Quyết định 2919/QĐ-BYT

Quyết định 2919/QĐ-BYT năm 2014 về Tài liệu chuyên môn hướng dẫn khám, chữa bệnh tại trạm y tế xã, phường do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành

Nội dung toàn văn Quyết định 2919/QĐ-BYT 2014 Tài liệu hướng dẫn khám chữa bệnh tại trạm y tế xã phường


BỘ Y TẾ
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Số: 2919/QĐ-BYT

Hà Nội, ngày 06 tháng 08 năm 2014

 

QUYẾT ĐỊNH

VỀ VIỆC BAN HÀNH "TÀI LIỆU CHUYÊN MÔN HƯỚNG DẪN KHÁM, CHỮA BỆNH TẠI TRẠM Y TẾ XÃ, PHƯỜNG

BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ

Căn cứ Luật Khám bệnh, chữa bệnh năm 2009;

Căn cứ Nghị định số 63/2012/NĐ-CP ngày 31 tháng 8 năm 2012 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế;

Theo đề nghị của Cục trưởng Cục Quản lý khám, chữa bệnh,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Ban hành kèm theo Quyết định này "Tài liệu chuyên môn hướng dẫn khám, chữa bệnh tại trạm y tế xã, phường".

Điều 2. "Tài liệu chuyên môn hướng dẫn khám, chữa bệnh tại trạm y tế xã, phường" được áp dụng tại các trạm y tế xã, phường, thị trấn trong cả nước.

Điều 3. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký, ban hành.

Điều 4. Các ông, bà: Chánh Văn phòng Bộ, Chánh thanh tra Bộ, Tổng cục trưởng, Cục trưởng và Vụ trưởng các Tổng cục, Cục, Vụ thuộc Bộ Y tế, Giám đốc Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương, chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này.

 

 

Nơi nhận:
- Như Điều 4;
- Bộ trưởng (để báo cáo);
- Các Thứ trưởng;
- Cổng thông tin điện tử Bộ Y tế; Website Cục KCB;
- Lưu: VT, KCB, PC.

KT. BỘ TRƯỞNG
THỨ TRƯỞNG




Nguyễn Viết Tiến

 

TÀI LIỆU CHUYÊN MÔN

HƯỚNG DẪN KHÁM, CHỮA BỆNH TẠI TRẠM Y TẾ XÃ, PHƯỜNG

LỜI GIỚI THIỆU

Mạng lưới y tế cơ sở là nền tảng của hệ thống y tế, là tuyến y tế gần dân nhất, cung cấp các dịch vụ chăm sóc sức khỏe ban đầu. Đảm bảo chất lượng khám, chữa bệnh ở tuyến y tế cơ sở là việc quan trọng góp phần bảo vệ, nâng cao sức khỏe cho người dân và khuyến khích người dân sử dụng dịch vụ y tế tuyến cơ sở, giảm áp lực khám, chữa bệnh cho các tuyến trên.

Nhằm mục đích chuẩn hóa các hướng dẫn chuyên môn trong khám, chữa bệnh, Bộ Y tế đã ban hành rất nhiều hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các lĩnh vực chuyên khoa, chuyên ngành. Trong đó, hầu hết là những tài liệu hướng dẫn sử dụng chung cho tất cả các tuyến. Để nâng cao chất lượng khám, chữa bệnh ở tuyến xã - nơi có cán bộ y tế không được đào tạo lại, cập nhật chuyên môn, nhu cầu đặt ra là cần có những tài liệu chuyên môn hướng dẫn chẩn đoán, điều trị và xử trí một số bệnh, triệu chứng thường gặp trên nguyên tắc: ngắn gọn, mang tính hướng dẫn thực hành lâm sàng và phù hợp với nguồn lực của tuyến xã.

Xuất phát từ nhu cầu trên của ngành y tế, Liên minh Châu Âu và Chính phủ Luxembourg thông qua Dự án Hỗ trợ nâng cao năng lực ngành y tế đã hỗ trợ Bộ Y tế xây dựng “Tài liệu chuyên môn hướng dẫn khám, chữa bệnh tại trạm y tế xã, phường”. Tài liệu được biên tập và tổng hợp từ các hướng dẫn chẩn đoán và điều trị, các quy trình chuyên môn khám, chữa bệnh đã được xây dựng bởi các chuyên gia, các Chương trình, Dự án y tế hoặc được ban hành bởi Bộ Y tế. “Tài liệu chuyên môn hướng dẫn khám, chữa bệnh tại trạm y tế xã, phường” đã chính thức được ban hành tại Quyết định số 2919/ QĐ-BYT ngày 6/8/2014. Tài liệu bao gồm 59 bài hướng dẫn chuyên môn về thực hành về xử trí cấp cứu ban đầu, chẩn đoán và điều trị các tình trạng, hội chứng, bệnh thường gặp, quản lý sức khỏe sinh sản và quản lý một số bệnh mạn tính. Chính vì vậy, “Tài liệu chuyên môn hướng dẫn khám, chữa bệnh tại trạm y tế xã, phường” sẽ rất hữu ích cho cán bộ y tế ở trạm y tế xã, phường trong thực hành khám, chữa bệnh hàng ngày.

Chúng tôi trân trọng cảm ơn sự chỉ đạo sát sao của PGS.TS Nguyễn Thị Kim Tiến, Bộ trưởng Bộ Y tế, các thành viên Ban biên tập đã dành nhiều thời gian và công sức để biên tập “Tài liệu chuyên môn hướng dẫn khám, chữa bệnh tại trạm y tế xã, phường”. Trân trọng cảm ơn Liên minh Châu Âu và Chính phủ Luxembourg đã hỗ trợ xây dựng và in tài liệu này để các trạm y tế xã, phường sử dụng theo Quyết định do Bộ Y tế ban hành số 2919/QĐ-BYT ngày 6/8/2014.

Tài liệu này được xuất bản lần đầu, chắc chắn sẽ còn nhiều thiếu sót. Chúng tôi rất mong nhận được sự đóng góp từ Quý độc giả đồng nghiệp để tài liệu ngày một hoàn thiện hơn. Mọi ý kiến đóng góp xin gửi về Bộ Y tế (Cục Quản lý khám chữa bệnh).

 

DANH SÁCH

BAN BIÊN TẬP TÀI LIỆU CHUYÊN MÔN HƯỚNG DẪN KHÁM, CHỮA BỆNH TẠI TRẠM Y TẾ XÃ, PHƯỜNG

Chủ biên

PGS.TS. Nguyễn Viết Tiến, Thứ trưởng Bộ Y tế

Đồng chủ biên

PGS.TS. Lương Ngọc Khuê, Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh. ThS. Nguyễn Trọng Khoa, Phó Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh.

Tham gia biên tập

BS. Đào Thanh Huyền, Chuyên gia dự án HSCSP.

TS. Nguyễn Công Nghĩa, Trưởng phòng nghiên cứu đào tạo và Chỉ đạo tuyến, BV Phụ sản Hà Nội.

ThS. Vũ Đình Huy, Trưởng khoa Nội, Bệnh viện Bưu điện Hà Nội. ThS. Nghiêm Xuân Hạnh, chuyên viên Vụ Sức khỏe Bà mẹ và Trẻ em.

Thư ký biên tập

ThS. Nguyễn Đức Tiến, Trưởng phòng Nghiệp vụ y dược Bệnh viện, Cục Quản lý khám, chữa bệnh.

ThS. Trương Lê Vân Ngọc, chuyên viên Cục Quản lý Khám, chữa bệnh. ThS. Nguyễn Thị Hiền, điều phối viên kỹ thuật dự án HSCSP.

ThS. Nguyễn Bích Thủy, Cục Quản lý Khám, chữa bệnh.

 

DANH SÁCH

HỘI ĐỒNG CHUYÊN MÔN NGHIỆM THU, HOÀN THIỆN TÀI LIỆU CHUYÊN MÔN HƯỚNG DẪN KHÁM, CHỮA BỆNH TẠI TRẠM Y TẾ XÃ, PHƯỜNG

I. Hội đồng chuyên môn nghiệm thu, hoàn thiện Hướng dẫn chuyên môn về cấp cứu ban đầu, chẩn đoán và xử trí một số bệnh thường gặp và chẩn đoán và xử trí một số triệu chứng thường gặp.

1. GS.TS. Trần Quỵ, Nguyên Giám đốc Bệnh viện Bạch Mai, Chủ tịch Hội đồng.

2. PGS.TS. Lương Ngọc Khuê, Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh, Phó Chủ tịch Hội đồng.

3. GS. Vũ Văn Đính, Chủ tịch Hội Hồi sức cấp cứu và chống độc Việt Nam, Phó Chủ tịch Hội đồng.

4. ThS. Nguyễn Trọng Khoa, Phó Cục trưởng Quản lý Khám, chữa bệnh, ủy viên.

5. GS.TS. Tạ Văn Bình, Viện trưởng Viện Nghiên cứu đái tháo đường và Rối loạn chuyển hóa, Đại học Y Hà Nội, ủy viên.

6. PGS.TS. Ngô Quý Châu, Phó Giám đốc Bệnh viện Bạch Mai, ủy viên.

7. PGS.TS. Nguyễn Văn Đoàn, Trưởng Bộ môn Dị ứng-Miễn dịch Lâm sàng, Trưởng khoa Dị ứng-Miễn dịch lâm sàng, Bệnh viện Bạch Mai, ủy viên.

8. TS. Nguyễn Văn Chi, Phó Trưởng khoa Cấp cứu, Bệnh viện Bạch Mai, ủy viên.

9. PGS.TS. Nguyễn Thị Bạch Yến, Phó Giám đốc Viện Tim mạch, BV Bạch Mai, ủy viên.

10. TS. Phạm Thanh Thủy, Phó trưởng khoa Truyền nhiễm, BV Bạch Mai, ủy viên.

11. TS. Nguyễn Tiến Lâm, Quyền trưởng khoa Vi rút-Ký sinh trùng, Bệnh viện Bệnh nhiệt đới trung ương, ủy viên.

12. TS. Phạm Thái Sơn, Viện Tim mạch, Bệnh viện Bạch Mai, ủy viên.

13. ThS. Nguyễn Quốc Việt, Bệnh viện Nội tiết Trung ương, ủy viên.

Tổ thư ký

1. ThS. Vũ Đình Huy, Trưởng khoa Nội, Bệnh viện Bưu điện Hà Nội.

2. ThS. Nguyễn Đức Tiến, Trưởng phòng Nghiệp vụ y dược bệnh viện, Cục Quản lý Khám, chữa bệnh

3. ThS. Trương Lê Vân Ngọc, chuyên viên Cục Quản lý Khám, chữa bệnh.

III. Hội đồng chuyên môn nghiệm thu hướng dẫn chuyên môn về chăm sóc sức khỏe sinh sản

1. GS.TS. Trần Thị Phương Mai, nguyên Phó Vụ trưởng Vụ Sức khỏe bà mẹ và trẻ em, Chủ tịch Hội đồng.

2. PGS.TS. Lương Ngọc Khuê, Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh, Phó Chủ tịch Hội đồng.

3. PGS.TS. Lưu Thị Hồng, Vụ trưởng Vụ Sức khỏe Bà mẹ và Trẻ em, ủy viên.

4. ThS. Nguyễn Trọng Khoa, Phó Cục trưởng Quản lý khám, chữa bệnh, ủy viên.

5. TS.BSCKII. Vũ Bá Quyết, Giám đốc Bệnh viện Phụ sản trung ương, ủy viên.

6. TS. Nguyễn Duy Ánh, Phó Giám đốc Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội, ủy viên.

7. ThS. Đặng Thị Hồng Thiện, Phó trưởng phòng KHTH, BV Phụ sản trung ương, ủy viên.

Tổ thư ký:

1. ThS. Vũ Đình Huy, Bệnh viện Bưu điện Hà Nội

2. ThS. Nghiêm Xuân Hạnh, chuyên viên Vụ Sức khỏe Bà mẹ và Trẻ em

3. ThS. Nguyễn Đức Tiến, Trưởng phòng Nghiệp vụ y dược bệnh viện, Cục Quản lý Khám, chữa bệnh

4. ThS. Trương Lê Vân Ngọc, chuyên viên Cục Quản lý Khám, chữa bệnh.

III. Hội đồng chuyên môn nghiệm thu Hướng dẫn chuyên môn về chăm sóc sức khỏe trẻ em

1. GS.TS. Trần Quỵ, Nguyên Giám đốc BV Bạch Mai, Chủ tịch Hội đồng.

2. PGS.TS. Lương Ngọc Khuê, Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh, Phó Chủ tịch Hội đồng.

3. PGS.TS. Lưu Thị Hồng, Vụ trưởng Vụ Sức khỏe Bà mẹ và Trẻ em, ủy viên.

4. ThS. Nguyễn Trọng Khoa, Phó Cục trưởng Quản lý Khám, chữa bệnh, ủy viên.

5. TS. Trần Minh Điển, Phó Giám đốc Bệnh viện Nhi trung ương, ủy viên

6. PGS.TS. Phạm Văn Thắng, Trưởng khoa Hồi sức cấp cứu, Bệnh viện Nhi trung ương, ủy viên

7. BSCKII. Lê Tố Như, Phó Trưởng khoa Sơ sinh, Bệnh viện Nhi TW, ủy viên

8. BS. Nguyễn Ngọc Lợi, Giám đốc Trung tâm Sơ sinh, Bệnh viện Phụ sản TW.

9. TS. Đào Minh Tuấn, Trưởng khoa Hô hấp, Bệnh viện Nhi trung ương, ủy viên

10. BS. Lê Xuân Ngọc, Phó Trưởng khoa Hồi sức tích cực, BV Nhi TW, ủy viên

Tổ thư ký:

1. ThS. Nguyễn Đức Tiến, Trưởng phòng Nghiệp vụ y dược bệnh viện, Cục Quản lý Khám, chữa bệnh

2. ThS. Nghiêm Xuân Hạnh, chuyên viên Vụ Sức khỏe Bà mẹ và Trẻ em

3. TS. Nguyễn Công Nghĩa, Trưởng phòng nghiên cứu đào tạo và Chỉ đạo tuyến, Bệnh viện Phụ sản Hà Nội.

4. ThS. Trương Lê Vân Ngọc, chuyên viên Cục Quản lý Khám, chữa bệnh.

 

MỤC LỤC

Vấn đề chung: Vô khuẩn trong dịch vụ khám, chữa bệnh tại trạm y tế xã

PHẦN 1: CẤP CỨU BAN ĐẦU

1. Cấp cứu ngừng tuần hoàn

2. Cấp cứu đuối nước

3. Cấp cứu điện giật

4. Sơ cứu bỏng

5. Sơ cứu gẫy xương

PHẦN 2: CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ BỆNH MẠN TÍNH THƯỜNG GẶP

1. Chẩn đoán và điều trị cơn hen phế quản cấp ở người lớn

2. Chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp

3. Quản lý bệnh tháo đường

PHẦN 3: CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ MỘT SỐ TRIỆU CHỨNG THƯỜNG GẶP

1. Sốt

2. Đau bụng

3. Đau đầu

4. Tiêu chảy (ở người lớn)

5. Đau lưng

6. Đau khớp

7. Chóng mặt

8. Ho

PHẦN 4: CHĂM SÓC SỨC KHỎE SINH SẢN

Chăm sóc trước sinh

1. Truyền thông và tư vấn cho phụ nữ trước và trong khi mang thai

2. Quy trình khám thai 9 bước

3. Phát hiện thai nghén có nguy cơ cao

4. Quản lý thai nghén tại xã

Chăm sóc khi sinh

5. Chẩn đoán và tiên lượng một cuộc chuyển dạ tại tuyến xã

6. Theo dõi một cuộc chuyển dạ đẻ thường. Sử dụng biểu đồ chuyển dạ. Đỡ đẻ thường ngôi chỏm tại xã

7. Kỹ thuật bấm ối

8. Xử trí tích cực giai đoạn 3 của cuộc chuyển dạ

Chăm sóc sau đẻ

9. Làm rốn sơ sinh

10. Thăm khám và chăm sóc sơ sinh ngay sau đẻ

11. Kiểm tra bánh rau

12. Cắt và khâu tầng sinh môn

13. Tư vấn và hướng dẫn nuôi con bằng sữa mẹ

14. Chăm sóc bà mẹ và sơ sinh ngày đầu và tuần đầu sau đẻ

15. Theo dõi và chăm sóc bà mẹ và sơ sinh trong 6 tuần đầu sau đẻ - Chăm sóc da và tắm bé

CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ CÁC BẤT THƯỜNG TRONG THAI NGHÉN, CHUYỂN DẠ VÀ SINH ĐẺ

16. Hồi sức sơ sinh ngay sau đẻ với mặt nạ và bóp bóng

17. Kỹ thuật kiểm soát tử cung

18. Kỹ thuật bóc rau nhân tạo

19. Xử trí chảy máu trong thai kỳ và trong chuyển dạ

20. Chẩn đoán và xử trí chảy máu sau đẻ

21. Chẩn đoán và xử trí tăng huyết áp, tiền sản giật và sản giật

22. Các bất thường hay gặp trong sản khoa: Chẩn đoán và xử trí choáng sản khoa,

Chẩn đoán và xử trí ngôi bất thường, ngôi mông, Chẩn đoán và xử trí sa dây rau,

Chẩn đoán và xử trí dọa đẻ non và đẻ non

23. Chẩn đoán và xử trí suy thai cấp

24. Chẩn đoán và xử trí nhiễm khuẩn hậu sản - Sốt sau đẻ

25. Phát hiện các dấu hiệu nguy hiểm, xử trí và chuyển tuyến các cấp cứu sản khoa.

26. Đỡ đẻ tại nhà và xử trí đẻ rơi.

CHĂM SÓC SƠ SINH

27. Chuyển tuyến an toàn cho trẻ sơ sinh

28. Chăm sóc trẻ sơ sinh đẻ non/nhẹ cân tại xã - Chăm sóc trẻ bằng phương pháp Căng Gu Ru.

29. Xử trí ban đầu các triệu chứng bất thường ở trẻ sơ sinh: hạ thân nhiệt, rối loạn nước điện giải, vàng da, suy hô hấp, viêm phổi, nhiễm khuẩn huyết, co giật, sặc sữa.

30. Xử trí với các trẻ sinh từ mẹ viêm gan vi rút B, lao, lậu, giang mai, HIV

31. Phụ lục: Thuốc và trang thiết bị thiết yếu cho chăm sóc sơ sinh tại xã.

Khám phụ khoa và viêm nhiễm phụ khoa thông thường

32. Khám phụ khoa thông thường

33. Điều trị nhiễm trùng đường sinh sản thông thường.

Kế hoạch hóa gia đình và các dịch vụ tư vấn chuyên biệt

34. Tư vấn kế hoạch hóa gia đình

35. Tư vấn và cung cấp biện pháp tránh thai: dụng cụ tử cung

36. Tư vấn và cung cấp biện pháp tránh thai: bao cao su

37. Tư vấn và cung cấp biện pháp tránh thai nội tiết: viên tránh thai kết hợp, viên tránh thai chỉ có progestin, viên tránh thai khẩn cấp, thuốc tiêm tránh thai.

38. Tư vấn sức khỏe sinh sản vị thành niên và thanh niên

39. Tư vấn vị thành niên, thanh niên về tình dục an toàn, lành mạnh và bạo hành.

40. Bạo hành với phụ nữ: sàng lọc, tư vấn và xử trí

Phá thai

41. Tư vấn phá thai

42. Phá thai với bơm Karman 1 van cho thai dưới 7 tuần

TÀI LIỆU THAM KHẢO

 

VẤN ĐỀ CHUNG

VÔ KHUẨN TRONG DỊCH VỤ KHÁM CHỮA BỆNH TẠI TRẠM Y TẾ XÃ

A. NGUYÊN TẮC VÔ KHUẨN TRONG DỊCH VỤ KHÁM CHỮA BỆNH TẠI TRẠM Y TẾ XÃ

TÓM TẮT

Nguyên tắc vô khuẩn cơ bản trong dịch vụ khám chữa bệnh tại trạm y tế xã phải được tuân thủ ở tất cả mọi tuyến. Các nguyên tắc này để đảm bảo phòng chống nguy cơ nhiễm khuẩn và lây truyền của khách hàng, người cung cấp dịch vụ và môi trường. Các nguyên tắc được áp dụng cụ thể cho khách hàng (vệ sinh), cho người cung cấp dịch vụ (rửa tay, mang găng vô khuẩn), cho các dụng cụ, phương tiện khám chữa bệnh (quy trình vô khuẩn). Các bảng kiểm được trình bày cho các quy trình.

1. TÁC NHÂN GÂY NHIỄM KHUẨN:

- Tác nhân có thể là các loại vi khuẩn, virus, kí sinh trùng, nấm.

- Điều kiện thuận tiện cho nhiễm khuẩn.

+ Cơ sở vật chất: phòng khám, thủ thuật không đảm bảo tiêu chuẩn.

+ Thiếu dụng cụ, thiếu trang thiết bị thực hiện khống chế nhiễm khuẩn.

+ Quy trình kiểm soát nhiễm khuẩn không được thực hiện đúng.

+ Người cung cấp dịch vụ: thiếu kiến thức, ý thức về kiểm soát nhiễm khuẩn.

- Đường lây truyền:

+ Từ môi trường.

+ Từ khách hàng (người sử dụng các dịch vụ khám chữa bệnh).

+ Từ người cung cấp dịch vụ (cán bộ y tế).

+ Từ dụng cụ, phương tiện không đảm bảo vô khuẩn.

2. MÔI TRƯỜNG SẠCH TRONG CÁC PHòNG THựC HIỆN Kỹ THUẬT

- Vị trí: các phòng kỹ thuật phải được đặt ở nơi cao ráo, sạch sẽ, xa nơi dễ lây nhiễm như nhà bếp, nhà vệ sinh, đường đi, khu vực tiếp xúc bệnh nhân lây nhiễm.

- Phòng kỹ thuật: nền, tường không thấm nước để có thể rửa bằng nước và xà phòng. Có hệ thống kín dẫn nước thải. Hệ thống thông khí có thể dùng quạt hoặc điều hòa nhiệt độ. Các cửa sổ phải có kính mờ cao hơn sàn nhà 1,5 m nếu không có kính phải có lưới che hoặc vải xô tránh ruồi, muỗi bay vào.

- Khi không làm kỹ thuật phòng phải đóng kín tuyệt đối, không làm việc khác trong phòng kỹ thuật.

- Sau mỗi thủ thuật phải thay tấm lót bàn thủ thuật, lau chùi sạch sẽ tấm trải bàn rồi mới tiếp tục sử dụng. Mọi đồ vật trong phòng phải luôn sạch sẽ, được vệ sinh thường xuyên.

3. KHÁCH HÀNG

3.1. Trước khi làm thủ thuật, phẫu thuật

- Trước khi làm thủ thuật, phẫu thuật khách hàng cần phải được tắm rửa, thay quần áo sạch.

- Đi tiểu hoặc thông tiểu làm rỗng bàng quang khi cần.

- Vùng sắp phẫu thuật hoặc làm thủ thuật phải được rửa sạch, bôi thuốc sát khuẩn da niêm mạc như dung dịch Betadine (Povidone-iodine 10%), là một loại dung dịch iod hữu cơ.

3.2. Sau khi làm thủ thuật, phẫu thuật

- Sau khi làm thủ thuật, phẫu thuật, khách hàng phải mặc quần áo sạch, giữ vùng thủ thuật khô, sạch.

- Không cần thiết thay băng hàng ngày nếu vùng thủ thuật khô sạch. Tới ngày cắt chỉ: vừa cắt chỉ, vừa thay băng.

