử đi học tập hoặc công tác nước ngoài: Công văn, Quyết định cử đi học, Quyết định tiếp nhận (bản sao, 01 bản/người)

 

3.

Đối với người mắc bệnh thuộc danh mục cần chữa trị dài ngày, thêm: giấy ra viện, mẫu C65-HD2 “Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng chế độ BHXH”, Biên bản hội chẩn, Phiếu hội chẩn, bệnh án hoặc sổ khám chữa bệnh (bản sao, 01 bản/người)

 

4.

Đối với người nghỉ ốm đau từ 14 ngày trở lên, thêm bản sao Danh sách người lao động đề nghị hưởng chế độ ốm đau, thai sản (mẫu số C70a-HD).

 

5.

Đối với người lao động đã đi lao động nước ngoài để tính thời gian tham gia BHYT liên tục: Hợp đồng lao động, hộ chiếu (bản sao, 01 bản/người)

 

IV.

File dữ liệu: Chuyn bằng iBHXH:  bằng USB:  bng email:

 

Lưu ý: Trường hợp người lao động được cấp Giấy xác nhận đã thu hồi sổ BHXH (mẫu C15a-TS) do đã hưởng trợ cấp BHXH 01 lần, thì lập hồ sơ theo Phiếu giao nhận hồ sơ số 317 để được cấp tờ bìa sổ BHXH.

Ngày trả kết quả: ………../………/……….

Ngày trả kết quả hồ sơ điều chỉnh chức danh, mức lương: ………../………/………. (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, các đơn vị chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ).

 

…….., ngày …. tháng….. năm….
Cán bộ tiếp nhận hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)


Người nộp hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)

 

Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 01/10/2015

Số Hồ sơ: 104/……………../THU

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

 

PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ

Loại hồ sơ: Cấp thẻ BHYT Học sinh, sinh viên
(Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 10 ngày làm việc)

1. Tên đơn vị: ……………………………….. Mã đơn vị: ..........................................................

2. Điện thoại: ………………………………….. Email: .............................................................

3. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): .......................................................

STT

Loại giấy tờ, biểu mẫu

Số lượng

I.

Hồ sơ đăng ký cấp thẻ BHYT Học sinh, sinh viên (HSSV):

 

1.

Hợp đồng đóng BHYT (mẫu C04-TS, 04 bản chính)

 

2.

Thanh lý hợp đồng năm học trước (mẫu C84b-HD, 04 bản)

 

3.

Bảng thống kê HSSV (03 bản chính)

 

4.

Danh sách HSSV tham gia BHYT (mẫu D03-TS (HS), 03 bản chính)

 

5.

Chứng từ nộp tiền (Bản sao, 02 bản)

 

Trường hợp đối với HSSV có thẻ BHYT bắt buộc thuộc nhóm đối tượng khác, hồ sơ bổ sung gồm:

 

1.

Danh sách HSSV tham gia BHYT thuộc nhóm đối tượng khác (mẫu 03/BHYT, 03 bản chính)

 

2.

Thẻ BHYT còn giá trị sử dụng (Bản sao, 01 bản/người)

 

II.

Hồ sơ đề nghị chi kinh phí hỗ trợ thu BHYT và cấp kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu:

1.

Đề nghị trích chuyển kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu (mẫu 01/BHYT, 3 bản), hồ sơ kèm theo gồm:

 

a

Quyết định thành lập Phòng y tế/Trạm y tế/Bộ phận y tế (1 bản sao)

 

b

Văn bằng chuyên môn (bác sỹ, trung cấp y tế) (1 bản sao)

 

c

Hợp đồng lao động /Quyết định tuyển dụng, phân công (1 bản sao)

 

2.

Giấy thanh toán thù lao cho trường học làm đại lý thu (mẫu số C66-HD) (02 bản chính)

3.

Hợp đồng trích chuyển kinh phí CSSK BĐ cho HSSV (mẫu số C84a-HD) (lần đầu) (04 bản chính) hoặc Phụ lục trích chuyển kinh phí CSSK BĐ cho HSSV (cho các lần sau) (04 bản chính)

 

III.

Hồ sơ khác:

 

….

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

…………

 

IV.

File dữ liệu: Chuyn bằng iBHXH □   bằng USB;   bng email:

Ngày trả kết quả: ………../………/………. (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, các đơn vị chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ)

 

…….., ngày …. tháng….. năm….
Cán bộ tiếp nhận hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)


Người nộp hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)

Lưu ý: Kinh phí CSSK BĐ và thù lao cho trường học làm đại lý thu, phòng KHTC hoặc bộ phận kế toán sẽ chuyển khoản cho trường trong thời hạn 30 ngày, kể từ ngày nộp hồ sơ.

 

Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 01/10/2015

Số Hồ sơ: 105/……………../THU

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

 

PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ

Loại hồ sơ: Trả thẻ BHYT, sổ BHXH theo Phiếu yêu cầu
(Phiếu giao nhận này không dùng để trả hồ sơ cho khách)

1. Tên đơn vị: ……………………………………….. Mã đơn vị: ................................................

2. Điện thoại: ……………………………………….. Email: .......................................................

3. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): .......................................................

STT

Loại giấy t, biểu mẫu

Số lượng

1.

Phiếu yêu cầu thu hồi thẻ BHYT, sổ BHXH - nếu có

 

2.

Thẻ BHYT

 

3.

Sổ BHXH (T bìa sổ BHXH)

 

Lưu ý: Trường hợp đơn vị trả thẻ BHYT quá thời gian quy định (02 ngày làm việc kể từ ngày ký nhận Phiếu yêu cầu thu hồi thẻ BHYT, sổ BHXH) thì cơ quan BHXH sẽ trả lại thẻ BHYT cho đơn vị, đồng thời thu bổ sung hết giá trị thẻ và thu bổ sung 01 tháng đóng BHXH, BHTN đối với các trường hợp không trả sổ BHXH, và thông báo cho đơn vị vào đợt hồ sơ phát sinh gần nhất.

 

…….., ngày …. tháng….. năm….
Cán bộ tiếp nhận hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)


Người nộp hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)

 

Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 01/10/2015

Số Hồ sơ: 106/……………../THU

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

 

PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ

Loại hồ sơ: Ngưng tham gia BHXH
(Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này:10 ngày làm việc)

1. Tên đơn vị: ……………………………………………………….. Mã đơn vị: ………………..

2. Điện thoại: ……………………………………………………….. Email: ………………..…..

3. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): ……………………………………

STT

Loại giấy tờ, biểu mẫu

Slượng

1.

Quyết định/Văn bản của cơ quan Nhà nước có thẩm quyền về việc giải thể, chấm dứt hoạt động, chuyển địa phương khác hoặc Quyết định giải thể của đơn vị ….. (Bản sao)

 

2.

Danh sách lao động tham gia BHXH, BHYT (mẫu D02-TS, 01 bản)

 

3.

Thẻ BHYT còn thời hạn sử dụng (01 thẻ/người)

 

4.

Chứng từ nộp tiền - nếu có (Bản sao)

 

5.

File dữ liệu: Chuyển bằng iBHXH: □ bằng USB: □ bằng email: □

 

Ngày trả kết quả: ……../………/………. (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, các đơn vị chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ)

 

…….., ngày …. tháng….. năm….
Cán bộ tiếp nhận hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)


Người nộp hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)

 

Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 01/10/2015

Số Hồ sơ: 107/……………../THU

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

 

PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ

Loại hồ sơ: Hoàn trả tiền bảo hiểm đóng thừa
(Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 15 ngày làm việc)

1. Tên đơn vị: ……………………………………………………….. Mã đơn vị ………………..

2. Điện thoại: ……………………………………………………….. Email: ………………..…..

3. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): ……………………………………

STT

Loại giấy tờ, biểu mẫu

Số lượng

1.

Thông báo kết quả đóng BHXH, BHYT - nếu có (mẫu C12-TS, 1 Bản sao).

 

2

Quyết định/Văn bản của cơ quan Nhà nước có thẩm quyền về việc giải thể, chấm dứt hoạt động, chuyển địa phương khác…. (1 Bản sao)

 

Ngày trả kết quả: ……../………/……. (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, các đơn vị chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ)

 

…….., ngày …. tháng….. năm….
Cán bộ tiếp nhận hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)


Người nộp hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)

 

Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 01/10/2015

Số Hồ sơ: 108/……………../THU

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

 

PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ

Loại hồ sơ: Điều chỉnh số sổ BHXH do đơn vị cung cấp sai hoặc điều chỉnh số sổ tạm về số sổ chính thức
(Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 10 ngày làm việc)

1. Tên đơn vị: ……………………………………………………….. Mã đơn vị: ………………..

2. Điện thoại: ……………………………………………………….. Email: ………………..…..

3. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): ……………………………………

STT

Loại giấy tờ, biểu mẫu

Số lượng

1.

Tờ khai thay đổi thông tin người tham gia BHXH, BHYT (mẫu TK2-TS, 01 bản/người)

 

2.

Danh sách lao động đề nghị cấp sổ BHXH, thẻ BHYT; Tờ khai tham gia BHXH, BHYT (mẫu 01-SBH; mẫu 01a-TBH; mẫu A01a-TS) - nếu có (Bản sao)

 

3.

Sổ BHXH

 

Ngày trả kết quả: ………../………/………. (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, các đơn vị chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ)

 

…….., ngày …. tháng….. năm….
Cán bộ tiếp nhận hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)


Người nộp hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)

 

Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 01/10/2015

Số Hồ sơ: 109/……………../THU

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

 

PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ

Loại hồ sơ: Tạm dừng đóng vào quỹ hưu trí và tử tuất
(Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 05 ngày làm việc)

1. Tên đơn vị: ……………………………………………………….. Mã đơn vị: ………………..

2. Điện thoại: ……………………………………………………….. Email: ………………..…..

3. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): ……………………………………

STT

Loại giấy tờ, biểu mẫu

Số lượng

1.

Danh sách lao động tham gia BHXH, BHYT (mẫu D02-TS, 01 bản)

 

2.

Quyết định cho phép đơn vị được tạm dừng đóng vào quỹ hưu trí và tử tuất của cơ quan Nhà nước có thẩm quyền: QĐ của Chính phủ □; QĐ của Bộ LĐTBXH □; QĐ của Sở LĐTBXH □

 

3.

File dữ liệu: Chuyển bằng iBHXH: □ bằng USB: □ bằng email: □

 

Ngày trả kết quả: ………../………/………. (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, các đơn vị chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ)

 

…….., ngày …. tháng….. năm….
Cán bộ tiếp nhận hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)


Người nộp hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)

 

Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 01/10/2015

Số Hồ sơ: 110/……………../THU

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

 

PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ

Loại hồ sơ: Cấp KPCSSKBĐ cho các cơ sở giáo dục mầm non
(Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 15 ngày làm việc)

1. Tên đơn vị: ……………………………………………………….. Mã đơn vị: ………………..

2. Điện thoại: ……………………………………………………….. Email: ………………..…..

3. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): ……………………………………

STT

Loại giy tờ, biểu mẫu

Số lượng

I.

Hồ sơ pháp lý xác định đơn vị đủ điều kiện trích chuyển KPCSSKBĐ (1 năm nộp 1 lần)

 

1

Bảng đăng ký trích chuyển KPCSSKBĐ (Mẫu số 01/BHYT, 03 bản)

 

2

Quyết định thành lập Phòng y tế/ Bộ phận y tế: 1 bản sao

 

3

Văn bằng chuyên môn (bác sĩ, trung cấp y): 1 bản sao

 

4

Hợp đồng lao động/Quyết định tuyển dụng, phân công: 1 bản sao

 

II.

Hồ sơ đề nghị cấp kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu:

 

1

Bảng đề nghị trích chuyển kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu (mẫu 01b/BHYT) (3 bản)

 

2

Danh sách các trẻ em dưới 6 tuổi đang theo học mầm non có thẻ BHYT (Mẫu số 03/BHYT, 3 bản).

 

3

Hợp đồng trích chuyển kinh phí CSSKBĐ cho trẻ em dưới 6 tuổi (Mẫu số 84a/HD, 4 bản)

 

4

Thanh lý hợp đồng trích chuyển kinh phí CSSKBĐ cho trẻ em dưới 6 tuổi (Mẫu số 84b/HD, 4 bản)

 

III

Hồ sơ khác:

 

 

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

…………………

 

 

 

 

IV.

File dữ liệu: Chuyển bằng iBHXH □ bằng USB □ bằng email □

 

Ngày trả kết quả: ……../………/………. (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, các đơn vị chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ)

 

…….., ngày …. tháng….. năm….
Cán bộ tiếp nhận hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)


Người nộp hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)

Lưu ý: Kinh phí CSSKBĐ cho các cơ sở giáo dục mầm non, phòng KHTC hoặc bộ phận kế toán sẽ chuyển khoản cho trường trong thời hạn 30 ngày, kể từ ngày nộp hồ sơ.

 

Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 01/10/2015

Số Hồ sơ: 111/……………../THU

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

 

PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ

Loại hồ sơ: Cấp KPCSSKBĐ cho các đơn vị
(Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 15 ngày làm việc)

1. Tên đơn vị: ……………………………………………………….. Mã đơn vị: ………………..

2. Điện thoại: ……………………………………………………….. Email: ………………..…..

3. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): ……………………………………

STT

Loại giy tờ, biểu mẫu

Số lượng

I.

Hồ sơ pháp lý xác định đơn vị đủ điều kiện trích chuyển KPCSSKBĐ (1 năm nộp 1 lần)

 

1

Bảng đăng ký trích chuyển KPCSSKBĐ (Mẫu số 01/BHYT, 03 bản)

 

2

Quyết định thành lập Phòng y tế /Trạm y tế /Bộ phận y tế: 1 bản sao

 

3

Văn bằng chuyên môn (bác sĩ, trung cấp y): 1 bản sao

 

4

Hợp đồng lao động/Quyết định tuyển dụng, phân công: 1 bản sao

 

II.

Hồ sơ đề nghị cấp kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu (nộp vào tháng đầu quý sau):

 

1

Bảng đề nghị trích chuyển kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu (mẫu 01b/BHYT) (3 bản)

 

III.

Hồ sơ khác:

 

 

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

 

IV.

File dữ liệu: Chuyển bằng iBHXH □ bằng USB □ bằng email □

 

Ngày trả kết quả: ………../………/………. (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, các đơn vị chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ)

 

…….., ngày …. tháng….. năm….
Cán bộ tiếp nhận hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)


Người nộp hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)

Lưu ý: Kinh phí CSSKBĐ, phòng KHTC hoặc bộ phận kế toán sẽ chuyển khoản cho đơn vị trong thời hạn 30 ngày của tháng thứ 2 đầu quý sau.

 

Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 01/10/2015

Số Hồ sơ: 112/……………../THU

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

 

PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ

Loại hồ sơ: Hoàn trả tiền bảo hiểm đóng trùng cho người lao động
(Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 05 ngày làm việc)

1. Tên đơn vị: ……………………………………………………….. Mã đơn vị: ………………..

2. Điện thoại: ……………………………………………………….. Email: ………………..…..

3. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): ……………………………………

STT

Loại giy tờ, biểu mẫu

Số lượng

1

Phiếu trình giải quyết công việc (01 bản chính/người).

 

2

Tổng hợp danh sách lao động tham gia BHXH, BHYT (Mẫu D02a-TS - 01 Bản chính).

 

3

Phiếu yêu cầu (Mẫu C02-TS - 01 Bản chính/người).

 

4

Sổ BHXH (mẫu cũ) hoặc tờ bìa sổ, các trang tờ rời sổ BHXH (01 sổ/người).

 

5

Quyết định thu hồi tiền trợ cấp các chế độ BHXH (nếu có), (01 bản chính).

 

Ngày trả kết quả: ………../………/………. (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, các đơn vị chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ)

 

…….., ngày …. tháng….. năm….
Cán bộ tiếp nhận hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)


Người nộp hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)

 

Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 01/10/2015

Số Hồ sơ: 201/……………../THU

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

 

PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ

Loại hồ sơ: Đăng ký BHXH tự nguyện
(Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 08 ngày làm việc)

1. Tên đơn vị: ……………………………………………………….. Mã đơn vị: ………………..

2. Điện thoại: ……………………………………………………….. Email: ………………..…..

3. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): ……………………………………

STT

Loại giy tờ, biểu mẫu

Số lượng

A.

Hồ sơ cá nhân:

 

I

Đăng ký lần đầu hoặc đăng ký lại sau thời gian dừng đóng:

 

1.

Tờ khai tham gia BHXH, BHYT (mẫu TK1-TS, 01 bản/người)

 

Đối với người đã tham gia BHXH trước đó, hồ sơ bổ sung:

 

1.

Sổ BHXH (Bản sao, 01 bản/người)

 

2.

Giấy xác nhận đã thu hồi sổ BHXH đối với người đã hưởng trợ cấp BHXH 01 lần - nếu có (mẫu C15a-TS, 01 bản/người)

 

II

Thay đổi mức đóng, phương thức đóng:

 

1.

Tờ khai thay đổi thông tin người tham gia BHXH, BHYT (mẫu TK2-TS, 01 bản/người)

 

B.

Hồ sơ đơn vị đại diện cho người lao động đóng BHXH Tự nguyện. Ngoài những hồ sơ bắt buộc tại phần I. A, bổ sung thêm:

 

1.

Phiếu đăng ký tham gia BHXH Tự nguyện (mẫu 02/ĐKTN, 01 bản)

 

2.

Danh sách người tham gia BHXH Tự nguyện (mẫu D05-TS, 01 bản)

 

3.

