Hướng dẫn 43/HDLN-SYT-BHXH

HƯỚNG DẪN LIÊN NGÀNH

ĐĂNG KÝ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BAN ĐẦU, THỦ TỤC KHÁM CHỮA BỆNH VÀ CHUYỂN TUYẾN KHÁM CHỮA BỆNH BHYT TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH LÀO CAI

Căn cứ Luật bảo hiểm y tế (BHYT) số 25/2008/QH12 và Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT số 46/2014/QH13 và các văn bản hướng dẫn thực hiện Luật của các Bộ, ngành liên quan;

Căn cứ Thông tư số 14/2014/TT-BYT ngày 14/4/2014 của Bộ y tế Quy định việc chuyển tuyến giữa các cơ sở Khám bệnh, chữa bệnh (KCB);

Căn cứ Thông tư số 40/2015/TT-BYT ngày 16/11/2015 của Bộ Y tế về việc Quy định đăng ký KCB BHYT ban đầu và chuyển tuyến KCB BHYT; Công văn số 978/BYT-BH ngày 25/02/2016 về việc Hướng dẫn triển khai thực hiện Thông tư 40/2015/TT-BYT;

Căn cứ Công văn 221/UBND-VX ngày 18/01/2016 của UBND tỉnh Lào Cai về việc Đồng ý cho đăng ký KCB ban đầu bằng thẻ BHYT tại các bệnh viện tuyến tỉnh;

Xét đề xuất của các cơ sở KCB tuyến tỉnh, huyện trên địa bàn;

Căn cứ vào điều kiện thực tế trên địa bàn tỉnh; Nhằm đảm bảo thuận lợi cho việc tiếp cận chăm sóc sức khỏe, thụ hưởng các chính sách xã hội khác liên quan đến công tác KCB cho người tham gia BHYT;

Liên ngành Sở Y tế và Bảo hiểm xã hội (BHXH) hướng dẫn, làm rõ thêm một số nội dung quy định về việc đăng ký KCB ban đầu và chuyển tuyến KCB BHYT trên địa bàn tỉnh Lào Cai như sau:

I. Cơ sở đăng ký KCB BHYT ban đầu

Là cơ sở có đủ điều kiện KCB theo quy định của Luật KCB, chuyên môn của Bộ Y tế và có ký hợp đồng KCB BHYT với cơ quan BHXH bao gồm:

1. Cơ sở KCB BHYT ban đầu tuyến xã và tương đương (Điều 3 - Thông tư số 40/2015/TT-BYT) cụ thể tại tỉnh:

- Trạm y tế xã, phường, thị trấn;

- Trạm xá, trạm y tế, phòng y tế của cơ quan, đơn vị, tổ chức;

- Phòng khám bác sỹ gia đình tư nhân độc lập;

- Trạm y tế Quân - Dân y; Phòng khám quân - dân y; Quân y đơn vị cấp tiểu đoàn và tương đương.

2. Cơ sở KCB BHYT ban đầu tuyến huyện và tương đương (Điều 4 - Thông tư số 40/2015/TT-BYT) cụ thể tại tỉnh:

- Bệnh viện Đa khoa các huyện, thành phố;

- Trung tâm Y tế huyện có chức năng KCB; Trung tâm Y tế huyện có phòng khám đa khoa;

- Phòng khám Đa khoa khu vực (PKĐKKV); Phòng khám Đa khoa tư nhân;

- Bệnh viện Đa khoa tư nhân tương đương hạng III, tương đương hạng IV hoặc chưa được xếp hạng;

- Bệnh xá Công an tỉnh;

- Bệnh xá Quân Y; Bệnh xá Quân - Dân y.

3. Cơ sở KCB BHYT ban đầu tuyến tỉnh và tương đương (Điều 5 - Thông tư số 40/2015/TT-BYT), cụ thể tại tỉnh:

- Bệnh viện Đa khoa tỉnh;

- Bệnh viện chuyên khoa; Trung tâm chuyên khoa;

- Bệnh viện Sản Nhi tỉnh;

- Bệnh viện Y học cổ truyền tỉnh;

- Phòng khám Ban bảo vệ chăm sóc sức khỏe cán bộ tỉnh.