4. NGƯỜI CUNG CẤP DỊCH VỤ

- Giầy, dép của cán bộ y tế phải để ngoài phòng kỹ thuật (đi guốc dép riêng của phòng kỹ thuật). Mũ phải kín không để lộ tóc ra ngoài, khẩu trang phải che kín mũi. Cán bộ y tế đang bị các bệnh nhiễm khuẩn không được phục vụ trong phòng kỹ thuật.

- Người làm thủ thuật, người phụ phải có bàn tay sạch, mặc áo choàng, đội mũ, đeo khẩu trang vô khuẩn. Thay áo mổ, găng, khẩu trang sau mỗi ca thủ thuật.

4.1. Rửa tay

Rửa tay là thao tác khống chế nhiễm khuẩn đơn giản nhất và quan trọng nhất. Nó loại bỏ nhiều vi sinh vật bám trên da, giúp ngăn ngừa lây nhiễm từ người này sang người khác.

4.2. Thời điểm rửa tay

- Trước khi bắt đầu một ngày làm việc, khám cho người bệnh hay lấy máu, chuyển dụng cụ sạch đã tiệt khuẩn hoặc khử khuẩn để bảo quản, đi găng vô khuẩn, trước khi về nhà.

- Sau bất kỳ tình huống nào mà tay có thể bị nhiễm khuẩn, khi dùng dụng cụ đã để chạm vào dịch tiết hay chất bài tiết của cơ thể, khi tháo găng, khi đi vệ sinh.

4.3. Các phương tiện cần thiết để rửa tay

- Nước sạch và thùng nước có vòi.

- Xà phòng chín hoặc xà phòng diệt khuẩn.

- Bàn chải mềm, sạch đã được luộc hoặc ngâm trong dung dịch sát khuẩn.

- Khăn khô sạch.

4.4. Kỹ thuật rửa tay

Quy trình rửa tay thường quy

- Bước 1: tháo bỏ đồng hồ và đồ trang sức ở tay. Làm ướt và xoa xà phòng hoặc dung dịch rửa tay vào bàn tay, cẳng tay.

- Bước 2: sát 2 lòng bàn tay với nhau (10 lần).

- Bước 3: dùng lòng bàn tay này sát lên mu bàn tay kia (10 lần). Chú ý đến mặt ngoài của ngón tay cái và mô ngón cái.

- Bước 4: dùng ngón và bàn của bàn tay này xoáy và cuốn quanh lần lượt từng ngón của bàn tay kia (10 lần).

- Bước 5: dùng các đầu ngón tay của bàn tay này xoáy miết vào lòng bàn tay đã khum lại của bàn tay kia (10 lần).

- Bước 6: rửa sạch tay dưới vòi nước chảy.

- Bước 7: lau tay khô bằng khăn sạch.

Hình: Quy trình rửa tay thường quy.

Quy trình rửa tay khi làm thủ thuật, phẫu thuật

- Bước 1: mặc áo choàng, đội mũ che kín tóc, tháo bỏ trang sức, cắt ngắn móng tay, đeo khẩu trang. Tiến hành rửa tay thường quy, không lau tay.

- Bước 2: dùng bàn chải vô khuẩn và dung dịch rửa tay đánh cọ vào các đầu, kẽ và cạnh của ngón tay theo chiều dọc hoặc xoắn ốc.

- Bước 3: đánh cọ lòng và mu bàn tay.

- Bước 4: đánh cọ cẳng tay lên quá khuỷu 5cm.

- Bước 5: rửa tay dưới vòi nước chảy (nước vô khuẩn).

- Bước 6: lau khô tay bằng khăn vô khuẩn. Ngâm tay vào dung dịch sát khuẩn trong 5 phút.

4.5. Đeo găng tay

Mở rộng các ngón tay, cho bàn tay vào đúng vị trí các ngón tay (chú ý găng trái, phải). Để cổ găng trùm lên cổ tay áo, chú ý bàn tay chưa đi găng chỉ chạm vào mặt trong găng. Đi găng xong lau sạch phấn bên ngoài găng. Sau khi đeo găng hai tay luôn để phía trước ngực.

4.6. Nguyên tắc sử dụng găng tay

- Ghi nhớ: hầu hết các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản và các dịch vụ khám chữa bệnh khác đều cần sử dụng găng tay.

- Găng vô khuẩn hiện nay hầu như chỉ dùng một lần. Việc sử dụng lại găng thường chỉ để lau rửa dụng cụ hoặc làm vệ sinh buồng bệnh hay người bệnh (các găng này cũng phải thực hiện các thao tác vô khuẩn như khử nhiễm, làm sạch, luộc hay hấp trước khi dùng lại).

- Trước khi mang găng, bàn tay phải được rửa sạch (thường quy hay thủ thuật) và được lau khô bằng khăn sạch.

- Khi mang găng vô khuẩn để làm thủ thuật, đỡ đẻ dù bàn tay đã được rửa sạch vẫn không được để các ngón tay chạm vào mặt ngoài (mặt sử dụng của găng), thực hiện nguyên tắc ”Tay chạm tay, găng chạm găng”

5. CÁC DỤNG CỤ, PHƯơNG TIỆN SỬ DỤNG TRONG THủ THUẬT, PHẪU THUẬT

- Các thiết bị như bàn khám phụ khoa, bàn đẻ…. phải được làm sạch sau mỗi lần làm phẫu thuật, thủ thuật bằng cách lau rửa sạch bằng khăn thấm dung dịch sát khuẩn như Chloramin B (pha bột Chloramin B 25% với nước để có dung dịch 0,5%) hoặc Presept (pha viên Presept 2,5g hay 5g với nước) hay nước Javel, cuối cùng lau lại bằng nước sạch. Hàng tuần theo lịch, các thiết bị trên phải được lau rửa bằng xà phòng với nước sạch. Bàn khám phụ khoa, bàn làm thuốc phải được làm sạch hàng ngày và thay khăn trải sau mỗi lần thủ thuật.

- Các dụng cụ bằng kim loại, cao su, nhựa, vải, thủy tinh… phải được tiệt khuẩn theo quy trình vô khuẩn đối với từng loại dụng cụ.

- Các phương tiện tránh thai như dụng cụ tử cung, thuốc, que cấy tránh thai được bảo quản trong bao bì vô khuẩn do nhà sản xuất thực hiện. Khi phát hiện bao bì rách, thủng thì không được sử dụng.

Bảng kiểm: Rửa tay thường quy

T.T

Nội dung

Không

1

Tháo bỏ đồng hồ và đồ trang sức ở tay. Làm ướt và xoa xà phòng hoặc dung dịch rửa tay vào bàn tay, cẳng tay.

 

 

2

Xát 2 lòng bàn tay với nhau 10 lần.

 

 

3

Dùng lòng bàn tay này xát lên mu bàn tay kia, các khe ngón tay cũng cọ sát bằng cách lồng vào nhau 10 lần. Chú ý cọ sát thêm phần ngón tay cái và mô ngón cái của mỗi bàn tay (vì các thao tác trên chưa làm sạch đến vùng này).

 

 

 

 

 

 

5

Dùng các đầu ngón tay của bàn tay này xoáy tròn, quay đi quay lại trong lòng bàn tay kia (đã uốn cho khum lại).

 

 

6

Rửa sạch tay dưới vòi nước chảy.

 

 

7

Lau khô tay bằng khăn sạch

 

 

Bảng kiểm: Rửa tay - đi găng trong thủ thuật, phẫu thuật

TT

Nội dung

Không

Ghi chú

1

Có sẵn xà phòng chín, bàn chải vô khuẩn, khăn khô vô khuẩn

 

 

 

2

Nước chín có vòi, đóng mở không dùng bàn tay

 

 

 

3

Tay không đeo đồ trang sức, móng tay cắt ngắn

 

 

 

4

Làm ướt cẳng tay và bàn tay, dốc bàn tay, cổ tay để nước chảy xuống và thực hiện các thao tác rửa tay thường quy không cần lau khô.

 

 

 

5

Dùng bàn chải, xà phòng chải kĩ đầu ngón tay, kẽ móng tay, bàn tay, cẳng tay, khuỷu tay. Bàn chải khi đã cọ lên cẳng tay, khuỷu tay thì không cọ trở lại bàn tay nữa.

 

 

 

6

Cọ rửa như vậy 2 lần với hai bàn chải khác nhau, mỗi lần 2-3 phút.

 

 

 

7

Không chạm tay vào bất kỳ vật gì khi đang rửa

 

 

 

8

Tráng bàn tay, cẳng tay bằng nước sạch, để ngược ngón tay. Để 2 bàn tay cao hơn khuỷu tay

 

 

 

9

Làm khô tay bằng khăn vô khuẩn rồi ngâm tay vào dung dịch sát khuẩn

 

 

 

10

Không sờ vào mặt ngoài găng, khi đeo chỉ cầm vào cổ găng đã lộn trái

 

 

 

B. QUY TRÌNH VÔ KHUẨN DỤNG CỤ TRONG DỊCH VỤ KHÁM CHỮA BỆNH TẠI TRẠM Y TẾ XÃ

TÓM TẮT

4 bước cơ bản trong quy trình vô khuẩn cho mọi loại dụng cụ phải được tuân thủ chặt chẽ:

1) Khử nhiễm ; 2) Làm sạch ; 3) Khử khuẩn mức độ cao hoặc tiệt khuẩn ; 4) Bảo quản.

1. CÁC KHÁI NIỆM

- Vô khuẩn là các biện pháp phòng ngừa sự xâm nhập của vi khuẩn và các mầm bệnh khác bằng cách loại trừ chúng với mức độ khác nhau trên bề mặt cơ thể, các mô bị tổn thương và các vật dụng tiếp xúc với cơ thể người và các sinh vật khác.

- Sát khuẩn là quá trình tiêu diệt hoặc ngăn chặn sự phát triển của vi khuẩn và các mầm bệnh khác trên da, niêm mạc và các mô bị tổn thương của cơ thể.

- Khử nhiễm là quá trình tiêu diệt phần lớn các vi khuẩn và các mầm bệnh khác bám vào y dụng cụ vừa sử dụng xong trên cơ thể người bệnh.

- Làm sạch là quá trình vật lý (cọ, rửa bằng nước, lau khô) để loại bỏ các vật bẩn do bụi, đất hay máu và chất dịch cơ thể và các vi khuẩn hay các mầm bệnh khác còn bám ở y dụng cụ.

- Khử khuẩn mức độ cao là các quy trình tiêu diệt phần lớn các loại vi khuẩn và mầm bệnh khác nhưng chưa tiêu diệt hết tất cả, đặc biệt là nha bào. Trong hầu hết các thủ thuật, khử khuẩn mức độ cao là chấp nhận được.

- Tiệt khuẩn là các quá trình diệt tất cả các loại vi khuẩn và mầm bệnh khác kể cả nha bào.

2. QUY TRÌNH VÔ KHUẨN DỤNG CỤ

2.1. Khử nhiễm

- Là bước đầu tiên trong xử lí dụng cụ và găng đã dùng.

- Các phương tiện khử nhiễm gồm: nước, chậu nhựa hoặc chậu men hoặc một xô nhựa có quai xách với chiều cao trên 35cm và một giỏ nhựa có lỗ thủng ở đáy, có quai nhỏ hơn để lọt vào xô. Găng dài (để riêng một số đôi để khử khuẩn).

- Dung dịch hoá chất để khử khuẩn đơn giản nhất là Chloramin B 0,5% (cách pha theo hướng dẫn của nồng độ sản phẩm). Có thể sử dụng dung dịch Presept với cách pha 1-2 viên 2,5 gam trong 10 lít nước hoặc dung dịch Cidex pha sẵn (Glutaraldehyd 2%). Các loại dung dịch này sẽ thay sau mỗi ngày làm việc.

- Dụng cụ, găng tay, đồ vải sau khi làm thủ thuật, phẫu thuật cho ngay vào xô, chậu ngập trong dung dịch khử nhiễm trên trong 10 phút. Với các ống nhựa hoặc cao su phải cho dung dịch sát khuẩn vào đầy trong lòng ống, với bơm hút thai cũng phải hút dung dịch sát khuẩn vào trong lòng bơm rồi mới ngâm trong 10 phút. Để đảm bảo đúng thời gian ngâm 10 phút (ngâm càng lâu càng dễ hư hại dụng cụ), nên có một xô hay chậu nước lã sạch bên cạnh để cứ 10 phút thì dùng kẹp dài gắp dụng cụ đã khử nhiễm bỏ sang đó chờ đến khi nhiều (hoặc gần hết buổi) sẽ mang đi làm sạch một thể.

2.2. Làm sạch: Rửa dụng cụ.

Thiết bị: vòi nước sạch, chậu nhựa, xà phòng, bàn chải với nhiều kích thước khác nhau, găng bảo vệ.

Quy trình làm sạch:

- Đeo găng bảo vệ, đeo khẩu trang, đeo kính, đi ủng, mặc tạp dề để bảo vệ tránh bị phơi nhiễm.

- Rửa dụng cụ bằng nước lã và xà phòng.

- Dùng bàn chải cọ sạch chất bẩn, chú ý những bộ phận răng, khe, kẽ, khớp nối sau đó rửa sạch xà phòng, cọ rửa dưới vòi nước chảy hiệu quả hơn trong xô, chậu.

- Làm khô bằng hơi gió hoặc lau khô bằng khăn sạch.

Yêu cầu: máu, mủ, dịch, các mô tế bào... không còn bám trên dụng cụ.

2.3. Khử khuẩn mức độ cao hoặc tiệt khuẩn

2.3.1. Khử khuẩn mức độ cao

Phương pháp khử khuẩn mức độ cao có thể tiêu diệt phần lớn các vi khuẩn và mầm bệnh, và có thể chấp nhận được khi các phương tiện cho tiệt khuẩn không sẵn có.

Có hai cách:

- Khử khuẩn bằng luộc dụng cụ.

- Khử khuẩn bằng hoá chất.

Luộc dụng cụ: dễ thực hiện, tương đối an toàn và rẻ tiền. Có thể dùng bất kì chiếc nồi rộng có nắp nào cũng như bất kì nguồn nhiệt nào để nấu. Nhưng sử dụng nồi chuyên dụng là tốt nhất. Các thao tác luộc dụng cụ:

- Dụng cụ đã rửa sạch, được tháo rời.

- Cho dụng cụ vào nồi đổ ngập nước sạch.

- Đun sôi trong 20 phút, tính từ lúc nước bắt đầu sôi. Nếu cho thêm dụng cụ vào khi nước đang sôi thì bắt đầu tính lại thời gian.

- Dùng kẹp đã khử khuẩn để lấy dụng cụ ra khỏi nồi và để trong hộp vô khuẩn có nắp đậy hoặc dùng tay đeo găng vô khuẩn để lấy khi dụng cụ đã nguội.

- Dụng cụ đã luộc sử dụng trong vòng 24 giờ.

Ngâm trong hoá chất:

Hoá chất khử khuẩn ở dạng lỏng có thể được dùng trong một số tình huống: khi cần xử lý nhanh, dụng cụ cần được khử khuẩn không chịu được nhiệt độ cao hoặc không có nguồn nhiệt để luộc. Ngâm dụng cụ vào dung dịch khử khuẩn 20 phút, sau đó tráng sạch bằng nước đun sôi để nguội. Hóa chất hiện thường dùng cho khử khuẩn mức độ cao là Cidex (glutaraldehyd 2%) hoặc Chloramin 0,5%. Với ống hút thai bắt buộc phải dùng Cidex.

Các bước khử khuẩn mức độ cao bằng hóa chất:

- Dụng cụ đã được rửa sạch.

- Đổ ngập dụng cụ bằng dung dịch khử khuẩn thích hợp.

- Ngâm trong 20 phút.

- Tráng sạch bằng nước đun sôi để nguội và hong khô, để vào khay, hộp có nắp đậy.

- Cất giữ không quá 3 ngày trong hộp được khử khuẩn ở mức độ cao hoặc dùng ngay.

Để có hộp đựng dụng cụ đã được khử khuẩn ở mức độ cao, hãy luộc hoặc ngâm các hộp đó trong dung dịch Chloramin 0,5% trong 20 phút. Rửa sạch phía trong bằng nước đun sôi để nguội và làm khô trước khi dùng. Có thể dùng hộp đựng bằng kim loại đã được tiệt khuẩn bằng tủ sấy khô.

Chú ý: phương pháp này áp dụng với các dụng cụ làm bằng chất nhựa, cao su, không áp dụng với các loại dụng cụ bằng kim loại, vải.

2.3.2. Tiệt khuẩn

Có 2 cách tiệt khuẩn: tiệt khuẩn bằng nhiệt và hoá chất.

Tiệt khuẩn bằng nhiệt: có 2 phương pháp

- Hấp ướt áp lực cao: phương pháp này áp dụng cho tất cả các loại dụng cụ y tế như quần áo, băng gạc, khăn mổ, mũ, khẩu trang... và đồ cao su (ống thông, găng cao su...) trừ đồ nhựa. Đồ vải và đồ cao su phải hấp riêng, vì nhiệt độ, áp suất, thời gian hai loại khác nhau.

+ Thiết bị: nồi hấp ướt áp lực các loại vận hành theo sự hướng dẫn của nơi sản xuất.

+ Xếp đồ hấp vào hộp hấp hoặc gói trong một khăn vải. Các hộp đựng đồ vải phải được mở lỗ thông hơi để hơi nước dưới áp lực cao thấm vào. Khi lấy ra khỏi nồi hấp, các lỗ thông này phải được đóng kín ngay lại.

+ Yêu cầu: đưa nhiệt độ nồi hấp lên 121oC (áp suất 1,2kg/cm2).

Duy trì nhiệt độ như vậy trong 20 phút đối với dụng cụ không đóng gói, 30 phút đối với dụng cụ đóng gói.

- Sấy khô: phương pháp này chỉ dùng cho các dụng cụ y tế bằng kim loại.

+ Thiết bị: tủ sấy khô, vận hành theo sự hướng dẫn của nơi sản xuất.

+ Qui trình:

• Dụng cụ kim loại sau khi rửa sạch lau khô cho vào hộp có nắp, để theo từng bộ.

• Đặt các hộp vào tủ sấy, cách thành tủ ít nhất 3cm và các hộp ở mỗi tầng xếp lệch nhau để không khí nóng trong tủ sấy phân bố đều khắp.

• Đóng kín cửa tủ sấy.

+ Yêu cầu:

• Nhiệt độ 170oC phải duy trì trong 60 phút.

• Nhiệt độ 160oC phải duy trì trong 120 phút.

Tiệt khuẩn bằng hoá chất:

- Phương pháp này dùng dung dịch Cidex (glutaraldehyd 2%).

- Thời gian: ngâm ngập dụng cụ trong 10 giờ.

Lưu ý:

- Đeo găng và kính bảo hộ, mở các cửa sổ.

- Pha chế và sử dụng dung dịch ở nơi thoáng gió.

- Dùng hộp, chậu đủ sâu có nắp đậy.

- Chuẩn bị 1 chậu vô khuẩn có nắp đậy đựng nước vô khuẩn để tráng.

- Lau khô dụng cụ, tháo rời các bộ phận.

- Ngâm dụng cụ vào dung dịch khử khuẩn ít nhất 10 giờ.

- Lấy dụng cụ bằng kẹp vô khuẩn.

- Tráng dụng cụ trong nước vô khuẩn.

- Đổ nước đã dùng đi. Nếu dung dịch cần phải dùng lại thì đánh dấu ngày pha và ngày hết hạn dung dịch theo hướng dẫn của nơi sản xuất.

Kiểm tra vô khuẩn

- Kiểm tra dụng cụ:

+ Kiểm tra đúng thời gian quy định: trước khi hấp, sấy, dán một giấy báo hiệu an toàn (trắng) vào hộp hay gói đồ .

+ Sau khi đã hấp, sấy xong nếu giấy báo hiệu đổi màu là dụng cụ hấp sấy đạt yêu cầu.

- Sau khi kiểm tra phải ghi rõ ngày và tên người hấp sấy dụng cụ vào các hộp, gói đồ.

2.4. Bảo quản dụng cụ đã vô khuẩn

- Nơi bảo quản dụng cụ đã vô khuẩn phải sạch sẽ, khô ráo, có cửa đóng kín.

- Có giá, kệ và tủ đựng dụng cụ, có sổ sách ghi chép tên dụng cụ, ngày xử lý vô khuẩn, ngày nhập, xuất dụng cụ.

- Không được để lẫn dụng cụ đã tiệt khuẩn với dụng cụ chưa tiệt khuẩn.

- Thời gian bảo quản:

+ Không bảo quản những dụng cụ tiệt khuẩn không đóng gói, loại này phải dùng ngay.

+ Dụng cụ được luộc chỉ sử dụng trong vòng 24 giờ.

+ Dụng cụ đã khử khuẩn cao bằng hóa chất chỉ được sử dụng trong 3 ngày.

+ Những dụng cụ tiệt khuẩn được đóng gói hoặc đựng trong hộp tiệt khuẩn được bảo quản 1 tuần. Sau 1 tuần nếu chưa được dùng phải hấp, sấy lại.

- Vận chuyển dụng cụ đã tiệt khuẩn từ nơi bảo quản đến phòng thủ thuật, phẫu thuật phải che đậy tránh nhiễm bẩn.

Bảng kiểm: Quy trình vô khuẩn dụng cụ

TT

Nội dung

Không

Ghi chú

1. Khử nhiễm

 

 

 

 

Có sẵn dung dịch Chloramin 0,5% hoặc Presept đựng trong xô có giỏ chứa dụng cụ và xô phải đặt ngay tại nơi làm thủ thuật.

 

 

 

 

Cho dụng cụ ngập hoàn toàn trong dung dịch ngay sau khi sử dụng.

 

 

 

 

Hút dung dịch chloramin vào bơm và các vật hình ống rồi mới ngâm

 

 

 

 

Thời gian ngâm trong 10 phút

 

 

 

2. Làm sạch

 

 

 

 

Rửa các dụng cụ bằng xà phòng và nước sạch

 

 

 

 

Tháo rời các dụng cụ (nếu có thể). Làm sạch các khớp nối ở dụng cụ

 

 

 

 

Dùng bàn chải cọ rửa các dụng cụ

 

 

 

 

Súc các vật hình ống và bơm tiêm

 

 

 

 

Tráng bằng nước sạch, lau khô hoặc để khô tự nhiên

 

 

 

3. Khử khuẩn mức độ cao bằng luộc

 

 

 

 

Cho dụng cụ ngập hoàn toàn trong nước

 

 

 

 

Bắt đầu tính giờ từ lúc nước sôi

 

 

 

 

Đun sôi trong 20 phút

 

 

 

 

Lấy các dụng cụ bằng kẹp vô khuẩn và cho vào hộp đựng đã được khử khuẩn cao hoặc tiệt khuẩn.

 

 

 

 

Để dụng cụ tự khô

 

 

 

 

Bảo quản trong hộp đựng đã được khử khuẩn và có nắp đậy có nhẵn ghi thời hạn sử dụng

 

 

 

3. Khử khuẩn mức độ cao bằng hoá chất

 

 

 

 

Cho dụng cụ ngập hoàn toàn trong dung dịch khử khuẩn thích hợp, đậy nắp kín

 

 

 

 

Ngâm trong 20 phút

 

 

 

 

Tráng sạch bằng nước đun sôi để nguội và hong khô

 

 

 

 

Để vào hộp đã tiệt khuẩn có nắp đậy có nhãn ghi hạn dùng

 

 

 

3. Hấp ướt

 

 

 

 

Gói dụng cụ bằng vải sạch

 

 

 

 

Xếp rời nhau trong nồi hấp

 

 

 

 

Các hộp đồ vải phải khóa kín, các cửa sổ để hở khi hấp

 

 

 

 

Vận hành theo sự hướng dẫn của nơi sản xuất

 

 

 

 

Duy trì ở 121 °C trong 30 phút với gói dụng cụ có bọc và 20 phút với dụng cụ không bọc.