File dữ liệu: Chuyển bằng iBHXH □ bằng USB: □ bằng email: □

 

Ngày trả kết quả: ………../…………/………. (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, các đơn vị chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ)

 

…….., ngày …. tháng….. năm….
Cán bộ tiếp nhận hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)


Người nộp hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)

 

Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 01/10/2015

Số Hồ sơ: 202/……………../THU

Số Hồ sơ: 202/……………../THU-GH

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

 

PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ

Loại hồ sơ: Cấp thẻ BHYT theo hộ gia đình
(Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 10 ngày làm việc; riêng hồ sơ gia hạn thẻ BHYT: 05 ngày làm việc)

1. Tên đơn vị: ……………………………………………………….. Mã đơn vị: ………………..

2. Điện thoại: ……………………………………………………….. Email: ………………..…..

3. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): ……………………………………

STT

Loại giấy tờ, biểu mẫu

Số lưng

I.

Hồ sơ đăng ký lần đầu hoặc đăng ký lại sau thời gian dừng đóng:

 

1.

Tờ khai tham gia BHXH, BHYT (mẫu số TK1-TS, 01 bản/người)

 

2.

Danh sách đăng ký tham gia BHYT theo hộ gia đình (mẫu D01-HGĐ, 01 bản)

 

3.

Danh sách người tham gia BHYT (mẫu D03-TS (TN), 01 bản)

 

4.

UNC - nếu có (Bn sao, 01 bn)

 

II.

Hồ sơ gia hạn thẻ BHYT:

 

1.

Tờ khai thay đổi thông tin người tham gia BHXH, BHYT - nếu có thay đổi thông tin (mẫu số TK2-TS, 01 bản/người)

 

2.

Danh sách đăng ký tham gia BHYT theo hộ gia đình (mẫu D01-HGĐ, 01 bản)

 

3.

Danh sách người tham gia BHYT (mẫu D03-TS (TN), 01 bản)

 

4.

UNC - nếu có (Bản sao, 01 bản)

 

III

Đối với các trường hợp giảm mức đóng BHYT, hồ sơ bổ sung:

 

1.

Thẻ BHYT còn giá trị sử dụng của những người trong hộ đang tham gia BHYT - nếu có (Bản sao, 01 bản/người)

 

IV.

Hồ sơ đề nghị thanh toán thù lao cho đại lý thu:

 

1.

Giấy thanh toán thù lao cho tổ chức cá nhân làm đại lý thu (mẫu C66-HD, 01 bản).

 

V.

Các hồ sơ liên quan khác:

 

1.

 

 

VI.

File dữ liệu: Chuyển bằng iBHXH: □ bằng USB: □ bằng email: □

 

Ngày trả kết quả: ………../………/………. (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, các đơn vị chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ)

 

…….., ngày …. tháng….. năm….
Cán bộ tiếp nhận hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)


Người nộp hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)

 

Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 01/10/2015

Số Hồ sơ: 203/……………../THU

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

 

PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ

Loại hồ sơ: Hoàn trả tiền đóng BHXH, BHYT Tự nguyện
(Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 15 ngày làm việc)

1. Tên đơn vị: ……………………………………………………….. Mã đơn vị: ………………..

2. Điện thoại: ……………………………………………………….. Email: ………………..…..

3. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): ……………………………………

STT

Loại giấy tờ, biểu mẫu

Số lưng

I.

Hồ sơ bảo hiểm xã hội: (Điều kiện: Người tham gia BHXH Tự nguyện đã đóng đủ số tiền theo phương thức đã đăng ký (quý hoặc 06 tháng), nhưng trong thời gian này chuyển sang tham gia BHXH bắt buộc hoặc chết)

 

1.

Đơn đề nghị của người tham gia (ghi rõ số sổ BHXH, đơn vị và thời gian tham gia BHXH bắt buộc) hoặc thân nhân của người tham gia BHXH bị chết (mẫu D01-TS)

 

2.

Giấy xác nhận tham gia BHXH bắt buộc (nếu tham gia ở nơi khác) hoặc Giấy chứng tử nếu người tham gia BHXH Tự nguyện bị chết (Bản sao có chứng thực, 01 bản/người)

 

Il.

Hồ sơ bảo hiểm y tế: (Điều kiện: Người tham gia BHYT đã đóng tiền nhưng bị chết trước khi thẻ BHYT có giá trị sử dụng hoặc chuyển sang tham gia BHYT bắt buộc).

 

1.

Văn bản đề nghị thoái thu tiền BHYT Tự nguyện do đại lý lập (mẫu D01b-TS)

 

2.

Thẻ BHYT Tự nguyện (01 thẻ/người)

 

3.

Thẻ BHYT được cấp theo diện bắt buộc khác hoặc Giấy chứng tử nếu người tham gia BHYT Tự nguyện bị chết (Bản sao, 01 bản/người)

 

Ngày trả kết quả: ………./………/……… (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, các đơn vị chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ)

 

…….., ngày …. tháng….. năm….
Cán bộ tiếp nhận hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)


Người nộp hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)

 

Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 01/10/2015

Số Hồ sơ: 301/……………../SO

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

 

PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ

Loại hồ sơ: Xác nhận quá trình đóng BHXH, BHTN (áp dụng cho mẫu sổ cũ)
(Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 08 ngày làm việc).
Riêng trường hợp vừa cấp lại sổ do đã nhận trợ cấp BHXH 1 lần bị thu hồi sổ hoặc bị thất lạc sổ BHYT vừa chốt sổ thời hạn giải quyết: 14 ngày làm việc

1. Tên đơn vị: ……………………………………………………….. Mã đơn vị: ………………..

2. Điện thoại: ……………………………………………………….. Email: ………………..…..

3. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): ……………………………………

STT

Loại giấy tờ, biểu mẫu

Số lưng

 

Điều kiện: Đơn vị đã hoàn tất thủ tục báo giảm: Đơn vị đã thực hiện đầy đủ nghĩa vụ đóng BHXH, BHYT, BHTN.

 

1.

Sổ BHXH (mẫu sổ cũ, 01 sổ/người)

 

2.

Các tờ rời sổ (nếu có)

 

3.

Mu 01-XN/THS (nếu có)  hoặc

Mẫu C15-TS (nếu có) □

 

4.

Đơn đề nghị của người tham gia (mẫu D01-TS, 01 bản)

 

Lưu ý:

- Đối với sổ BHXH (mẫu cũ) chỉ ghi và xác nhận quá trình đóng BHXH, BHTN đến tháng 12/2009, từ tháng 01/2010 không ghi sổ BHXH (mẫu cũ)

- Tại mục số 2, Tờ rời sổ bao gồm: tờ rời chốt sổ và tờ rời hàng năm.

- Tại mục số 3 áp dụng cho trường hợp người lao động đã hưởng chế độ trợ cấp 01 lần bị thu hồi sổ và sau đó tiếp tục tham gia BHXH.

- Tại mục 4 áp dụng đối với trường hợp đơn vị đã giải thể, phá sản đã có căn cứ pháp lý và tất toán thu BHXH

- Tại mục 4 áp dụng đối với trường hợp người lao động có một số sổ duy nhất hoặc nhiều số sổ BHXH đã được giải quyết trợ cấp BHXH 1 lần bị thất lạc sổ hoặc bị thu hồi sổ BHXH

Ngày trả kết quả: ……../………/20…… (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, các đơn vị chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ).

 

…….., ngày …. tháng….. năm….
Cán bộ tiếp nhận hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)


Người nộp hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)

 

Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 17/11/2014

Số Hồ sơ: 302/……………../SO

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

 

PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ

Loại hồ sơ: Điều chỉnh thông tin cá nhân của người tham gia BHXH

(Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 16 ngày làm việc, tại quận, huyện: 18 ngày làm việc)

1. Tên đơn vị: ……………………………………………………….. Mã đơn vị: ………………..

2. Điện thoại: ……………………………………………………….. Email: ………………..…..

STT

Loại giấy t, biểu mẫu

Slượng

I.

Điều chỉnh nhân thân: họ, tên, ngày tháng năm sinh, giới tính.

 

1.

Tờ khai thay đổi thông tin người tham gia BHXH, BHYT (mẫu TK2-TS, 01 bản)

 

2.

Giấy khai sinh hoặc chứng minh nhân dân (Bản sao có chứng thực)

 

3.

Sổ bảo hiểm xã hội mẫu cũ □ hoặc Tờ bìa sổ BHXH mẫu mới □

 

4.

Các tờ rời sổ BHXH

 

5.

Thẻ BHYT cũ còn thời hạn sử dụng (nếu có điều chỉnh)

 

6.

Trường hợp cải chính hộ tịch - nếu có: Văn bản đính chính các loại hồ sơ, giấy tờ của đơn vị quản lý và cơ quan có thẩm quyền (Bản sao có chứng thực)

 

II

Điều chỉnh thông tin cá nhân: số chứng minh nhân dân, ngày cấp, nơi cấp: hộ khẩu thường trú.

 

1.

Tờ khai thay đổi thông tin người tham gia BHXH, BHYT (mẫu TK2-TS, 01 bản)

 

2.

Chứng minh nhân dân (Bản sao có chứng thực)

 

3.

Sổ bảo hiểm xã hội (mẫu cũ) □ hoặc tờ bìa sổ BHXH (mẫu mới) □

 

4.

Các tờ rời sổ BHXH

 

5.

Thẻ BHYT cũ còn thời hạn sử dụng - nếu có

 

Lưu ý: Thủ tục nộp hồ sơ:

- Đối với người đang tham gia BHXH thì đơn vị nơi đang tham gia nộp hồ sơ.

- Đối với người đã nghỉ việc thì đơn vị nơi tham gia cuối cùng trước khi nghỉ việc nộp hồ sơ.

- Trường hợp đơn vị đã giải thể thì đơn vị quản lý cấp trên trực tiếp nộp, nếu không có đơn vị quản lý cấp trên thì người lao động nộp cho cơ quan BHXH nơi tham gia cuối cùng trước khi giải thể.

- Khi người lao động thay đổi nơi cư trú, thay đổi chứng minh nhân dân do cấp mất, cấp đổi… dẫn đến thông tin trên sổ BHXH không đúng với nơi cư trú, ngày và nơi cấp chứng minh nhân dân hiện tại thì không thực hiện điều chỉnh và cấp lại sổ BHXH.

- Trường hợp sổ BHXH có ngày tháng năm sinh nhưng trên chứng minh nhân dân chỉ có năm sinh, nếu điều chỉnh lại theo chứng minh nhân dân thì phải bổ sung giấy khai sinh để làm căn cứ điều chỉnh.

Ngày trả kết quả: ……../………/…….. (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, các đơn vị chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ)

 

…….., ngày …. tháng….. năm….
Cán bộ tiếp nhận hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)


Người nộp hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)

 

Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 01/10/2015

Số Hồ sơ: 303/……………../SO

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

 

PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ

Loại hồ sơ: Điều chỉnh nhân thân do mượn hồ sơ người khác tham gia BHXH
(Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 16 ngày làm việc, tại BHXH quận, huyện, 18 ngày làm việc)

1. Tên đơn vị: ……………………………………………………….. Mã đơn vị: ………………..

2. Điện thoại: ……………………………………………………….. Email: ………………..…..

3. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): ……………………………………

STT

Loại giấy t, biểu mẫu

Slượng

1.

Đơn đề nghị của người mượn hồ sơ: nêu rõ lý do mượn hồ sơ (mẫu D01-TS)

 

2.

Giấy cam đoan của người cho mượn hồ sơ, có xác nhận của chính quyền địa phương nơi cư trú (mẫu 02-GCĐ/SBH)

 

3.

Tờ khai tham gia BHXH cũ để thu hồi (02 bản)

 

4.

T khai tham gia BHXH, BHYT mới (mẫu TK1-TS, 01 bản)

 

5.

Sổ BHXH (mẫu cũ) hoặc tờ bìa sổ BHXH

 

6.

Các trang tờ rời sổ BHXH

 

7.

Thẻ BHYT còn thời hạn sử dụng.

 

Lưu ý:

- Thủ tục nộp hồ sơ:

+ Đối với người lao động đang tham gia BHYT thì đơn vị nơi đang tham gia nộp hồ sơ.

+ Đối với người lao động đã nghỉ việc (Sổ BHXH đã được chốt) thì nộp hồ sơ trực tiếp cho cơ quan BHXH nơi chốt sổ sau cùng.

- Các trường hợp phát sinh từ 01/01/2015 trở đi thì cơ quan BHXH không tiếp nhận và giải quyết.

Ngày trả kết quả: ………./………../………. (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, các đơn vị chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ)

 

…….., ngày …. tháng….. năm….
Cán bộ tiếp nhận hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)


Người nộp hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)

 

Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 01/10/2015

Số Hồ sơ: 304/……………../SO

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

 

PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ

Loại hồ sơ: Chuyển quá trình tham gia BHXH từ nhiều sổ về sổ gốc
(Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 26 ngày làm việc; tại quận huyện 28 ngày làm việc)

1. Tên đơn vị: ……………………………………………………….. Mã đơn vị: ………………..

2. Điện thoại: ……………………………………………………….. Email: ………………..…..

3. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): ……………………………………

STT

Loại giấy t, biểu mẫu

Slượng

1.

Đơn của người lao động đề nghị chuyển quá trình tham gia BHXH từ nhiều sổ BHXH về một sổ BHXH (mẫu D01-TS)

 

2.

Sổ BHXH gốc, các sổ BHXH khác kèm đy đủ các tờ rời - nếu có

 

3.

Th BHYT cũ còn thời hạn sử dụng - nếu có

 

Lưu ý: Thủ tục nộp hồ sơ:

+ Đối với người đang tham gia BHXH thì đơn vị nơi đang tham gia nộp hồ sơ.

+ Đối với người đã nghỉ việc thì đơn vị nơi tham gia cuối cùng trước khi nghỉ việc nộp hồ sơ.

- Trường hợp đơn vị đã giải thể thì đơn vị quản lý cấp trên trực tiếp nộp, nếu không có đơn vị quản lý cấp trên thì người lao động nộp cho cơ quan BHXH nơi tham gia cuối cùng trước khi giải thể.

Ngày trả kết quả: ………/……../……… (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, các đơn vị chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ)

 

…….., ngày …. tháng….. năm….
Cán bộ tiếp nhận hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)


Người nộp hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)

 

Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 01/10/2015

Số Hồ sơ: 305/……………../SO

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

 

PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ

Loại hồ sơ: Cấp lại Sổ BHXH do mất
(Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 45 ngày làm việc)

1. Tên đơn vị: ……………………………………………………….. Mã đơn vị: ………………..

2. Điện thoại: ……………………………………………………….. Email: ………………..…..

3. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): ……………………………………

STT

Loại giấy t, biểu mẫu

Slượng

I.

Cấp lại sổ BHXH do mất:

 

1.

- Trường hợp đơn vị làm mất: Danh sách đề nghị cấp lại sổ BHXH (mẫu 03a-DS/CLS, 01 bản); Biên bản xác định nguyên nhân (01 bản) □ hoặc

- Trường hợp người lao động làm mất: Đơn đề nghị cấp lại sổ BHXH (mẫu D01-TS) □

 

2.

Đối với người lao động có quá trình tham gia trước tháng 7/1995, bổ sung:

- Tờ khai cấp sổ BHXH đã được duyệt □

- Nếu mất tờ khai thì nộp hồ sơ gốc □

 

II.

Thu hồi sổ do mất nay tìm lại được:

 

1.

- Trường hợp đơn vị tìm thấy: Công văn đề nghị của đơn vị (mẫu D01b-TS) □ hoặc

- Trường hợp người lao động tìm thấy: Đơn đề nghị (mẫu D01-TS) □

 

2.

Sổ BHXH cấp lần đầu (sổ mẫu cũ hoặc tờ bìa cũ, các trang tờ rời sổ BHXH)

 

Lưu ý: Thủ tục nộp hồ sơ

+ Đối với người đang tham gia BHXH thì đơn vị nơi đang tham gia nộp hồ sơ.

+ Đối với người đã nghỉ việc thì đơn vị nơi tham gia cuối cùng trước khi nghỉ việc nộp hồ sơ.

- Trường hợp đơn vị đã giải thể thì đơn vị quản lý cấp trên trực tiếp nộp, nếu không có đơn vị quản lý cấp trên thì người lao động nộp cho cơ quan BHXH nơi tham gia cuối cùng trước khi giải thể.

- Kê khai trên mẫu D01-TS: Người tham gia BHXH phải kê khai đầy đủ quá trình đóng BHXH, BHTN chưa hưởng BHXH 1 lần (từ tháng/năm đến tháng/năm, tên đơn vị và địa chỉ đơn vị, chức danh, mức lương); cam kết việc chưa hưởng (hoặc đã hưởng) BHXH 1 lần, trợ cấp thất nghiệp, nếu tìm lại sổ BHXH cũ sẽ hoàn trả lại cho cơ quan BHXH.

Ngày trả kết quả: ………./………/20…. (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, các đơn vị chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ).

 

…….., ngày …. tháng….. năm….
Cán bộ tiếp nhận hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)


Người nộp hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)

 

Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 01/10/2015

Số Hồ sơ: 306/……………../SO

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

 

PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ

Loại hồ sơ: Cấp lại sổ BHXH do hư hỏng
(Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 16 ngày làm việc, tại BHXH quận, huyện: 18 ngày làm việc)

1. Tên đơn vị: ……………………………………………………….. Mã đơn vị: ………………..

2. Điện thoại: ……………………………………………………….. Email: ………………..…..

3. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): ……………………………………

STT

Loại giấy tờ, biểu mầu

Số lượng

I.

Đối với Sổ BHXH (mẫu cũ):

 

1.

- Trường hợp đơn vị làm hỏng: Danh sách đề nghị cấp lại sổ BHXH (mẫu 03a-DS/CLS, 01 bản); Biên bản xác định nguyên nhân (01 bản); □ hoặc

- Trường hợp người lao động làm hỏng: Đơn đề nghị cấp lại sổ BHXH (mẫu D01-TS) □

 

2.