II. Đăng ký KCB BHYT ban đầu

1. Đăng ký KCB ban đầu tại các cơ sở y tế tuyến xã, tuyến huyện: Người tham gia BHYT được quyền đăng ký KCB BHYT ban đầu tại một trong các cơ sở KCB tại trạm y tế xã, thị trấn hoặc PKĐKKV hoặc Bệnh viện Đa khoa huyện, không phân biệt địa giới hành chính, phù hợp với nơi làm việc, nơi cư trú và khả năng đáp ứng của cơ sở KCB.

2. Đăng ký KCB ban đầu tại các cơ sở y tế tuyến tỉnh, tuyến trung ương: Ngoài các quy định về KCB ban đầu tại mục 1 nêu trên, một số đối tượng được lựa chọn đăng ký KCB ban đầu tại các cơ sở KCB tuyến tỉnh, tuyến trung ương như sau:

2.1. Cán bộ thuộc diện được quản lý, bảo vệ sức khỏe theo Hướng dẫn số 52-HD/BTCTW ngày 02/12/2005 của Ban Tổ chức Trung ương được đăng ký KCB ban đầu Bệnh viện Hữu Nghị, Bệnh viện C Đà Nẵng và Bệnh viện Thống Nhất trực thuộc Bộ Y tế hoặc được lựa chọn đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở KCB BHYT tuyến tỉnh và tương đương (trừ Bệnh viện Sản Nhi); tuyến trung ương (trừ Bệnh viện Hữu Nghị, Bệnh viện C Đà Nẵng và Bệnh viện Thống Nhất trực thuộc Bộ Y tế);

2.2. Đối tượng thuộc diện được quản lý, bảo vệ sức khỏe cán bộ của tỉnh được đăng ký KCB ban đầu tại Phòng khám Ban bảo vệ và chăm sóc sức khỏe cán bộ tỉnh hoặc tại Bệnh viện đa khoa tỉnh, Bệnh viện YHCT tỉnh;

2.3. Người có công với cách mạng, người từ đủ 80 tuổi trở lên được lựa chọn KCB ban đầu tại một trong các cơ sở KCB sau:

- Bệnh viện Đa khoa tỉnh, Bệnh viện Y học cổ truyền tỉnh;

- Tại cơ sở KCB BHYT ban đầu tuyến trung ương (trừ Bệnh viện Hữu Nghị, Bệnh viện C Đà Nẵng và Bệnh viện Thống Nhất trực thuộc Bộ Y tế).

2.4. Trẻ em dưới 6 tuổi được lựa chọn nơi đăng ký KCB ban đầu tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh; Bệnh viện Sản Nhi tỉnh;

2.5. Người công tác trong quân đội khi nghỉ hưu được đăng ký KCB ban đầu tại các cơ sở KCB của các Bệnh viện hạng đặc biệt; Bệnh viện hạng I, hạng II, trực thuộc Bộ Quốc phòng, Viện Y học cổ truyền Quân đội, các cơ sở KCB khác theo quy định của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng.

2.6. Bệnh nhân suy thận có chỉ định chạy thận nhân tạo được đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh.

2.7. Người cư trú tại các phường thuộc địa bàn thành phố Lào Cai được lựa chọn KCB ban đầu tại một số bệnh viện tuyến tỉnh sau:

- Bệnh viện Đa khoa tỉnh;

- Bệnh viện Sản Nhi tỉnh (trừ đối tượng thẻ người có công với cách mạng và người từ đủ 80 tuổi trở lên; Đối tượng thuộc diện được quản lý, bảo vệ sức khỏe cán bộ của tỉnh; Cán bộ thuộc diện được quản lý, bảo vệ sức khỏe theo Hướng dẫn số 52-HD/BTCTW ngày 02/12/2005 của Ban Tổ chức Trung ương);

- Bệnh viện Y học cổ truyền tỉnh (trừ trẻ em dưới 6 tuổi).

III. Chuyển tuyến KCB BHYT

1. Nguyên tắc chung

Việc chuyển tuyến KCB thực hiện theo Thông tư số 14/2014/TT-BYT ngày 14/4/2014 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định việc chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật giữa các cơ sở KCB.