 

 

 

 

Cất dụng cụ trong hộp vô khuẩn và có nắp đậy có nhãn ghi hạn dùng. Các hộp đồ vải phải đóng kín ngay các cửa sổ đã mở trước khi hấp.

 

 

 

3. Sấy khô

 

 

 

 

Dụng cụ sau khi rửa sạch, lau khô cho vào hộp có nắp, từng bộ riêng

 

 

 

 

Bắt đầu tính giờ khi nhiệt độ lên đủ

 

 

 

 

Thời gian và nhiệt độ chuẩn: 170°C trong 1 giờ hoặc 160 °C trong 2 giờ

 

 

 

 

Cất dụng cụ trong hộp vô khuẩn có nắp đậy có dán nhãn ghi hạn dùng

 

 

 

4. Thời hạn sử dụng

 

 

 

 

Dụng cụ khử khuẩn cao chỉ được sử dụng trong 3 ngày

 

 

 

 

Dụng cụ đã luộc chỉ sử dụng trong 24 giờ

 

 

 

 

Dụng cụ tiệt khuẩn được bảo quản 1 tuần

 

 

 

Quy trình vô khuẩn dụng cụ

 

PHẦN 1. CẤP CỨU BAN ĐẦU

CẤP CỨU NGỪNG TUẦN HOÀN CƠ BẢN

Ngừng tuần hoàn là tim ngừng hoạt động hoặc hoạt động không có hiệu quả (không đưa máu đi tới các cơ quan của cơ thể được). Nghĩ đến ngừng tuần hoàn khi bệnh nhân/ nạn nhân đột nhiên có rối loạn ý thức (hôn mê), ngừng thở hoặc thở ngáp.

Cần cấp cứu sớm, vì sau 4 phút ngừng tuần hoàn, não sẽ bị tổn thương không hồi phục. Trong cấp cứu ngừng tuần hoàn, việc tuân theo thứ tự cấp cứu là rất quan trọng.

1. THỨ TỰ CÁC BƯỚC CẤP CỨU

- Trước hết phải đảm bảo an toàn cho nạn nhân cũng như bản thân người cấp cứu (đưa nạn nhân ra khỏi vùng nguy hiểm, ngắt nguồn điện nếu nạn nhân bị điện giật…)

1.1. Bước 1: Đánh giá tình trạng ý thức nạn nhân VÀ kiểm tra thở:

- Lay vai nạn nhân và gọi to, ĐỒNG THỜI kiểm tra xem nạn nhân có thở không. Nếu không tỉnh, không thở hoặc thở ngáp, gọi cấp cứu hỗ trợ.

1.2. Bước 2: Kiểm tra mạch:

- Người cấp cứu có nhiều nhất là 10 giây để kiểm tra mạch.

- Tìm vị trí khí quản bằng 2 hoặc 3 ngón tay (hình 1)

- Xác định động mạch cảnh bằng cách đặt 2 hoặc 3 ngón tay vào chỗ lõm cạnh khí quản (hình 2).

- Sờ mạch cảnh trong 10 giây, nếu không thấy mạch hoặc không chắc chắn là có mạch, bắt đầu ép tim.

1.3. Bước 3: ép tim - thổi ngạt:

- Nếu có 2 người cấp cứu:

+ Bắt đầu ép tim 30 nhát, rồi thổi ngạt 2 nhát

+ Làm 5 chu kỳ (mỗi chu kỳ gồm 30 ép tim/2 thổi ngạt), rồi kiểm tra lại mạch cảnh.

+ Tiếp tục bước này cho đến khi có cấp cứu đến hỗ trợ.

- Nếu có 1 người cứu, chỉ ép tim, không thổi ngạt cho đến khi có người đến hỗ trợ

Chú ý: Không vận chuyển nạn nhân khi làm cấp cứu ngừng tuần hoàn.

2. KỸ THUẬT ÉP TIM VÀ THỔI NGẠT:

2.1. Kỹ thuật ép tim:

- Đặt nạn nhân nằm ngửa trên mặt phẳng cứng.

- Người cấp cứu quỳ bên cạnh nạn nhân.

- Đặt cườm tay của một tay vào giữa ngực nạn nhân, ở nửa dưới của xương ức (hình 3).

Hình 3: Vị trí đặt cườm tay để ép tim

- Đặt cườm tay còn lại lên trên cườm tay đã đặt trên ngực nạn nhân

- Duỗi thẳng cánh tay và đặt vai thẳng đứng so với bàn tay (hình 4)

- Ép nhanh - ít nhất 100 lần/phút và mạnh - sâu 5 cm (hình 5)

- Sau mỗi nhát ép, nhả tay để ngực phồng trở lại hoàn toàn (thời gian ấn bằng thời gian nhả, chú ý không nhấc hẳn tay khỏi ngực nạn nhân)

- Ép liên tục, tránh ngắt quãng.

2.2. Kỹ thuật thổi ngạt:

- Kiểm tra xem có dị vật đường thở không. Nếu có móc ra hoặc làm thủ thuật Heimlich

- Đặt đầu nạn nhân ở tư thế đầu ngửa, cằm cao (hình 6)

- Bóp 2 lỗ mũi nạn nhân bằng ngón trỏ và ngón cái của bàn tay đặt trên trán nạn nhân

- Thổi miệng - miệng, đủ mạnh tới mức nhìn thấy ngực nạn nhân phồng lên rõ (hình 7)

- Nếu không thấy ngực nạn nhân phồng lên, kiểm tra đường thở để đảm bảo thông đường thở, và thay đổi mức độ ngửa của cổ để luồng khí vào phổi được thuận lợi.

2.3. Chú ý khi thực hành cấp cứu:

- Nếu có 2 người cấp cứu, một người ép tim và một người thổi ngạt, làm một lúc rồi đổi vai (người ép tim chuyển sang thổi ngạt và người thổi ngạt chuyển sang ép tim). Nếu chỉ có 1 người cấp cứu, chỉ cần ép tim và gọi người đến hỗ trợ.

- Nếu có bóng ambu, dùng bóng ambu thay cho thổi ngạt.

3. SƠ ĐỒ ÁP DỤNG THỰC TẾ:

4. ĐỐI VỚI TRẺ EM TỪ 1 TUỔI ĐẾN 12 TUỔI

Thứ tự áp dụng giống như với người lớn

Chỉ khác ở những điểm sau:

- Tỷ lệ ép tim/thổi ngạt là 15/2

- Độ sâu của ép tim: 1/3 bề dày của ngực nạn nhân (khoảng 3-4 cm)

- Kỹ thuật ép tim: Có thể chỉ cần dùng 1 tay để ép tim với trẻ nhỏ, miễn là đảm bảo độ sâu của ép tim.

5. ĐỐI VỚI TRẺ SƠ SINH:

Thứ tự áp dụng giống như với người lớn và trẻ em trên 1 tuổi

Chỉ khác những điểm sau:

5.1. Kiểm tra mạch:

- Bằng sờ động mạch cánh tay: Đặt 2 ngón tay vào mặt trong cánh tay và ấn nhẹ để sờ động mạch cánh tay như hình 8:

Hình 8: Sờ tìm động mạch cánh tay của trẻ sơ sinh

5.2. Kỹ thuật ép tim:

- Dùng 2 ngón tay (hình 9), hoặc dùng 2 ngón cái của cả hai tay (hình 10). Vị trí ép là giữa ngực trên xương ức và ngay dưới đường nối 2 núm vú

- Độ sâu của ép tim là 1/3 bề dày của ngực (khoảng 4 cm)

- Tỷ lệ ép tim/thổi ngạt: như với trẻ em, là 15/2

5.3. Kỹ thuật thổi ngạt:

- Có thể dùng kỹ thuật thổi ngạt miệng - miệng như với trẻ em và người lớn, nhưng tốt hơn nên dùng kỹ thuật thổi ngạt miệng - miệng và mũi, dùng miệng áp vào cả miệng và mũi nạn nhân (hình 11):

Hình 11: Thổi ngạt miệng - miệng và mũi

- Chú ý thổi mạnh vừa phải nhưng phải đủ để ngực nạn nhân phồng lên.

------------------------------------------------------

Tài liệu tham khảo:

The 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency.

 

CẤP CỨU ĐUỐI NƯỚC

Đuối nước là một dạng của ngạt, do hoặc nước bị hít vào phổi, hoặc tắc đường thở do co thắt thanh quản khi nạn nhân ở trong nước.

Đây là một tai nạn hay gặp, xảy ra trong khi bơi, đi thuyền và trong các hoạt động dưới nước. Tuy nhiên, cũng có thể xảy ra tại nhà như trong bồn nước, chum vại, rãnh nước,…nơi mà mức nước chỉ sâu vài chục centimet.

Nguyên tắc cấp cứu là tại chỗ, khẩn trương, đúng phương pháp.

Mục đích cấp cứu là giải phóng đường thở và cung cấp ô xy cho nạn nhân.

Xử trí ban đầu:

- Đưa nạn nhân ra khỏi nước:

+ Nếu nạn nhân còn tỉnh giãy giụa dưới nước, ném cho nạn nhân một cái phao, một khúc gỗ, hoặc một sợi dây để giúp họ lên bờ. Không nên nhảy xuống nước nếu không biết bơi và không được huấn luyện cách đưa người đuối nước còn tỉnh lên bờ.

+ Nếu nạn nhân bất tỉnh dưới nước, chỉ xuống cứu khi người cứu biết bơi. Nếu không thì gọi người hỗ trợ hoặc dùng thuyền nếu có để ra cứu.

+ Sau khi tiếp cận nạn nhân bất tỉnh ở dưới nước, nắm tóc nạn nhân để đầu nạn nhân nhô lên khỏi mặt nước. Tát mạnh 2-3 cái vào má nạn nhân để gây phản xạ hồi tỉnh và thở lại. Sau đó quàng tay qua nách nạn nhân và lôi vào bờ. Khi chân người đi cứu đã chạm đất, thổi ngạt miệng - miệng ngay.

+ Khi lên bờ, để nạn nhân nằm ưỡn cổ, lấy khăn lau sạch mũi, họng, miệng rồi tiến hành thổi ngạt miệng - miệng. Nếu sờ không thấy có mạch cảnh, tiến hành cấp cứu như trong cấp cứu ngừng tuần hoàn.

+ Tiến hành hô hấp miệng - miệng và ép tim ngoài lồng ngực theo phác đồ cấp cứu ngừng tuần hoàn cho đến khi kíp cấp cứu đến hoặc khi tim đập trở lại và hoạt động hô hấp trở lại

Chú ý:

- Không nên dốc ngược nạn nhân trước khi cấp cứu.

- Giữ ấm cho nạn nhân.

- Chuyển nạn nhân khi nạn nhân đã thở lại, kêu la được.

- Nếu nạn nhân còn mê, nhưng đã có mạch và nhịp thở, tốt nhất chờ đội cấp cứu đến hỗ trợ.

- Đặt nạn nhân nằm tư thế nằm nghiêng an toàn trong khi chờ đội cấp cứu đến hỗ trợ.

---------------------------------------------

Tài liệu tham khảo:

1. Hướng dẫn điều trị tập 1. Bộ Y tế - Nhà xuất bản Y học 2005

2. American Red Cross - Advanced First Aid and Emergency Care.

 

CẤP CỨU ĐIỆN GIẬT

Điện giật gây tổn thương trực tiếp lên các cơ quan của cơ thể do tác động của dòng điện, có hoặc không kèm theo chấn thương do ngã.

Các tổn thương của cơ quan bao gồm:

- Tim: ngừng tim, rung thất,…

- Phổi: ngừng thở, phù phổi, tràn máu tràn khí màng phổi,…

- Thần kinh: hôn mê, co giật,…

- Thận: suy thận.

- Da: bỏng da tại chỗ

- Các tổn thương thứ phát do ngã: gãy xương, giập cơ, chấn thương ngực,…

Cấp cứu ban đầu:

Nguyên tắc là cấp cứu tại chỗ, khẩn trương, đúng phương pháp.

- Nhanh chóng ngắt nguồn điện (tránh chạm vào nạn nhân khi nguồn điện chưa được cắt).

- Tiến hành ngay các biện pháp cấp cứu ngừng tuần hoàn nếu nạn nhân ngừng tim, ngừng thở.

- Cố định cột sống cổ, sơ cứu các chấn thương nguy hiểm (gãy xương, bỏng,…) nếu có.

- Truyền dịch nếu có tụt huyết áp.

- Cấp cứu ngừng tuần hoàn liên tục cho đến khi có hỗ trợ. Nếu nạn nhân có mạch huyết áp ổn định, tự thở thì có thể chuyển tuyến trên.

- Tiếp tục theo dõi mạch, nhịp thở vì bệnh nhân có thể ngừng tuần hoàn trở lại trong khi vận chuyển.

---------------------------------------------

Tài liệu tham khảo:

1. Hướng dẫn điều trị tập 1. Bộ Y tế - Nhà xuất bản Y học 2005

2. American Red Cross - Advanced First Aid and Emergency Care.

 

SƠ CỨU BỎNG

Bỏng là một tổn thương gây ra do nhiệt độ cao, do hóa chất hoặc do tia xạ.

Tổn thương do bỏng khác nhau về kích thước, độ sâu. Ngoài tổn thương ngoài da, có thể có tổn thương bỏng tại phổi do hít phải khí nóng, tổn thương toàn thân do hít phải khí độc

1. NGUYÊN NHÂN:

- Do bất cẩn trong khi dùng lửa, lò sưởi, nước nóng, sử dụng các thiết bị điện. Do bất cẩn khi dùng các dung dịch có chứa acid hoặc kiềm mạnh.

- Khi bỏng trên diện tích lớn của cơ thể, gây mất huyết tương và mất thăng bằng dịch và các chất điện giải dẫn tới sốc.

2. PHÂN LOẠI:

2.1. Phân loại theo độ sâu của bỏng:

- Bỏng độ 1:

Là bỏng mức độ nhẹ, biểu hiện là đỏ da, phù nhẹ, và đau.

Nguyên nhân thường do tiếp xúc với ánh nắng mặt trời, tiếp xúc nhanh với vật nóng hoặc do hơi nóng.

Thường tự lành nhanh chóng sau vài ngày.

- Bỏng độ 2:

Là bỏng sâu hơn độ 1, biểu hiện bằng sự phồng rộp với các bọng nước ở trên mặt da. Thường mức độ đau nhiều hơn là bỏng độ 3.

Nguyên nhân là tiếp xúc quá mức với ánh nắng mặt trời, tiếp xúc với vật nóng,…

- Bỏng độ 3:

Là bỏng gây tổn thương sâu hơn. Vết bỏng thường trắng hoặc cháy đen.

Nguyên nhân thường là ngọn lửa trực tiếp hoặc cháy quần áo, nước nóng, hoặc điện giật.

2.2. Phân loại theo diện tích bỏng:

Thường dùng “quy tắc số 9” để ước lượng sơ bộ diện tích bỏng.

Quy tắc số 9 là cách ước lượng đơn giản diện tích da của cơ thể dựa vào bội số của 9% (xem thêm hình dưới)

- Đầu có bội số 1 (chiếm 1 x 9% diện tích cơ thể)

- Mỗi tay có bội số 1 (hai tay chiếm 2 x 9% diện tích cơ thể)

- Mỗi chân có bội số 2 (hai chân chiếm 4 x 9%diện tích cơ thể)

- Phía trước thân có bội số 2 (chiếm 2 x 9%diện tích cơ thể)

- Phần sau thân có bội số 2 (chiếm 2 x 9% diện tích cơ thể)

Tổng cộng là (1 +2 + 4+ 2 + 2) x 9% = 11 x 9% = 99%, và bộ phận sinh dục 1% nữa cho tổng cộng 100%.

Thường thì bỏng dưới 15% được coi là bỏng diện tích nhỏ, từ 15% đến 39% được coi là bỏng diện tích trung bình, từ 40 đến 69% được coi là bỏng diện tích rộng, và trên 70% là bỏng rất rộng.

Diện tích da của cơ thể dựa theo quy tắc số 9

3. SƠ CỨU BAN ĐẦU:

3.1. Bỏng độ 1:

- Thường không cần chăm sóc y tế, tổn thương thường tự lành sau vài ngày

- Để hạn chế các tổn thương phần mềm do nhiệt gây ra: chườm ngay nước lạnh hoặc nhúng vùng bị bỏng vào nước lạnh hoặc rửa dưới vòi nước lạnh.

- Có thể băng nhẹ chỗ bỏng để tránh cọ xát

Rửa vết bỏng dưới vòi nước lạnh

3.2. Bỏng độ 2 diện tích nhỏ:

- Nhúng phần bị bỏng vào nước lạnh (không dùng nước đá) hoặc áp khăn lạnh.

- Đắp nhẹ lên vết bỏng bằng gạc vô trùng, quần áo sạch

- Nếu chân hoặc tay bị bỏng, nên giữ ở tư thế cao. Phải nằm nghỉ nếu bị bỏng ở chân.

- Không áp bông thấm nước lên vết bỏng

- Không chọc vỡ các mụn bỏng hoặc bóc chỗ da phồng

- Không dùng thuốc sát trùng, mỡ, hoặc thuốc dân gian bôi lên vết bỏng

- Theo dõi sau 4-5 ngày: nếu vết bỏng vỡ ra và có dấu hiệu nhiễm trùng thì chuyển viện, nếu vết bỏng vỡ ra và sạch thì rửa vết bỏng bằng nước sạch rồi lại băng nhẹ, cho đến khi lành.

3.3. Bỏng độ 2 diện tích trung bình trở lên

- Sơ cứu như với bỏng độ 2 diện tích nhỏ rồi chuyển viện.

3.3. Bỏng độ 3:

- Đắp nhẹ gạc vô trùng lên vết bỏng.

- Nếu bị ở tay, luôn giữ tay cao hơn tim của nạn nhân (giữ tay thẳng đứng nếu nạn nhân đứng hoặc đặt lên gối nếu nạn nhân nằm).

- Nếu bỏng ở chân, cũng luôn giữ ở tư thế cao, không cho nạn nhân đi lại.

- Nếu bỏng ở mặt, nên giữ nạn nhân ở tư thế ngồi và luôn theo dõi khó thở. Có thể dùng một cái cán thìa hoặc vật tương tự đè lên lưỡi nạn nhân cùng với ngửa đầu ra sau để giữ thông đường thở (chú ý nhẹ nhàng tránh gây nôn).

- Nếu nạn nhân tỉnh và không nôn, có thể cho uống ít một dung dịch oresol pha theo công thức chung.

- Vận chuyển đến bệnh viện càng nhanh càng tốt.

- Không lấy các phần dính vào vết bỏng hoặc quần áo cháy ra khỏi vết bỏng.

- Không đắp nước đá lạnh lên các vết bỏng rộng, trừ khi bỏng ở mặt, tay hoặc chân thì có thể áp túi đựng nước đá lên chỗ bỏng.

- Không dùng thuốc sát trùng, mỡ, hoặc thuốc dân gian bôi lên vết bỏng.

3.4. Bỏng hóa chất

- Việc quan trọng nhất phải làm là rửa hóa chất ra khỏi vết bỏng càng nhanh càng tốt. Dùng thật nhiều nước và rửa bằng vòi xối liên tục trong ít nhất 5 phút. Cởi phần quần áo nạn nhân tại vết bỏng.

- Nếu có hướng dẫn xử trí của loại hóa chất liên quan (ví dụ trên nhãn mác của lọ hóa chất), xử trí theo hướng dẫn.

- Sau khi rửa sạch hóa chất gây bỏng, tiếp tục sơ cứu giống như bỏng gây ra bởi nhiệt đã nêu ở phần trên.

Rửa vết bỏng hóa chất bằng vòi xối.

------------------------------------------

Tài liệu tham khảo:

American Red Cross - Advanced First Aid and Emergency Care.

 

SƠ CỨU GẪY XƯƠNG

1. PHÂN LOẠI GÃY XƯƠNG:

Có hai loại chính

- Gãy xương kín: là gãy xương nhưng không có vết thương mở ra bên ngoài cơ thể.

- Gãy xương hở: là gãy xương có kèm theo vết thương hở ra ngoài da. Vết thương hở này có thể do ngoại lực tác động vào (ngoại lực gây gãy xương) hoặc do bản thân đầu xương gãy xuyên ra ngoài da. Gãy xương hở có nguy cơ nhiễm khuẩn cao.

2. TRIỆU CHỨNG:

Nếu nạn nhân tỉnh, có thể hỏi nạn nhân về tư thế, hoàn cảnh xảy ra tai nạn, về tiếng xương gãy khi xảy ra tai nạn.

3. CHẨN ĐOÁN:

Dựa vào 3 triệu chứng và dấu hiệu: ĐAU, MẤT VẬN ĐỘNG VÀ BIẾN DẠNG

- Đau: Chỗ nghi ngờ gãy xương đau, nhất là khi khám chạm vào.

- Mất vận động: Phần cơ thể chỗ nghi ngờ gãy xương không vận động được.

- Biến dạng: So sánh hình dạng và chiều dài của bộ phận có xương nghi ngờ bị gãy với đối diện của cơ thể sẽ thấy có sự khác nhau. Các loại biến dạng có thể là gấp khúc, ngắn xương hoặc xoay quanh trục xương.

- Ngoài ra có thể thấy những thay đổi trên da tại chỗ nghi ngờ gãy xương như sưng tím (lúc đầu có thể chưa rõ, nhưng sau đó sưng lên nhanh chóng), vết thương hở (có thể nhìn thấy đầu xương lòi ra tại chỗ rách da).

- Để chẩn đoán chính xác gãy xương, cần chụp Xquang. Tuy nhiên nếu nghi ngờ gãy xương, thì cần tiến hành sơ cứu ban đầu.

4. NGUYÊN TẮC SƠ CỨU BAN ĐẦU:

4.1. Nguyên tắc chung: Cố định các đầu xương gãy và chống sốc.

4.2. Các bước tiến hành:

- Trước hết cấp cứu các chức năng sống cơ bản: làm thông đường thở, hồi phục hô hấp, cầm máu, giảm đau.

- Với các xương lớn bị gãy nhất là xương đùi, cần cho thuốc giảm đau mạnh để chống sốc: morphin 10mg, một ống tiêm bắp.

- Tránh cử động chỗ xương nghi ngờ bị gãy và các khớp liền kề.

- Đặt nẹp cố định chỗ nghi ngờ gãy xương. Sau đó nâng cao chi bị gãy lên để giảm tụ máu và chảy máu.

- Nếu gãy xương hở, cắt hoặc cởi bỏ quần áo chỗ vết thương, cầm máu bằng băng ép vết thương. Không rửa vết thương, không cho ngón tay vào vết thương.

- Vận chuyển người bệnh lên tuyến trên theo phương pháp vận chuyển an toàn sau khi sơ cứu và cố định xương gãy.

5. SƠ CỨU MỘT SỐ LOẠI GÃY XƯƠNG:

5.1. Xương sọ:

- Nguyên nhân thường do vật cứng đập vào đầu hoặc do ngã cao. Thường kèm theo tổn thương da đầu gây chảy máu nhiều.

- Chẩn đoán: Chẩn đoán dựa vào Xquang, cho nên ở tuyến xã không chẩn đoán chính xác được.

- Sơ cứu: Khi có vết thương đầu:

+ Cầm máu vết thương bằng gạc sạch áp vừa phải lên vết thương

+ Tránh động tác làm gập cổ vì có thể có gãy cột sống cổ kèm theo

+ Không cố làm sạch vết thương sọ vì có thể gây nhiễm trùng hoặc chảy máu nhiều

+ Nếu có dịch chảy ra từ tai hoặc mũi nạn nhân, không nút tai hoặc mũi, không làm bất cứ gì để ngăn dịch chảy ra.