Tờ khai tham gia BHXH, BHYT (mẫu TK1-TS, 01 bản/số) đối với trường hợp chưa được duyệt trang 03 sổ BHXH (mẫu cũ)

 

3.

Sổ BHXH cũ (hư hỏng)

 

II.

Đối với Sổ BHXH (mẫu mới):

 

1.

- Trường hợp đơn vị làm hỏng: Danh sách đề nghị cấp lại sổ BHXH (mẫu 03a-DS/CLS, 01 bản); Biên bản xác định nguyên nhân (01 bản) □ hoặc

- Trường hợp người lao động làm hỏng: Đơn đề nghị cấp lại sổ BHXH (mẫu D01-TS) □

 

2.

T bìa sổ BHXH (b hư hng)

 

3.

Các trang tờ rời sổ BHXH (bị hư hỏng)

 

Lưu ý: Thủ tục nộp hồ sơ:

+ Đối với người đang tham gia BHXH thì đơn vị nơi đang tham gia nộp hồ sơ.

+ Đối với người đã nghỉ việc thì đơn vị nơi tham gia cuối cùng trước khi nghỉ việc nộp hồ sơ.

- Trường hợp đơn vị đã giải thể thì đơn vị quản lý cấp trên trực tiếp nộp, nếu không có đơn vị quản lý cấp trên thì người lao động nộp cho cơ quan BHXH nơi tham gia cuối cùng trước khi giải thể.

Ngày trả kết quả: …………./………../………. (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, các đơn vị chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ)

 

…….., ngày …. tháng….. năm….
Cán bộ tiếp nhận hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)


Người nộp hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)

 

Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 01/10/2015

Số Hồ sơ: 308/……………../SO

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

 

PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ

Loại hồ sơ: Xác nhận đang tham gia BHXH; Xác nhận tham gia BHYT liên tục
(Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: giải quyết ngay. Riêng loại hồ sơ xác nhận đang tham gia BHXH có từ 10 đơn xin xác nhận trở lên/01 hồ sơ, thì thời hạn giải quyết là 02 ngày làm việc)

1. Tên đơn vị: ……………………………………………………….. Mã đơn vị: ………………..

2. Điện thoại: ……………………………………………………….. Email: ………………..…..

3. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): ……………………………………

STT

Loại giấy t, biu mẫu

Số lượng

I.

Xác nhận đang tham gia BHXH

 

1.

Đơn đề nghị xác nhận của cá nhân (theo mu 308, 02 bản)

 

2.

Hồ khác:

 

II.

Xác nhận thời gian tham gia BHYT liên tục

 

1.

Đơn đề nghị xác nhận (mẫu D01-TS, 01 bản)

 

2.

Thẻ BHYT còn giá trị (bản photo, 01 bản) hoặc giấy xác nhận (thi gian tham gia BHYT có liên quan)

 

Ngày trả kết quả: ………../………./……….. (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, các đơn vị chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ)

 

…….., ngày …. tháng….. năm….
Cán bộ tiếp nhận hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)


Người nộp hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)

 

Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 01/10/2015

Số Hồ sơ: 309/……………../SO

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

 

PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ

Loại hồ sơ: Thu hồi sổ BHXH đã chốt của NLĐ đóng BHXH đã nghỉ việc sau 12 tháng không đến nhận sổ
(Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: giải quyết ngay)

1. Tên đơn vị: ……………………………………………………….. Mã đơn vị: ………………..

2. Điện thoại: ……………………………………………………….. Email: ………………..…..

3. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): ……………………………………

STT

Loại giấy tờ, biểu mẫu

Số lượng

 

Điều kiện: Sổ BHXH đã được chốt, xác nhận bo lưu

 

1.

Danh sách đề nghị thu hồi sổ BHXH của đơn vị (02 bản)

 

2.

File dữ liệu của danh sách đề nghị thu hồi sổ BHXH

 

3.

Sổ BHXH (mẫu cũ) đã được chốt, xác nhận bảo lưu kèm tờ rời sổ BHXH

 

4.

Sổ BHXH (mẫu mới) gồm: tờ bìa sổ BHXH kèm các tờ rời sổ BHXH

 

Lưu ý:

- Tách riêng sổ BHXH mẫu cũ (sổ cuốn) và Sổ BHXH mẫu mới (tờ bìa sổ) thành hai danh sách;

- Sổ tham gia tại tỉnh/thành phố khác hoặc có quá trình tham gia trước tháng 07/1995 lập một danh sách riêng.

Ngày trả kết quả: ………../………./……….. (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, các đơn vị chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ)

 

…….., ngày …. tháng….. năm….
Cán bộ tiếp nhận hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)


Người nộp hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)

 

Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 01/10/2015

Số Hồ sơ: 310/……………../SO

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

 

PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ

Loại hồ sơ: Bổ sung hồ sơ cấp sổ BHXH cho lao động kỳ trước
(Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 10 ngày làm việc)

1. Tên đơn vị: ……………………………………………………….. Mã đơn vị: ………………..

2. Điện thoại: ……………………………………………………….. Email: ………………..…..

3. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): ……………………………………

STT

Loại giấy t, biểu mẫu

Số lượng

1.

Danh sách lao động chưa cấp sổ của cơ quan BHXH lập chuyển cho đơn vị kỳ trước (mẫu D09a-TS, 01 bn).

 

2.

T khai tham gia BHXH, BHYT (mẫu TK1-TS, 01 bản/người)

 

Ngày trả kết quả: ………/…….../……… (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, các đơn vị chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ)

 

…….., ngày …. tháng….. năm….
Cán bộ tiếp nhận hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)


Người nộp hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)

 

Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 01/10/2015

Số Hồ sơ: 311/……………../THU

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

 

PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ

Loại hồ sơ: Điều chỉnh quá trình đã được chốt xác nhận trên sổ BHXH
Áp dụng đối với trường hợp người lao động đã nghỉ việc, ngừng đóng BHXH
(Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 16 ngày làm việc)

1. Tên đơn vị: ……………………………………………………….. Mã đơn vị: ………………..

2. Điện thoại: ……………………………………………………….. Email: ………………..…..

3. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): ……………………………………

STT

Loại giấy t, biểu mẫu

Số lượng

1.

Danh sách điều chỉnh lao động và mức đóng BHXH, BHYT, BHTN (mẫu D02-TS, 01 bản)

 

2.

Tờ khai thay đổi thông tin người tham gia BHXH, BHYT (mẫu TK2-TS, 01 bn/người)

 

3.

Sổ BHXH (mu cũ) hoặc tờ bìa sổ BHXH (sổ mẫu mới)

 

4.

Các tờ rời sổ BHXH

 

5.

Hồ sơ liên quan đến việc điều chỉnh: Quyết định, Hợp đồng…………

………………………………………………………………………………..

 

Ngày trả kết quả: ………./………./………. (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, các đơn vị chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ)

 

…….., ngày …. tháng….. năm….
Cán bộ tiếp nhận hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)


Người nộp hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)

 

Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 01/10/2015

Số Hồ sơ: 312/……………../SO

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

 

PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ

Loại hồ sơ: Cấp sổ BHXH cho kỳ trước
Áp dụng đối với trường hợp đã được cấp số sổ BHXH mẫu cũ nhưng chưa được duyệt sổ trang 3 còn tồn tại ở đơn vị sử dụng lao động hoặc đã được cấp số sổ nhưng chưa lập hồ sơ cấp tờ bìa (trước ngày 01/5/2011)
(Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 10 ngày làm việc)

1. Tên đơn vị: ……………………………………………………….. Mã đơn vị: ………………..

2. Điện thoại: ……………………………………………………….. Email: ………………..…..

3. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): ……………………………………

STT

Loại giấy t, biểu mẫu

Số lượng

I.

Đối với sổ BHXH (mẫu cũ):

 

1.

Tờ khai tham gia BHXH, BHYT (mẫu TK1-TS, 01 bản/người)

 

2.

Sổ BHXH đã ghi trang 3 (sắp xếp theo đúng số thứ tự số sổ được cấp)

 

3.

Sổ trắng trả lại (nếu có)

 

II.

Đối với sổ BHXH (mẫu mới):

 

1.

Tờ khai tham gia BHXH, BHYT (mu TK1-TS, 01 bản/người)

 

Lưu ý: Phiếu giao nhận hồ sơ này chỉ áp dụng đối với Sổ BHXH có quá trình tham gia từ tháng 7/1995 trở về sau.

Ngày trả kết quả: ………../………./………. (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, các đơn vị chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ)

 

…….., ngày …. tháng….. năm….
Cán bộ tiếp nhận hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)


Người nộp hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)

 

Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 01/10/2015

Số Hồ sơ: 313/……………../SO

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

 

PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ

Loại hồ sơ: Cấp, ghi sổ thời gian công tác trước tháng 01/1995
hoặc thời gian đảm nhiệm chức danh trước tháng 01/1998 đối với cán bộ cấp xã
(Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 15 ngày làm việc đối với trường hợp cấp ghi sổ thời gian công tác trước tháng 01/1995: 30 ngày làm việc đối với trường hợp đảm nhiệm chức danh trước tháng 01/1998 đối với cán bộ cấp xã)

1. Tên đơn vị: ……………………………………………………….. Mã đơn vị: ………………..

2. Điện thoại: ……………………………………………………….. Email: ………………..…..

3. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): ……………………………………

STT

Loại giấy t, biểu mẫu

Số lượng

I

Hồ sơ cấp ghi sổ thời gian công tác trước tháng 01/1995:

 

1.

Đơn đề nghị của người lao động (theo mẫu D01-TS, 01 bản)

 

2.

Tờ khai tham gia BHXH, BHYT (theo mẫu TK1-TS, 01 bản)

 

3.

Sổ Bảo hiểm xã hội (nếu có)

 

4.

Phiếu báo hồ sơ (nếu có)

 

5.

Hồ sơ, giấy tờ gốc có liên quan: nộp theoPhụ lục PGNHS 313- hướng dẫn danh mục hồ sơ”

 

II.

Hồ sơ cấp ghi sổ thời gian đảm nhiệm chức danh trước tháng 01/1998 đối với cán bộ cấp xã:

 

a.

Đơn vị sử dụng lao động, người lao động:

 

1.

- Danh sách lao động tham gia BHXH, BHYT (theo Mẫu D02-TS, 01 bản) chỉ áp dụng đối với các đối tượng quy định tại thông tư liên tịch 03/2010/TTLT-BNV-BTC-BLĐTBXH ngày 27/5/2010

 

2.

Tờ khai tham gia BHXH, BHYT (theo mẫu TK1-TS, 01 bản) chỉ áp dụng đối với các đối tượng quy định tại thông tư liên tịch 03/2010/TTLT-BNV-BTC-BLĐTBHXH ngày 27/5/2010

 

3.

Sổ Bảo hiểm xã hội (nếu có)

 

4.

Phiếu báo hồ sơ (nếu có)

 

5.

Hồ sơ, giấy tờ gốc có liên quan: nộp theoPhụ lục PGNHS 313- hướng dẫn danh mục hồ sơ”

 

b.

BHXH quận, huyện:

 

1.

Biên bản thẩm định (theo Mẫu, 01 bản) do BHXH quận, huyện lập

 

2.

Danh sách cán bộ xã thuộc đối tượng thực hiện theo Quyết định số 1674/QĐ-TTg (theo Mẫu số 01-CBXTPHCM, 01 bản) do BHXH quận huyện lập chỉ áp dụng đối với đối tượng theo quy định tại Quyết định số 1674/QĐ-TTg ngày 08/11/2012 của Thủ tướng Chính phủ

 

Lưu ý: Thủ tục nộp hồ sơ:

- Đối với người đang tham gia BHXH thì đơn vị nơi đang tham gia nộp hồ sơ.

- Đối với người đã nghỉ việc thì đơn vị nơi tham gia cuối cùng trước khi nghỉ việc nộp hồ sơ. Trường hợp đơn vị đã giải thể thì đơn vị quản lý cấp trên trực tiếp nộp.

Ngày trả kết quả: ………../………/………. (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, các đơn vị chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ)

 

…….., ngày …. tháng….. năm….
Cán bộ tiếp nhận hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)


Người nộp hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)

 

Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 01/10/2015

Số Hồ sơ: 314/……………../SO

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

 

PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ

Loại hồ sơ: Người lao động đề nghị nhận sổ BHXH do đơn vị đã nộp trả cơ quan BHXH
(Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 12 ngày làm việc, tại BHXH quận, huyện: 14 ngày làm việc)

1. Tên đơn vị: ……………………………………………………….. Mã đơn vị: ………………..

2. Điện thoại: ……………………………………………………….. Email: ………………..…..

3. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): ……………………………………

STT

Loại giấy t, biểu mẫu

Số lượng

1.

Đơn đề nghị nhận lại sổ BHXH - theo mẫu 314/SBH, 01 bản (có xác nhận của đơn vị sử dụng lao động)

 

Lưu ý:

- Nếu đơn vị đã giải thể người lao động không phải xin xác nhận trong đơn (mục 1).

- Trường hợp người lao động có nhiều sổ, cơ quan BHXH sẽ lập phiếu yêu cầu làm thủ tục gộp sổ theo Phiếu giao nhận hồ sơ số 304.

Ngày trả kết quả: ………../…………/………. (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, các đơn vị chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ)

 

…….., ngày …. tháng….. năm….
Cán bộ tiếp nhận hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)


Người nộp hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)

 

Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 01/10/2015

Số Hồ sơ: 314b/……………../SO

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

 

PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ

Loại hồ sơ: Người lao động đề nghị nhận sổ BHXH do đơn vị đã nộp trả cơ quan BHXH từ năm 2008 trở về trước
(Thời hạn giải quyết 14 ngày làm việc)

1. Họ và tên: ………………………………………………………..………………………………

2. Điện thoại: ……………………………………………………….. Email: ………………..…..

3. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): ……………………………………

STT

Loại giấy t, biểu mẫu

Số lượng

1.

Biên bản bàn giao sổ BHXH giữa đơn vị sử dụng lao động và cơ quan BHXH

 

2.

Danh sách sổ BHXH bàn giao cho cơ quan BHXH (có xác nhận của cơ quan BHXH )

 

3.

Đơn đề nghị nhận lại sổ BHXH - theo mẫu 314/SBH, 01 bản (có xác nhận của đơn vị sử dụng lao động)

 

Lưu ý: Trường hợp người lao động có nhiều sổ, cơ quan BHXH sẽ lập phiếu yêu cầu làm thủ tục gộp sổ theo Phiếu giao nhận hồ sơ số 304.

Ngày trả kết quả: ……../……/……. (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, các đơn vị chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ).

 

…….., ngày …. tháng….. năm….
Cán bộ tiếp nhận hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)


Người nộp hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)

 

Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 01/10/2015

Số Hồ sơ: 315/……………../SO

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

 

PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ

Loại hồ sơ: Chuyển quá trình tham gia BHXH từ nhiều sổ về sổ gốc trong trường hợp có một hay nhiều sổ BHXH đang lưu giữ ở cơ quan BHXH
(Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 26 ngày làm việc; tại quận huyện 28 ngày làm việc)

1. Tên đơn vị: ……………………………………………………….. Mã đơn vị: ………………..

2. Điện thoại: ……………………………………………………….. Email: ………………..…..

3. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): ……………………………………

STT

Loại giấy t, biểu mẫu

Số lượng

1.

Đơn của người lao động đề nghị chuyển quá trình tham gia BHXH từ nhiều sổ BHXH về một sổ BHXH (mẫu D01-TS)

 

2.

Sổ BHXH gốc, các sổ BHXH khác kèm đầy đủ các tờ rời sổ BHXH (nếu có)

 

3.

Thẻ BHYT cũ còn thời hạn sử dụng (nếu có)

 

4.

Giấy giới thiệu của đơn vị đã trả sổ BHXH cho cơ quan BHXH (nếu có)

 

Lưu ý: Thủ tục nộp hồ sơ

- Đối với người đang tham gia BHXH thì đơn vị nơi đang tham gia nộp hồ sơ.

- Đối với người đã nghỉ việc thì đơn vị nơi tham gia cuối cùng trước khi nghỉ việc nộp hồ sơ.

- Trường hợp đơn vị đã giải thể thì đơn vị quản lý cấp trên trực tiếp nộp, nếu không có đơn vị quản lý cấp trên thì người lãnh đạo nộp cho cơ quan BHXH nơi tham gia cuối cùng trước khi giải thể.

Ngày trả kết quả: ……../……/20…. (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, các đơn vị chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ).

 

…….., ngày …. tháng….. năm….
Cán bộ tiếp nhận hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)

Người nộp hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)

 

Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 01/10/2015

Số Hồ sơ: 316/……………../SO

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

 

PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ

Loại hồ sơ: Cấp lại sổ BHXH cho trường hợp bị thu hồi trợ cấp thất nghiệp
(Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 16 ngày làm việc; quận huyện 18 ngày làm việc)

1. Tên đơn vị: ……………………………………………………….. Mã đơn vị: ………………..

2. Điện thoại: ……………………………………………………….. Email: ………………..…..

3. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): ……………………………………

STT

Loại giấy t, biểu mẫu

Số lượng

 

Áp dụng đối với trường hợp người lao động có 1 sổ BHXH:

 

1.

Đơn đề nghị cấp lại sổ BHXH (mẫu D01-TS)

 

2.

Quyết định về việc thu hồi tiền trợ cấp thất nghiệp hưởng sai quy định hoặc Quyết định hủy TCTN (bản sao, 01 bản)

 

3.

Sổ BHXH kèm đầy đủ các tờ rời sổ BHXH.

 

Lưu ý:

- Nộp hồ sơ cho cơ quan BHXH nơi chốt sổ cuối cùng;

- Trường hợp người lao động có nhiều sổ BHXH thì làm thủ tục gộp sổ theo Phiếu giao nhận hồ sơ số 304.

Ngày trả kết quả: ……../………/…….... (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, nếu chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ).