2. Chuyển tuyến vùng giáp ranh

Căn cứ vào Khoản 4 Điều 5 Thông tư 14/2014/TT-BYT ngày 14/04/2014; Căn cứ vào điều kiện thực tế trên địa bàn của tỉnh, liên ngành quy định các trường hợp được xác định là đúng tuyến trong việc chuyển tuyến ở những địa bàn giáp ranh như sau:

2.1. Thành phố Lào Cai

- Các PKĐKKV Cốc Lếu và Pom Hán của thành phố được chuyển bệnh nhân đến Bệnh viện Đa khoa tỉnh và Bệnh viện chuyên khoa tuyến tỉnh.

- Các PKĐKKV khác của thành phố Lào Cai được chuyển bệnh nhân đến Bệnh viện Đa khoa tỉnh và chuyên khoa tỉnh trong trường hợp bệnh nhân cấp cứu và vượt quá khả năng chẩn đoán, điều trị của PKĐKKV Cốc Lếu và Pom Hán.

2.2. Huyện Bảo Thắng

- PKĐKKV Phong Hải được chuyển bệnh nhân đến Bệnh viện Đa khoa, chuyên khoa tỉnh trong trường hợp bệnh nhân cấp cứu và vượt quá khả năng chẩn đoán, điều trị của Bệnh viện đa khoa huyện Bảo Thắng;

- Bệnh viện Đa khoa huyện Bảo Thắng được chuyển bệnh nhân về các bệnh viện tuyến trung ương với các bệnh nhân vượt quá khả năng điều trị của bệnh viện tuyến tỉnh Lào Cai.

2.3. Huyện Bảo Yên

- PKĐKKV Bảo Hà được chuyển bệnh nhân đến Bệnh viện Đa khoa tỉnh và Bệnh viện chuyên khoa tuyến tỉnh trong trường hợp bệnh nhân cấp cứu và vượt quá khả năng chẩn đoán, điều trị của Bệnh viện đa khoa huyện Bảo Yên;

- Bệnh viện Đa khoa huyện Bảo Yên được chuyển bệnh nhân về các bệnh viện tuyến trung ương với các bệnh nhân vượt quá khả năng điều trị của bệnh viện tuyến tỉnh Lào Cai.

2.4. Huyện Bắc Hà

PKĐKKV Bảo Nhai, PKDKKV Nậm Lúc được chuyển bệnh nhân đến Bệnh viện Đa khoa, chuyên khoa tỉnh trong trường hợp bệnh nhân cấp cứu và vượt quá khả năng chẩn đoán, điều trị của Bệnh viện đa khoa huyện Bắc Hà.

2.5. Huyện Văn Bàn

PKĐKKV Tân An và PKĐKXV Võ Lao được chuyển bệnh nhân đến Bệnh viện Đa khoa, chuyên khoa tỉnh trong trường hợp bệnh nhân cấp cứu và vượt quá khả năng chẩn đoán, điều trị của Bệnh viện đa khoa huyện Văn Bản.

2.6. Huyện Mường Khương

PKĐKKV Bản Lầu được chuyển bệnh nhân đến Bệnh viện Đa khoa, chuyên khoa tỉnh trong trường hợp bệnh nhân cấp cứu và vượt quá khả năng chẩn đoán, điều trị của Bệnh viện đa khoa huyện Mường Khương.

2.7. Huyện Si Ma Cai

PKĐKKV Cán Cấu được chuyển bệnh nhân đến Bệnh viện Đa khoa, chuyên khoa tỉnh trong trường hợp bệnh nhân cấp cứu và vượt quá khả năng chẩn đoán, điều trị của Bệnh viện đa khoa huyện Si Ma Cai.

3. Các trường hợp được xác định là đúng tuyến KCB BHYT (Điều 11 - Thông tư số 40/2015/TT-BYT)

3.1. Người có thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở KCB tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền KCB BHYT tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa, hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh.

3.2. Người có thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở KCB tuyến xã chuyển tuyến đến bệnh viện huyện, bao gồm cả các bệnh viện huyện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện YHCT tỉnh (trong trường hợp bệnh viện huyện không có khoa Y học cổ truyền).