5.2. Xương vùng mặt:

- Nguyên nhân thường do vật tù đập vào mặt.

- Chẩn đoán: Dựa vào tình trạng biến dạng mặt, khó há miệng, đau nhiều, bầm tím phù nề nặng, chảy máu mũi mồm

- Sơ cứu:

+ Quan trọng nhất là cầm máu và làm thông đường thở

+ Nếu nạn nhân tỉnh và không có dấu hiệu của tổn thương cột sống cổ hoặc lưng, để nạn nhân ngồi cúi người về phía trước để máu và dịch có thể chảy ra. Nếu nạn nhân bất tỉnh, để nạn nhân nằm nghiêng hoặc nằm sấp để dẫn dịch hoặc máu chảy ra.

5.3. Cột sống cổ

- Nguyên nhân thường do ngã cao hoặc vật cứng đập vào cột sống

- Chẩn đoán: Tổn thương cột sống biểu hiện từ mức độ nhẹ là chỉ đau, hoặc tê tay chân, cho đến mức độ nặng là liệt tứ chi.

- Sơ cứu:

+ Nếu nghi ngờ tổn thương cột sống cổ, luôn để đầu nạn nhân thẳng, không gập ra trước hoặc ngửa ra sau hoặc chuyển động sang hai bên.

+ Không di chuyển nạn nhân cho đến khi cấp cứu hỗ trợ đến.

+ Nếu buộc phải di chuyển nạn nhân, nên tìm một miếng ván và gọi thêm người hỗ trợ, tiến hành cố định cổ như sau:

5.4. Cột sống lưng:

- Nguyên nhân thường do ngã cao hoặc chấn thương trực tiếp vào vùng lưng

- Chẩn đoán: Tổn thương từ nhẹ (đau) đến nặng (liệt 2 chân)

- Sơ cứu:

+ Để nạn nhân nằm yên tại chỗ, hạn chế vận chuyển nạn nhân cho đến khi có người hỗ trợ.

+ Nếu buộc phải vận chuyển, tìm một ván cứng (như cánh cửa) luồn vào lưng của nạn nhân và buộc nạn nhân vào để cố định lưng của nạn nhân. Phải có ít nhất 3 người để làm và theo thứ tự trong hình dưới đây:

5.5. Xương đòn:

- Nguyên nhân thường do ngã chống tay

- Chẩn đoán: xương đòn biến dạng, đau

- Sơ cứu: Dùng một khăn tam giác treo cẳng tay lên theo hình sau:

5.6. Xương cánh tay:

- Thường do vật cứng đập vào cánh tay

- Chẩn đoán: Sưng, đau, biến dạng, mất vận động cánh tay.

- Sơ cứu: Cố định bằng nẹp rồi treo như hình sau:

5.7. Xương cẳng tay:

- Xương quay và xương trụ có thể gãy một hoặc cả hai xương

- Chẩn đoán dựa vào sưng, đau, biến dạng và mất vận động cẳng tay

- Sơ cứu: Cố định như hình sau:

5.8. Xương đùi:

- Thường do bị đè ép bởi vật nặng (xe cán qua,…)

- Chẩn đoán: Đau nhiều, biến dạng, mất vận động

- Sơ cứu: Cố định như trong hình sau

5.9. Xương cẳng chân:

- Thường do bị đè bởi vật nặng (xe cán qua,…) hoặc bị vật cứng đập vào.

- Chẩn đoán: Sưng, đau, biến dạng

- Sơ cứu: Cố định như hình sau

5.10.Xương bàn chân:

- Thường do bị đè bởi vật nặng (xe cán qua,…) hoặc bị vật cứng đập vào.

- Chẩn đoán: Sưng đau biến dạng bàn chân

- Sơ cứu: Cố định theo hình sau

--------------------------------------------

Tài liệu tham khảo:

American Red Cross - Advanced First Aid and Emergency Care.

 

PHẦN 2: CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ BỆNH MẠN TÍNH THƯỜNG GẶP

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CƠN HEN PHẾ QUẢN CẤP Ở NGƯỜI LỚN

1. BỆNH HEN PHẾ QUẢN:

Là tình trạng viêm mạn tính đường thở, làm tăng tính đáp ứng đường thở (co thắt, phù nề, tăng tiết đờm) gây tắc nghẽn, hạn chế luồng khí đường thở, làm xuất hiện các dấu hiệu khò khè, khó thở, nặng ngực và ho tái diễn nhiều lần, thường xảy ra ban đêm và sáng sớm, có thể hồi phục tự nhiên hoặc do dùng thuốc.

 

2. CHẨN ĐOÁN:

2.1. Chẩn đoán xác định: Dựa vào 4 yếu tố sau:

- Tiền sử bản thân, gia đình có bệnh dị ứng như chàm, mày đay, viêm mũi dị ứng, hoặc đã được chẩn đoán hen.

- Cơn ho khò khè, khó thở, nặng ngực thường xuất hiện về đêm, tái phát nhiều lần nhất là khi có tiếp xúc với dị nguyên hoặc khi thay đổi thời tiết. Khi dùng thuốc giãn phế quản thì cơn cải thiện hoặc hết cơn.

- Nghe phổi trong cơn khó thở có ran rít ran ngáy.

- Đo lưu lượng đỉnh (PEF) ở những nơi có điều kiện trang bị dụng cụ đo (peak flow meter): PEF tăng bằng hoặc trên 20% so với trước khi dùng thuốc hoặc PEF thay đổi sáng - chiều bằng hoặc trên 20%, gợi ý chẩn đoán hen.

Ngoài ra điều trị thử bằng thuốc kích thích bê ta 2 và corticoid dạng hít có kết quả (lâm sàng đỡ khó thở, phổi bớt hoặc hết ran, PEF cải thiện) cũng là một chứng cớ để chẩn đoán hen.

2.2. Chẩn đoán phân biệt:

- Cơn hen tim: Tiền sử có bệnh tim, tiền sử có khó thở khi gắng sức (khác với khó thở do hen phế quản thường liên quan tới thời tiết, các yếu tố dị ứng), nghe phổi có ran ẩm thêm vào ran rít ran ngáy, đo huyết áp thường cao nhiều. Nếu chưa phân biệt được chắc chắn, khi xử trí nên dùng thuốc kích thích bê ta đường xịt hoặc khí dung, tránh dùng đường uống.

- Tràn khí màng phổi: Không có tiền sử khó thở, nghe phổi không có ran rít ran ngáy, có hội chứng tràn khí ở một bên phổi.

- Đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính: Tiền sử khó thở liên tục chứ không thành cơn, khó thở thường không bắt đầu từ nhỏ và thường nam giới nghiện thuốc lá nặng.

- Viêm tiểu phế quản cấp: Thường kèm theo sốt, ho khạc đờm (hen phế quản ho thường là ho khan).

- Dị vật đường hô hấp: ho sặc sụa, tím tái, khó thở.

3. XỬ TRÍ CƠN HEN CẤP TẠI TUYẾN XÃ:

Có 3 bước cần làm:

- Đánh giá mức độ nặng của cơn hen;

- Xử trí ban đầu; và

- Đánh giá kết quả xử trí và hướng tiếp theo.

3.1. Đánh giá mức độ nặng của cơn hen: theo bảng sau

Dấu hiệu

Cơn nhẹ

Cơn trung bình

Cơn nặng

Khó thở

Nhẹ (nằm được)

Vừa (tăng khi nằm)

Nhiều (không nằm được)

Nói

Bình thường

Từng câu

Từng từ

Tần số thở

Chậm

Chậm

>30 lần/ph

Co kéo lõm ức

Ít

Ít

Nhiều

Ran rít

Ít (cuối kỳ thở ra)

Nhiều

Nhiều

Tần số tim

<>

100-120

>120

Xử trí ban đầu

Kích thích bê ta 2 dạng hít, có thể lặp lại 3 giờ/lần

Kích thích bê ta 2 dạng hít và cân nhắc corticoid

Kích thích bê ta 2 dạng hít và thêm corticoid

3.2. Xử trí ban đầu

3.2.1. Cơ số thuốc cần có:

- Thuốc kích thích bê ta 2: Ở tuyến xã nên dùng salbutamol (Ventolin) dạng xịt hoặc dạng khí dung, salbutamol viên uống 4mg.

- Prednisolon viên 5mg, mazipredone (Depersolon) ống tiêm 30mg và methylprednisolone ống tiêm 40mg (Tất cả đều có trong Danh mục thuốc dành cho tuyến xã).

3.2.2. Phác đồ xử trí:

- Salbutamol: Là thuốc đầu tay

+ Salbutamol dạng xịt: xịt họng 2 nhát liên tiếp (xịt khi bệnh nhân hít vào). Sau 20 phút nếu chưa đỡ, xịt thêm 2 - 4 nhát nữa. Trong vòng 1 giờ đầu có thể xịt thêm 2-3 lần nữa (mỗi lần 2-4 nhát).

+ Ở nơi có máy khí dung, có thể làm khí dung Ventolin 5mg thay cho thuốc dạng xịt.

+ Nếu không có thuốc dạng xịt, dùng dạng uống: Salbutamol 4mg uống 1 viên, sau 2 giờ có thể uống viên thứ 2 (liều trung bình 4 viên/ngày chia 4 lần)

- Corticoid: Nếu dùng thuốc giãn phế quản tình trạng khó thở vẫn không đỡ, hoặc với cơn hen nặng, dùng thêm corticoid đường toàn thân:

+ Mazipredone (Depersolon) 30 mg x 1 ống tiêm tĩnh mạch, hoặc

+ Methylprednisolon (Solu-Medrol) 40 mg x 1 -2 ống tiêm tĩnh mạch.

+ Lưu ý: Khi dùng aminophylline (Diaphyllin) tiêm tĩnh mạch để điều trị cơn hen phế quản, cần chú ý:

o Chỉ dùng khi không có thuốc kích thích bê ta 2.

o Tiêm chậm trong ít nhất 5 phút

o Không dùng khi bệnh nhân đã dùng theophylline đường uống trước đó

+ Không cần dùng kháng sinh cho bệnh nhân hen, nếu không có nhiễm trùng phối hợp (biểu hiện bằng sốt, ho có đờm đục...)

3.3. Hướng giải quyết tiếp:

Bảng đánh giá đáp ứng điều trị ban đầu cơn hen ở tuyến xã:

Tốt

Trung bình

Kém

Hết các triệu chứng sau khi dùng thuốc kích thích bê ta và hiệu quả kéo dài trong 4 giờ

Triệu chứng giảm nhưng xuất hiện trở lại <3 giờ="" sau="" khi="" dùng="" thuốc="" kích="" thích="" bê="" ta="" 2="" ban="">

Triệu chứng tồn tại dai dẳng hoặc nặng lên mặc dù đã dùng thuốc kích thích bê ta 2

Xử trí tiếp

Dùng thuốc kích thích bê ta 2 cứ 3-4 giờ/lần trong 1-2 ngày

Tư vấn bác sĩ chuyên khoa để được theo dõi.

Xử trí tiếp

Thêm corticoid viên

Tiếp tục dùng thuốc kích thích bê ta 2

Chuyển viện

Xử trí tiếp

Thêm corticoid viên hoặc tiêm, truyền

Khí dung thuốc kích thích bê ta 2 và gọi xe cấp cứu chuyển viện.

Lưu ý: Nếu là cơn hen nặng, nên chuyển viện ngay sau khi dùng thuốc xử trí ban đầu, không chờ đánh giá đáp ứng điều trị.

Lược đồ tóm tắt xử trí cơn hen cấp ở tuyến xã:

----------------------------------------------

Tài liệu tham khảo:

1. Hướng dẫn điều trị tập 1 Bộ Y tế, Nhà xuất bản Y học 2005.

2. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị hen người lớn. Bộ Y tế - 2009.

 

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP

1. KHÁI NIỆM VÀ NGUYÊN NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP:

- Tăng huyết áp là khi huyết áp tâm thu (huyết áp tối đa) ≥140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương (huyết áp tối thiểu) ≥ 90 mmHg.

- Tăng huyết áp thường không xác định được nguyên nhân (chỉ 10% là tìm được nguyên nhân). Các nguyên nhân là do bệnh thận (viêm cầu thận, hẹp động mạch thận, sỏi thận,…), bệnh nội tiết (hội chứng Cushing, u tuyến thượng thận, hội chứng chuyển hóa,…), và một số nguyên nhân khác (nhiễm độc thai nghén, hẹp eo động mạch chủ, dùng dài ngày một số thuốc gây tăng huyết áp như corticoid, thuốc tránh thai, thuốc chống trầm cảm…).

2. CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ TIM MẠCH, BIẾN CHỨNG:

Đối với tăng huyết áp, ngoài việc xác định con số huyết áp để chẩn đoán bệnh, cần tìm các yếu tố nguy cơ tim mạch và các biến chứng để xác định chiến lược điều trị toàn diện và lâu dài.

2.1. Các yếu tố nguy cơ tim mạch:

- Tuổi cao (nam>55, nữ>65 tuổi)

- Tiền sử gia đình mắc bệnh tim mạch sớm (nam trước 55, nữ trước 65 tuổi)

- Thừa cân hoặc béo phì, béo bụng

- Hút thuốc lá, thuốc lào

- Uống nhiều rượu, bia

- Ít hoạt động thể lực

- Stress và căng thẳng tâm lý

- Chế độ ăn quá nhiều muối (yếu tố nguy cơ với tăng huyết áp)

- Đái tháo đường

- Rối loạn lipid máu

- Có microalbumin niệu hoặc mức lọc cầu thận ước tính<60ml>

2.2. Các biến chứng hoặc tổn thương cơ quan đích do tăng huyết áp:

- Đột quỵ, tai biến mạch máu não (nhũn não, xuất huyết não), sa sút trí tuệ.

- Phì đại thất trái (trên điện tim hay siêu âm tim), suy tim.

- Nhồi máu cơ tim, đau thắt ngực.

- Bệnh mạch máu ngoại vi, hẹp động mạch cảnh.

- Xuất huyết võng mạc, phù gai thị.

- Protein niệu, tăng creatinin huyết thanh, suy thận.

3. CHẨN ĐOÁN:

3.1. Chẩn đoán xác định:

3.1.1. Dựa vào con số huyết áp.Tuy nhiên việc đo huyết áp cần được thực hiện đúng theo quy trình sau:

- Bệnh nhân được nghỉ ngơi trong phòng yên tĩnh ít nhất 5-10 phút trước khi đo.

- Không dùng chất kích thích (cà phê, hút thuốc, rượu bia) trước khi đo 2 giờ

- Tư thế đo chuẩn: bệnh nhân ngồi ghế tựa, cánh tay duỗi thẳng trên bàn, nếp khuỷu ngang với mức tim. Ngoài ra có thể đo ở các tư thế nằm, đứng.

- Sử dụng huyết áp kế thủy ngân, huyết áp kế đồng hồ hoặc huyết áp kế điện tử (loại đo ở cánh tay). Chiều dài bao đo tối thiểu bằng 80% chu vi cánh tay, chiều rộng tối thiểu bằng 40% chu vi cánh tay. Quấn bao đo đủ chặt, bờ dưới của bao đo ở trên nếp lằn khuỷu tay 2 cm. Đặt máy ở vị trí để đảm bảo máy hoặc mức 0 của thang đo ngang với mức tim.

- Nếu không dùng máy đo tự động, trước khi đo phải xác định vị trí của động mạch cánh tay để đặt ống nghe. Bơm hơi thêm 30 mmHg sau khi không còn thấy mạch đập. Xả hơi với tốc độ 2-3 mmHg/nhịp đập. Huyết áp tâm thu tương ứng với lúc xuất hiện tiếng đập đầu tiên và huyết áp tâm trương tương ứng với khi mất hẳn tiếng đập.

- Không nói chuyện khi đang đo huyết áp.

- Lần đo đầu tiên, cần đo huyết áp ở cả hai cánh tay, tay nào có con số huyết áp lớn hơn sẽ dùng để theo dõi huyết áp về sau.

- Nên đo huyết áp ít nhất hai lần, mỗi lần cách nhau ít nhất 1-2 phút. Nếu số đo huyết áp giữa hai lần đo chênh nhau trên 10 mmHg, cần đo lại một vài lần sau khi đã nghỉ trên 5 phút. Giá trị huyết áp ghi nhận là trung bình cộng của hai lần đo cuối cùng.

- Trường hợp nghi ngờ, có thể theo dõi huyết áp bằng máy đo tự động tại nhà hoặc bằng máy đo tự động 24 giờ (Holter huyết áp).

3.1.2. Ngưỡng chẩn đoán tăng huyết áp thay đổi tùy theo từng cách đo huyết áp:

 

Huyết áp tâm thu

Huyết áp tâm trương

1. Cán bộ y tế đo theo đúng quy trình

2. Đo bằng máy đo HA Holter 24 giờ

3. Tự đo tại nhà (đo nhiều lần)

≥ 140 mmHg

 ≥ 130 mmHg và/hoặc

≥ 135 mmHg

≥ 90 mmHg

≥ 80 mmHg

 ≥ 85 mmHg

3.2. Phân độ tăng huyết áp:

Tăng huyết áp được phân độ như sau:

 

 

Phân độ Huyết áp

Huyết áp tâm thu (mmHg)

 

Huyết áp tâm trương (mmHg)

Huyết áp tối ưu

Huyết áp bình thường

< 120="">

 120 - 129

và/hoặc

<>

80 - 84

Tiền Tăng Huyết áp

130 - 139

và/hoặc

85 - 89

Tăng Huyết áp độ 1

Tăng Huyết áp độ 2

Tăng Huyết áp độ 3

140 - 159

160 - 179

≥ 180

và/hoặc và/hoặc

và/hoặc

90 - 99

100 - 109

≥ 110

Tăng Huyết áp Tâm thu Đơn độc

≥ 140

<>

Cả hai con số đều có giá trị để đánh giá mức độ nặng nhẹ của bệnh.

Nếu hai con số tâm thu và tâm trương ở hai độ khác nhau, thì lấy số ở độ cao hơn để phân loại. Thí dụ huyết áp 170/95 mmHg được xếp loại tăng huyết áp độ 2.

3.3. Phân tầng nguy cơ tim mạch:

Dựa vào phân độ tăng huyết áp, số lượng các yếu tố nguy cơ tim mạch và biến cố tim mạch, người ta phân tầng nguy cơ tim mạch như sau để có chiến lược quản lý, theo dõi và điều trị lâu dài:

PHÂN TẦNG NGUY CƠ Ở BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP

4. ĐIỀU TRỊ:

4.1. Nguyên tắc chung:

- Tăng huyết áp là bệnh mạn tính nên cần theo dõi đều, điều trị đúng và đủ hàng ngày, điều trị lâu dài, phối hợp giữa thay đổi lối sống và điều trị thuốc.

- Mục tiêu điều trị là đạt huyết áp mục tiêu và giảm tối đa nguy cơ tim mạch

- Huyết áp mục tiêu cần đạt là <140 90="" mmhg="" và="" càng="" gần="" huyết="" áp="" tối="" ưu="" càng="" tốt="" nếu="" bệnh="" nhân="" vẫn="" dung="" nạp="" được.="" nếu="" nguy="" cơ="" tim="" mạch="" cao="" và="" rất="" cao="" thì="" huyết="" áp="" mục="" tiêu="" cần="" đạt="" là=""><130 80="" mmhg.="" khi="" đã="" đạt="" huyết="" áp="" mục="" tiêu,="" cần="" tiếp="" tục="" duy="" trì="" phác="" đồ="" điều="" trị="" lâu="" dài="" kèm="" theo="" việc="" theo="" dõi="" chặt="" chẽ,="" định="" kỳ="" để="" điều="" chỉnh="" kịp="">

- Điều trị cần hết sức tích cực ở bệnh nhân đã có tổn thương cơ quan đích.

4.2. Thay đổi lối sống:

Gồm 5 điểm chính sau:

- Bỏ thuốc lá, thuốc lào.

- Chống thừa cân: ăn uống vừa phải, không ăn nhiều mỡ, tránh đồ ăn nhanh, theo dõi cân nặng thường xuyên để duy trì cân nặng lý tưởng với chỉ số khối cơ thể (BMI) từ 18,5 đến 22,9 kg/m2.

- Tăng vận động thể lực: Những môn thể dục thể thao phù hợp với người tăng huyết áp là đi bộ, đạp xe, chạy, bơi, bóng bàn, cầu lông (không thi đấu)... nên tập đều đặn khoảng 30-60 phút mỗi ngày. Các môn tập tạ, lặn dưới nước, leo núi không nên tập.

- Giảm uống rượu, bia: Bệnh nhân nên được khuyên uống rượu vừa phải: không quá 2 cốc chuẩn/ngày với nam và không quá 1 cốc chuẩn/ngày với nữ (1 cốc chuẩn chứa 10g ethanol tương đương 330 ml bia hoặc 120 ml rượu vang hoặc 30 ml rượu mạnh)

- Chế độ ăn giảm muối: chỉ nên ăn dưới 6g muối/ngày (tương đương dưới 1 thìa cà phê muối/ngày). Nếu không tính chính xác được lượng muối ăn vào, nên giảm một nửa lượng muối thường dùng khi nấu và không chấm thêm muối mắm khi ăn. Tránh ăn các thức ăn chế biến sẵn, các thực phẩm chứa nhiều muối như cà muối, dưa muối…

4.3. Điều trị thuốc:

- Chọn thuốc khởi đầu:

· Tăng huyết áp độ 1: Có thể lựa chọn một thuốc trong các nhóm: Lợi tiểu thiazide liều thấp, ức chế men chuyển, ức chế thụ thể, chẹn kênh can xi loại tác dụng chậm, chẹn bê ta giao cảm (nếu không có chống chỉ định).

· Tăng huyết áp độ 2 trở lên: Nên phối hợp hai thuốc trong các nhóm trên.

- Từng bước phối hợp các thuốc trong các nhóm cơ bản, bắt đầu từ liều thấp như lợi tiểu thiazide (hydrochlorothiazide 12,5mg/ngày), chẹn kênh calci dạng tác dụng chậm (nifedipine retard 10-20mg/ngày), ức chế men chuyển (enalapril 5mg/ngày, perindopril 2,5-5mg/ngày…). Không phối hợp 2 thuốc trong cùng một nhóm.

- Có thể dùng phác đồ lựa chọn thuốc dựa theo tuổi bệnh nhân:

· Bệnh nhân trên 55 tuổi, bắt đầu bằng thuốc ức chế can xi

· Bệnh nhân dưới 55 tuổi, bắt đầu bằng thuốc ức chế men chuyển

· Khi phải dùng 2 thuốc: bệnh nhân đang dùng ức chế can xi thì thêm thuốc ức chế men chuyển, bệnh nhân đang dùng thuốc ức chế men chuyển thì thêm thuốc ức chế can xi.

- Khuyên bệnh nhân uống thuốc đúng, đủ và đều, đồng thời theo dõi, khám lại và phát hiện sớm các biến chứng và phản ứng phụ của thuốc.

- Nếu chưa đạt huyết áp mục tiêu, chỉnh liều tới liều tối ưu hoặc bổ sung thêm một loại thuốc khác cho đến khi đạt huyết áp mục tiêu.

- Nếu vẫn không đạt huyết áp mục tiêu hoặc có biến chứng, chuyển tuyến trên.