 

…….., ngày …. tháng….. năm….
Cán bộ tiếp nhận hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)


Người nộp hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)

 

Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 01/10/2015

Số Hồ sơ: 317/……………../SO

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

 

PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ

Loại hồ sơ: Cấp lại sổ BHXH do đã nhận trợ cấp BHXH 1 lần bị thu hồi sổ hoặc thất lạc sổ sau đó tiếp tục tham gia BHXH
(Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 16 ngày làm việc)

1. Tên đơn vị: ……………………………………………………….. Mã đơn vị: ………………..

2. Điện thoại: ……………………………………………………….. Email: ………………..…..

3. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): ……………………………………

STT

Loại giấy t, biểu mẫu

Số lượng

I.

Trường hợp đã giải quyết trợ cấp BHXH 1 lần trước ngày 01/02/2011 bị thất lạc sổ, sau đó tiếp tục tham gia BHXH:

 

1.

Đơn cam kết của người lao động xác định đã được giải quyết trợ cấp BHXH 1 lần bị thất lạc sổ (mẫu D01-TS, 01 bản).

 

II.

Trường hợp đã giải quyết trợ cấp BHXH 1 lần kể từ ngày 01/02/2011 trở đi, bị thu hồi sổ sau đó tiếp tục tham gia BHXH:

 

1.

- Giấy xác nhận thời gian đóng BHTN chưa hưởng (mẫu C15-TS, 01 bản chính) (nếu có);

 

2.

Trường hợp người lao động không có mẫu C15-TS được quy định tại khoản 1, mục II ở trên; bổ sung một trong ba giấy tờ sau:

- Đơn cam kết của người lao động xác định đã được giải quyết trợ cấp BHXH 1 lần (mẫu D01-TS); □ hoặc

- Phiếu xác nhận thu hồi sổ BHXH (mẫu 01-XN/THS, 01 bản chính); □ hoặc

- Quyết định hưởng trợ cấp BHXH 1 lần (01 bản chính). □

 

Lưu ý: Đơn cam kết của người lao động (mẫu D01-TS) đề nghị ghi rõ nơi đã nhận trợ cấp BHXH 1 lần.

Ngày trả kết quả: ………../………/………. (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, các đơn vị chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ)

 

…….., ngày …. tháng….. năm….
Cán bộ tiếp nhận hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)


Người nộp hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)

 

Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 01/10/2015

Số Hồ sơ: 321/……………../SO

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

 

PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ

Loại hồ sơ: Xác nhận quá trình đóng BHXH, BHTN (áp dụng cho sổ mẫu mới)
(Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 08 ngày làm việc.
Riêng trường hợp vừa cấp lại sổ do đã nhận trợ cấp 1 lần bị thất lạc hoặc thu hồi sổ BHXH vừa chốt sổ thời hạn giải quyết 14 ngày làm việc)

1. Tên đơn vị: ……………………………………………………….. Mã đơn vị: ………………..

2. Điện thoại: ……………………………………………………….. Email: ………………..…..

3. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): ……………………………………

STT

Loại giấy t, biểu mẫu

Số lượng

 

Điều kiện: Đơn vị đã hoàn tất thủ tục báo giảm; Đơn vị đã thực hiện đầy đủ nghĩa vụ đóng BHXH, BHYT, BHTN.

 

1.

Tờ bìa sổ BHXH (sổ mẫu mới)

 

2.

Các tờ rời sổ (nếu có)

 

3.

Mu 01-XN/THS (nếu có)  hoặc

Mu C15-TS (nếu có)

 

4.

Đơn đề nghị của người tham gia (mẫu D01-TS, 01 bản)

 

Lưu ý: Thủ tục nộp hồ sơ:

- Tại mục số 2, Tờ rời sổ bao gồm: tờ rời chốt sổ và tờ rời hàng năm.

- Tại mục số 3 áp dụng cho trường hợp người lao động đã hưởng chế độ trợ cấp 01 lần bị thu hồi sổ và sau đó tiếp tục tham gia BHXH.

- Tại mục 4 áp dụng đối với trường hợp đơn vị đã giải thể, phá sản đã có căn cứ pháp lý và tất toán thu BHXH:

- Tại mục 4 áp dụng đối với trường hợp người lao động có một số sổ duy nhất hoặc nhiều số sổ BHXH đã được giải quyết trợ cấp BHXH 1 lần bị thất lạc sổ hoặc bị thu hồi sổ.

Ngày trả kết quả: ………../………/20…… (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, các đơn vị chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ).

 

…….., ngày …. tháng….. năm….
Cán bộ tiếp nhận hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)


Người nộp hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)

 

Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 01/10/2015

Số Hồ sơ: 333/……………../THU-SỔ, THẺ
Số Hồ sơ: 333a/……………../SỔ, THẺ

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

 

PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ

Loại hồ sơ: Giải quyết hồ sơ nhanh nghiệp vụ Thu - Sổ, Thẻ
(Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: hồ sơ thẻ BHYT: giải quyết trong ngày; hồ sơ sổ BHXH: tối đa 08 ngày làm việc)

1. Tên đơn vị: ……………………………………………………….. Mã đơn vị: ………………..

2. Điện thoại: ……………………………………………………….. Email: ………………..…..

3. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): ……………………………………

STT

Loại giấy t, biểu mẫu

Số lượng

A

Hồ sơ Thu - Sổ, thẻ

 

I.

Hồ sơ do lỗi của cơ quan BHXH:

 

1.

Phiếu đề nghị - do Phòng (Bộ phận) TNQLHS lập

 

2.

Sổ BHXH kèm theo các tờ rời sổ BHXH (nếu có)

 

3.

Thẻ BHYT

 

4.

Hồ sơ kèm theo………………………………..

 

II.

Hồ sơ do yêu cầu của đơn vị, người tham gia hoặc một số đối tượng ưu tiên:

 

 

Phiếu giải quyết hồ sơ nhanh - do Phòng (bộ phận) TNQLHS lập

 

1.

Sổ BHXH kèm theo các tờ rời sổ BHXH (nếu có)

 

2.

Thẻ BHYT

 

3.

Hồ sơ kèm theo …………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………….

B.

Hồ sơ, Sổ, thẻ

 

I.

Hồ sơ do lỗi của cơ quan BHXH:

 

1.

Phiếu đề nghị - do Phòng (bộ phận) TNQLHS lập

 

2.

Sổ BHXH kèm theo các tờ rời sổ BHXH (nếu có)

 

3.

Thẻ BHYT

 

4.

Hồ sơ kèm theo……………………………………………………

 

II.

Hồ sơ do yêu cầu của đơn vị, người tham gia hoặc một số đối tượng ưu tiên:

 

1.

Phiếu giải quyết hồ sơ nhanh - do Phòng (bộ phận) TNQLHS lập

 

2.

Sổ BHXH kèm theo các tờ rời sổ BHXH (nếu có)

 

3.

Thẻ BHYT

 

4.

Hồ sơ kèm theo…………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………….

 

Lưu ý: không giải quyết nhanh đối với hồ sơ cấp lại sổ BHXH do mất.

Ngày trả kết quả: ………./………/20…… (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, các đơn vị chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ).

 

…….., ngày …. tháng….. năm….
Cán bộ tiếp nhận hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)


Người nộp hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)

 

Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 01/10/2015

Số Hồ sơ: 401/................./THE

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

 

PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ

Loại hồ sơ: Đi thẻ BHYT do thông tin ghi trên thẻ không đúng
(
Thời hạn giải quyết loại hồ sơy: 07 ngày làm việc)

1. Tên đơn vị:......................................................... Mã đơn vị:.........................................................

2. Điện thoại:.......................................................... Email: ...............................................................

3. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): ................................................................

STT

Loại giấy tờ, biểu mẫu

Số lượng

I.

Thủ tục hồ sơ:

 

1.

Đơn đề nghị của người tham gia (mẫu D01-TS, 01 bản/người)

 

2.

Thẻ BHYT cũ còn giá trị;

 

3.

Đi với trường hợp nhân thân ghi trên thẻ không đúng, b sung một trong các giy tờ sau: Giấy khai sinh, CMND, Sổ hộ khu, Th học sinh (đối với trường hợp còn đi học) (Bản sao có chứng thực)

 

II.

Thủ tục hồ đi vi đi tượng chính sách thuộc Sở Lao động Thương binh và xã hội quản:

 

1.

Tờ khai thay đổi thông tin người tham gia BHXH, BHYT (mu TK2-TS, 01 bn/người)

 

2.

Th BHYT cũ còn giá trị;

 

III.

Trường hợp mục I, mục II, nếu vừa điu chỉnh nhân thân vừa cp mất th BHYT:

 

 

B sung thêm h sơ:

- Trường hợp đơn vị nộp hồ sơ: Giấy cam kết (mẫu 401a/THE) □ hoặc

- Trường hợp cá nhân nộp hồ sơ: Giấy cam kết (mu 401b/THE) □

 

Lưu ý:

- Tại khoản 3 mục I nếu không nộp Bn sao có chứng thực thì nộp Bn photo kèm Bn chính để đối chiếu (cán bộ tiếp nhận hồ sơ căn c vào Bản chính đi chiếu, ký xác nhận vào bản photo).

Ngày trả kết quả: ......../....../....... (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, các đơn v chưa đến nhn, cơ quan BHXH sẽ chuyn hồ sơ này vào kho lưu trữ)

 

..............., ngày...... tháng........ năm......
Cán bộ tiếp nhận hồ
(Ký, ghi họ tên)


Người nộp hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)

 

Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 01/10/2015

Số Hồ sơ: 402/................./THE

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

 

PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ

Loại hồ sơ: Cấp lại hoặc đổi th BHYT do mất, bị hư hỏng, điều chỉnh quyền li khám chữa bệnh và thay đổi nơi khám cha bệnh hoặc đổi thời điểm hưởng từ đủ 5 năm liên tục
(Thời hạn giải quyết hồ sơ này: 04 ngày làm việc)

1. Tên đơn vị (cá nhân):.............................................. Mã đơn vị: ...................................................

2. Điện thoại: ........................................ Email: ................................................................................

STT

Loại giấy tờ, biểu mẫu

Số lượng

A.

Cấp lại thẻ BHYT do mất hoặc hư hỏng:

 

I.

Hồ sơ do đơn vị nộp:

 

1.

Danh sách đ nghị cấp lại thẻ BHYT (mẫu 03b-DS/CLTH, 01 bn)

 

2.

Th BHYT cũ còn giá trị (trường hp thẻ BHYT bị hư hng).

 

II.

Hồ do cá nhân người tham gia BHYT nộp:

 

1.

Đơn đề nghị cấp lại thẻ BHYT (mẫu D01-TS).

 

2.

Thẻ BHYT cũ còn giá trị (trường hợp th BHYT bị hư hỏng).

 

B.

Đối thẻ BHYT do: điều chỉnh quyền lợi khám chữa bệnh; thay đi nơi khám chữa bệnh hoặc đổi thời điểm hưởng t đủ 5 năm liên tục

 

I.

H sơ do đơn vị nộp:

 

1.

Danh sách đề nghị thay đi thông tin ca người tham gia BHXH, BHYT (mẫu D07-TS, 01 bản).

 

2.

Th BHYT cũ còn giá trị.

 

3.

- Trường hợp điu chnh quyền lợi khám, chữa bệnh: Giấy tờ có liên quan đến mức hưởng quyền lợi cao hơn (Bn sao có chứng thực).

- Trường hợp đổi thời điểm hưởng từ đủ 5 năm liên tục, nếu có quá trình tham gia BHYT trước đó tỉnh/thành/phố khác: bổ sung bản chính “Giy xác nhận tham gia BHYT do BHXH tỉnh/thành ph khác cấp.

 

II.

Hồ do cá nhân người tham gia BHYT nộp:

 

1.

Đơn đề nghị cấp li, đổi thẻ (mu D01-TS, 01 bn/ người)

 

2.

Th BHYT cũ còn giá trị

 

3.

- Trường hợp điều chnh quyền li khám, chữa bệnh: Giấy tờ có liên quan đến mức hưởng quyn li cao hơn (Bn sao có chng thc).

- Trường hợp đổi thời điểm hưởng từ đủ 5 năm liên tục, nếu có quá trình tham gia BHYT trước đó tnh/thành/ph khác: bổ sung bản chính “Giấy xác nhận tham gia BHYT do BHXH tnh/thành phố khác cấp.

 

Lưu ý:

- Th BHYT cp lại do bị mất ch được thay đi nơi khám, chữa bệnh ban đầu sau 12 tháng k t ngày cấp lại.

- Việc đi thẻ BHYT do thay đi nơi khám chữa bệnh ban đầu ch thực hiện vào ngày 01 đến ngày 10 của tháng đầu mỗi quý. Riêng trường hợp nhận hồ sơ từ ngày 21 ca tháng cuối quý và có ngày tr kết qu trước ngày 01 ca tháng đầu quý sau, thì thời hạn tr kết quả vào bui chiều ngày làm việc đầu tiên của tháng đu quý sau.

Ngày trả kết quả: ........./......./........... (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, các đơn vị chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơy vào kho lưu trữ).

 

..............., ngày...... tháng........ năm......
Cán bộ tiếp nhận hồ
(Ký, ghi họ tên)


Người nộp hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)

 

Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 01/10/2015

Số Hồ sơ: 403/................./THE

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

 

PHIẾU GIAO NHẬN H

Loại hồ sơ: Cấp thẻ BHYT cho kỳ trước do thiếu thông tin
(Thời
hạn giải quyết loại hồ sơ này: 07 ngày làm việc)

1. Tên đơn vị:......................................................... Mã đơn vị:.........................................................

2. Điện thoại:.......................................................... Email: ...............................................................

3. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): ................................................................

STT

Loại giấy tờ, biểu mẫu

Số lượng

1.

Danh sách không đủ thông tin cấp thẻ BHYT k trước (của cơ quan BHXH lập gửi trả đơn vị kỳ trước)

 

2.

Tờ khai thay đổi thông tin người tham gia BHXH, BHYT (mẫu TK2-TS, 01 bản/ người)

 

3.

Chuyển file dữ liệu

 

Ngày trả kết quả: ......../......./......... (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, các đơn vị chưa đến nhận, cơ quan BHXH s chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ)

 

..............., ngày...... tháng........ năm......
Cán bộ tiếp nhận hồ
(Ký, ghi họ tên)


Người nộp hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)

 

Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 01/10/2015

Số Hồ sơ: 50..../................./CS-BHYT

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

 

PHIẾU GIAO NHẬN H

Loại hồ sơ:

- Thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT;
- Cấp giấy xác nhận miễn đồng chi trả trong năm.
(Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này:
-
Giám định tại 01 bệnh viện □: 10 ngày làm việc
- Giám định tại 02 bệnh viện □: 15 ngày làm việc
- Giám định tại 03 bệnh viện trở lên □: 20 ngày làm việc
- Giám định ngoài Thành phố □: 40 ngày làm việc)

 

1. Họ tên: ..........................................................................................................................................

2. Địa chỉ: ..........................................................................................................................................

3. Đin thoại: .......................................................... Email:................................................................

4. Địa ch nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): ................................................................

STT

Loại giấy tờ, biểu mu

Số lượng

1.

Phiếu đ nghị thanh toán trực tiếp chi phí khám, chữa bệnh/cấp giấy miễn đồng chi tr (mẫu 07/GĐYT)

 

2.

Hóa đơn mua thuốc, hóa chất, vật tư y tế, biên lai thu viện phí (Bản chính)

 

3.

Th BHYT (Bn sao)

 

4.

Đơn thuốc hoặc sổ y bạ (Bản sao)

 

5.

Giấy ra viện - nếu có (Bản sao)

 

6.

Giấy báo tử (Bản sao)

 

7.

Giấy xác nhận thời gian tham gia BHYT 3 năm liên tục cho bệnh nhân sử dụng thuốc Glivec và Tasigna (nếu có)

 

8.

Giấy chuyển viện, giấy hẹn tái khám (nếu có)

 

9.

Chứng minh nhân dân (Bản sao)

 

Lưu ý:

- Khi đến nộp hồ sơ, yêu cầu người bệnh mang theo bn chính: th BHYT, giấy chứng minh nhân dân, giấy ra viện, đơn thuốc để đối chiếu.

- Khi đi nhận tiền thanh toán BHYT, bệnh nhân vui lòng mang theo giấy chứng minh nhân dân. Trường hợp người khác nhận thay phi có giấy ủy quyn có xác nhận của phòng công chứng kèm theo giấy chứng minh nhân dân của người nhận thay.

- Cha mẹ nhận tiền thay con dưới 18 tui phải kèm theo Giấy khai sinh (bn sao có chứng thực).

- Nhận tiền tại quầy s 31.

Ngày trả kết quả: ............/......../............ (Quá hạn tr hồ sơ 30 ngày, các đơn vị chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ)

 

..............., ngày...... tháng........ năm......
Cán bộ tiếp nhận hồ
(Ký, ghi họ tên)


Người nộp hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)

 

Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 01/10/2015

Số Hồ sơ: 506/................./CS-BHYT

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

 

PHIẾU GIAO NHẬN H

Loại hồ sơ: Quyết toán kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu tại các trường học
(Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 15 ngày làm việc)

1. Tên đơn vị: ....................................................................................................................................

2. Địa chỉ: ..........................................................................................................................................

3. Đin thoại: .......................................................... Email:................................................................

4. Địa ch nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): ................................................................

STT

Loại giấy tờ, biểu mẫu

Slượng

1.

Mu quyết toán chăm sóc sức khỏe ban đầu (mẫu 03/QT, 04 bản chính)

 

2.