3.3. Người có thẻ BHYT được bệnh viện tuyến huyện, bao gồm cả bệnh viện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa; trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh chuyển tuyến đến trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh hoặc bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa tuyến tỉnh cùng hạng hoặc hạng thấp hơn.

3.4. Trường hợp cấp cứu

- Người bệnh được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở KCB nào. Bác sĩ hoặc y sĩ tiếp nhận người bệnh đánh giá, xác định tình trạng cấp cứu và ghi vào hồ sơ, bệnh án.

- Sau giai đoạn điều trị cấp cứu, người bệnh được chuyển vào điều trị nội trú tại cơ sở KCB nơi đã tiếp nhận cấp cứu người bệnh hoặc được chuyển đến cơ sở KCB khác để tiếp tục điều trị theo yêu cầu chuyên môn hoặc được chuyển về nơi đăng ký KCB ban đầu sau khi đã điều trị ổn định.

3.5. Trường hợp người bệnh được chuyển tuyến KCB có bệnh khác kèm theo, bệnh được phát hiện hoặc phát sinh ngoài bệnh đã ghi trên giấy chuyển tuyến, cơ sở KCB nơi tiếp nhận người bệnh thực hiện việc KCB đối với các bệnh đó trong phạm vi chuyên môn.

3.6. Trường hợp người tham gia BHYT đi công tác, học tập, làm việc lưu động hoặc tạm trú dưới 12 tháng tại địa phương khác thì được KCB tại cơ sở KCB trên địa phương đó tương đương với tuyến của cơ sở KCB ban đầu ghi trên thẻ BHYT. Trường hợp địa phương đó không có cơ sở y tế tương đương thì người tham gia BHYT được lựa chọn cơ sở KCB khác có tổ chức KCB BHYT ban đầu.

4. Người dân tộc thiểu số và người hộ gia đình nghèo tham gia BHYT đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế-xã hội đặc biệt khó khăn khi tự đi KCB không đúng tuyến được Quỹ BHYT thanh toán chi phí điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương và có mức hưởng theo quy định tại Khoản 1 Điều 22 Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT số 46/2014/QH13 ngày 13/6/2014.

IV. Sử dụng Giấy chuyển tuyến và Giấy hẹn khám lại trong KCB BHYT (Điều 12 - Thông tư số 40/2015/TT-BYT)

1. Sử dụng giấy chuyển tuyến đối với người có thẻ BHYT

1.1. Trường hợp người bệnh được chuyển đến cơ sở KCB khác thì chỉ cần Giấy chuyển tuyến của cơ sở KCB nơi trực tiếp chuyển người bệnh đi.

1.2. Trường hợp người bệnh đến cơ sở KCB không phải là cơ sở KCB BHYT ban đầu và sau đó được chuyển tiếp đến cơ sở KCB khác thì chỉ cần Giấy chuyển tuyến của cơ sở KCB nơi trực tiếp chuyển người bệnh đi;

1.3. Giấy chuyển tuyến có giá trị sử dụng trong 10 ngày làm việc, kể từ ngày ký (không tính ngày nghỉ, ngày lễ, ngày tết);

1.4. Người bệnh có thẻ BHYT mắc các bệnh, nhóm bệnh và các trường hợp được sử dụng Giấy chuyển tuyến quy định tại Phụ lục số 01 ban hành kèm theo Thông tư số 40/2015/TT-BYT ngày 16/11/2015 của Bộ Y tế về việc Quy định đăng ký KCB BHYT ban đầu và chuyển tuyến KCB BHYT thì Giấy chuyển tuyến có giá trị sử dụng đến hết ngày 31 tháng 12 năm dương lịch đó. Trường hợp đến hết ngày 31 tháng 12 của năm đó mà người bệnh vẫn đang điều trị nội trú tại cơ sở KCB thì Giấy chuyển tuyến có giá trị sử dụng đến hết đợt điều trị nội trú đó.