4.4. Chiến lược điều trị tăng huyết áp theo độ tăng huyết áp và nguy cơ tim mạch:

ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP DựA TRÊN PHâN TẦNG NGUY Cơ

4.5.Các lý do chuyển tuyến trên:

- Tăng huyết áp tiến triển: Tăng huyết áp có biến chứng (như tai biến mạch máu não, suy tim) hoặc khi có các biến chứng tim mạch.

- Nghi ngờ tăng huyết áp thứ phát hoặc tăng huyết áp người trẻ hoặc khi cần đánh giá tổn thương cơ quan đích.

- Tăng huyết áp kháng trị (không đạt huyết áp mục tiêu mặc dù đã dùng phối hợp trên 3 loại thuốc trong đó có lợi tiểu) hoặc không dung nạp thuốc hoặc có bệnh phối hợp.

- Tăng huyết áp ở phụ nữ có thai hoặc một số trường hợp đặc biệt khác.

5. XỬ TRÍ CẤP CỨU TĂNG HUYẾT ÁP:

Khi đo huyết áp cao ở độ 3 trở lên (trên 180/110), xử trí bằng thuốc captopril (capoten) 5-10mg hoặc nifedipine (adalat) 25mg ngậm 1 viên. Sau 1 giờ đo lại huyết áp nếu chưa xuống dưới 160/90 mmHg, có thể ngậm thêm 1 viên nữa. Vận chuyển bệnh nhân an toàn khi huyết áp dưới 160/90 và không có triệu chứng.

----------------------------------------------------

Tài liệu tham khảo:

1. Hội tim mạch học Việt Nam. Khuyến cáo 2008 về các bệnh lý tim mạch và chuyển hóa. Nhà xuất bản Y học 2008.

2. 2003 World Health Organization (WHO)/ International Society of Hypertension

3. (ISH) statement on management of hypertension. Journal of Hypertension 2003, Vol

21 No 11; 1983-1992.

4. Hướng dẫn điều trị - Bộ Y tế - Nhà xuất bản Y học - 2005. Tập 1.

5. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp - Bộ Y tế 2010.

6. Tài liệu hướng dẫn đào tạo cán bộ chăm sóc sức khỏe ban đầu về phòng chống một số bệnh không lây nhiễm. Bộ Y tế. Nhà xuất bản Y học 2006.

 

QUẢN LÝ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

1. ĐỊNH NGHĨA.

Đái tháo đường là một bệnh mạn tính, có những đặc điểm sau:

- Tăng glucose máu

- Kết hợp với những bất thường về chuyển hóa carbonhydrat, lipid và protein

- Bệnh luôn gắn liền với xu hướng phát triển các bệnh về thận, đáy mắt, thần kinh và tim mạch.

2. PHÂN LOẠI ĐÁI THÁO ĐƯỜNG:

Đái tháo đường có thể phân ra thể bệnh theo cơ chế bệnh sinh là thiếu insulin tuyệt đối hoặc tương đối như sau:

- Đái tháo đường type 1: Tế bào bê ta của tuyến tụy bị phá hủy do nguyên nhân tự miễn hoặc không rõ nguyên nhân, gây nên thiếu insulin tuyệt đối.

- Đái tháo đường type 2: Do tế bào của cơ thể kháng với insulin, dẫn đến thiếu insulin tương đối (tức là insulin vẫn tiết ra với số lượng bình thường nhưng thiếu so với đòi hỏi của cơ thể).

- Đái tháo đường thai kỳ: Tình trạng rối loạn đường huyết ở bất kỳ mức độ nào được phát hiện lần đầu tiên trong thời kỳ mang thai.

- Các thể đặc biệt khác: do thuốc hoặc hóa chất, bệnh nội tiết, do bất thường về gen,… Đái tháo đường type 2 là loại phổ biến nhất (chiếm 90-95%) trong các thể bệnh đái tháo đường. Tài liệu này chỉ dành cho đái tháo đường type 2.

3. VAI TRÒ CỦA Y TẾ TUYẾN XÃ ĐỐI VỚI BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG:

Theo chương trình phòng chống các bệnh không lây nhiễm của Bộ Y tế, thì nhân viên y tế tuyến cơ sở (tuyến xã) có 4 vai trò sau đây trong phòng chống bệnh đái tháo đường:

- Thực hiện phòng bệnh cho cộng đồng thông qua giáo dục thay đổi hành vi nguy cơ.

- Xác định những người có nguy cơ mắc bệnh và tác động để loại bỏ các yếu tố nguy cơ đó.

- Sàng lọc, chẩn đoán sớm đái tháo đường, tiền đái tháo đường chuyển tuyến trên để chẩn đoán và điều trị kịp thời.

- Quản lý, theo dõi người bệnh đã được điều trị ổn định ở tuyến trên.

3.1. Xác định yếu tố nguy cơ mắc bệnh đái tháo đường để phòng bệnh.

- Xác định thừa cân, béo phì: Tính chỉ số BMI (Chỉ số khối cơ thể).

BMI = Cân nặng (tính bằng kilogam) chia cho bình phương của chiều cao (tính bằng mét).

Ví dụ: Một người cao 1m60 có cân nặng 65kg có BMI= 65/1,62 = 65/2,56 = 25,4

Xếp loại thể trạng cơ thể dựa theo BMI (Tiêu chuẩn người châu Á - IDF 2005)

Thể trạng

BMI

Gầy Bình thường Thừa cân Béo độ 1

Béo độ 2

<>

18,5 - 22,9

23 - 24,9

25 - 29,9

≥30

- Yếu tố nguy cơ mắc bệnh Đái tháo đường.

+ BMI ≥ 23 kg/m²

+ Tuổi ≥ 45

+ Huyết áp trên 130/85 mmhg

+ Trong gia đình có người đái tháo đường ở thế hệ cận kề (Bố, mẹ, anh, chị em ruột, con ruột bị mắc bệnh đái tháo đường týp 2).

+ Phụ nữ mắc hội chứng buồng trứng đa nang hoặc có tiền sử thai sản đặc biệt (đái tháo đường thai kỳ, tiền đái tháo đường, sinh con to - nặng trên 3600 gam, sảy thai tự nhiên, thai chết lưu).

+ Tiền sử được chẩn đoán mắc Hội chứng chuyển hóa, tiền đái tháo đường (Suy giảm đường huyết lúc đói, rối loạn dung nạp đường).

+ Rối loạn Lipid máu.

+ Ít hoạt động thể lực

+ Uống nhiều rượu, hút thuốc lá

3.2. Phát hiện, chẩn đoán sớm người mắc đái tháo đường trong cộng đồng:

3.2.1. Phát hiện người có yếu tố nguy cơ mắc đái tháo đường.

- Sử dụng bảng tự đánh giá mức độ nguy cơ mắc bệnh đái tháo đường týp 2.

- Phát hiện người có yếu tố nguy cơ mắc bệnh đái tháo đường týp 2 (Mục 3.1). Những người này thực hiện xét nghiệm đường huyết nhanh hoặc thực hiện nghiệm pháp tăng đường huyết bằng đường uống để phát hiện sớm đái tháo đường.

- Người có biểu hiện của bệnh, đó là “ĂN NHIỀU, UỐNG NHIỀU, ĐÁI NHIỀU VÀ GẦY NHANH”. Tuy nhiên cũng cần lưu ý có thể bệnh nhân chỉ có một trong các triệu chứng thôi, như gầy sút nhanh, hoặc hay khát nước, …hoặc có người nhận thấy nước tiểu có ruồi bâu, kiến đậu.

- Người không có triệu chứng nêu trên nhưng có thể có biểu hiện của các biến chứng: hay có mụn nhọt, hay tê chân tay, viêm lợi, viêm âm đạo dai dẳng, mờ mắt sớm trước 50 tuổi,…

3.2.2. Chẩn đoán đái tháo đường

- Cách duy nhất chuẩn đoán đái tháo đường là làm xét nghiệm đường máu. Ở tuyến xã, có thể đo đường máu bằng máy đo đường huyết nhanh.

- Bệnh nhân được đo đường huyết buổi sáng, lúc đói khi chưa ăn.

- Kết quả nếu đường huyết ≥ 7 mmol/L thì là đái tháo đường, nên chuyển tuyến trên khẳng định chẩn đoán và hướng điều trị.

- Nếu kết quả từ 6,1 - 6,9 mmol/L, có thể là tình trạng tiền đái tháo đường. Khi đó ta có thể làm nghiệm pháp tăng đường huyết đường uống (cho bệnh nhân uống 75 g đường glucose, sau 2 giờ đo đường huyết), nếu kết quả ≥ 7,8 mmol/L thì bệnh nhân được coi là có tình trạng tiền đái tháo đường hoặc đường huyết ≥ 11,1 mmol/L là đái tháo đường và cũng cần chuyển lên tuyến trên để xác định chẩn đoán và hướng điều trị.

- Nên làm 2 lần vào 2 ngày khác nhau để cho kết quả chắc chắn.

4. QUẢN LÝ, THEO DÕI NGƯỜI BỆNH ĐÃ ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ ỔN ĐỊNH Ở TUYẾN TRÊN:

4.1.Hướng dẫn chế độ ăn uống và sinh hoạt cho bệnh nhân:

- Nên ăn nhiều rau, quả và ngũ cốc nguyên hạt. Nên giảm bớt tinh bột, các thức ăn có nguồn gốc động vật và thay thế bằng các thức ăn có nguồn gốc thực vật như các loại đậu, lạc, …

- Nên kiêng các thức ăn cung cấp đường nhanh (là các thức ăn có vị ngọt như bánh kẹo, trái cây ngọt như mít, xoài, dứa). Có thể dùng các chất ngọt (đường hóa học) thay thế đường thông thường như sacharin.

- Cần chú ý làm giảm cân nếu có béo phì hoặc thừa cân bằng chế độ ăn giảm calo. Ở người không thừa cân hoặc béo phì, không nên ăn kiêng thái quá.

- Bệnh nhân dù ăn kiêng để giảm cân nhưng vẫn phải đảm bảo các vitamin, nhất vitamin nhóm B.

- Nên tăng cường tập luyện thể lực (đi bộ, chạy, bơi). Tăng cường vận động trong sinh hoạt hàng ngày như đi bộ, tránh dùng xe máy khi không thật cần thiết,…

- Giữ vệ sinh sạch sẽ để phòng nhiễm trùng: vệ sinh cơ thể và điều trị ngay các xây xát tay chân, vệ sinh răng miệng,…

- Sinh hoạt điều độ, tránh rượu, bỏ thuốc lá.

4.2.Dùng thuốc:

Thuốc được dùng ở tuyến xã theo danh mục thông tư 31 của bộ Y tế là metformin, gliclazide, glibenclamide. Insulin không được dùng ở tuyến xã, nên khi dùng thuốc uống không đạt yêu cầu thì chuyển tuyến trên.

Metformin:

- Là thuốc nền tảng điều trị đái tháo đường, nên dùng bắt đầu điều trị và luôn dùng phối hợp nếu cần thêm thuốc khác.

- Thuốc không gây hạ đường huyết

- Phản ứng phụ hay gặp là ỉa chảy

- Dùng bắt đầu bằng liều 500mg/ngày, tăng liều từ từ để tránh phản ứng phụ, và không tăng lên quá 2000mg/ngày.

Gliclazide và glibenclamide:

- Gliclazide viên 80mg, ngày uống 2 - 4 viên, tùy vào đường huyết

- Glibenclamide viên 5mg, ngày uống 2 - 4 viên, tùy vào đường huyết

- Nên bắt đầu bằng liều thấp rồi tăng dần để đạt đường huyết < 7="">

- Dùng phối hợp với metformin khi metformin đơn độc không đạt đường huyết mục tiêu hoặc có thể dùng đơn độc khi metformin không dung nạp hoặc bị chống chỉ định.

- Thuốc có thể gây hạ đường huyết

- Thuốc uống trước các bữa ăn để tránh hạ đường huyết

4.3. Phát hiện các biến chứng để chuyển lên tuyến trên kịp thời:

- Khát nước tăng lên, đái nhiều lên (đường huyết cao)

- Ý thức chậm chạp hoặc hôn mê (hôn mê tăng đường huyết)

- Vã mồ hôi, run chân tay (cơn hạ đường huyết): xử lý cơn hạ đường huyết rồi mới chuyển.

- Đau bụng, nôn, buồn nôn (tăng đường huyết)

- Tê chân tay (biến chứng thần kinh)

- Loét chân (biến chứng loét chân)

- Ho kéo dài (lao)

- Sốt kéo dài (nhiễm trùng)

- Đau chân khi đi lại (viêm tắc tĩnh mạch, viêm tắc động mạch chân)

- Phù (biến chứng thận)

4.4. Hướng dẫn bệnh nhân phát hiện và tự xử lý biến chứng hạ đường huyết:

- Biểu hiện hạ đường huyết là vã mồ hôi, đói lả, run tay, nếu nặng có thể hôn mê. Thường xảy ra khi bệnh nhân uống quá liều thuốc, hoặc bỏ bữa ăn trong khi vẫn uống thuốc.

- Khi có biểu hiện này, người bệnh nên uống ngay một cốc nước có đường (10 - 15 gam đường) hoặc ăn một thứ đồ ngọt (bánh, kẹo, quả chuối, …) hoặc một cốc nước trái cây ngọt.

- Sau khi hết triệu chứng nên đi khám để điều chỉnh lại liều thuốc

- Để tránh biến chứng hạ đường huyết, bệnh nhân nên ăn đúng giờ (không bỏ bữa) và uống thuốc đái tháo đường trước bữa ăn.

4.5. Nhận định kết quả khi đo đường huyết cho bệnh nhân đái tháo đường và xử lý:

- Đường huyết từ 4 - 6,9 mmol/L: đạt yêu cầu, tiếp tục điều trị như hiện tại

- Đường huyết từ 7 - 12 mmol/L: Chưa đạt yêu cầu, tăng liều thuốc điều trị, phối hợp với chế độ ăn và tăng hoạt động thể lực.

- Đường huyết trên 13 mmol/L, chuyển tuyến trên.

- Đường huyết dưới 3,9 mmol/L, xử lý hạ đường huyết bằng cách cho bệnh nhân uống một cốc nước có đường (10 - 15 gam đường), theo dõi các triệu chứng hạ đường huyết, đo lại sau 1 giờ. Nếu đường huyết vẫn chưa lên, tiếp tục uống nước có đường cho đến khi đường huyết lên trên 4 mmol/L rồi chuyển tuyến trên để theo dõi và chỉnh liều thuốc.

- Đường huyết dưới 3 mmol/L thì phải tiêm truyền tĩnh mạch ngay khoảng 50 - 100 ml dung dịch Glucose 30% sau đó duy trì bằng dung dịch Glucose 5% đo lại đường huyết trên 4 mmol/L rồi chuyển tuyến trên để theo dõi và chỉnh liều thuốc.

5. PHÁC ĐỒ THỰC HÀNH QUẢN LÝ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Ở TUYẾN XÃ

5.1. Phát hiện và chẩn đoán sớm:

5.2. Quản lý bệnh nhân từ tuyến trên gửi về

----------------------------------------

Tài liệu tham khảo:

1. Phòng chống một số bệnh không lây nhiễm. Bộ Y tế - Chương trình phòng chống một số bệnh không lây nhiễm. Tài liệu hướng dẫn đào tạo cán bộ chăm sóc sức khỏe ban đầu.

2. Bộ Y tế. Thông tư số 31/2011/TT-BYT ngày 11/7/2011 ban hành và hướng dẫn thực hiện danh mục thuốc chủ yếu sử dụng tại các cơ sở KBCB được quỹ BHYT thanh toán.

3. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh đái tháo đường type 2 - Bộ Y tế

 

PHẦN 3. CHẨN ĐOÁN MỘT SỐ TRIỆU CHỨNG LIÊN QUAN ĐẾN CÁC BỆNH LÂY NHIỄM, KHÔNG LÂY NHIỄM (SỐT, ĐAU BỤNG,...)

SỐT

Sốt là khi thân nhiệt cơ thể tăng lên trên 37độ C khi cặp ở nách, trên 37độ 5 khi cặp ở miệng, hậu môn.

Phân biệt sốt do nhiễm khuẩn hay không do nhiễm khuẩn (do virus, do bệnh hệ thống, do ung thư,…) cần được đặt ra để chỉ định kháng sinh cho đúng. Nếu có nhiễm khuẩn, tại tuyến xã có thể điều trị được những nhiễm khuẩn thông thường.

Sơ bộ chẩn đoán:

Triệu chứng, dấu hiệu

Hướng chẩn đoán

Xử lý

Không có triệu chứng khác

Khám không có gì bất thường:

- Xuất hiện dưới 5 ngày, thường có đau mỏi toàn thân. Có thể có ho khan sổ mũi, hắt hơi, nhức đầu. Ngoài cơn sốt bệnh nhân sinh hoạt tương đối bình thường.

 

 

Sốt virus

 

 

Paracetamol 10mg/kg cân nặng/lần x 4-6 lần/ngày. Chườm mát, uống nhiều nước, theo dõi nếu sốt kéo dài quá 5 ngày -> chuyển hoặc dùng kháng sinh (xem dưới)

- Kéo dài trên 7 ngày:

Có thể sốt do nhiễm khuẩn

Kháng sinh amoxicillin 0,5g, 3 viên x 2 lần/ngày x 7 ngày, hoặc cefalexin 0,5g, 2 viên x 2 lần/ngày; có hoặc không kèm doxycycline 100mg, 1 viên x 2 lần/ngày x 7 ngày

Sau 3 ngày đánh giá lại, nếu không đỡ thì chuyển

Có rét, từng cơn hàng ngày kiểu sốt rét

Ở vùng có sốt rét

Sốt rét

Theo phác đồ quốc gia về bệnh sốt rét

Có rét run phải đắp chăn

Nhiễm khuẩn

Chuyển tuyến

Đau đầu

- Kèm nôn và gáy cứng:

Viêm màng não

Chuyển tuyến

- Không nôn, gáy mềm

Sốt virus (xem thêm dấu hiệu và triệu chứng của sốt virus)

Xử lý như sốt virus

- Có rối loạn ý thức

Viêm não

Chuyển tuyến

Có chấm xuất huyết dưới da

Sốt xuất huyết

Chuyển tuyến

Sốt nhẹ kéo dài trên 3 tuần

Lao, bệnh hệ thống, hoặc bệnh lý ác tính

Chuyển tuyến

Kèm theo ho có đờm đục, khám phổi có thể có ran nổ hoặc ran rít ngáy rải rác hai bên

Viêm phế quản cấp

Kháng sinh amoxicillin 500mg, 2 viên x 3 lần/ngày x 7 ngày; hoặc Augmentin (amoxicillin phối hợp clavulanate K) 625mg, 1 viên x 3 lần/ngày x 7 ngày; hoặc clarithromycin 500mg, 1 viên x 2 lần/ngày x 7 ngày.

Kèm các triệu chứng viêm tại chỗ:

- Đau họng, khám có họng đỏ, và/hoặc amidan sưng có mủ.

Viêm họng, viêm amidan cấp mủ

Kháng sinh amoxicillin hoặc Augmentin, hoặc cefalexin, liều lượng như trong viêm phế quản cấp.

- Đau răng lợi

Viêm quanh răng, viêm lợi

Kháng sinh spiramycin 1,5 triệu đơn vị x 3 lần/ngày x 7 ngày; nếu không đỡ thì chuyển

- Đau bụng

Xem phần đau bụng

Xử lý theo phần đau bụng

- Đau ngực

Các tổn thương viêm ở phổi.

Chuyển tuyến

- Đái buốt, rắt

Nhiễm khuẩn tiết niệu

Kháng sinh sulfamethoxazole và trimethoprim (Biseptol) 480mg, 2 viên x 2 lần/ngày x 7 ngày hoặc ciprofloxacin 500mg 1 viên x 2 lần/ngày x 7 ngày.

- Kèm tiêu chảy

Nhiễm khuẩn đường tiêu hóa

Xem bài tiêu chảy

Lưu ý chung:

- Nếu chẩn đoán là sốt virus (sốt dưới 5 ngày, không có nhiễm trùng ở đâu), các yếu tố sau gợi ý chuyển viện sớm: sốt cao liên tục uống thuốc hạ sốt không đỡ, mạch nhanh trên 120 lần/phút ngoài cơn sốt, li bì, không ăn uống được.

- Sau khi dùng kháng sinh, theo dõi nếu không hết sốt sau 3 ngày thì chuyển. Liều lượng kháng sinh ở trên là liều thường dùng cho người lớn ≥50kg cân nặng.

- Nên cho bệnh nhân uống nhiều nước (có thể dùng dung dịch oresol). Truyền dịch để bù nước nếu bệnh nhân không uống được.

-----------------------------------------

Tài liệu tham khảo:

1. Symptoms to diagnosis - An Evidence-Based Guide, Scott D.C. Stern; Adam S Cifu, Diane Altcorn. 2010

2. Norman A., 2012. Clinical guidelines for commune health centers. KICH project

 

ĐAU BỤNG

Đau bụng là một trong những triệu chứng lâm sàng hay gặp nhất ở phòng khám bệnh. Nguyên nhân rất đa dạng, từ những nguyên nhân đơn giản lành tính tới những bệnh nặng đe dọa tính mạng.

Ở đây đưa ra hướng chẩn đoán sơ bộ một số nguyên nhân chính của đau bụng dựa trên các triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng cơ bản, nhằm sàng lọc sơ bộ bệnh nhân tại tuyến xã.

1. ĐAU BỤNG TRÊN RỐN:

Nghĩ đến:

- Loét dạ dày - tá tràng

- Viêm tụy cấp

- Sỏi túi mật

- Áp xe gan

- Nhồi máu cơ tim.

Sơ bộ chẩn đoán:

Triệu chứng, dấu hiệu

Hướng chẩn đoán

Xử lý

Đau dữ dội, liên tục

Nôn

Bí trung đại tiện

Bụng chướng, không có dấu hiệu rắn bò

Viêm tụy cấp

Chuyển tuyến

Đau lệch sang dưới sườn phải, liên tục

Có thể vàng da

Có thể sốt

Sỏi mật

Chuyển tuyến

Đau âm ỉ, từng đợt vài ngày

Có thể có ợ chua

Ăn vào có thể bớt đau

Bụng không chướng

Loét dạ dày - tá tràng

Omeprazol 20mg x 2 viên/ngày kèm theo amoxicillin 500mg x 4 viên/ngày và clarithromycin 500mg x 2 viên/ngày, trong 7-10 ngày.

Đau âm ỉ liên tục dưới sườn phải, kèm theo sốt.

Khám gan to, đau, Đau nhiều

Áp xe gan

Chuyển tuyến

Tim nhanh >100/phút hoặc chậm <60 phút="">

Huyết áp cao hoặc có tiền sử huyết áp cao; hoặc huyết áp tụt

Khó thở, hốt hoảng, da tái, vã mồ hôi.

Phổi có thể có ran ẩm.

Nhồi máu cơ tim

Chuyển tuyến

2. ĐAU BỤNG QUANH RỐN:

Nghĩ đến:

- Viêm ruột thừa cấp giai đoạn sớm

- Tắc ruột

- Rối loạn tiêu hóa

- Hội chứng ruột kích thích

Sơ bộ chẩn đoán:

Triệu chứng, dấu hiệu

Hướng chẩn đoán

Xử lý

Đau quặn từng cơn, kèm ỉa lỏng nhiều lần, có thể nôn Liên quan đến ăn thức ăn lạ hoặc thức ăn không đảm bảo vệ sinh

Người cùng ăn có thể cũng bị triệu chứng tương tự Bụng mềm, không chướng Có thể có sốt

Rối loạn tiêu hóa

Nếu có sốt có thể ỉa chảy nhiễm khuẩn

Buscopan (hyoscin-N- butylbromide) 10mg tiêm bắp hoặc tĩnh mạch.