Thanh Hợp đng (mu số C84b-HD, 04 bản chính)

 

Ngày trả kết quả: ............/.........../............ (Quá hạn tr hồ sơ 30 ngày, các đơn vị chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ)

 

..............., ngày...... tháng........ năm......
Cán bộ tiếp nhận hồ
(Ký, ghi họ tên)


Người nộp hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)

 

Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 01/10/2015

Số Hồ sơ: 507/................./CS-BHYT

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

 

PHIẾU GIAO NHẬN H

Loại hồ sơ: Trả lại hồ sơ và thu hồi chi phí khám chữa bệnh BHYT đã thanh toán trực tiếp cho người bệnh

Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 03 ngày làm việc

1. Họ tên: ..........................................................................................................................................

2. Địa chỉ: ..........................................................................................................................................

3. Đin thoại: .......................................................... Email:................................................................

4. Địa ch nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): ................................................................

STT

Loại giấy tờ, biểu mẫu

Số lượng

1.

Giấy đề nghị nhận lại hồ sơ và hoàn trả chi phí khám chữa bệnh BHYT đã được thanh toán trực tiếp (mẫu số 01-GĐN/CBH)

 

2.

Th BHYT (Bản sao)

 

3.

Chứng minh nhân dân (Bản sao)

 

Lưu ý:

- Khi đến nộp hồ sơ, yêu cầu người bệnh mang theo bn chính: th BHYT, giấy chứng minh nhân dân để đối chiếu.

- Trường hợp người khác nhận thay phi có giấy ủy quyn có xác nhận của phòng công chứng kèm theo giấy chứng minh nhân dân của người nhận thay.

- Cha mẹ nhận thay con dưới 18 tui phải kèm theo Giấy khai sinh (bn sao có chứng thực).

- Nhận tại quầy s 31.

Ngày trả kết quả: ............/......../............ (Quá hạn tr hồ sơ 30 ngày, các đơn vị chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ)

 

..............., ngày...... tháng........ năm......
Cán bộ tiếp nhận hồ
(Ký, ghi họ tên)


Người nộp hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)

 

Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 01/10/2015

Số Hồ sơ: 601/................./CĐBHXH

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

 

PHIẾU GIAO NHẬN H

Loại hồ sơ: Hưởng trợ cấp ốm đau, thai sản, nghỉ dưỡng sức phục hồi sức khỏe.
(T
hời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 15 ngày làm việc)

1. Tên đơn vị: ........................................................ Mã đơn vị ..........................................................

2. Đin thoại: ......................................................... Email:................................................................

3. Địa ch nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): ................................................................

Stt

Loại giấy tờ, biểu mẫu

Slượng

A

Hồ sơ yêu cầu chung:

 

1.

File dữ liệu: Gửi qua Email □        Chuyn bng USB □

 

2.

- Danh sách người lao động đề ngh hưởng chế đm đau, thai sn, DS PHSK theo Mu s C70a-HD (bản chính, 01 bn).

 

B.

H sơ gii quyết m đau, ngoài nhng hồ sơ tại phần A, b sung:

 

I.

Nếu điều trị bnh trong nước:

 

1.

Bn thân người lao động ốm:

 

1.1.

Bệnh ngắn ngày:

 

- Trường hợp điều trị nội trú: Giấy ra vin (bản chính hoặc bn sao có chng thc hoc bn chụp)

- Điều trị ngoi t: Giy chứng nhn ngh việc hưởng BHXH Mu s C65-HD (bản chính)

 

- Trường hợp bị tai nạn rủi ro phải có bản tường trình của người lao động (bản chính)

 

1.2.

Đối với bnh dài ngày:

- Trường hợp điều tr nội trú: Giy ra viện (bn chính hoặc bn sao chng thực hoặc bản chụp)

 

- Điu trị ngoại trú: Biên bn hội chẩn (bản sao có chứng thực hoặc bn chụp) hoặc Phiếu hội chẩn (bn sao có chứng thực hoặc bản chụp) hoặc Bệnh án (bản sao có chng thực hoặc bản chụp) của bệnh viện hoc Giấy chng nhn ngh việc hưởng BHXH Mẫu số C65-HD (bản chính) hoặc Sổ khám chữa bệnh (bản chính hoặc bn sao có chng thực hoặc bản chụp)

 

2.

Nghỉ chăm sóc con m:

 

- Trường hợp điều trị nội trú: Giấy ra viện (bn chính hoặc bản sao có chng thc hoặc bn chụp)

- Điu tr ngoại trú: Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH Mu số C65-HD (bn chính) hoặc Giấy t khám chữa bệnh (bản chính hoặc bn sao có chứng thực hoặc bn chụp) hoặc Sổ khám chữa bệnh ca con (bản chính hoặc bản sao chứng thc hoặc bn chụp)

 

- Giấy xác nhận v ngh việc để chăm sóc con ốm của người sử dụng lao động nơi người lao động nghỉ việc trước đó (cha hoặc mẹ) đã hưởng hết thời gian theo quy định theo Mẫu số 5B-HSB (bn chính)

 

- Bn dịch tiếng Vit có chng thực Giấy khám, chữa bệnh do cơ sở y tế nước ngoài cấp (bản chính hoặc bản sao có chứng thực hoặc bản phụ)

 

II

Nếu điều trị bnh nước ngoài:

 

1.

- Bn dịch tiếng Vit có chng thực Giấy khám, chữa bệnh do cơ sở y tế nước ngoài cấp (bản chính hoặc bản sao có chứng thực hoặc bản phụ)

 

 

- Quyết định của cấp có thẩm quyền cử đi công tác, làm việc, học tập ở nước ngoài (bản chính hoặc bản sao có chứng thực hoặc bản phụ)

 

C

Hồ sơ giải quyết thai sản, ngoài những hồ sơ tại phần A, bổ sung:

 

1.

Trường hợp người lao động khám thai: Sổ khám thai hoặc Giấy khám thai (bản chính hoặc bản sao có chứng thực hoặc bản chụp) hoặc Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH Mẫu số C65-HD (bản chính)

 

2.

Trường hợp người lao động bị sảy thai, nạo, hút thai, thai chết lưu, thực hiện biện pháp tránh thai:

 

 

- Giấy ra viện (bản chính hoặc bản sao có chứng thực hoặc bản chụp) hoặc Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH theo Mẫu số C65-HD (bản chính)

 

3.

Trường hợp người lao động sinh con:

 

 

- Sổ BHXH (nếu cộng cả quá trình tham gia BHXH của đơn vị trước và đơn vị hiện tại mới đủ điều kiện hưởng thai sản)

 

 

- Giy khai sinh hoặc Giấy chng sinh của con (bn sao có chứng thực hoặc bản chụp, 01 bản/con)

 

 

- Nếu con chết phải có thêm: Giấy chứng tử hoặc Giấy báo tử (bn sao có chứng thực hoặc bản chụp, 01 bản/con)

 

 

+ Trường hợp con chết ngay sau khi sinh mà không được cấp Giấy chứng tử thì thay bằng Bệnh án (bản sao có chứng thực hoặc bản chụp), hoặc Giấy ra viện của người mẹ (bản chính hoặc bản sao có chứng thực hoặc bản chụp)

 

4.

Nhận nuôi con nuôi dưới 4 tháng tuổi: Giấy chứng nhận nuôi con nuôi của cp có thẩm quyn (bn sao có chứng thực hoặc bản chụp, 01 bản)

 

5.

Trường hợp sau khi sinh con người mẹ chết:

 

 

a/ C cha và mẹ đu tham gia BHXH hoặc ch có cha tham gia BHXH:

 

 

- Giy khai sinh hoặc Giấy chứng sinh của con (bn sao có chứng thực hoặc bản chụp, 01 bản/con)

 

 

- Giấy chứng tử của mẹ (bn sao có chứng thực hoặc bản chụp, 01 bản)

 

 

b/ Chỉ có mẹ tham gia BHXH:

 

 

- Giy khai sinh hoặc Giấy chứng sinh của con (bn sao có chứng thực hoặc bản chụp, 01 bản/con)

 

 

- Giấy chứng tử của mẹ (bn sao có chứng thực hoặc bản chụp, 01 bản)

 

 

- Đơn đề nghị hưởng trợ cấp thai sản của người cha hoặc người trực tiếp nuôi dưỡng con theo Mẫu số 11A-HSB (bản chính)

 

D

Hồ sơ giải quyết DS PHSK, ngoài những hồ sơ tại phần A, bổ sung:

 

1.

Nếu có phẫu thuật, người lao động bổ sung: Giấy ra viện có thể hiện phẫu thuật hoặc Biên bản giám định y khoa.

 

Lưu ý: Trường hợp đơn vị sử dụng lao động nộp bản chụp thì kèm theo bản chính để cán bộ tiếp nhận hồ sơ đối chiếu.

Ngày trả kết quả: ............/......../............ (Quá hạn tr hồ sơ 30 ngày, đơn vị chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ)

 

..............., ngày...... tháng........ năm......

Cán bộ tiếp nhận hồ

 

Người nộp hồ sơ

 

Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 01/10/2015

Số Hồ sơ: 602/................./CĐBHXH

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

 

PHIẾU GIAO NHẬN H

Loại hồ sơ: Hưởng chế độ thai sn.
Đối với n
gười lao động thôi việc trước thời điểm sinh con hoặc nhận nuôi con nuôi dưới 4 tháng tuổi
(T
hời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 3 ngày làm việc)

1. Ông/bà: ........................................................................................................................................

2. Địa chỉ:..........................................................................................................................................

3. Đin thoại: ......................................................... Email:................................................................

4. Địa ch nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): ................................................................

Stt

Loại giấy tờ, biểu mẫu

Slượng

 

Hồ sơ yêu cầu chung:

 

1.

Sổ BHXH; hoặc Sổ BHXH và các trang tờ rời; hoặc Tờ bìa sổ và các trang tờ ri. (bản chính)

 

2.

Đơn đề nghị hưởng trợ cấp thai sn theo Mu s 11B-HSB (bn chính)

 

3.

- Trường hợp sinh con: Giấy khai sinh hoặc Giấy chứng sinh ca con (bản sao có chứng thực hoặc bản chụp, 01 bản/con)

 

 

- Nhận nuôi con nuôi dưới 4 tháng tuổi: Giấy chứng nhận nuôi con nuôi của cp có thẩm quyền (bản sao có chứng thực hoặc bản chụp, 01 bản)

 

4.

Trường hợp con chết sau khi sinh:

 

 

- Nếu con chết phi có thêm: Giy chứng tử hoặc Giy báo tử (bản sao có chứng thực hoặc bản chụp, 01 bản/con)

 

 

+ Trường hợp con chết ngay sau khi sinh mà không được cấp Giấy chứng tử thì thay bng Bệnh án (bản sao có chứng thực hoặc bản chụp), hoặc Giấy ra viện của người mẹ (bn chính hoặc bảo sao có chng thực hoặc bn chụp).

 

5.

Trường hợp sau khi sinh con mẹ chết:

 

 

a/ Cả cha và mẹ đều tham gia BHXH hoặc chỉ có cha tham gia BHXH:

 

 

- Giy khai sinh hoặc chng sinh của con (bản sao có chứng thực hoặc bản chụp, 01 bản/con)

 

 

- Giy chng t của mẹ (bn sao có chứng thực hoặc bản chụp, 01 bản)

 

 

b/ Chỉ có mẹ tham gia BHXH:

 

 

- Giấy khai sinh hoặc chng sinh của con (bản sao có chng thực hoặc bản chụp, 01 bản/con)

 

 

- Giấy chứng t của mẹ (bản sao có chứng thực hoặc bn chụp, 01 bản)

 

 

- Đơn của người cha hoặc người trực tiếp nuôi dưỡng con theo Mu số 11A-HSB (bản chính)

 

Lưu ý:

- Khi nộp hồ sơ người lao động phi cung cấp bản chính Sổ hộ khu hoc Sổ tạm trú đ đi chiếu.

- Trường hợp người lao động nộp bn chụp thì kèm theo bản chính đ cán bộ tiếp nhận h sơ đối chiếu.

Ngày trả kết quả: ............/......../............ (Quá hạn tr hồ sơ 30 ngày, đơn vị chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ)

 

..............., ngày...... tháng........ năm......
Cán bộ tiếp nhận hồ
(Ký, ghi họ tên)


Người nộp hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)

 

Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 01/10/2015

Số Hồ sơ: 604/................./CĐBHXH

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

 

PHIẾU GIAO NHẬN H

Loại hồ sơ: Giải quyết chế độ tai nạn lao động - bệnh nghề nghiệp
(T
hời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 15 ngày làm việc)

1. Tên đơn vị: ............................................................ Mã đơn vị ................ Mã huyện ...................

2. Đin thoại: ............................................................. Email:............................................................

3. Địa ch nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): ................................................................

STT

Loại giấy tờ, biểu mẫu

Slượng

I.

Tai nạn lao động (TNLĐ)

 

 

Tai nạn lao động tại nơi làm việc:

 

1.

Sổ BHXH; hoặc Sổ BHXH và các trang tờ rời; hoặc Tờ bìa sổ và các trang tờ ri. (bn chính)

 

2.

Văn bản đề nghị giải quyết chế đ TN của người sử dụng lao động theo Mu số 5A-HSB (bản

 

3.

- Đi vi trường hợp bị tai nạn lao động: Biên bn điu tra tai nạn lao động (bản chính)

- Nếu tai nn lao đng do tai nạn giao thông: Biên bản khám nghiệm hin trường và Sơ đồ hiện trường vụ tai nạn giao thông của Công an giao thông hoặc Biên bản tai nạn giao thông của cơ quan công an hoặc cơ quan điều tra hình sự quân đội (bản chính hoặc bn sao chứng thực)

 

4.

- Nếu điu trị nội trú: Giấy ra viện (bản chính hoặc bản sao có chứng thc hoặc bản chụp)

 

- Nếu không điều trị nội trú: Giấy chứng nhn thương tích, đơn thuốc, các giấy t khám, điều trị có liên quan (bản chính hoặc bản sao có chứng thực hoặc bản chụp)

 

5.

Biên bn giám định mức suy giảm khả năng lao động của Hội đng giám định y khoa từ 5% trở lên. (bản chính)

 

II.

Bệnh ngh nghiệp:

 

1.

Sổ BHXH; hoặc Sổ BHXH và các trang t rời; hoặc tờ bìa sổ và các trang t rời. (bản chính)

 

2.

Văn bản đ ngh giải quyết bệnh nghề nghiệp của người sử dụng lao động theo Mu số 5A-HSB (bn chính)

 

3.

- Biên bản đo đạc môi trường có yếu tố độc hại, hoặc Kết quả đo, kim tra môi trường lao động trong thời hạn quy định do cơ quan có thẩm quyền lập, hoặc Biên bản tai nạn rủi ro nghề nghiệp theo mẫu quy định tại Quyết định số 120/2008/QĐ-TTg ngày 29/8/2008 của Th tướng Chính ph. (bản chính hoặc bản sao có chứng thực)

 

4.

- Nếu điều trị nội trú: Giấy ra viện (bản chính hoặc bn sao có chứng thực hoặc bản chụp)

 

- Nếu không điều trị nội trú: Giấy khám bệnh ngh nghiệp hoặc Phiếu hội chn bệnh nghề nghiệp hoặc Giấy chứng nhận bị nhim HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp theo mẫu quy định tại Quyết định số 120/2008/-TTg ngày 29/8/2008 của Thủ tướng Chính ph hoặc Bệnh án bệnh nghề nghiệp. (bản chính hoặc bn sao có chứng thực hoặc bn chụp)

 

6.

Biên bản giám định mức suy giảm khả năng lao động của Hội đng giám định y khoa từ 5% tr lên. (bản chính)

 

Lưu ý: Trường hợp đơn vị sử dụng lao động nộp bn chụp thì kèm theo bn chính để cán bộ tiếp nhận hồ sơ đối chiếu.

Ngày trả kết quả: ............/......../............ (Quá hạn tr hồ sơ 30 ngày, đơn vị chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ)

 

..............., ngày...... tháng........ năm......
Cán bộ tiếp nhận hồ
(Ký, ghi họ tên)


Người nộp hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)

 

Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 01/10/2015

Số Hồ sơ: 605/................./CĐBHXH

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

 

PHIẾU GIAO NHẬN H

Loại hồ sơ: Giải quyết chế độ tai nạn lao động - bệnh nghề nghiệp tái phát hoặc tai nạn lao động - bệnh nghề nghiệp tổng hợp
(T
hời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 15 ngày làm việc)

1. Tên đơn vị: ............................................................ Mã đơn vị ................ Mã huyện ...................

2. Đin thoại: ............................................................. Email:............................................................

3. Địa ch nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): ................................................................

STT

Loại giấy tờ, biểu mẫu

Slượng

I.

Tai nạn lao động (TNLĐ), bệnh nghề nghiệp tổng hp (bị tai nạn lao động nhiều lần, b nhiều bệnh nghề nghiệp hoặc vừa bị tai nạn lao đng vừa bị bệnh ngh nghiệp):

 

1.

Sổ BHXH; hoặc Sổ BHXH và các trang tờ rời; hoặc tờ bìa sổ và các trang tờ ri. (bn chính)

 

2.

Văn bn đ nghị giải quyết TNLĐ, BNN của người sử dụng lao động theo Mu số 05A-HSB (bản chính)

 

3.

- Đối vi trường hợp bị tai nạn lao động: Biên bn điu tra tai nạn lao động (bn chính)

- Nếu tai nạn lao động do tai nạn giao thông: Bn bản khám nghiệm hiện trường và Sơ đồ hiện trường vụ tai nạn giao thông ca Công an giao thông hoặc Biên bn tai nạn giao thông ca cơ quan công an hoặc quan điều tra hình sự quân đội (bn chính hoặc bản sao có chứng thực)

 

- Đối với trường hợp bị bệnh ngh nghiệp: Biên bn đo đạc môi trường có yếu t độc hại hoặc Kết quả đo, kiểm tra môi trường lao động trong thời hạn quy đnh do cơ quan có thm quyn lập, hoặc Biên bn tai nạn rủi ro nghề nghiệp theo mẫu quy định tại Quyết định số 120/2008/QĐ-TTg ngày 29/8/2008 ca Thủ tướng Chính phủ. (bản chính hoặc bn sao có chứng thực). Nếu có nhiều người bị BNN thì hồ sơ mi người phải trích sao biên bn.

