Công văn 4662/BHXH-CSYT

Kính gửi: - Bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương

Để chuẩn bị ký hợp đồng khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế (BHYT) năm 2010 với các cơ sở khám, chữa bệnh (KCB), Bảo hiểm xã hội Việt Nam hướng dẫn việc chuyển đổi nơi đăng ký KCB ban đầu và cơ sở xác định nguồn kinh phí KCB tại các đơn vị này như sau:

1. Về việc chuyển đổi nơi đăng ký KCB ban đầu:

BHXH tỉnh thực hiện việc chuyển đổi nơi đăng ký KCB ban đầu từ các bệnh viện tỉnh và Trung ương về các cơ sở KCB ban đầu tuyến xã, tuyến huyện và tương đương theo đúng quy định tại Thông tư số 10/2009/TT-BYT ngày 14/8/2009 của Bộ Y tế.

Trường hợp chưa thực hiện được phải báo cáo cụ thể lý do và lộ trình chuyển đổi số thẻ đăng ký KCB ban đầu tại ừng cơ sở KCB tuyến tỉnh, tuyến trung ương.

2. Về việc xác định nguồn kinh phí KCB tại các cơ sở KCB BHYT nhận kinh phí KCB ban đầu:

2. 1 Tại các đơn vị thực hiện phương thức thanh toán theo định suất: nguồn kinh phí được sử dụng tại đơn vị là tổng các nguồn kinh phí xác định theo 6 nhóm đối tượng quy định tại Thông tư liên tịch số 09/2009/TTLT của Bộ Y tế - Bộ Tài chính.

Suất phí từng nhóm được tính dựa trên tổng chi phí KCB tại các cơ sở KCB trong và ngoài tỉnh (kể cả chi phí thanh toán đa tuyến ngoại tỉnh và thanh toán trực tiếp) của đối tượng thuộc nhóm đó đã được cơ quan BHXH quyết toán quý IV năm 2008 và các quý I, II, III của năm 2009 sau khi đã trừ các khoản chi phí không tính trong quỹ định suất bao gồm chi phí vận chuyển, chi phí chạy thận nhân tạo, ghép bộ phận cơ thể người, phẫu thuật tim, điều trị bệnh ung thư, bệnh hemophilia và phần chi phí cùng chi trả của người bệnh.

Đối với các tỉnh có đối tượng cận nghèo mới tham gia BHYT, suất phí tạm tính theo nhóm đối tượng người nghèo.

Đối với nhóm đối tượng mới tham gia BHYT khác như trẻ em dưới 6 tuổi, suất phí tạm tính theo suất phí chung của tất cả các đối tượng tham gia BHYT (tổng chi phí KCB BHYT của tất cả các đối tượng chia cho tổng số thẻ có giá trị sử dụng nhân với hệ số k = 1,1) .

Về nguyên tắc, tổng kinh phí định suất giao cho các cơ sở KCB BHYT thực hiện định suất trong tỉnh không vượt quá tổng kinh phí KCB của các cơ sở này.

Trường hợp tổng kinh phí định suất bị vượt tổng kinh phi KCB BHYT, BHXH tỉnh báo cáo Bảo hiểm xã hội Việt Nam để xem xét, giải quyết.

2.2 Tại các đơn vị thực hiện phương thức thanh toán theo phí dịch vụ: nguồn kinh phí được sử dụng tại đơn vị là tổng các nguồn kinh phí xác định theo 6 nhóm đối tượng. Nguồn kinh phí của mỗi nhóm đối tượng được xác định dựa trên số thẻ đăng ký KCB ban đầu và mức phí bình quân chung của nhóm đó trên toàn tỉnh sau khi đã trừ đi phần kinh phí dành cho chăm sóc sức khoẻ ban đầu của học sinh sinh viên thuộc nhóm đó.

3. Đối với cơ sở KCB từ tuyến tỉnh trở lên khám chữa bệnh cho người có thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu tại các cơ sở KCB khác:

- Tổng mức thanh toán cho cơ sở KCB đối với trường hợp chuyển tuyến điều trị không vượt quá chi phí bình quân thực tế cho một đợt điêu trị nội trú và một lượt khám, chữa bệnh ngoại trú theo từng chuyên khoa của các trường hợp được chuyển đến quý IV năm 2008 và 3 quý đầu năm 2009 nhân với số lượt khám, chữa bệnh trong thời gian đó và được điều chỉnh theo hệ số biến động chi phí khám, chữa bệnh là 1,1.

- Cơ quan BHXH phối hợp với cơ sở KCB BHYT tính toán và thống nhất mức chi phí bình quân cho một đợt điều trị nội trú và một lần KCB ngoại trú theo từng chuyên khoa (hoặc toàn bệnh viện) của các trường hợp này để làm cơ sở thanh, quyết toán chi phí KCB BHYT hàng quý .

- Phần chi phí KCB BHYT thực tế thuộc trách nhiệm chi trả của quỹ BHYT tối đa không vượt quá tổng mức thanh toán nói trên trừ đi phần chi phí thuộc trách nhiệm cùng chi trả của người bệnh BHYT.

Nhận được công văn này, đề nghị Bảo hiểm xã hội các tỉnh khẩn trương thực hiện. Nếu có khó khăn, vướng mắc báo cáo Bảo hiểm xã hội Việt Nam để hướng dẫn giải quyết.