Nếu có sốt: Biseptol 0,48g x 4 viên/ngày x 5 ngày hoặc ciprofloxacin 0,5g x 2 viên/ ngày x 3 ngày

Đau từng cơn dữ dội

Bí trung đại tiện, có thể nôn

Có vết mổ cũ ở bụng

Bụng chướng, có thể có dấu hiệu rắn bò

Tắc ruột

Chuyển tuyến

Kèm theo sốt

Xuất hiện cấp tính (dưới 24 giờ)

Theo dõi có xu hướng khu trú dần ở hố chậu phải

Viêm ruột thừa cấp giai đoạn sớm

Chuyển tuyến

Đau kéo dài từng đợt vài năm, kèm theo hoặc ỉa chảy và/hoặc táo bón

Đau quặn và đi ngoài xong thì đỡ đau

Không ảnh hưởng nhiều đến toàn trạng (không sụt cân, không có dấu hiệu của thiếu máu)

Hội chứng ruột kích thích, nhưng chưa loại trừ viêm loét đại tràng hoặc pô líp đại tràng.

Chuyển tuyến

3. ĐAU BỤNG DƯỚI RỐN:

Nghĩ đến

- Bí đái do phì đại tiền liệt tuyến

- Viêm bàng quang.

- Viêm phần phụ ở phụ nữ

- Rối loạn tiêu hóa (có hoặc không có nhiễm khuẩn)

- Táo bón

- Ung thư đại tràng

Sơ bộ chẩn đoán

Triệu chứng, dấu hiệu

Hướng chẩn đoán

Xử lý

Bí đái

Sờ thấy cầu bàng quang

Phì đại tiền liệt tuyến

Thông bàng quang rồi chuyển tuyến

Kèm đái buốt, đái dắt hoặc đái máu

Viêm bàng quang

Kháng sinh như điều trị nhiễm khuẩn tiết niệu.

Tiền sử viêm phần phụ

Đau hạ vị có thể cả hố chậu

1 hoặc 2 bên

Có thể có sốt

Âm đạo có khí hư đục Thăm âm đạo chạm vào cổ tử cung đau.

Viêm phần phụ

Điều trị viêm phần phụ theo phác đồ phụ khoa.

Kèm theo táo bón

Táo bón

Sorbitol uống ngày 2 - 3 gói, nếu đi ngoài được và hết đau thì tư vấn chế độ ăn và sinh hoạt chống táo bón.

Kèm theo ỉa chảy

Rối loạn tiêu hóa

Xem phần rối loạn tiêu hóa (đau bụng quanh rốn)

Đau bụng kéo dài không rõ quy luật, kèm rối loạn phân (ỉa lỏng và/hoặc táo bón), sụt cân

Ung thư đại tràng

Chuyển tuyến

4. ĐAU BỤNG HỐ CHẬU:

Nghĩ đến:

- Viêm ruột thừa (nếu đau bên phải)

- Sỏi niệu quản

- Viêm phần phụ

- U nang buồng trứng

- Chửa ngoài tử cung vỡ

Sơ bộ chẩn đoán:

Triệu chứng, dấu hiệu

Hướng chẩn đoán

Xử lý

Đau bên phải, liên tục, xuất hiện trong vòng 24 giờ Trước đó có thể đau quanh rốn rồi mới khu trú ở hố chậu phải

Kèm theo sốt nhẹ, nôn

Khám hố chậu phải ấn đau

Viêm ruột thừa cấp

Chuyển tuyến

Đau một hoặc cả 2 bên, có thể đau cả dưới rốn, kèm theo các triệu chứng và dấu hiệu của viêm phần phụ (xem phần đau dưới rốn)

Viêm phần phụ

Điều trị kháng sinh theo phác đồ phụ khoa

Đau 1 bên, kèm theo chậm kinh và/hoặc có ra máu âm đạo bất thường)

Thử thai nhanh bằng test nước tiểu dương tính

Thai ngoài tử cung

Chuyển tuyến

Đau một bên âm ỉ có lúc trội lên từng cơn ở phụ nữ

Không sốt

Khám có thể sờ thấy u

U nang buồng trứng

Chuyển tuyến

Đau 1 bên dữ dội từng cơn lan xuống bẹn, bộ phận sinh dục

Kèm đái buốt, đái dắt, có thể đái máu

Sỏi niệu quản

Chuyển tuyến

Chú ý chung:

- Khi khám, ngoài khám bụng cần chú ý thêm đến các dấu hiệu toàn thân (sốt, mạch nhanh, mạch chậm, huyết áp bất thường, da xanh, niêm mạc nhợt, phù, khó thở, dấu hiệu mất nước, vàng da, gầy sút trên 5 kg, …). Những dấu hiệu này gợi ý nên chuyển viện vì thường là do những nguyên nhân phức tạp.

- Phụ nữ trong tuổi sinh đẻ, luôn chú ý khả năng thai ngoài tử cung và cho thử thai.

- Khi khám bụng, cần lưu ý xem có dấu hiệu của bụng ngoại khoa ( bụng cứng, phản ứng thành bụng) là những dấu hiệu của viêm phúc mạc, nên chuyển.

- Khi khám bụng thấy khối u ở bất kỳ vị trí nào cũng chuyển viện để tìm nguyên nhân.

- Các trường hợp điều trị tại chỗ (kháng sinh, thuốc chống co thắt cơ trơn, nhuận tràng,…) đều cần được đánh giá kết quả và dặn bệnh nhân khám lại khi dùng thuốc không đỡ.

------------------------------------------

Tài liệu tham khảo

1. Norman A., 2012. Clinical guidelines for commune health centers. KICH project

2. Symptoms to diagnosis - An Evidence-Based Guide, Scott D.C. Stern; Adam S Cifu, Diane Altcorn. 2010

 

ĐAU ĐẦU

Đau đầu là một triệu chứng thường gặp ở phòng khám. Tuy nhiên chỉ có dưới 1% đau đầu là do các bệnh lý nguy hiểm.

Nguyên tắc chung là:

- Những đau đầu có các cơn giống nhau trong nhiều năm thường không có nguyên nhân thực thể.

- Cần chú ý những đau đầu mới xuất hiện hoặc các cơn trước đây thay đổi tính chất đau.

Sơ bộ chẩn đoán:

Triệu chứng, dấu hiệu

Hướng chẩn đoán

Xử lý

Có chấn thương đầu:

- Nếu có liệt, nôn, ý thức kém dần

Máu tụ trong não hoặc ngoài màng cứng

Chuyển tuyến

- Nếu không có các biểu hiện trên

Chấn động não

Paracetamol 10mg/kg cân nặng/ lần, 4-6 lần/ngày.

Theo dõi nếu có các biểu hiện nôn, liệt, ý thức kém dần thì chuyển

Xuất hiện đột ngột, tăng dần, kèm theo nôn và có cổ cứng

Xuất huyết dưới màng nhện não, hoặc xuất huyết não - màng não

Chuyển tuyến

Kèm sốt, ý thức xấu dần

Viêm não

Chuyển tuyến

Có cổ cứng, nôn, sốt

Viêm màng não

Chuyển tuyến

Có tăng huyết áp

Tăng huyết áp

Xem bài tăng huyết áp

Đau nửa đầu, từng cơn trong nhiều năm, có thể kèm nôn trong cơn

Đau đầu migraine

Diclofenac 50mg 1 viên x 3 lần/ ngày lúc no. Theo dõi nếu không đỡ thì chuyển

Đau đầu kèm ý thức kém dần, có triệu chứng thần kinh khu trú (yếu liệt chi)

U não, tai biến mạch não

Chuyển tuyến

Đau vùng hốc mắt 1 bên, mới xuất hiện, kèm mắt bên đó đỏ và giãn đồng tử, giảm thị lực.

Thiên đầu thống

Chuyển tuyến

Kèm nôn, da đỏ, sốt, sau làm việc ngoài nắng nóng

Say nắng

Chườm mát, oresol. Nếu không đỡ sau 1 giờ thì chuyển.

---------------------------------------------

Tài liệu tham khảo:

1. Symptoms to diagnosis - An Evidence-Based Guide, Scott D.C. Stern; Adam S Cifu, Diane Altcorn. 2010

2. Norman A., 2012. Clinical guidelines for commune health centers. KICH project

 

TIÊU CHẢY

Tiêu chảy là đi ngoài phân lỏng trên 3 lần/ ngày.

Ở người lớn, các nguyên nhân có thể là:

- Nhiễm khuẩn do ăn uống

- Rối loạn tiêu hóa do thức ăn

- Lỵ amip

- Lỵ trực khuẩn

- Tả

- Hội chứng ruột kích thích

- U đại tràng

Sơ bộ chẩn đoán:

Triệu chứng, dấu hiệu

Hướng chẩn đoán

Xử lý

Liên quan đến ăn uống

Có đau bụng quặn từng cơn quanh rốn và/hoặc dưới rốn

- Không có sốt

 

 

 

Rối loạn tiêu hóa do thức ăn

 

 

 

Oresol,

Diosmectite (Smecta) nếu

đi ỉa quá nhiều lần làm bệnh nhân mệt

- Có sốt

Nhiễm khuẩn do ăn uống

Biseptol 0,48g, 2 viên x 2 lần/ngày, hoặc ciprofloxacin 500mg, 1 viên x 2 lần/ngày x 3 ngày

Phân có máu ít, nhày, lượng phân ít

Đau bụng quặn cơn

Lỵ amip

Metronidazole 250mg, 2viên x 2 lần/ngày x 5-7 ngày

Phân nước lẫn máu, lượng phân nhiều

Đau bụng quặn, có sốt

Lỵ trực khuẩn

Ciprofloxacin 500mg, 1viên x 2 lần/ngày x 3 ngày

Rất nhiều lần, phân toàn nước như nước cháo loãng, không đau bụng, không sốt Khám có dấu hiệu mất nước rõ (mắt trũng, da nhăn, khát nước, chân tay lạnh, có thể tới mức tụt huyết áp, vô niệu)

Tả

Oresol nếu còn uống được Truyền lactat ringer tốc độ nhanh, rồi chuyển

Xảy ra nhiều năm, từng đợt Không có biểu hiện xấu đi về toàn trạng

Hội chứng ruột kích thích

(xem thêm bài đau bụng)

Chuyển tuyến

Xảy vài tháng, kèm sút cân, thiếu máu

U đại tràng

Chuyển tuyến

Tiêu chảy kéo dài quá 3 tháng

Nhiều nguyên nhân phức tạp (như dùng nhiều kháng sinh hội chứng ruột kích thích…)

Chuyển tuyến

Lưu ý:

- Nếu chẩn đoán là tả, phải bù dịch càng nhanh càng tốt (có thể cần dùng tới 2 đường truyền tĩnh mạch).

- Luôn dặn bệnh nhân khám lại nếu điều trị không đỡ.

----------------------------------------------

Tài liệu tham khảo:

1. Symptoms to diagnosis - An Evidence-Based Guide, Scott D.C. Stern; Adam S Cifu, Diane Altcorn. 2010

2. Norman A., 2012. Clinical guidelines for commune health centers. KICH project

 

ĐAU LƯNG

Nghĩ đến:

- Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng

- Giãn dây chằng vùng lưng do chấn thương

- Sỏi thận

- Viêm cột sống dính khớp

- Thoái hóa cột sống thắt lưng

- Các nguyên nhân ít gặp như nhiễm khuẩn cạnh cột sống, ung thư cột sống, viêm màng nhện tủy,…

Sơ bộ chẩn đoán:

Triệu chứng, dấu hiệu

Hướng chẩn đoán

Xử lý

Đau nhiều sau khi bê vật nặng hoặc chấn thương

Giãn dây chằng vùng lưng

Paracetamol 10mg/kg cân nặng x 4-6 lần/ngày, trong 7-10 ngày, và

Diclofenac 50mg, 1 viên x 3 lần/ngày, trong 7-10 ngày, và Tolperisone (Mydocalm) 50mg, 2 viên x 2 lần/ngày, trong 7-10 ngày

Nghỉ ngơi

Đau lan xuống bẹn hoặc bộ phận sinh dục, từng cơn.

Sỏi tiết niệu

Chuyển tuyến

Đau 1 bên chân, nhất là khi cúi xuống

Khám có dấu hiệu Lasegue

- Nếu có mất cảm giác hoặc teo cơ bên đau; đau quá 6 tháng

Thoát vị đĩa đệm mạn tính

Chuyển tuyến

- Nếu đau dưới 6 tháng, không có teo cơ

Thoát vị đĩa đệm cấp tính

Diclofenac 50mg, 1 viên x 3 lần/ngày

Người già, đau nhiều lần

Thoái hóa cột sống

Paracetamol 10mg/kg/ lần x 4-6 lần/ngày và/hoặc Diclofenac 50mg, 1 viên x 3 lần/ngày

Ở thanh thiếu niên, nam

Động tác cúi hạn chế (nghiệm pháp tay đất >6cm)

Viêm cột sống dính khớp

Chuyển tuyến

-------------------------------------------------

Tài liệu tham khảo:

1. Symptoms to diagnosis - An Evidence-Based Guide, Scott D.C. Stern; Adam S Cifu, Diane Altcorn. 2010

2. Norman A., 2012. Clinical guidelines for commune health centers. KICH project

 

ĐAU KHỚP

Có thể chia làm 2 nhóm:

Đau cấp tính:

- Gout

- Chấn thương khớp

- Nhiễm khuẩn khớp do tạp khuẩn hoặc lao khớp

Đau mạn tính:

- Viêm khớp dạng thấp

- Thấp khớp cấp

- Thoái hóa khớp

Sơ bộ chẩn đoán:

Triệu chứng, dấu hiệu

Hướng chẩn đoán

Xử lý

ĐAU CẤP TÍNH:

- Nam giới, đau ngón chân cái, có sưng nóng đỏ

Đau nhiều nhất là về ban đêm, thường không đi lại được

Tiền sử nghiện rượu

Bệnh gout

Chuyển tuyến

- Đau sau chấn thương, không có biểu hiện gãy xương

Chấn thương khớp (giãn dây chằng, bong gân)

Nghỉ ngơi, hạn chế vận động Paracetamol 10mg/kg cân nặng x 4-6 lần/ngày và/hoặc Diclofenac 50mg, 1 viên x 3 lần/ngày.

- Sưng nóng đỏ đau 1 khớp, có thể có sốt

Nhiễm khuẩn khớp tại chỗ do tạp khuẩn hoặc do lao

Chuyển tuyến

ĐAU MẠN TÍNH:

- Sưng nóng đỏ đau các khớp nhỡ, có tính chất di chuyển

Ở tuổi thiếu niên

Không đau khớp nhỏ và lớn

Thấp khớp cấp

Chuyển tuyến

- Đau nhiều khớp (khớp bàn ngón và khớp ngón gần tay chân, khớp gối)

Đau đối xứng cả 2 bên

Cứng khớp buổi sáng

Ở phụ nữ tuổi trung niên

Viêm khớp dạng thấp

Chuyển tuyến

- Đau khớp, chủ yếu khớp gối cả 2 bên, không sưng nóng đỏ

Đau tăng khi đi lại

Ở người già, thường là nữ

Thoái khớp

Paracetamol 10mg/kg cân nặng/lần x 4-6 lần/ngày, và/ hoặc Diclofenac 50mg, 1 viên x 3 lần/ngày

Tư vấn chế độ tập luyện.

----------------------------------------------

Tài liệu tham khảo:

1. Symptoms to diagnosis - An Evidence-Based Guide, Scott D.C. Stern; Adam S Cifu, Diane Altcorn. 2010

2. Norman A., 2012. Clinical guidelines for commune health centers. KICH project

 

CHÓNG MẶT

Chóng mặt là cảm giác mọi vật xung quanh quay tròn kèm theo mất thăng bằng và định hướng. Tuy nhiên chóng mặt cũng được mô tả là một cảm giác chếnh choáng, mất thăng bằng mà không rõ biểu hiện quay tròn của các vật xung quanh.

Cần hỏi bệnh nhân xem họ cảm thấy chính xác là thế nào để diễn tả sự “chóng mặt”, từ đó chia ra các nhóm sau để có hướng chẩn đoán và xử lý:

1. CẢM GIÁC XỈU, CHẾNH CHOÁNG NHƯ SẮP NGẤT

Triệu chứng, dấu hiệu

Hướng chẩn đoán

Xử lý

Huyết áp thấp

<90>

Xảy ra từng cơn

Huyết áp thấp

Uống orerol

Nghỉ ngơi, nằm đầu thấp

Mạch không đều hoặc nhanh>120 lần/ph Huyết áp thấp

Loạn nhịp tim

Chuyển tuyến

Dấu hiệu thiếu máu (da xanh, niêm mạc nhợt)

Thiếu máu

Chuyển tuyến

2. CẢM GIÁC QUAY (NHÀ CỬA, VẬT XUNG QUANH QUAY TRÒN)

Triệu chứng, dấu hiệu

Hướng chẩn đoán

Xử lý

Có một trong các biểu hiện sau:

Liệt khu trú

Đau đầu nhiều hoặc đau gáy

Tăng huyết áp

Chóng mặt do nguyên nhân tại não

Chuyển tuyến

Không có các biểu hiện trên

Chóng mặt do rối loạn tiền đình

Dùng một hoặc phối hợp các thuốc chữa rối loạn tiền đình: acetyl- dl-leucine (Tanganil) 500mg, 2 viên x 2 lần/ngày, flunarizine (Sibelium) 5 mg, 2 viên trước khi đi ngủ, metoclopramide (Primperan) 10mg, 2 viên x 2 lần/ngày.

Có thể thêm thuốc an thần (diazepam 5mg, 1-2 viên trước khi đi ngủ)

Nếu đỡ sau 3 ngày thì tiếp tục điều trị cho đến khi hết chóng mặt. Nếu không đỡ thì chuyển.

3. CẢM GIÁC MẤT THĂNG BẰNG:

Triệu chứng, dấu hiệu

Hướng chẩn đoán

Xử lý

Kèm dáng đi cứng nhắc, run tay, vẻ mặt đờ đẫn

Bệnh Parkinson

Chuyển tuyến

Có mất thăng bằng.

Tổn thương tiểu não

Chuyển tuyến

4. CÁC CHÓNG MẶT KHÔNG RÕ BIỂU HIỆN NÊN KHÔNG XẾP VÀO LOẠI NÀO TRONG 3 LOẠI TRÊN:

Triệu chứng, dấu hiệu

Hướng chẩn đoán

Xử lý

Khai thác xem có lo lắng , mất ngủ, trầm cảm

Chóng mặt do nguyên nhân tâm lý

Thuốc an thần (diazepam 5mg, uống 1-2 viên trước khi đi ngủ), tư vấn, giải thích động viên. Nếu không đỡ, Chuyển tuyến

----------------------------------------------------

Tài liệu tham khảo:

1. Symptoms to diagnosis - An Evidence-Based Guide, Scott D.C. Stern; Adam S Cifu, Diane Altcorn. 2010

2. Norman A., 2012. Clinical guidelines for commune health centers. KICH project

 

HO

Ở người lớn, ho thường do các nhóm nguyên nhân chính sau:

- Nhiễm đường hô hấp trên hoặc dưới: do virus, do vi khuẩn thường, do lao

- Các bệnh khác: ung thư, giãn phế quản, hen phế quản, các bệnh màng phổi (tràn khí màng phổi, tràn dịch màng phổi), suy tim, dị ứng,…

Hướng chẩn đoán:

Triệu chứng, dấu hiệu

Hướng chẩn đoán

Xử lý

Có hội chứng xâm nhập (biểu hiện sặc dị vật)

Dị vật đường thở

Lấy dị vật (có thể làm thủ thuật Heimlich)

Nếu không được thì chuyển tuyến

1. HO KHAN

- Có tiếng thở cò cử Nghe phổi có ran rít, ran ngáy

Tiền sử hen

Hen phế quản

Xử trí hen theo hướng dẫn của bài Hen phế quản

- Có khàn hoặc mất tiếng

Có thể có sốt

Viêm thanh quản do virus

Terpin codein, 2 viên x 2 lần/ngày. Giữ vệ sinh miệng, giữ ấm cổ. Hạ sốt nếu cần

- Có ran rít, ran ngáy 2 phổi

Có thể có sốt

Không có tiền sử hen

Viêm phế quản cấp do virus

Terpin codein, 2 viên x 2 lần/ngày. Hạ sốt nếu cần. salbutamol 4mg, 1 viên x 2-3 lần/ngày nếu khó thở.

- Thường về đêm, từng đợt liên quan đến thời tiết. Không khó thở, phổi không có ran

Ho do dị ứng

Chlorpheniramin 4mg, 2 viên x 2 lần ngày,

Hoặc loratadin 10mg, 1 viên/ngày uống trước khi đi ngủ

- Kèm theo rát họng, có biểu hiện ợ chua, nóng rát sau xương ức

Trào ngược thực quản - dạ dày

Omeprazol 20mg, 1 viên/ ngày x 10 ngày. Nếu không đỡ thì chuyển tuyến

- Có đau ngực kèm hội chứng tràn khí một bên phổi

Tràn khí màng phổi

Chuyển tuyến

- Có đau ngực kèm hội chứng tràn dịch một bên phổi

Tràn dịch màng phổi

Chuyển tuyến

- Đang dùng thuốc điều trị tăng huyết áp

Ho do thuốc ức chế men chuyển

Dừng thuốc ức chế men chuyển và đổi sang nhóm thuốc khác.

2. HO CÓ ĐỜM

- Đờm trong như nước dãi, ho xảy ra trong vài ngày gần đây

Viêm đường hô hấp trên do virus, hoặc ho do dị ứng

Điều trị triệu chứng hoặc như với ho do dị ứng

- Đờm trong, ho nhiều tháng, nhiều năm và có hút thuốc lá, thuốc lào

Khám không có gì bất thường

Viêm phế quản mạn

Tư vấn bỏ thuốc lá, thuốc lào

- Đờm đục (vàng hoặc xanh)

Thường có sốt

- Nếu tiền sử không có bệnh phổi mạn và/hoặc hút thuốc lá, thuốc lào.

Khám phổi không có ran hoặc có ít ran rít, ran ngáy, không hội chứng đông đặc.

- Nếu tiền sử có bệnh phổi mạn, hay ho khạc đờm, hút thuốc lá, thuốc lào

Viêm hô hấp trên do vi khuẩn

Đợt cấp của viêm phế quản mạn

Kháng sinh amoxicillin

500mg, 2 viên x 3 lần/

ngày trong 7-10 ngày; hoặc

Augmentin 652mg, 1 viên x

3 lần/ngày; hoặc erythromycin 500mg, 2 viên x 2 lần/ngày trong 7 ngày

Sau điều trị kháng sinh, đánh giá lại sau 3 ngày, nếu đỡ thì tiếp tục điều trị cho đến hết 7 ngày; nếu không đỡ thì chuyển.

Hạ sốt (paracetamol 10mg/ kg cân nặng/lần x 4-6 lần/ ngày), Oresol, Uống nhiều nước

Điều trị như với viêm phế quản cấp do vi khuẩn.

(Nếu bệnh nhân có khó thở thì chuyển vì có thể là đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính)

- Nếu khám phổi có ran nổ khu trú, hội chứng đông đặc và/hoặc có sốt cao.

Viêm phổi

Chuyển tuyến

- Đờm có máu

Lao phổi, ung thư phổi, giãn phế quản, viêm phổi

Chuyển tuyến

3. HO KÈM CÁC BIỂU HIỆN NẶNG

- Kèm theo khó thở, thở nhanh >24 lần/phút, co kéo cơ thở phụ, mạch nhanh > 120/phút

Suy hô hấp

Chuyển tuyến

- Kèm theo các biểu hiện của suy tim (khó thở, phù, gan to, mạch nhanh, ran ẩm hai bên phổi)

Suy tim

Chuyển tuyến

- Ho kéo dài trên 3 tuần

Lao phổi, ung thư phổi

Chuyển tuyến

Những trường hợp dùng kháng sinh cần đánh giá kết quả điều trị sau 3 ngày, nếu không đỡ thì chuyển.