 

4.

- Nếu điều trị nội trú: Giấy ra viện (bản chính hoặc bản sao có chứng thực hoặc bản chụp)

 

- Nếu không điều trị nội trú:

 

+ Nếu bị tai nạn lao động: Giấy Tờ khám, điu trị thương tật đối vi trường hợp điều trị ngoại trú. (bn chính hoặc bản sao có chứng thực hoặc bản chụp)

 

+ Nếu bị bệnh nghề nghiệp: Giấy khám bệnh nghề nghiệp hoặc Phiếu hội chn bnh ngh nghiệp hoặc Giấy chứng nhận bị nhiễm HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp theo mẫu quy định tại Quyết định số 120/2008/QĐ-TTg ngày 29/8/2008 ca Thủ tướng Chính phủ. (bản chính hoặc bản sao có chứng thực)

 

5.

Biên bản giám định tng hợp mc suy giảm kh năng lao động của HĐGĐ-YK từ 5% trở lên (bản chính)

 

6.

Hồ sơ hưởng trợ cấp tai nạn lao động hoặc Hồ sơ hưởng tr cấp bệnh nghề nghiệp của những lần bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp trước đó (bản sao có chứng thực hoặc bản chụp)

 

II.

Tai nạn lao động tái phát hoặc bệnh ngh nghiệp tái phát:

 

1.

Sổ BHXH; hoặc Sổ BHXH và các trang tờ rời; hoặc Tờ bìa sổ và các trang t ri. (bản chính)

 

2.

- Nếu điều tr nội trú: Giấy ra viện (bản chính hoặc bản sao có chứng thực hoặc bản chụp)

 

- Nếu không điều trị nội trú: Giy tờ khám, điu trị thương tt tái pt hoặc bệnh tt tái phát (bản chính hoặc bản sao có chứng thực hoặc bản chụp)

 

3.

Biên bản giám định mức suy giảm khả năng lao động do tái phát của Hội đồng Giám định Y khoa (bản chính)

 

4.

Hồ sơ hưởng tr cấp tai nạn lao động hoặc bệnh nghề nghiệp trước đó (bản sao có chứng thực hoặc bản chụp)

 

Lưu ý: TNLĐ, BNN tái phát:

+ Nếu đang hưởng trợ cấp hàng tháng thì nộp hồ sơ cho BHXH quận, huyện nơi đang chi tr trợ cấp.

+ Nếu đã hưởng trợ cấp 01 lần thì nộp hồ sơ cho BHXH quận, huyện nơi đang cư trú.

- Trường hợp đơn vị sử dụng lao động nộp bản chụp thì kèm theo bản chính đ cán bộ tiếp nhận hồ sơ đối chiếu.

Ngày trả kết quả: ............/......../............ (Quá hạn tr hồ sơ 30 ngày, đơn vị chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ)

 

..............., ngày...... tháng........ năm......
Cán bộ tiếp nhận hồ
(Ký, ghi họ tên)


Người nộp hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)

 

Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 01/10/2015

Số Hồ sơ: 606/................./CĐBHXH

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

 

PHIẾU GIAO NHẬN H

Loại hồ sơ: Giải quyết chế độ hưu trí.
(T
hời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 15 ngày làm việc đối với cấp BHXH Thành phố; 20 ngày làm việc đối với cấp BHXH quận, huyện)

1. Tên đơn vị: ............................................................ Mã đơn vị ................ Mã huyện ...................

2. Đin thoại: ............................................................. Email:............................................................

3. Địa ch nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): ................................................................

STT

Loại giấy tờ, biểu mẫu

Slượng

I.

Hồ sơ hưu trí đối với người đang làm việc:

 

1.

Sổ BHXH; hoặc Sổ BHXH và các trang tờ rời; hoặc t bìa sổ và các trang t ri. (bản chính)

 

2.

Quyết định ngh việc đ hưởng chế độ hưu trí theo mẫu do Bộ LĐTB&XH quy định (bản chính, 01 bản).

 

3.

Giấy đăng ký địa chỉ nơi cư trú khi nghỉ hưu, nơi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu (Mẫu số 13-HSB) (bản chính)

 

4.

Quyết định chuyển ngành và các quyết định phong quân hàm - nếu có (bản sao có chứng thực hoặc bản chụp)

 

5.

Biên bản giám định mức suy giảm khả năng lao động từ 61% trở lên của Hội đồng giám định y khoa nếu có (bản chính, 01 bản)

 

6.

Giấy chứng nhận bị nhiễm HIV/AIDS do rủi ro bệnh nghề nghiệp - nếu có (bản chính hoặc bản sao có chứng thực hoặc bản chụp, 01 bản)

 

7.

Danh sách người lao động nghỉ hưu trước tuổi có cấp có thẩm quyền phê duyệt theo quy định (bản sao có chứng thực hoặc bản chụp, mỗi hồ sơ 01 bản)

 

8.

Thông báo của cơ quan BHXH đồng ý cho đơn vị đóng trước tiền BHXH, BHYT, BHTN của đối tượng làm hồ sơ hưu trí (nếu có). (bản chính, 01 bản)

 

9.

Công văn giải trình ghi rõ lý do nộp hồ sơ hưu trí chậm so với thời điểm hưởng lương hưu (bản chính, 01 bản)

 

10.

c giy tờ khác có liên quan (nếu có)

...........................................................................................................

 

II.

Hồ sơ hưu trí đối với người có tham gia BHXH tự nguyện, người bảo lưu đóng BHXH bắt buộc hoặc người đã có quyết định chờ hưu:

 

1.

Sổ BHXH; hoặc Sổ BHXH các trang tờ rời; hoặc tờ bìa sổ và các trang tờ rời. (bn chính)

 

2.

- Đơn đề nghị hưởng chế đhưu ttheo Mẫu số 12-HSB (bản chính, 01 bản), hoặc

 

- Giy chứng nhận chờ hưởng chế độ u trí hoặc chờ hưởng trợ cp hàng tháng theo Nghị định số 09/1998/NĐ-CP của Chính phủ (bn chính).

 

3.

Đối với người chấp hành xong hình phạt tù không được hưởng án treo thì phi có thêm Giấy chứng nhận chp hành xong hình phạt tù (bn sao có chng thực hoặc bn chụp, 01 bản)

 

4.

Quyết định trở v nước định cư hợp pháp - nếu có (bn sao có chng thực hoặc bn chụp, 01 bản)

 

5.

Quyết định của Tòa án tuyên b mất tích trở về - nếu có (bn sao có chng thực hoặc bn chụp, 01 bản)

 

6.

Biên bản giám định mức suy gim khả năng lao động t 61% trở lên của Hội đồng gm định y khoa nếu có (bn chính, 01 bản)

 

7.

n bản giải trình ghi rõdo nộp h sơ hưu trí chậm so với thời đim hưởng lương u (bn chính, 01 bn)

 

8.

Phiếu cung cấp thông tin s i khon do người hưởng lương hưu đề nghị (bản chính, 01 bn) (nếu có nhu cầu)

 

9.

Các giấy t khác có liên quan (nếu có)

................................................................................................................

 

Lưu ý:

- Trường hợp người bo lưu thời gian đóng BHXH bắt buộc hoặc BHXH t nguyện khi nộp hồ sơ phải cung cấp bản chính Sổ hộ khu hoặc Sổ tạm trú (bn chính hoặc bn sao có chứng thực hoặc bản chụp) đ đi chiếu.

- Người có quyết định ch hưu của BHXH Tp.HCM, không yêu cầu người lao động nộp sổ BHXH vì cơ quan BHXH đang giữ.

- Sau khi giải quyết hưu trí, sổ BHXH sẽ lưu giữ tại cơ quan BHXH, không trả cho người lao động.

- Hồ sơ giải quyết chế độ hưu trí chuyển đến Thành phố phải kèm thêm tờ 07/SBH thể hiện toàn bộ quá trình đóng BHXH, BHTN.

- Trường hợp đơn vị sử dụng lao động hoặc người lao động nộp bản chụp thì kèm theo bản chính để cán bộ tiếp nhận hồ sơ đối chiếu.

- Nếu sai lệch nhân thân (họ, tên đệm, tên, ngày, tháng, năm sinh) giữa sổ BHXH và CMND, Hộ Khẩu thì đề nghị điều chỉnh sổ BHXH trước khi giải quyết hồ sơ hưu trí. Cơ quan BHXH không điều chỉnh lại những sai sót trên sau khi đã lập QĐ hưu trí.

Ngày trả kết quả: ............/......../............ (Quá hạn tr hồ sơ 30 ngày, đơn vị chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ)

 

..............., ngày...... tháng........ năm......
Cán bộ tiếp nhận hồ
(Ký, ghi họ tên)


Người nộp hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)

 

Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 01/10/2015

Số Hồ sơ: 607/................./CĐBHXH

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

 

PHIẾU GIAO NHẬN H

Loại hồ sơ: Hưởng chế độ tử tuất, Điều chỉnh trợ cấp tuất 01 lần theo Nghị định số 83/2008/NĐ-CP.
(T
hời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 10 ngày làm việc)

1. Tên đơn vị: ............................................................ Mã đơn vị ................ Mã huyện ...................

2. Đin thoại: ............................................................. Email:............................................................

3. Địa ch nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): ................................................................

STT

Loại giấy tờ, biểu mẫu

Slượng

I.

Hồ đủ điều kiện hưởng tuất 01 lần:

 

1.

Sổ BHXH; hoặc Sổ BHXH và các trang tờ rời; hoặc Tờ bìa sổ và các trang t ri. (bản chính)

 

2.

Giy chứng tử hoặc Giấy báo t hoặc Quyết định của Tòa án tuyên b người lao động đã chết (bản chính hoặc bản sao có chứng thực hoặc bản chụp)

 

3.

Đối vi người đang làm việc chết do tai nạn lao động (k c chết trong thời gian điều trị lần đầu), bổ sung:

 

- Biên bản điều tra tai nạn lao động (bản chính)

- Giy ra viện (bản chính hoặc bản sao có chứng thực hoặc bn chụp); Nếu điều trị ngoại trú: giấy chứng nhn thương tích, giấy t khám, điều trị có liên quan (bản chính hoặc bản sao có chứng thực hoặc bn chụp)

 

- Nếu tai nạn giao thông được xác định là tai nạn lao động thì bổ sung: Biên bn khám nghiệm hiện trường, sơ đ hiện trường vụ tai nạn giao thông của Công an giao thông hoặc Biên bn tai nạn giao thông của cơ quan công an hoặc cơ quan điều tra hình sự quân đội (bản chính hoặc bản sao có chng thực)

 

4.

Đối vi người đang làm việc chết do bệnh ngh nghiệp (k c chết trong thời gian điu trị lần đầu), b sung:

 

- Biên bản đo đạc môi trường (bn chính hoặc bn sao chứng thực)

- Phiếu khám bệnh nghề nghiệp hoặc phiếu hội chn (bảo chính hoặc bản sao có chứng thực hoc bản chụp)

 

- Bệnh án điều trị bệnh nghề nghiệp (bảo chính hoặc bản sao có chứng thực hoc bản chụp)

 

5.

Tờ khai của tn nhân người chết theo Mẫu số 09A-HSB (bản chính)

 

II.

Hồ sơ đủ điều kiện hưởng tuất hàng tháng:

Ngoài giấy tờ nêu tại phần I, thân nhân phải b sung thêm:

 

1.

Giy xác nhận của chính quyền địa phương nơi thân nhân của người lao động khi còn sống phi nuôi dưỡng cư trú (nếu có, bản chính)

 

2.

Giy chứng nhn của nhà trường nơi đang học đi vi trường hợp con còn đi học từ đủ 15 tui đến dưới 18 tui (nếu có, bn cnh)

 

3.

Biên bn giám định mức suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên ca thân nhân đề nghị hưởng tuất hàng tháng (nếu , bản chính)

 

III.

Điều chỉnh tr cấp tut 01 lần theo Nghị định s 83/2008/-CP.

 

1.

Sổ BHXH - nếu (ch áp dụng cho những trường hp gii quyết trợ cấp tử tuất 01 ln trước ngày 01/7/2010)

 

2.

Quyết định hưởng chế độ ttuất 01 lần. (bn chính hoặc bản sao có chứng thực hoặc bản chụp)

 

Lưu ý:

- H sơ bo lưu hoặc tự đóng tiếp BHXH bắt buộc hoặc đang đóng BHXH tự nguyện chết: thân nhân nộp h tại BHXH quận, huyện nơi nời lao động trú trước khi chết. Người đang hưởng lương hưu, trợ cấp BHXH hàng tháng chết: thân nhân np hồ sơ tại BHXH quận, huyện nơi đang chi trả lương hưu, trợ cp BHXH hàng tháng.

- Người đang hưởng lương hưu chết không phi nộp sổ BHXH.

- Trường hợp đơn vị sử dng lao động, thân nhân người lao động nộp bn chụp thì kèm theo bản chính đ cán bộ tiếp nhận hồ sơ đi chiếu.

Ngày trả kết quả: ............/......../............ (Quá hạn tr hồ sơ 30 ngày đơn vị chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ)

 

..............., ngày...... tháng........ năm......
Cán bộ tiếp nhận hồ
(Ký, ghi họ tên)


Người nộp hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)

 

Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 01/10/2015

Số Hồ sơ: 608/................./CĐBHXH

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

 

PHIẾU GIAO NHẬN H

Loại hồ sơ: Trợ cấp BHXH 01 lần: Điều chỉnh trợ cấp BHXH 01 lần theo Nghị định số 83/2008/NĐ-CP; Trợ cấp khu vực 01 lần; Cấp lại Giấy xác nhận thời gian đóng BHTN chưa hưởng.
(Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 10 ngày làm việc)

1. Tên đơn vị: ............................................................ Mã đơn vị ................ Mã huyện: ...................

2. Đin thoại: ............................................................. Email:............................................................

3. Địa ch nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): ................................................................

Stt

Loại giấy tờ, biểu mẫu

Slượng

I.

Trợ cấp BHXH một lần (quy định tại Khon 1 Điều 55 và Điều 73 Luật Bảo him xã hội):

 

1.

Sổ BHXH; hoặc Sổ BHXH và các trang tờ rời; hoặc Tờ bìa sổ và các trang t ri. (bản chính)

 

2.

Đơn đ nghị hưởng trợ cp BHXH một ln theo Mu số 14-HSB (bản chính)

 

3.

Tùy từng trường hợp, b sung một trong các loi giấy t sau đây:

 

3.1

Trường hợp hết tui lao động nhưng chưa đ 20 năm đóng BHXH:

- Quyết định ngh việc (bản chính hoặc bản sao có chứng thực hoặc bản chụp) hoc

- Quyết định thôi việc (bn chính hoặc bản sao có chng thực hoặc bản chụp) hoặc

- Hợp đồng lao động hết hạn (bn chính hoặc bản sao có chứng thực hoặc bn chụp) hoặc

- Văn bản chấm dứt hợp đng lao động (bn chính hoặc bn sao có chng thực hoặc bn chụp)

 

3.2

Trường hp phục viên, xut ngũ, thôi việc không đủ điu kiện hưởng lương hưu: Quyết định phục viên, xuất ngũ, thôi việc (bản chính hoặc bn sao có chứng thc hoặc bản chụp)

 

3.3

Trường hợp suy gim kh năng lao động từ 61% trở lên mà chưa đ 20 năm đóng BHXH: Biên bn giám định mức suy gim kh năng lao động của Hội đồng Giám định Y khoa (bản chính)

 

3.4

Trường hợp ra nước ngoài định i vi ngưi đóng BHXH bắt buộc BHXH tự nguyện):

- Bn dịch tiếng Việt có công chứng của bn Thị thực nhập cảnh được lưu trú dài hạn (bn sao có chứng thực hoặc bản chụp) hoặc

- Bn dịch tiếng Việt có công chứng Thẻ thường trú hoặc Giấy xác nhận lưu trú dài hạn do cơ quan có thẩm quyn nước sở tại cp (bản sao có chng thực hoặc bn chụp)

 

II.

Điều chnh tr cấp BHXH một ln theo Nghị định số 83/2008/-CP.

 

1.

Sổ BHXH - nếu có (ch áp dụng cho những trường hợp giải quyết trợ cấp BHXH 01 lần trước ngày 01/01/2012)

 

2.

Quyết định hưởng trợ cấp BHXH mt lần. (bản chính hoặc bản sao có chng thực hoặc bản chụp)

 

III.

Trợ cấp khu vực 01 lần:

 

1

Đi vi người có thời gian, địa bàn phục vụ trong quân đội có hưởng phụ cp khu vực (nếu ngh trước tháng 7/2010): Đơn xác nhn (Mẫu số 02-BHKV, bn chính) và sổ BHXH (bn chính)

 

2.

- Đi vi các đối tượng còn li (nếu ngh trước tháng 7/2010): Đơn đề nghị. Nếu là u trí Công an, Quân đội hoặc Quc phòng, b sung: sổ BHXH (bn chính)

 

IV.

Cấp lại Giấy xác nhận thi gian đóng BHTN chưa hưởng (Mẫu số C15-TS):

 

1.

Đơn đề nghị theo Mu số D01-TS

 

Lưu ý:

- Khi np hồ sơ người lao động phải cung cấp bản chính Sổ hộ khẩu hoặc Sổ tạm trú đ đối chiếu.