2. Sử dụng Giấy hẹn khám lại

2.1. Mỗi Giấy hẹn khám lại chỉ sử dụng 01 (một) lần trong thời hạn 10 ngày làm việc kể từ ngày được hẹn khám lại. Mẫu Giấy hẹn khám lại đối với người bệnh BHYT quy định tại Phụ lục số 02 ban hành kèm theo Thông tư số 40/2015/TT-BYT (không cần phải có giấy chuyển tuyến).

2.2. Căn cứ vào quy mô hoạt động của đơn vị, Lãnh đạo đơn vị khám chữa bệnh có thể ủy quyền hoặc giao cho lãnh đạo khoa phòng chức năng đại diện cơ sở khám chữa bệnh thực hiện việc ký và đóng dấu lên giấy hẹn khám lại;

V. Thời gian thay đổi nơi đăng ký KCB BHVT ban đầu

- Đối tượng tham gia BHYT nếu có nguyện vọng và lý do chính đáng được thay đổi nơi đăng ký KCB ban đầu theo quy định của Luật BHYT, Luật sửa đổi bổ sung một số điều của Luật BHYT, các văn bản hướng dẫn thi hành Luật BHYT và của Liên ngành Sở Y tế - BHXH tỉnh Lào Cai.

- Vào tháng đầu mỗi quý đối tượng tham gia BHYT hoặc đơn vị quản lý đối tượng tới BHXH các huyện, thành phố (nơi cấp thẻ) để thực hiện việc đổi nơi KCB ban đầu.

VI. Tổ chức thực hiện

1. Thời gian thực hiện

Hướng dẫn này thực hiện kể từ ngày ký và thay thế Quyết định 131/QĐ-SYT ngày 25/3/2013 của Sở Y tế về Ban hành Quy định chuyển tuyến bệnh nhân KCB trên địa bàn tỉnh Lào Cai và Hướng dẫn liên ngành số 1060/LN-SYT-BHXH ngày 05/11/2013 của Liên ngành Sở Y tế - BHXH tỉnh về hướng dẫn đăng ký KCB ban đầu cho các đối tượng tham gia BHYT trên địa bàn tỉnh Lào Cai.

2. Quy định chuyển tiếp

Người tham gia BHYT đã đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở ghi trên thẻ BHYT trước ngày ban hành hướng dẫn này thì tiếp tục được KCB ban đầu tại cơ sở đó cho đến khi có sự thay đổi về nơi đăng ký KCB ban đầu thì thực hiện theo hướng dẫn này.

3. Trường hợp trên địa bàn tỉnh có phát sinh các cơ sở y tế mới (trong và ngoài công lập) được Sở Y tế và BHXH tỉnh thẩm định đủ điều kiện cơ sở đăng ký KCB BHYT ban đầu hoặc cơ sở KCB BHYT và có hợp đồng KCB BHYT thì phải tuân thủ đúng các quy định tại văn bản này.

4. Sở Y tế và BHXH tỉnh có trách nhiệm chỉ đạo, tổ chức hướng dẫn các cơ sở KCB BHYT, BHXH các huyện, thành phố thực hiện. Bảo hiểm Xã hội tỉnh có Văn bản gửi Trung tâm Giám định và thanh toán BHYT phía bắc về việc tiếp nhận chuyển tuyến của Bệnh viện huyện Bảo Thắng và Bảo Yên về các Bệnh viện tuyến trung ương.

5. Đề nghị Sở Lao động - Thương binh và Xã hội; UBND huyện, thành phố căn cứ chức năng, nhiệm vụ của mình phối hợp chỉ đạo thực hiện.

6. BHXH các huyện, thành phố và các cơ sở thực hiện KCB BHYT trên địa bàn tỉnh chịu trách nhiệm thi hành.

Trên đây là Hướng dẫn Liên ngành Sở Y tế - BHXH tỉnh về việc Hướng dẫn đăng ký KCB ban đầu cho các đối tượng tham gia BHYT trên địa bàn tỉnh Lào Cai. Trong quá trình tổ chức thực hiện, nếu có khó khăn, vướng mắc, đề nghị các huyện, thành phố và các đơn vị có liên quan phản ánh bằng văn bản về Sở Y tế (qua Phòng Nghiệp vụ Y) và BHXH tỉnh (qua Phòng Giám định BHYT) để nghiên cứu, giải quyết./.