--------------------------------------------

Tài liệu tham khảo:

1. Symptoms to diagnosis - An Evidence-Based Guide, Scott D.C. Stern; Adam S Cifu, Diane Altcorn. 2010

2. Norman A., 2012. Clinical guidelines for commune health centers. KICH project

 

PHẦN IV: CHĂM SÓC SỨC KHỎE SINH SẢN

CHĂM SÓC TRƯỚC SINH

TRUYỀN THÔNG VÀ TƯ VẤN CHO PHỤ NỮ TRƯỚC VÀ TRONG KHI MANG THAI

TÓM TẮT Truyền thông và tư vấn cho phụ nữ trước và trong khi mang thai mang đến cho sản phụ sự chuẩn bị cần thiết trước khi có thai, bao gồm cả các nguy cơ có thể cho mẹ và thai, các phòng ngừa quan trọng, và các việc cần làm khi mang thai.

Truyền thông và tư vấn không thể chỉ thực hiện trong một lần, mà nhiều lần trong suốt thời gian mang thai.

6 bước của quá trình tư vấn sức khỏe sinh sản phải được tuân thủ: 1) Gặp gỡ, 2) Gợi hỏi, 3) Giới thiệu, 4) Giúp đỡ, 5) Giải thích, và 6) Gặp lại.

Nội dung của truyền thông và tư vấn trước khi mang thai bao gồm các hiểu biết cơ bản về khuyết tật bẩm sinh, tiền sử bản thân và gia đình, thuốc sử dụng trước và trong khi mang thai, các vacxin nên được dùng trước khi mang thai.

Nội dung của truyền thông và tư vấn trong thời kỳ đầu khi mang thai bao gồm tư vấn về khám thai, dinh dưỡng, chế độ làm việc, vệ sinh, và các chế độ sinh hoạt khác khi mang thai.

Nội dung của truyền thông và tư vấn trong giai đoạn sau khi mang thai bao gồm tư vấn về chuẩn bị cho cuộc sinh, nuôi con bằng sữa mẹ, và các biện pháp tránh thai sau sinh phù hợp.

Người phụ nữ rất nên kiểm tra sức khỏe và phụ khoa trước khi chuẩn bị mang thai. Tư vấn và thăm khám trước khi mang thai giúp phát hiện những nguy cơ ảnh hưởng xấu tới thai kỳ. Qua tư vấn, người phụ nữ sẽ quyết định có mang thai hay không và thời điểm có thai thích hợp. Người phụ nữ cũng được cung cấp các kiến thức và kỹ năng cần thiết để giúp quá trình mang thai và sinh đẻ được an toàn.

1. TƯ VẤN CÁC HIỂU BIẾT CƠ BẢN VỀ KHUYẾT TẬT BẨM SINH

Khuyết tật bẩm sinh (hay dị tật bẩm sinh) là tên gọi chung chỉ các bất thường thai nhi khi sinh. Một trẻ sơ sinh có thể mắc một hay nhiều khuyết tật. Khuyết tật bẩm sinh có thể được phát hiện sớm trong khi mang thai, hay lúc sinh, hoặc thậm chí nhiều năm sau sinh. Khuyết tật bẩm sinh có thể gây ra thay đổi bề ngoài của trẻ, hay ảnh hưởng đến các cơ quan chức năng.

Các khuyết tật được phát sinh bởi một lỗi trong quá trình hình thành và phát triển của các cơ quan chức năng như tim, thận, gan, não, ống tủy sống, xương, cơ, hệ nội tiết hay tiêu hóa. Phần lớn các khuyết tật bẩm sinh xảy ra trong thời kỳ 3 tháng đầu thai nghén. Một số khuyết tật bẩm sinh nặng có thể gây tử vong cho trẻ ngay khi sinh, nhưng một số khác có thể điều trị được hoặc trẻ có thể chung sống đến hết đời.

Tại các nước đã phát triển hệ thống chẩn đoán và phân loại khuyết tật bẩm sinh, khoảng 2-3% số thai nhi có khuyết tật. Ở các nước nghèo và kém phát triển, tỷ lệ mắc có thể tới 5%. Nhiều khuyết tật có thể phát hiện sớm và dễ dàng, nhưng cũng rất nhiều khuyết tật đòi hỏi các khám nghiệm đặc biệt ví dụ khuyết tật thính giác hay thị giác. Nguyên nhân rõ ràng của khuyết tật bẩm sinh thường chỉ được phát hiện trên khoảng 1/3 trường hợp trong điều kiện xét nghiệm tốt.

Ảnh: Minh họa những thời điểm nhạy cảm để phát sinh khuyết tật bẩm sinh. Màu xám đậm chỉ mức độ nhạy cảm cao. Màu xám nhạt chỉ mức độ nhạy cảm thấp. Nguồn: Selevan và cộng sự - 2000.

Có tới 3000 khuyết tật bẩm sinh khác nhau được phát hiện. Theo phân loại đơn giản nhất, có 3 nhóm lớn chính: khuyết tật cấu trúc, khuyết tật di truyền, và các khuyết tật gây ra bởi nhiễm khuẩn hay các yếu tố độc hại từ môi trường. Nhiều khuyết tật bẩm sinh thuộc về 1 hay 2 nhóm.

Có rất nhiều yếu tố nguy cơ được cho là liên quan đến khuyết tật. Những yếu tố nguy cơ tương đối rõ ràng bao gồm:

Mẹ lớn tuổi trên 35 khi sinh con. Bố trên 50 tuổi khi sinh con.

Tiền sử cá nhân hay gia đình có khuyết tật bẩm sinh

Có con trước bị khuyết tật bẩm sinh

Sử dụng một số loại thuốc vào thời điểm mang thai

Đái tháo đường khi mang thai

2. TƯ VẤN CÁC HIỂU BIẾT CƠ BẢN VỀ TIỀN SỬ BỆNH LÝ

2.1. Tiền sử bệnh lý của mẹ

Một số bệnh lý sẵn có của mẹ có thể nặng lên hay biến chứng trong thời kỳ mang thai, ví dụ đái tháo đường, bệnh tim, viêm gan, cao huyết áp hay động kinh. Tuy nhiên, điều đó không có nghĩa là những phụ nữ mang bệnh lý này hoàn toàn không nên có con. Tùy thuộc mức độ nặng, tiên lượng của bệnh mà các bác sĩ đưa ra các phác đồ điều trị khác nhau, để bảo đảm rằng tình trạng bệnh có thể kiểm soát được khi mang thai, và cho người phụ nữ biết thời điểm nào bạn có thể mang thai. Có nhiều phụ nữ khi khám thai mới biết mình có bệnh, và một khi điều trị ở thời điểm đó là không phù hợp, bắt buộc phải phá thai một cách đáng tiếc. Cán bộ y tế khám thai có thể phối hợp với bác sĩ chuyên khoa của bệnh lý đó để đưa ra chế độ điều trị, dinh dưỡng, sinh hoạt tối ưu, cùng với lịch thăm khám riêng biệt.

2.2 Các bệnh lý có thể cần tư vấn đặc biệt

2.2.1. Thiếu máu

Ở nước ta hiện nay tỷ lệ thiếu máu khoảng 50% ở 3 tháng cuối thai kỳ, vì vậy thai phụ hay bị chảy máu trong lúc sinh đẻ và nguy hiểm đến tính mạng. Đối với thai nhi người mẹ bị thiếu máu do thiếu sắt ảnh hưởng đến cân nặng gây nên trẻ đẻ nhẹ cân, suy thai và ngạt thai ảnh hưởng đến thể chất, tâm thần và tính mạng của trẻ.

Nguyên nhân gây thiếu máu chủ yếu là do chế độ dinh dưỡng kém, rối loạn đường tiêu hóa, mắc các bệnh về máu, phổ biến là các bệnh giun sán và nhiễm trùng. Vì vậy phần lớn thiếu máu có thể đề phòng được bằng cách điều trị các nguyên nhân thiếu máu trước khi mang thai như cải thiện chế độ ăn, điều trị các bệnh đường tiêu hóa, tẩy giun….

2.2.2. Bệnh tim mạch và huyết áp cao

Người bị bệnh tim và huyết cao khi chưa có thai tim đã phải làm việc quá mức và có thể có những tai biến như suy tim cấp, phù phổi cấp , loạn nhịp tim, tiền sản giật - sản giật, rau bong non, đông máu rải rác trong lòng mạch, xuất huyết não, liệt….có thể dẫn đến tử vong. Nếu phát hiện bệnh tim và huyết áp cao phải được điều trị tích cực và khi quyết định có thai phải theo sự chẩn đoán, tiên lượng và tư vấn của các thầy thuốc tim mạch.

2.2.3. Bệnh sốt rét

Phụ nữ khi mang thai bị bệnh sốt rét sẽ chuyển từ nhẹ sang nặng sẽ ảnh hưởng xấu đến tình trạng người mẹ và thai nhi, nhất là sốt rét ác tính sẽ đưa đến tử vong rất cao. Mẹ bị sốt rét trong khi mang thai gây cho thai bị thiếu máu, sẩy thai, đẻ non, thai chậm phát triển, chết lưu và trẻ sinh ra có thể bị sốt rét bẩm sinh. Vì vậy phải điều trị dự phòng cho phụ nữ trong lứa tuổi sinh đẻ sống trong vùng có dịch sốt rét.

2.2.4. Bệnh viêm gan vi rút

Viêm gan vi rút là bệnh gan phổ biến gây ra nhiều biến chứng cho phụ nữ có thai đặc biệt là trong lúc sinh đẻ. Bệnh lý nặng có thể gây nhiều biến chứng cho mẹ như băng huyết sau đẻ, máu không đông, teo gan cấp, hôn mê gan, tỷ lệ tử vong rất cao. Đối với thai dễ bị sẩy thai, đẻ non và chết lưu. Ở nước ta hiện nay chủ yếu là viêm gan do vi rút B còn do vi rút A và C thì ít hơn. Do đó phụ nữ trong lứa tuổi sinh đẻ phải xét nghiệm máu tìm kháng thể viêm gan B.

2.2.5. Bệnh bướu cổ

Bệnh bướu cổ là do thiếu hụt nội tiết tuyến giáp, phụ nữ bị nhiều hơn nam giới. Ở vùng núi nước ta có khoảng 20 - 30% người mắc bệnh bướu cổ do thiếu i ốt, còn ở vùng trung du, đồng bằng và ven biển chiếm khoảng 10%. Khi có thai cần nhiều i ốt, tuyến giáp có thể to lên để đảm bảo sản xuất nội tiết theo nhu cầu của thai nhưng với người đã thiếu i ốt mà không được điều trị thích hợp thì dễ bị sẩy thai, thai chết lưu hoặc thai dễ bị các DTBS như chân tay ngắn, người lùn, thoát vị rốn, kém phát triển về trí tuệ (đần độn). Vì vậy những người bị bệnh bướu cổ phải được điều trị trước khi có thai và phụ nữ trong lứa tuổi sinh đẻ phải có chế độ ăn muối i ốt hàng ngày để đề phòng bệnh bướu cổ.

2.2.6. Bệnh tiểu đường phụ thuộc insulin:

Mẹ bị bệnh tiểu đường phụ thuộc vào isulin gây sẩy thai, thai chết lưu, có thể sinh con quái thai, bị những dị tật tim mạch và hệ thống thần kinh trung ương, thoái hóa vùng cùng - cụt.

2.3. Tiền sử gia đình

Một số bệnh lý có liên quan tới tiền sử gia đình hay đặc trưng dân tộc. Khi những người thân trong gia đình có những bệnh lý này, thai nhi có nguy cơ cao mắc bệnh. Một số bệnh lý liên quan tới tiền sử gia đình là huyết áp cao, đái tháo đường, động kinh hay chậm phát triển trí tuệ. Một số bệnh lý mang tính chất di truyền điển hình như bệnh nhày nhớt, loạn dưỡng cơ Duchelle, hay hemophilia. Cán bộ y tế khám thai sẽ hỏi người phụ nữ, và một khi người phụ nữ có khả năng mang gen của những bệnh lý này, người đó sẽ được yêu cầu làm xét nghiệm tầm soát và tư vấn với chuyên gia di truyền.

2.4. Tiền sử thai nghén và sinh sản

Tiền sử mang thai và kết quả thai nghén có tầm quan trọng, bởi một số biến chứng như sảy thai, cao huyết áp, rau tiền đạo, khuyết tật bẩm sinh hay thai chết lưu có thể xuất hiện lặp lại khi mang thai. Biết tiền sử này cho phép người cán bộ y tế khám thai đưa ra những xét nghiệm cần thiết, các điều trị hỗ trợ, hay đơn giản là những tư vấn cho lần mang thai này. Một khi có những chăm sóc và điều trị đúng đắn, khả năng mang thai khỏe mạnh cho lần này sẽ cao hơn nhiều.

3. TƯ VẤN CÁC THUỐC SỬ DỤNG TRƯỚC VÀ TRONG KHI MANG THAI

Nhiều loại thuốc sử dụng khi mang thai hoặc ngay trước khi có thai có thể có các tác dụng phụ nguy hại đến thai nhi. Ví dụ một số loại kháng sinh có thể gây điếc hay liệt cơ của thai nhi, một số thuốc điều trị trứng cá, sốt rét hay động kinh có thể gây ra sảy thai hoặc khuyết tật bẩm sinh hay chậm phát triển trí tuệ. Đặc biệt khi sản phụ sử dụng các thuốc điều trị mà không có chỉ định của bác sĩ, mà tình trạng này khá phổ biến ở Việt Nam, nguy cơ còn cao hơn nhiều. Ngay cả những thuốc đông y thảo dược cũng mang nhiều nguy cơ nhất định và đừng hiểu ngây thơ rằng những cây cỏ tự nhiên là an toàn. Ngay cả những thuốc đa vitamin, khi chứa hàm lượng vitamin A quá cao có thể gây ra dị tật ống thần kinh. Nếu người phụ nữ dùng bất kỳ loại thuốc gì ngay trước và trong khi mang thai, hãy giúp họ thảo luận với bác sĩ chuyên khoa. Khuyến khích người phụ nữ mang theo loại thuốc đang dùng đến trạm y tế.

Nếu người phụ nữ đang sử dụng một biện pháp tránh thai nào đó, có thể sẽ phải dừng biện pháp tránh thai và chuyển sang một loại tránh thai tạm thời vài tháng trước khi mang thai. Ví dụ như đang sử dụng thuốc tránh thai uống, người phụ nữ cần phải dừng thuốc khoảng 3-4 tháng trước khi định thụ thai. Khoảng thời gian này giúp cho kinh nguyệt và khả năng rung trứng bình ổn trở lại. Đồng thời người phụ nữ cũng sẽ dễ dàng hơn xác định chính xác thời điểm thụ thai và sau này là tuổi thai hay dự kiến sinh. Khi người phụ nữ dừng thuốc tránh thai và có ý định có thai sau đó vài tháng, chồng cô ấy cần sử dụng bao cao su như 1 biện pháp tránh thai tạm thời. Một số biện pháp như thuốc tiêm hay cấy tránh thai đòi hỏi thời gian dài hơn để kinh nguyệt và rụng trứng bình ổn trở lại. Nếu người phụ nữ sử dụng vòng tránh thai (dụng cụ tử cung), dụng cụ này cần phải được tháo ra trước khi người phụ nữ có ý định thụ thai.

4. TƯ VẤN VỀ NHIỄM KHUẨN VÀ VĂCXIN PHÒNG NGỪA

Mắc một số nhiễm khuẩn và virus vào thời điểm sớm của thai nghén có thể gây ra khuyết tật bẩm sinh cho thai nhi. Một số nhiễm khuẩn khác làm tăng nguy cơ biến chứng của thai nghén và khi đẻ. Chính vì thế điều nên làm là người phụ nữ cần bảo đảm mình có thể miễn dịch bằng cách tiêm vắcxin. Tuy nhiên, rất đáng tiếc là hầu như người Việt Nam không giữ lại những giấy tờ ghi nhận về vắcxin đã được tiêm từ nhỏ bởi chúng ta đã coi thường những việc này. Nếu người phụ nữ không thể nhớ mình đã dùng những vắcxin nào, chị ấy có thể tiêm hay uống lại để tái tạo miễn dịch. Các vắcxin quan trọng nhất bao gồm sởi, sởi Đức (Rubella), quai bị, uốn ván, bạch hầu, thủy đậu và viêm gan. Đến nay, hầu hết các cơ sở chăm sóc sản phụ khoa toàn quốc chỉ cung cấp và tiêm vắcxin uốn ván, như vậy là không đủ và người phụ nữ nên tới các trung tâm y tế dự phòng và dịch tễ để tiêm hay uống. Hầu hết các vắcxin là an toàn khi mang thai, tuy nhiên tốt nhất vẫn nên sử dụng trước khi có thai. Dưới đây là những khuyến cáo an toàn cho sử dụng vắcxin:

- Sởi, sởi Đức (Rubella), quai bị: nên tiêm trước khi có thai 3 tháng (nếu chưa tiêm bao giờ)

- Thủy đậu: trước khi có thai 1 tháng là đủ an toàn

- Bạch hầu-uốn ván nhắc lại (mỗi 10 năm một lần), viêm gan A và B, cúm và viêm phổi có thể tiêm khi có thai

Một hiểu lầm rất phổ biến hiện tại cho cả các y bác sĩ chuyên ngành và các sản phụ ở Việt Nam là nhiễm cúm khi mang thai có thể gây ra khuyết tật thai nhi. Hiểu lầm này đã gây ra nhiều phá thai đáng tiếc kể cả khi thai lớn. Trên thực tế, nhiễm cúm hầu như không làm tăng nguy cơ khuyết tật thai nhi, vô cùng thấp so với nhiễm Rubella, không cao đáng kể hơn so với người không nhiễm. Nguy hiểm nhất của nhiễm cúm là có thể gây ra biến chứng viêm phổi nặng. Nếu người phụ nữ nhiễm cúm, và không trải qua điều trị đặc biệt, thai nhi vẫn an toàn. Đối với các chủng cúm mới như H5N1 hay H1N1, các dữ liệu hiện tại chưa hoàn toàn đầy đủ để kết luận về mức độ nguy hiểm cho thai nhi, mặc dù mức độ nguy hiểm cho bà mẹ là rất rõ ràng, nên cũng có thể nói rằng mức độ nguy hiểm cho thai là đáng kể.

Các bệnh lây truyền qua đường tình dục cũng rất đáng lưu ý bởi có thể nguy hiểm cho cả mẹ và thai. Các bệnh chính bao gồm: giang mai, lậu, herpes, Chlamydia, trùng roi, và HIV. Có nhiều bệnh lây truyền qua đường tình dục có triệu chứng lặng lẽ. Nếu người phụ nữ nghĩ mình có nguy cơ cao, ví dụ do có nhiều bạn tình cùng lúc hoặc quan hệ với người nghi nhiễm, hoặc người phụ nữ có những triệu chứng nghi ngờ, hãy hỏi cán bộ y tế khám thai cho xét nghiệm chẩn đoán hoặc chuyển tuyến. Cần xét nghiệm cả người phụ nữ lẫn bạn tình. Khi xét nghiệm cho biết người phụ nữ hoặc bạn tình có bệnh, cần phải điều trị cả hai cho tới lúc ổn định rồi hãy có thai. Một số bệnh lây truyền qua đường tình dục không có điều trị hiện tại bao gồm herpes, viêm gan B, hay HIV. Khi người phụ nữ mang thai, cần phải chuyển tuyến để theo dõi. Riêng với nhiễm HIV, việc có thai cần được tư vấn kỹ càng, chế độ chăm sóc càng đặc biệt hơn và nhiều thuốc có thể dùng để giảm bớt nguy cơ lây nhiễm từ mẹ sang con.

5. CÁC NỘI DUNG CẦN TƯ VẤN KHÁC TRƯỚC KHI MANG THAI

- Bảo đảm dinh dưỡng đầy đủ cho phụ nữ trước khi có thai. Thực hiện chế độ ăn hợp lý, đa dạng, đủ 4 nhóm thực phẩm (đạm, mỡ, đường, vitamin) nhằm đạt chỉ số khối cơ thể (BMI) bình thường từ 18,5- 24 hoặc có cân nặng ít nhất trên 40 kg trở lên.

- Uống bổ sung acid folic 400 mcg hàng ngày ít nhất trong 3 tháng trước khi có thai và viên đa vi chất để đề phòng khuyết tật ống thần kinh, chống thiếu máu do thiếu sắt và thiếu vi chất.

- Sử dụng muối iốt, bột canh iốt hàng ngày.

- Tẩy giun bằng :

+ Albendazole 400 mg liều duy nhất, hoặc

+ Mebendazol 500 mg uống liều duy nhất hay 100 mg x 2 lần/ngày x 3 ngày.

Nếu là vùng nhiễm giun móc nặng (tần suất > 50%) thì lập lại liều điều trị 12 tuần sau liều điều trị đầu tiên.

- Tiêm vắc xin phòng uốn ván cho phụ nữ từ 15 đến 35 tuổi theo quy định của tổ chức vệ sinh phòng dịch.

- Thực hiện chế độ lao động và nghỉ ngơi hợp lý, tránh tiếp xúc với các chất độc hại. Ngoại trừ các bệnh lý và bất thường thai nghén được phát hiện, người phụ nữ vẫn được khuyến khích làm việc khi mang thai. Không có giới hạn nào cho việc ngừng làm việc, kể cả có thể làm tới khi đẻ. Hãy tránh tiếp xúc với các hóa chất như chì, thủy ngân, các dung môi hóa học, thuốc trừ sâu, hay nguồn phóng xạ. Tuy nhiên, có thể lưu ý rằng, khi người phụ nữ chỉ tiếp xúc với phóng xạ 1 lần như chụp X-quang ngực thì nồng độ phóng xạ đó không đủ nguy cơ cho thai nhi. Nhưng với phóng xạ điều trị ung thư, nồng độ đó là nguy hiểm. Ngoài ra, người phụ nữ cần tuyệt đối không sử dụng đồ uống có cồn, không hút thuốc lá, hay sử dụng chất gây nghiện.

- Khám phụ khoa định kỳ 6 tháng và điều trị thích hợp các bệnh phụ khoa, viêm nhiễm đường sinh sản và bệnh lây truyền qua đường tình dục.

- Người phụ nữ được trang bị kiến thức làm mẹ và chăm sóc con. Giáo dục sức khỏe và tư vấn cho người phụ nữ khi có thai và kiến thức lợi ích nuôi con bằng sữa mẹ. Hướng dẫn cho người phụ nữ chăm sóc vú trước khi có thai, không để cho đầu vú bị tụt, bị nứt nẻ. Phải vệ sinh đầu vú hàng ngày, các tuyến vú phát triển bình thường để khi có thai và sau khi sinh có đầy đủ sữa cho con bú ; phòng tránh vú bị cương đau, tắc tia sữa, viêm tuyến vú và áp xe vú

- Khi người phụ nữ muốn có thai có thể hướng dẫn xác định thời gian có khả năng thụ thai cao nhất theo chu kỳ kinh nguyệt, lập đồ thị biểu diễn nhiệt độ cơ thể, chú ý đến tiết chất nhầy âm đạo và người chồng nên mặc những quần áo rộng rãi không bị chật hoặc không bị nóng thì tinh hoàn sẽ sản xuất nhiều tinh trùng.