- Trường hợp có từ 2 sổ BHXH tr lên thì phi thông báo cho cơ quan BHXH đ làm thủ tục gộp sổ hoặc nếu có sai lệch nhân thân giữa sổ BHXH và CMND tthông báo cho cơ quan BHXH đ được hướng dn làm thủ tục điu chnh nhân thân trước khi nộp h sơ. Người lao động nếu thuộc đối tượng trên mà không thực hiện thì cơ quan BHXH từ chi giải quyết hoặc từ chối chi tr trợ cấp.

- Từ ngày 01/01/2012, sổ BHXH sau khi gii quyết tr cp BHXH 01 lần sẽ được cơ quan lưu trữ, không tr lại cho người lao đng. Cơ quan BHXH sẽ cấp giấy xác nhận. Giấy xác nhận phi được người lao động bảo qun kỹ và nộp cho đơn vị nơi làm việc mới đ làm s tiếp tục tham gia bảo him xã hội, bảo hiểm thất nghiệp.

- Trường hp người lao động nộp bản chụp thì kèm theo bn chính để cán bộ tiếp nhận hồ sơ đối chiếu.

Ngày trả kết quả: ............/......../............ (Quá hạn tr hồ sơ 30 ngày, các đơn vị chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ)

 

..............., ngày...... tháng........ năm......
Cán bộ tiếp nhận hồ
(Ký, ghi họ tên)


Người nộp hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)

 

Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 01/10/2015

Số Hồ sơ: 609/................./CĐBHXH

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

 

PHIẾU GIAO NHẬN H

Loại hồ sơ: Hồ sơ hưởng lương hưu, trợ cấp BHXH hàng tháng; Hồ sơ chờ hưởng lương hưu, trợ cấp hàng tháng chuyển đến
(T
hời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 06 ngày làm việc)

1. Tên người được hưởng: ............................................................ Điện thoại: ................................

2. Địa chỉ liên lạc (ghi rõ đường, phường xã, quận huyện, tỉnh thành phố):....................................

...........................................................................................................................................................

3. Địa ch nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): ................................................................

STT

Loại giấy tờ, biểu mẫu

Số lượng

I.

Hưởng chế độ hưu trí (Quốc phòng, Công an, Ban Cơ yếu):

 

1.

Giấy giới thiệu trả lương hưu hàng tháng (bản chính, 01 bản)

 

2.

Quyết định về việc hưởng chế độ hưu trí hàng tháng (bản chính, 01 bản)

 

3.

Bản quá trình tham gia đóng BHXH (bản chính, 01 bản)

 

4.

Sổ BHXH (nếu có)

 

5.

Biên bản Giám định y khoa (bản chính) (nếu có)

 

6.

Quyết định nghỉ việc để hưởng chế độ bảo hiểm xã hội (bản chính, 01 bản)

 

7.

Các giấy tờ khác có liên quan (bản chính hoặc bản sao y có chứng thực)

 

8.

Sổ hộ khẩu có tên người hưởng chế độ hưu trí, giấy CMND (mỗi loại 01 bản phô tô)

 

II.

Hưởng chế độ tuất hàng tháng (Quốc phòng, Công an, Ban Cơ yếu):

 

1.

Giấy giới thiệu trả trợ cấp tuất hàng tháng (bản chính, 01 bản)

 

2.

Quyết định về việc hưởng chế độ tuất hàng tháng (bản chính, 01 bản)

 

3.

Bản quá trình tham gia đóng BHXH (nếu có) (bản chính, 01 bản)

 

4.

Tờ khai của thân nhân (bản chính, 01 bản)

 

5.

Giấy chứng tử (bản sao có chứng thực, 01 bản)

 

6.

Sổ hộ khẩu có tên người hưởng chế độ tuất hàng tháng, tên người đứng sổ, giấy CMND (mỗi loại 01 bản phô tô)

 

III.

Hưởng chế độ tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp hàng tháng:

 

1.

Giấy giới thiệu trả trợ cấp TNLĐ, BNN hàng tháng (bản chính, 01 bản)

 

2.

Quyết định về việc hưởng trợ cấp TNLĐ, BNN hàng tháng (bản chính, 01 bản)

 

3.

Văn bản đề nghị giải quyết trợ cấp TNLĐ, BNN hàng tháng (bản chính, 01 bản)

 

4.

Biên bản điều tra TNLĐ theo quy định (bản chính, 01 bản)

 

5

Biên bản Giám định mức suy giảm khả năng lao động, BNN của Hội đồng Giám định y khoa (bản chính, 01 bản)

 

6.

Trường hp bị tai nạn giao thông được xác định là TN thì có thêm một trong các giấy tờ sau:

- Biên bản khám nghiệm hiện trường, sơ đ hin trường vụ tai nạn giao thông (bn sao có chứng thực, 01 bản)

- Biên bản tai nạn giao thông của cơ quan công an hoc quan điều tra hình sự quân đội (bản sao có chứng thực, 01 bản)

 

7.

Bệnh ngh nghiệp: Biên bản đo đạc môi trường có yếu tố độc hại hoặc Kiểm tra môi trường lao động trong thời gian quy định do cơ quan có thẩm quyền lập (bản sao có chứng thực, 01 bản) hoặc Biên bản tai nạn rủi ro nghề nghiệp (bản sao có chứng thực, 01 bản) theo mẫu quy định tại QĐ số 120/2008/QĐ-TTg ngày 29/8/2008 của Thủ tướng Chính phủ đối với người lao động bị nhiễm HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp.

 

8.

- Giấy ra viện (bản chính hoặc bản sao có chứng thực, 01 bản) sau khi đã điều trị thương tật TNLĐ ổn định đối với trường hợp điều trị nội trú hoặc Giấy tờ khám, điều trị thương tật ban đầu đối với trường hợp điều trị ngoại trú.

- Giấy ra viện (bản chính hoặc bản sao có chứng thực, 01 bản) hoặc Giấy khám bệnh nghề nghiệp (bản chính hoặc bản sao có chứng thực, 01 bản) hoặc Phiếu hội chẩn nghề nghiệp (bản chính hoặc bản sao có chứng thực, 01 bản) hoặc Biên bản tai nạn rủi ro nghề nghiệp (bản sao có chứng thực, 01 bản) theo mẫu quy định tại QĐ số 120/2008/QĐ-TTg ngày 29/8/2008 của Thủ tướng Chính phủ đối với người lao động bị nhiễm HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp.

 

9.

Bản quá trình tham gia đóng BHXH (nếu có) (bản chính, 01 bản)

 

10.

Sổ hộ khẩu có tên người hưởng trợ cấp TNLĐ, BNN, giấy CMND (mỗi loại 01 bản phô tô)

 

IV.

Hưởng chế độ mất sức lao động hàng tháng, trợ cấp mất sức theo Quyết định số 613/QĐ-TTg

 

1.

- MSLĐ: QĐ hưởng MSLĐ □, Biên bản GĐYK □, Quyết định thôi hưởng TC MSLĐ □, QĐ hưởng lại hoặc tiếp tục □

 

 

- TC 613: Như hồ sơ MSLĐ phần I có thêm Đơn theo mẫu 01-QĐ □ Quyết định số 613/QĐ-TTg

 

V.

Hồ sơ chờ hưởng lương hưu, trợ cấp hàng tháng

 

1.

Giấy chứng nhận chờ hưởng lương hưu, trợ cấp hàng tháng (bản chính)

 

2.

Quyết định nghỉ việc để hưởng chế độ BHXH (bản chính)

 

3.

Bản quá trình tham gia BHXH. (bản chính)

 

4.

Sổ BHXH. (bản chính)

 

Lưu ý: Trường hp Sổ Hộ khu, giấy CMND nếu không np bản sao có chứng thc thì np kèm bản chính để đối chiếu.

Ngày trả kết quả: ............/......../............ (Quá hạn tr hồ sơ 30 ngày, các đơn vị chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ)

 

..............., ngày...... tháng........ năm......
Cán bộ tiếp nhận hồ
(Ký, ghi họ tên)


Người nộp hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)

 

Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 01/10/2015

Số Hồ sơ: 610/................./CĐBHXH

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

 

PHIẾU GIAO NHẬN H

Loại hồ sơ: Hồ sơ hưu trí, trợ cấp BHXH hàng tháng, Hồ sơ chờ hưởng lương hưu, trợ cấp hàng tháng chuyển đến BHXH tỉnh, thành phố khác.
(T
hời hạn giải quyết loại hồ sơ này: giải quyết ngay, riêng hồ sơ di chuyển đi tỉnh, thành phố khác: không hẹn ngày)

1. Ông (bà):.......................................................................................................................................

2. Số điện thoại liên lạc:....................................................................................................................

3. Địa ch nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): ................................................................

STT

Loại giấy t, biểu mẫu

Số lượng

I.

Hồ sơ hưu trí, trợ cấp BHXH hàng tháng.

 

1.

Đơn đ nghị chuyển nơi nhận lương hưu, tr cấp BHXH hàng tháng theo Mẫu s 16A-HSB (bn chính)

 

2.

Giấy giới thiệu hoặc giấy xác nhận thôi trả lương, trợ cấp BHXH hàng tháng của BHXH Quận, Huyện xác nhận (bản chính, 01 bản)

 

3.

Giấy ủy quyền có xác nhận của cơ quan nhà nưc có thẩm quyền theo quy định (bản chính)

 

4.

Hộ khu hoặc Đơn xác nhận đang tạm trú nơi đề nghị chuyn đến (bn sao có chng thực hoặc bản chụp, 01 bản)

 

5.

Chứng minh nhân dân (bản sao có chng thực hoặc bản chụp, 01 bản)

 

II.

Hồ sơ ch hưởng lương hưu, tr cp hàng tháng.

 

1.

Đơn đề nghị chuyn hồ sơ chờ hưởng lương hưu, trợ cấp hàng tháng theo Mu s 16B-HSB (bản chính)

 

Lưu ý:

- Đ nghị đơn ghi rõ địa chỉ cư trú chuyn đến (số nhà, đường, phường (xã), quận (huyện), tnh, (thành ph) và số điện thoại để liên lc.

- Sau khi nộp đơn đề nghị di chuyển hồ sơ đến BHXH tnh, thành ph khác, BHXH Tp. Hồ Chí Minh sẽ chuyn toàn bộ h sơ gốc của ông (bà) bằng đường công v. Đề nghị ông (bà) chờ thông báo mời đến làm thủ tục hoặc liên hệ trực tiếp vi BHXH tỉnh nơi đến đ làm thủ tục đăng ký hưởng lương hưu, trợ cấp.

- Trường hợp đơn vị sử dụng lao động hoặc người lao động nộp bản chụp thì kèm theo bản chính đ cán bộ tiếp nhn hồ sơ đi chiếu.

 

..............., ngày...... tháng........ năm......
Cán bộ tiếp nhận hồ
(Ký, ghi họ tên)


Người nộp hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)

 

Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 01/10/2015

Số Hồ sơ: 612/................./CĐBHXH

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

 

PHIẾU GIAO NHẬN H

Loại hồ sơ: Vừa giải quyết trợ cấp ốm đau, thai sản vừa xác nhận sổ BHXH
(T
hời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 15 ngày làm việc)

1. Tên đơn vị: ............................................... Mã đơn vị: .................................................................

2. Điện thoại:................................................ Email: .........................................................................

3. Địa ch nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): ................................................................

Stt

Loại giấy tờ, biểu mẫu

SL

A.

Hồ sơ yêu cầu chung:

 

1.

File dữ liệu: Gửi qua Email: □                         Chuyển bằng USB: □

 

2.

Danh sách người lao động đề nghị hưởng chế độ ốm đau, thai sản theo Mẫu số C70a-HD (01 bản chính)

 

3.

Công văn đề nghị giảm quá trình tham gia BHXH kèm theo Mẫu số D02-TS đề nghị giảm thời gian tham gia BHXH. (nếu có)

 

B.

Hồ sơ giải quyết ốm đau, ngoài những hồ sơ tại phần A, bổ sung:

 

I.

Nếu điều trị bệnh trong nước:

 

1.

Bản thân người lao động ốm:

 

1.1.

Bệnh ngắn ngày:

 

- Điều trị nội trú: Giấy ra viện (bản chính hoặc bản sao có chứng thực hoặc bản chụp)

 

- Điều trị ngoại trú: Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH theo Mẫu số C65-HD (bản chính) hoặc Giấy tờ khám chữa bệnh (bản chính hoặc bản sao có chứng thực hoặc bản chụp)

 

- Trường hợp bị tai nạn rủi ro phải có tường trình của người lao động (bản chính)

 

1.2.

Đối với bệnh dài ngày:

 

- Điều trị nội trú: Giấy ra viện (bản chính hoặc bản sao có chứng thực hoặc bản chụp)

 

- Điều trị ngoại trú: Biên bản hội chẩn của bệnh viện (bản sao có chứng thực hoặc bản chụp) hoặc Phiếu hội chẩn (bản sao có chứng thực hoặc bản chụp) hoặc Bệnh án (bản sao có chứng thực hoặc bản chụp) hoặc Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH Mẫu số C65-HD (bản chính) hoặc Sổ khám chữa bệnh (bản chính hoặc bản sao có chứng thực hoặc bản chụp)

 

2.

Nghỉ chăm sóc con ốm:

 

- Trường hợp điều trị nội trú: Giấy ra viện (bản chính hoặc bản sao có chứng thực hoặc bản chụp)

 

- Điều trị ngoại trú: Sổ y bạ hoặc Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH Mẫu số C65-HD (bản chính) hoặc Sổ khám chữa bệnh của con (bản chính hoặc bản sao có chứng thực hoặc bản chụp)

 

- Giấy xác nhận về nghỉ việc để chăm sóc con ốm của người sử dụng lao động nơi người lao động nghỉ việc trước đó (cha hoặc mẹ) đã hưởng hết thời gian theo quy định theo Mẫu số 5B-HSB (bản chính)

 

 

- Bản dịch tiếng Việt có công chứng Giấy khám, chữa bệnh do cơ sở y tế nước ngoài cấp (bản chính hoặc bản sao có chứng thực hoặc bản chụp)

 

II.

Nếu điều trị bệnh ở nước ngoài:

 

 

- Bản dịch tiếng Việt có công chứng Giấy khám, chữa bệnh do cơ sở y tế nước ngoài cấp (bản chính hoặc bản sao có chứng thực hoặc bản chụp)

 

 

- Quyết định của cấp có thẩm quyền cử đi công tác, làm việc, học tập ở nước ngoài (bản chính hoặc bản sao có chứng thực hoặc bản chụp)

 

C.

Hồ sơ giải quyết thai sản, ngoài những hồ sơ tại phần A, bổ sung:

 

1.

Trường hợp người lao động Khám thai: Sổ khám thai hoặc Giấy khám thai (bản chính hoặc bản sao có chứng thực hoặc bản chụp) hoặc Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH theo Mẫu số C65-HD (bản chính)

 

2.

Trường hợp người lao động bị sảy thai, nạo, hút thai, thai chết lưu, thực hiện biện pháp tránh thai:

- Giấy ra viện (bản chính hoặc bản sao có chứng thực hoặc bản chụp) hoặc Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH theo Mẫu số C65-HD (bản chính)

 

3.

Trường hợp người lao động sinh con:

 

- Sổ BHXH (nếu cộng cả quá trình tham gia BHXH của đơn vị trước và đơn vị hiện tại mới đủ điều kiện hưởng thai sản)

 

- Giấy khai sinh hoặc Giấy chứng sinh của con (bản sao có chứng thực hoặc bản chụp, 01 bản/con)

 

- Nếu con chết phải có thêm Giấy chứng tử hoặc Giấy báo tử (bản sao có chứng thực hoặc bản chụp, 01 bản/con)

 

+ Trường hợp con chết ngày sau khi sinh mà không được cấp Giấy chứng tử thì thay bằng Bệnh án (bản sao có chứng thực hoặc bản chụp, 01 bản/ 1 con) hoặc,

 

+ Giấy ra viện của người mẹ (bản chính hoặc bản sao có chứng thực hoặc bản chụp)

 

4.

Nhận nuôi con nuôi dưới 4 tháng tuổi: Giấy chứng nhận nuôi con nuôi của cấp có thẩm quyền (bản sao có chứng thực hoặc bản chụp)

 

5.

Trường hợp sau khi sinh con mẹ chết:

 

a/ Cả cha và mẹ đều tham gia BHXH hoặc chỉ có cha tham gia BHXH:

 

- Giấy khai sinh hoặc Giấy chứng sinh của con (bản sao có chứng thực hoặc bản chụp, 01 bản/con)

 

- Giấy chứng tử của mẹ (bản sao có chứng thực hoặc bản chụp, 01 bản)

 

b/ Chỉ có mẹ tham gia BHXH:

 

- Giấy khai sinh hoặc Giấy chứng sinh của con (bản sao có chứng thực hoặc bản chụp, 01 bản/con)

 

- Giấy chứng tử của mẹ (bản sao có chứng thực hoặc bản chụp, 01 bản)

 

- Đơn đề nghị hưởng trợ cấp thai sản của người cha hoặc người trực tiếp nuôi dưỡng con theo Mẫu số 11A-HSB (bản chính)

 

D.

Hồ sơ bảo lưu số:

 

 

Điều kiện: Người lao động có tên trong danh sách báo giảm (Mẫu số D02-TS) và đơn vị đã thực hiện đủ nghĩa vụ đóng BHXH, BHYT.

 

1.

Sổ BHXH; hoặc Sổ BHXH và các trang tờ rời; hoặc tờ bìa sổ và các trang tờ rời. (bản chính)

 

2.

Danh sách theo Mẫu số 01-DS/XNS (bản chính, 01 bản)

 

3.

CMND bản photo/1 người và Ủy nhiệm chi hoặc giấy chuyển tiền (nếu có) hoặc Công văn cam kết thanh toán nợ (nếu có)

 

Lưu ý: Trường hợp đơn vị sử dụng lao động np bn chp thì kèm theo bản chính để cán bộ tiếp nhận h sơ đi chiếu.

Ngày trả kết quả: ............/......../............ (Quá hạn tr hồ sơ 30 ngày, các đơn vị chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ)

 

..............., ngày...... tháng........ năm......
Cán bộ tiếp nhận hồ


Người nộp hồ sơ

 

Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 01/10/2015

Số Hồ sơ: 614/................./CĐBHXH

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

 

PHIẾU GIAO NHẬN H

Loại hồ sơ: Giải quyết chế độ hưu trí vừa điều chỉnh nhân thân, chức danh nghề đối với người bảo lưu quá trình đóng BHXH.
(T
hời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 20 ngày làm việc)

1. Ông (bà): ............................................... Mã huyện: .....................................................................

2. Số điện thoại liên lạc:.....................................................................................................................

3. Địa ch nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): ................................................................

STT

Loại giấy tờ, biểu mẫu

Số lượng

I.

Hồ sơ hưu t

 

1.

Sổ BHXH; hoặc Sổ BHXH và các trang tờ rời; hoặc tờ bìa sổ và các trang tờ rời. (bn chính)

 

2.

- Đơn đề nghị hưởng chế độ hưu trí theo Mu số 12-HSB (bn chính, 01 bản), hoặc

 

- Giấy chứng nhận chờ hưu đối với người lao động nghỉ việc chờ đ điều kiện về tuổi đời (bn chính).

 

3.

Quyết định chuyn ngành và các Quyết định phong quân hàm - nếu có (bn sao có chng thực hoặc bản chụp)

 

4.

Biên bản giám định mức suy gim khả năng lao động từ 61% trở lên của Hội đồng Giám định Y khoa - nếu có (bn chính, 01 bn)

 

5.

Giấy chứng nhận bị nhiễm HIV/AIDS do rủi ro bệnh nghề nghiệp - nếu có (bn chính hoặc bản sao có chứng thực hoặc bản chụp, 01 bn)

 

6.

Đối với người chấp hành xong hình phạt trong trường hợp không được hưởng án treo, b sung: Giấy chứng nhận chấp hành xong hình phạt tù (bn sao có chng thực hoc bản chụp, 01 bản)

 

7.

Quyết định tr về nước định cư hợp pháp - nếu có (bản sao có chứng thực hoặc bn chụp, 01 bản)

 

8.

Quyết định của Tòa án tuyên bố mt tích tr về - nếu có (bản sao có chứng thực hoặc bản chp, 01 bn)

 

9.

Văn bản giải trình việc nộp h sơ hưu trí chậm so với thời điểm hưởng lương hưu (bản chính, 01 bn)

 

10.

Phiếu cung cấp thông tin số tài khoản do người hưởng lương hưu đ nghị (bản chính, 01 bản) (nếu có)

 

11.

Các giấy tờ khác có liên quan (nếu có).............................................................

...........................................................................................................................

..................

 

II.

Hồ sơ điều chnh nhân thân: họ, tên, ngày tháng năm sinh, giới tính.

1.

- Tờ khai thay đi thông tin người tham gia BHXH, BHYT theo mẫu TK2-TS (bản chính, 01 bản/người)

 

2.

- Giy khai sinh hoặc Chứng minh nn dân (bn sao có chứng thực, 01 bn/người)

 

III.

Hồ sơ điều chnh chức danh nghề:

 

1.

- T khai thay đổi thông tin người tham gia BHXH, BHYT theo mẫu TK2-TS (bn chính, 01 bản/người)

 

2.

- Bản chụp quyết định hoặc hợp đồng lao động, hợp đng làm việc, giấy t có liên quan đến việc điều chỉnh (theo hướng dn ti công văn 2899/BHXH-THU)............... (kèm theo bn chính để đối chiếu)

 

u ý:

- Người có quyết định chờ hưu của cơ quan BHXH không cần nộp sổ BHXH vì cơ quan BHXH đang giữ.

- Sau khi giải quyết xong, sổ BHXH sẽ lưu giữ tại cơ quan BHXH, không tr cho cá nhân.

- Trường hợp người lao đng nộp bn chụp thì kèm theo bn chính để cán bộ tiếp nhận hồ đi chiếu.

- Nếu sai lệch nhân thân (họ, tên đệm, tên, ngày, tháng, năm sinh) giữa sổ BHXH và Giấy khai sinh, CMND thì đề nghị điều chỉnh sổ BHXH trước khi giải quyết hồ sơ hưu trí. Cơ quan BHXH không điều chỉnh lại những sai sót trên sau khi đã lập QĐ hưu trí.

Ngày trả kết quả: ............/......../............ (Quá hạn tr hồ sơ 30 ngày, ông (bà) chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ)

 

..............., ngày...... tháng........ năm......
Cán bộ tiếp nhận hồ
(Ký, ghi họ tên)


Người nộp hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)

 

Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 01/10/2015

Số Hồ sơ: 615/................./CĐBHXH

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

 

PHIẾU GIAO NHẬN H

Loại hồ sơ: Giải quyết chế độ hưu trí vừa điều chỉnh nhân thân, chức danh nghề đối với người lao động đang làm việc
(T
hời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 20 ngày làm việc)

1. Tên đơn vị: ........................................... Mã đơn vị: ........................ Mã huyện: ...........................

2. Điện thoại:.......................................... Email:................................................................................

3. Địa ch nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): ................................................................

STT

Loại giấy tờ, biểu mẫu

Số lượng

I.

Hồ sơ hưu t

 

1.

Sổ BHXH hoặc Sổ BHXH và các trang tờ rời; hoặc Tờ bìa sổ và các trang tờ rời. (bn chính)

 

2.

Quyết định nghỉ việc hưởng chế độ hưu trí theo mẫu do Bộ LĐTB&XH quy định (bản chính, 01 bản).

 

3.

Giấy đăng ký địa chỉ nơi cư trú khi nghỉ hưu, nơi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu (Mẫu số 13-HSB) (bản chính)

 

4.

Quyết định chuyn ngành và các quyết định phong quân hàm - nếu có (bn sao có chng thực hoặc bản chụp)

 

5.

Biên bản giám định mức suy gim khả năng lao động từ 61% trở lên của Hội đồng giám định y khoa nếu có (bn chính, 01 bn)

 

6.

Giấy chứng nhận bị nhiễm HIV/AIDS do rủi ro bệnh nghề nghiệp - nếu có (bn chính hoặc bản sao có chứng thực hoặc bản chụp, 01 bn)

 

7.

Đối với người chấp hành xong hình phạt trong trường hợp không được hưởng án treo, b sung: Giấy chứng nhận chấp hành xong hình phạt tù (bn sao có chng thực hoc bản chụp, 01 bản)

 

8.

Quyết định tr về nước định cư hợp pháp - nếu có (bản sao có chứng thực hoặc bn chụp, 01 bản)

 

9.

Quyết định của Tòa án tuyên bố mt tích tr về - nếu có (bản sao có chứng thực hoặc bản chp, 01 bn)

 

10.

Văn bản giải trình việc nộp h sơ hưu trí chậm so với thời điểm hưởng lương hưu (bản chính, 01 bn)

 

II.

Hồ sơ điều chnh nhân thân: họ, tên, ngày tháng năm sinh, giới tính.

1.

- Tờ khai thay đi thông tin người tham gia BHXH, BHYT theo mẫu TK2-TS (bản chính, 01 bản/người)

 

2.

- Giy khai sinh hoặc Chứng minh nn dân (bn sao có chứng thực, 01 bn/người)

 

III.

Hồ sơ điều chnh chức danh nghề:

 

1.

- T khai thay đổi thông tin người tham gia BHXH, BHYT theo mẫu TK2-TS (bn chính, 01 bản/người)

 

2.

- Bản chụp quyết định hoặc hợp đồng lao động, hợp đng làm việc, giấy t có liên quan đến việc điều chỉnh (theo hướng dn ti công văn 2899/BHXH-THU)............... (kèm theo bn chính để đối chiếu)

 

u ý:

- Sau khi giải quyết xong, sổ BHXH sẽ lưu tại cơ quan BHXH không tr cho người lao động.

- Trường hợp đơn vị sử dụng lao đng nộp bn chụp thì kèm theo bn chính để cán bộ tiếp nhận hồ đi chiếu.

- Nếu sai lệch nhân thân (họ, tên đệm, tên, ngày, tháng, năm sinh) giữa sổ BHXH và Giấy khai sinh, CMND thì đề nghị điều chỉnh sổ BHXH trước khi giải quyết hồ sơ hưu trí. Cơ quan BHXH không điều chỉnh lại những sai sót trên sau khi đã lập QĐ hưu trí.

Ngày trả kết quả: ............/......../............ (Quá hạn tr hồ sơ 30 ngày, đơn vị chưa đến nhận hồ sơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ)

 

..............., ngày...... tháng........ năm......
Cán bộ tiếp nhận hồ
(Ký, ghi họ tên)


Người nộp hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)

 

Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 01/10/2015

Số Hồ sơ: 616/................./CĐBHXH

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

 

PHIẾU GIAO NHẬN H

Loại hồ sơ: Trang cấp tiền mua phương tiện trợ giúp sinh hoạt, dụng cụ chỉnh hình
(T
hời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 30 ngày làm việc)

1. Tên đơn vị: ........................................... Mã đơn vị: .....................................................................

2. Điện thoại:.......................................... Email:................................................................................

3. Địa ch nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): ................................................................

STT

Loại giấy tờ, biểu mẫu

Số lượng

1.

Chỉ định của cơ sở chỉnh hình và phục hồi chức năng thuộc ngành Lao động - Thương binh và Xã hội hoặc của bệnh viện cấp tỉnh trở lên phù hợp với tình trạng thương tật, bệnh tật do tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp.

 

2.

Đối với trường hợp có chỉ định lắp mắt giả thì có thêm chứng từ lắp mắt giả (bản chính hoặc bản sao);

 

3.

Vé tàu, xe đi và về (nếu có).

 

Lưu ý: Nếu người bị TNLĐ, BNN còn đang làm việc: nộp cho người sử dụng lao động. Nếu đã nghỉ việc: nộp cho Bảo hiểm xã hội huyện nơi cư trú.

Ngày trả kết quả: ............/......../............ (Quá hạn tr hồ sơ 30 ngày, các đơn vị chưa đến nhận, quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ)

 

..............., ngày...... tháng........ năm......
Cán bộ tiếp nhận hồ
(Ký, ghi họ tên)


Người nộp hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)

 

Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 01/10/2015

Số Hồ sơ: 617/................./CĐBHXH

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

 

PHIẾU GIAO NHẬN H

Loại hồ sơ: Hưởng tiếp lương hưu, trợ cấp hàng tháng trong các trường hợp:

- Sau khi chấp hành xong hình phạt tù;
- Trở về định cư hợp pháp;
- Được Tòa án tuyên bố mất tích trở về;
- Hưởng theo Quyết định 613/QĐ-TTg.

(Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 15 ngày làm việc)

1. Tên người hưởng: ........................................... Mã huyện: ...........................................................

2. Địa chỉ liên lạc (ghi rõ đường, phường xã, quận huyện, tỉnh thành phố):.....................................

........................................................................................... Điện thoại:..............................................

3. Địa ch nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): ................................................................

STT

Loại giấy tờ, biểu mẫu

Số lượng

I

H sơ hưởng lương hưu, trợ cp BHXH hàng tháng: sau khi chấp hành xong hình phạt tù; sau khi tr về nước định cư hợp pháp hoặc sau khi Tòa án tuyên bố mt tích trở về:

 

1.

Giấy đề nghị tiếp tục nhn chế độ BHXH theo Mu số 19-CBH (bản chính, 01 bn)

 

2.

Giấy ủy quyền có xác nhận của cơ quan nhà nước có thẩm quyền theo quy định

 

3.

- Giấy chứng nhận chấp hành xong hình phạt tù (bản sao có chứng thực hoặc bản chụp) hoặc

- Quyết định tr v nước định cư hp pháp (bản sao có chứng thực hoặc bn chp) hoặc

- Quyết định của Tòa án tuyên bố mất tích tr v (bản sao có chứng thực hoặc bản chụp)

 

II

Hưởng tiếp theo Quyết định 613/QĐ-TTg:

 

1.

Nếu đối tượng còn sống: Đơn đ nghị hưởng trợ cấp (Mẫu số 01-613, bản chính)

 

2.

Nếu đối tượng hưởng đã chết: Đơn đề nghị giải quyết mai táng (Mu số 03-QĐ613, bản chính)

Lưu ý: Trường hợp người lao đng nộp bn chụp thì kèm theo bn chính đ cán bộ tiếp nhận hồ sơ đi chiếu.

Ngày trả kết quả: ............/......../............ (Quá hạn tr hồ sơ 30 ngày, các đơn vị chưa đến nhận, quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ)

 

..............., ngày...... tháng........ năm......
Cán bộ tiếp nhận hồ
(Ký, ghi họ tên)


Người nộp hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)

 

Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 01/10/2015

Số Hồ sơ: 620/................./CĐBHXH

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

 

PHIẾU GIAO NHẬN H

Loại hồ sơ: Điều chỉnh lại lương hưu, trợ cấp BHXH do thay đổi tiền lương đóng BHXH hoặc được bổ sung thêm thời gian đóng BHXH;
Điều chỉnh thông tin về nhân thân trong hồ sơ hưởng BHXH hàng tháng.
(T
hời hạn giải quyết: 20 ngày làm việc)

1. Tên đơn vị, người lao động: ............................ Mã đơn vị:........................... Mã huyện: ..............

2. Điện thoại:.............................................. Email: ............................................................................

3. Địa ch nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): ................................................................

Stt

Loại giấy t, biểu mẫu

Số lượng

I.

Điều chỉnh lại lương hưu, trợ cấp BHXH do thay đổi tiền lương đóng BHXH hoặc được bổ sung thêm thời gian đóng BHXH.

 

1.

Quyết định hưu trí (bản sao có chứng thực hoặc bản chụp)

 

2.

Bản chụp Quyết định lương, quyết định hoặc hợp đồng lao động, hp đồng làm việc, giấy tờ có liên quan đến việc điều chnh (kèm theo bản chính để đối chiếu)

 

4.

Tờ khai thay đổi thông tin người tham gia BHXH, BHYT theo mẫu TK2-TS (bản chính, 01 bn/người).

 

5.

Các giấy t khác:

............................................................................................................................

............................................................................................................................

............................................................................................................................

............................................................................................................................

 

II.

Điều chỉnh thông tin về nhân thân trong hồ sơ hưởng BHXH hàng tháng.

 

1.

Đơn đề nghị điều chỉnh thông tin về nhân thân trong h sơ hưởng BHXH hàng tháng Mu số 01-ĐCNT (bản chính, 01 bản)

 

2.

Giy khai sinh được cơ quan có thm quyn cp (bản chính hoặc bản sao có chứng thực hoặc bn chụp)

 

Lưu ý:

- Cơ quan BHXH sẽ thực hiện truy lĩnh phần chênh lệch lương hưu vào k lương gần nhất (nếu có).

- Khi np h người hưởng BHXH hàng tháng xuất trình bản chính Giấy khai sinh đ cán bộ tiếp nhận đi chiếu với bản sao có chứng thực (nếu nộp bn sao).

- Trường hợp người lao động nộp bn chụp thì kèm theo bản chính đ cán bộ tiếp nhận hồ đi chiếu.

Ngày trả kết quả: ............/......../............ (Quá hạn tr hồ sơ 30 ngày, các đơn vị chưa đến nhận, quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ)

 

..............., ngày...... tháng........ năm......
Cán bộ tiếp nhận hồ
(Ký, ghi họ tên)


Người nộp hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)

 

Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 01/10/2015

Số Hồ sơ: 621/................./CĐBHXH

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

 

PHIẾU GIAO NHẬN H

Loại hồ sơ: Giải quyết chế độ hưu trí do cơ quan BHXH giới thiệu giám định y khoa
(T
hời hạn giải quyết: theo ngày trả kết quả của Hội đồng GĐYK)

1. Ông (bà): .......................................................................................................................................

2. Số điện thoại liên lạc:.....................................................................................................................

3. Địa ch nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): ................................................................

STT

Loại giấy tờ, biểu mẫu

Số lượng

1.

Sổ BHXH; hoặc Sổ BHXH và các trang tờ rời; hoặc Tờ bìa sổ và các trang tờ rời. (bn chính)

 

2.

- Đơn đề nghị hưởng chế độ hưu trí theo Mu số 12-HSB (bn chính, 01 bản), hoặc

 

- Giấy chứng nhận chờ hưu đối với người lao động nghỉ việc chờ đ điều kiện về tuổi đời (bn chính).

 

3.

Đối với người chấp hành xong hình phạt tù trong trường hợp không được hưởng án treo thì phải có thêm Giấy chứng nhận chấp hành xong hình phạt tù (bản sao có chứng thực hoặc bản chụp, 01 bản)

 

4.

Quyết định chờ hưởng chế độ hưu trí (bản chính, 01 bản)

 

5.

Quyết định tr về nước định cư hợp pháp - nếu có (bản sao có chứng thực hoặc bn chụp, 01 bản)

 

6.

Quyết định của Tòa án tuyên bố mt tích tr về - nếu có (bản sao có chứng thực hoặc bản chp, 01 bn)

 

7.

Giấy đề nghị giám định khả năng lao động theo mẫu quy định tại Thông tư 07/2010/TT-BYT (bản chính, 01 bản)

 

8.

Văn bản xác nhận điều kiện làm việc có yếu tố nặng nhọc, độc hại của người sử dụng lao động (bản chính theo mẫu) (nếu có)

 

9.

Phiếu cung cấp thông tin s tài khoản do người hưởng lương hưu đ nghị (bản chính, 01 bản) (nếu có)