6. TƯ VẤN RIÊNG CHO SẢN PHỤ NHIỀU TUỔI TRƯỚC KHI MANG THAI

Nhiều sản phụ có thai khi tuổi đã cao, và đối với họ kiểm tra trước khi mang thai càng quan trọng. Những sản phụ nhiều tuổi thường có các mối lo ngại rằng tuổi tác sẽ có ảnh hưởng đến khả năng thụ thai và thai nhi. Tuy nhiên, đến hiện tại, mốc tuổi được coi là cao là 35, đặc biệt với con so, thực chất cũng mang tính tương đối. Các nguy cơ có thể kèm theo với bà mẹ lớn tuổi là:

- Khả năng thụ thai: khả năng thụ thai của phụ nữ bắt đầu giảm thấp một cách từ từ hơn từ khi 30 tuổi. Có 2 lý do: thứ nhất là quá trình rụng trứng trở nên thưa hơn, thứ hai là trứng trên những người phụ nữ nhiều tuổi cũng khó thụ thai hơn so với người phụ nữ trẻ. Bên cạnh đó nguy cơ của tắc vòi trứng và lạc nội mạc tử cung cũng tăng lên cung tuổi tác khiến cho khả năng thụ thai giảm đi.

- Khuyết tật bẩm sinh cho thai: Phụ nữ dưới 30 tuổi có nguy cơ khuyết tật bẩm sinh cho thai nhi thấp hơn so với trên 30 tuổi. Ví dụ nguy cơ thai nhi mắc khuyết tật nhiễm sắc thể bẩm sinh ở người phụ nữ 20 tuổi là 1,9 trên 1000 thai nhi, ở người phụ nữ 35 tuổi là 5,2, và ở người 40 tuổi là 15,2 trên 1000 thai nhi. Trong hầu hết các trường hợp, những phụ nữ trên 35 tuổi khi mang thai nên được xét nghiệm các rối loạn gen và tầm soát sớm về khuyết tật bẩm sinh

- Các nguy cơ sức khỏe và thai nghén: Sản phụ càng lớn tuổi, nguy cơ của các bệnh lý như đái tháo đường hay cao huyết áp khi mang thai càng tăng. Nguy cơ của những biến chứng từ các bệnh lý này cũng nhiều hơn so với các sản phụ trẻ tuổi hơn có cùng bệnh lý. Quá trình theo dõi, chăm sóc cũng kỹ lưỡng hơn kể cả quá trình mang thai cũng như khi đẻ.

7. NHỮNG NỘI DUNG CẦN TRUYỀN THÔNG VÀ TƯ VẤN CHUNG KHI MANG THAI

- Cần nói rõ cho người phụ nữ biết sự cần thiết phải khám thai định kỳ:

+ Để biết được thai nghén lần này có bình thường không.

+ Để biết cơ thể bà mẹ có thích ứng được với quá trình thai nghén không.

+ Để phát hiện những nguy cơ trong thai nghén có thể có sẵn từ trước hay phát sinh trong khi đang mang thai hay không.

+ Để lựa chọn nơi sinh an toàn nhất và lập kế hoạch cho cuộc đẻ của lần thai nghén này.

+ Để biết điều nên làm như dinh dưỡng tốt, thể dục nhẹ nhàng, nghỉ ngơi đầy đủ… và các điều nên tránh như hút thuốc, làm công việc nguy hiểm, độc hại hoặc tự ý dùng thuốc để giảm nguy hiểm đến tính mạng của cả mẹ và con.

+ Để giảm bớt các tai biến sản khoa.

- Cần nói rõ số lần khám thai tối thiểu (ít nhất ba lần trong 3 thời kỳ: 3 tháng đầu, 3 tháng giữa, 3 tháng cuối) nếu mọi điều diễn ra bình thường. Ngược lại nếu có điều bất thường thì cần phải đến cơ sở y tế khám ngay.

- Cần nhắc thai phụ đến khám lần sau đúng hẹn.

- Cần giải thích rõ nếu sau khi khám, thai phụ được biết thai nghén phát triển bình thường thì đó là điều mừng chứ không phải là lý do để không đến khám định kỳ lần sau.

- Cần cho thai phụ biết những dấu hiệu bất thường cần đi khám ngay vì đó là những nguy cơ có thể nguy hiểm cho cả mẹ và con như ra máu, ra nước ối, đau bụng từng cơn, có cơn đau bụng dữ dội, sốt, khó thở, nhức đầu, hoa mắt chóng mặt, mờ mắt, phù nề, đi tiểu ít, tăng cân nhanh, thai đạp yếu, đạp ít hay không đạp…, nghĩa là bất cứ điều gì thai phụ cảm thấy không bình thường.

8. NHỮNG NỘI DUNG CẦN TRUYỀN THÔNG VÀ TƯ VẤN TRONG THỜI KỲ ĐẦU CỦA THAI NGHÉN

8.1. Về dinh dưỡng

Việc ăn uống của bà mẹ có thai và nuôi con bú là cho hai người: bản thân bà mẹ và thai nhi. Chế độ ăn uống đúng thì sức khỏe bà mẹ và sự phát triển của thai sẽ tốt; nếu không thì ngược lại. Vì thế truyền thông và tư vấn cho người có thai về dinh dưỡng là điều rất quan trọng.

- Trước hết cần cho thai phụ biết rõ lợi ích của dinh dưỡng, cụ thể cần làm cho họ biết dinh dưỡng tốt sẽ giúp cho bà mẹ:

+ Có sức đề kháng chống lại nguyên nhân gây bệnh nên ít mắc bệnh.

+ Không bị thiếu máu nặng khi có thai

+ Thai phụ ăn không no và đủ các chất cần thiết thì con sẽ suy dinh dưỡng, nhẹ cân nhưng nếu ăn no và đủ chất, thai sẽ phát triển bình thường và cân nặng của thai sẽ đạt mức trung bình như mọi thai khỏe mạnh khác. Con to, quá nặng cân không phải do mẹ ăn no, đủ chất mà do nhiều yếu tố như di truyền, tuổi, lần đẻ, và nhất là do bệnh của mẹ như bị tiểu đường, béo phì.

+ Thai phụ không được dinh dưỡng tốt sức khỏe cũng yếu, dễ mắc bệnh, dễ bị kiệt sức lúc sinh nên thường phải can thiệp thủ thuật, kể cả mổ đẻ. Sau đẻ, do thiếu nguồn dự trữ nên càng mệt mỏi, sức khỏe chậm hồi phục, dễ bị nhiễm khuẩn, không đủ sữa nuôi con khiến việc kiêng khem ăn uống lúc có thai lại tiếp tục gây hậu quả xấu cho cả mẹ và con.

- Về chế độ ăn khi có thai: cần giúp cho thai phụ hiểu đúng nghĩa “ăn no” và “ăn đủ chất”.

+ Để ăn no khi có thai bà mẹ cần tăng khẩu phần ăn lên 1/4 so với lúc chưa có thai; có thể ăn tăng hơn trong mỗi bữa, có thể ăn nhiều bữa hơn. Để ăn được nhiều hơn như thế cần thay đổi món ăn, thay đổi cách chế biến sao cho ngon miệng. Trường hợp những tháng đầu, do tình trạng nghén, ăn uống có thể kém đi thì tăng cường nghỉ ngơi dành thêm năng lượng từ thức ăn cho sự phát triển của thai, rau thai và sữa mẹ về sau.

+ Để ăn đủ chất, không nên nói bà mẹ mỗi ngày cần bao nhiêu gam chất đạm, chất béo, chất bột đường hay muối khoáng, vitamin hoặc cần phải cung cấp bao nhiêu calo vì những điều đó không thực tế (trừ trường hợp thai phụ hỏi đến). Vấn đề cần truyền thông và tư vấn là nêu lên tất cả những thức ăn có chất đạm như thịt, cá, tôm, cua, ếch, lươn, trứng, sữa, các loại đậu, đỗ nhất là đậu tương. Các thức ăn chứa nhiều chất mỡ như dầu ăn, thịt, vừng, lạc; các loại nhiều chất bột đường như gạo, ngô, khoai, sắn, củ mài, bột mì, đường, mật, mía; các loại quả ngọt; thức ăn chứa nhiều muối khoáng và vitamin như rau tươi, hoa quả các loại, các thực phẩm như tôm, cua, ốc. Khuyên thai phụ không nên kiêng bất cứ loại thực phẩm nào họ vẫn ưa thích. Tuy nhiên không thể ép buộc họ ăn những thứ họ chưa tin. Tốt nhất là lựa chọn những thực phẩm nào cùng loại nhưng họ không kiêng thì giới thiệu. Ví dụ thai phụ không muốn ăn thịt bò thì khuyên ăn thịt gà, thịt lợn; kiêng rau cải thì khuyên ăn rau ngót, xu hào, xúp lơ; khi không dám ăn xoài, ăn mít thì khuyên họ ăn cam, ăn táo...

+ Cần uống đủ lượng nước cần thiết khi có thai và lúc nuôi con (từ 8 đến 12 cốc nước sạch, nước hoa quả hoặc chè thảo dược mỗi ngày).

+ Ngoài ra nếu thai phụ là người có bệnh mạn tính đã được theo dõi điều trị, cần phải có chế độ ăn kiêng thì khi có thai họ vẫn cần một chế độ ăn hạn chế các thức ăn đó và nên khuyên họ hỏi ý kiến thầy thuốc chuyên khoa điều trị bệnh cho họ trước đây.

8.2. Về chế độ làm việc khi có thai

- Cần khuyên thai phụ làm việc theo khả năng. Nếu công việc trước khi có thai không nặng nhọc như dậy học, làm việc ở văn phòng thì họ có thể làm việc bình thường cho đến khi nghỉ đẻ (trước dự kiến đẻ một tháng). Nếu là công việc nặng nhọc hay độc hại như bốc vác, phải gánh gồng, đội nặng, phải tiếp xúc với hóa chất (thuốc trừ sâu, xăng dầu, chất phóng xạ...) thì khuyên nên xin chuyển tạm thời sang công việc khác trong thời gian thai nghén và nuôi con nhỏ. Dù bất cứ công việc gì cũng không bao giờ làm việc quá sức.

- Trong thời gian thai nghén không làm việc ở trên cao (dễ bị tai nạn) và ngâm mình dưới nước (dễ nhiễm lạnh, nhiễm khuẩn)

- Trong thời gian làm việc nên xen kẽ những phút nghỉ ngơi giữa giờ. Nếu đang lao động thấy người mệt mỏi, đau bụng thì xin phép nằm nghỉ để cơ thể thư dãn. Nếu thấy ra máu, nhức đầu, chóng mặt, buồn nôn, đau bụng vùng dưới xương ức thì nên đi khám kiểm tra xem có bất thường do thai nghén hay không.

- Vào tháng cuối trước ngày dự kiến đẻ cần nghỉ ngơi để mẹ có sức, con tăng cân. Tuy thế không nghỉ ngơi một cách thụ động mà nên làm các công việc nhẹ trong nhà: đan lát, đọc sách, đi lại vận động cho máu lưu thông và tinh thần thoải mái.

- Cần đảm bảo ngủ mỗi ngày ít nhất 8 giờ. Nên ngủ trưa từ 30 phút đến một giờ. Không thức khuya, dậy sớm. Không làm việc ban đêm. Nếu công việc phải làm ca đêm (xí nghiệp sản xuất, trực đêm của cán bộ y tế) thì nên xin chuyển sang làm ca ngày, đặc biệt thai nghén từ tháng thứ bẩy nhất thiết không để người có thai phải làm việc đêm.

8.3. Về vệ sinh thân thể

- Năng tắm rửa, thay quần áo hàng ngày. Tắm trong nhà tắm, kín đáo, tránh gió lùa. Không tắm sông, tắm suối nhất là không tắm trong ao hồ nước tù đọng (vì có các vi khuẩn và ký sinh trùng). Mùa lạnh cần tắm nước nóng.

- Hàng ngày vệ sinh bộ phận sinh dục ngoài bằng cách dùng gáo dội rửa (hoặc bằng vòi hoa sen) để nước rửa đến đâu trôi đi đến đấy. Không xịt nước hay cho ngón tay vào rửa trong âm đạo. Chú ý rửa sạch bộ phận sinh dục rồi mới rửa đến vùng khác. Hậu môn là phần rửa cuối cùng. Trong thời kỳ thai nghén, bộ phận sinh dục thường tiết dịch nhiều hơn lúc không có thai vì thế vệ sinh tại chỗ càng phải thực hiện thường xuyên, đều đặn hàng ngày (nên thực hiện ít nhất 2 lần sáng - tối và sau mỗi lần đại tiện).

- Khi có thai chăm sóc vú bằng cách lau rửa vú hàng ngày với bông hoặc khăn vải mềm.

Xoa bóp, nặn, kéo núm vú đều đặn nếu núm vú thụt vào trong để tạo điều kiện nuôi con sau này. Trong khi xoa nắn nếu thấy bụng co cứng thì không được làm tiếp.

- Tránh tiếp xúc với người ốm, bị sốt bất kỳ do nguyên nhân gì để tránh lây bệnh truyền nhiễm.

8.4. Về cuộc sống sinh hoạt trong khi có thai

- Cần có cuộc sống thoải mái, ấm cúng trong gia đình. Tránh lo lắng, căng thẳng trong sinh hoạt. Điều này đòi hỏi sự thông cảm và quan tâm tạo điều kiện của người chồng và các thành viên trong gia đình thai phụ.

- Cần ở nơi thoáng đãng, sạch sẽ, không khí trong lành không có khói bếp nhất là khói thuốc lá, thuốc lào.

- Mặc áo quần rộng rãi, thoáng mát về mùa hè, ấm áp về mùa đông. Nếu cần sưởi thì không sưởi bằng lò than trong buồng kín. Tốt hơn là ủ ấm bằng các chai hay túi chườm nước nóng được bọc trong khăn vải.

- Về quan hệ tình dục: không phải kiêng tuyệt đối nhưng cần hạn chế, có sự thông cảm và nhẹ nhàng, với tư thế thích hợp của người chồng. Nếu đã bị sảy thai và đẻ non ở lần thai nghén trước thì cần rất hạn chế và nên kiêng hẳn trong ba tháng đầu và ba tháng cuối.

- Khi có thai nên tránh phải đi xa, nhất là những tháng cuối. Nếu bắt buộc phải đi thì nên chọn phương tiện nào an toàn, êm, ít xóc nhất.

9. NHỮNG NỘI DUNG TRUYỀN THÔNG VÀ TƯ VẤN TRONG GIAI ĐOẠN SAU CỦA THAI NGHÉN

9.1. Chuẩn bị sẵn sàng cho cuộc sinh sắp tới

- Hướng dẫn thai phụ chuẩn bị sẵn sàng các đồ dùng cần thiết cho cuộc sinh như các loại áo quần, khăn mũ của mẹ, của con, một cái chăn để bọc sơ sinh khi đưa về nhà. Các khăn lau rửa cho con (khăn nhỏ, vải mềm), khăn và giấy vệ sinh cho mẹ giúp thai phụ ghi ra tờ giấy những thứ cần chuẩn bị ở nhà cho sơ sinh và những thứ cần đem đi khi đẻ. Các loại thìa, cốc, bát để dùng cho con; túi thay băng rốn. Tất cả các vật dụng trên nên sắp xếp gọn vào một cái làn hay cái túi để khi nào chuyển dạ có thể mang theo đến nhà hộ sinh.

- Đến gần ngày dự kiến sinh, thai phụ không nên đi xa. Nên đi khám thai lần cuối để nhận được lời khuyên của cán bộ y tế và tuân theo chỉ dẫn và sự lựa chọn nơi sinh do cán bộ khám thai nêu ra. Nên bàn bạc trước với chồng và người thân trong gia đình, thu xếp công việc sao cho thuận lợi chu đáo lúc đi đẻ và trong những tuần sau đẻ. Nên sắp xếp ở gần cơ sở y tế phải đến đẻ. Cũng cần chuẩn bị sẵn phương tiện đi lại và tiền nong khi cuộc chuyển dạ diễn ra đột ngột, ngay cả về ban đêm để khỏi lúng túng bị động. Nếu sản phụ định đẻ ở nhà cũng cần chuẩn bị sẵn phương tiện đi lại để có thể đến cơ sở y tế nhanh nhất khi có biến chứng xảy ra.

- Khi thấy bắt đầu chuyển dạ nếu đủ thì giờ, nên tắm gội bằng nước ấm, thay áo quần sạch sẽ trước khi đến nhà hộ sinh.

- Hướng dẫn sản phụ những dấu hiệu bất thường cần đi khám như: chảy máu, phù mặt và tay, đi tiểu ít, nhức đầu, sốt, bồn chồn, thai đạp yếu đi hay không đạp nữa...

- Hướng dẫn những dấu hiệu chính của cuộc chuyển dạ bắt đầu: đau bụng từng cơn, ra chất nhày hồng...

9.2. Truyền thông và tư vấn về nuôi con bằng sữa mẹ

- Cần cho bà mẹ biết những lợi ích của việc nuôi con bằng sữa mẹ.

- Hướng dẫn bà mẹ đầy đủ về kỹ thuật nuôi con bằng sữa mẹ.

- Hướng dẫn bà mẹ cách giữ gìn nguồn sữa mẹ.

- Cho con bú trong một số hoàn cảnh đặc biệt: sơ sinh non tháng, suy dinh dưỡng, sinh đôi.

9.3. Hướng dẫn chủ động tránh thai trở lại sớm sau khi sinh lần này

Vấn đề này nếu truyền thông và tư vấn sau khi thai phụ sinh con là hợp lý nhưng nếu có điều kiện làm ngay từ khi đang có thai, trong những tháng cuối cũng không phải thừa.

- Cần nêu tác hại của việc có thai trở lại sớm sau đẻ:

+ Sức khỏe bà mẹ chưa hồi phục đã phải mang thai tiếp theo.

+ Con đẻ trước và thai nhi trong bụng mẹ lần này đều không được nuôi dưỡng chăm sóc tốt.

+ Khoảng cách hai lần đẻ dưới 36 tháng có tỷ lệ tử vong trẻ em sẽ tăng cao hơn.

+ Nếu phá thai cũng nguy hiểm hơn vì dễ có tai biến và lâu lại sức, ảnh hưởng đến chăm sóc nuôi dưỡng con còn bé.

- Hướng dẫn cho bà mẹ một số biện pháp tránh thai thích hợp trong thời gian ngay sau đẻ và đang nuôi con bú:

+ Đối với người nuôi con bằng sữa mẹ:

• Biện pháp cho bú vô kinh.

• Bao cao su.

• Viên thuốc tránh thai chỉ có progestin.

• Các loại thuốc tránh thai tiêm hay cấy dưới da.

• Đặt dụng cụ tử cung từ 6 tuần lễ sau đẻ.

+ Đối với người không cho con bú: có thể dùng bất kỳ biện pháp tránh thai nào, trước kỳ kinh đầu tiên sau khi đẻ

Bảng tóm tắt các nội dung cần thiết về truyền thông và tư vấn cho người có thai

Thông tin chung

Giai đoạn đầu của thời kỳ mang thai

Giai đoạn cuối của thời kỳ mang thai

Chăm sóc khi có thai

- Khám thai ít nhất 3 lần trong

3 thời kỳ: 3 tháng đầu, 3 tháng giữa, 3 tháng cuối. Nếu có dấu hiệu bất thường phải đi khám ngay.

- Chăm sóc khi có thai rất quan trọng để:

+ Biết là thai có bình thường hay không

+ Biết những gì có thể xảy ra

+ Xác định các yếu tố nguy cơ

+ Chọn những cơ sở y tế an toàn hơn để đẻ.

+ Những điều cần làm và cần tránh khi mang thai.

+ Giảm các biến chứng sản khoa.

- Nhắc sản phụ lần khám thai tiếp theo.

 

 

 

Dinh dưỡng

- Dinh dưỡng tốt là cần thiết để thai nghén phát triển bình thường, chống lại bệnh tật.

- Tránh thiếu máu

- Cần tránh cho con bị suy dinh dưỡng và chậm phát triển về tinh thần .

- Tăng khẩu phần ăn lên 25%

so với lúc chưa có thai.

- Hướng dẫn cụ thể cách ăn uống khi có thai.

 

 

 

 

Chuẩn bị cho chuyển dạ

- Những đồ dùng cần thiết khi đi đẻ.

- Chọn cơ sở y tế sẽ đến đẻ

- Thu xếp sẵn tiền nong và phương tiện đi lại.

Tiêm chủng và bổ sung vi chất

- Tiêm vacxin phòng uốn ván

- Bổ sung sắt

Hướng dẫn về lao động và nghỉ ngơi.

Hướng dẫn cụ thể nuôi con bằng sữa mẹ

Cho thai phụ biết các dấu hiệu của tai biến hay có nguy cơ

- Hướng dẫn cụ thể về vệ sinh cá nhân

- Hướng dẫn về các hoạt động hàng ngày

- Hướng dẫn về các biện pháp kế hoạch hóa gia đình sau đẻ

 

QUY TRÌNH KHÁM THAI 9 BƯỚC

TÓM TẮT

9 bước khám thai là quy định bắt buộc phải tuân thủ trong việc chăm sóc người phụ nữ mang thai: 1) Hỏi, 2) Khám toàn thân, 3) Khám sản khoa, 4) Thử nước tiểu, 5) Tiêm phòng uốn ván, 6) Cung cấp thuốc thiết yếu, 7) Giáo dục vệ sinh thai nghén, 8) Vào sổ, ghi phiếu quản lý thai, và 9) Kết luận, dặn dò

Đăng ký thai nghén là việc cần làm cả về phía người mang thai và trạm y tế xã. Y tế xã có thể biết được người phụ nữ mang thai thông qua mạng lưới cộng tác viên hay y tế thôn bản. Đối với người mang thai, đăng ký thai là việc đi khám thai lần đầu cho mỗi lần có thai để cán bộ y tế ghi vào sổ. Đối với trạm y tế, đăng ký thai là việc lập danh sách số phụ nữ có thai mà mình quản lý được.Đăng ký thai sớm giúp phân loại và xử trí thai sớm và hiệu quả.

1. BƯỚC 1: HỎI

1.1. Hỏi thông tin cá nhân

- Họ và tên

- Tuổi

- Nghề, điều kiện lao động (có tiếp xúc với các yếu tố độc hại)

- Địa chỉ (chú ý vùng sâu, vùng xa)

- Dân tộc

- Trình độ văn hóa

- Tôn giáo

- Điều kiện sinh hoạt, kinh tế (chú ý ăn kiêng, thiếu ăn)

1.2. Hỏi về sức khỏe

1.2.1. Hiện mắc bệnh gì?

Nếu có: mắc từ bao giờ, diễn biến thế nào, đã điều trị gì? kết quả điều trị, có ảnh hưởng gì đến sức khỏe? đang dùng thuốc gì?

1.2.2. Tiền sử mắc những bệnh gì?

Lưu ý những bệnh phải nằm viện, phải phẫu thuật, phải truyền máu, các tai nạn, dị ứng, có nghiện rượu, thuốc lá ma tuý, các bệnh đặc hiệu như tiểu đường, bệnh tim mạch, bệnh tâm thần, nội tiết, rối loạn đông máu, bệnh thận...

1.2.3. Hỏi về gia đình

Sức khỏe, tuổi của chồng, của bố mẹ, anh chị, còn sống hay đã chết nếu chết, cho biết lý do. Có ai mắc bệnh truyền nhiễm, ung thư, bệnh tim, cao huyết áp, tiểu đường, bệnh thận, bệnh tâm thần, lao, đẻ con dị dạng, dị ứng, bệnh máu.

1.2.4. Hỏi về kinh nguyệt

Có kinh lần đầu năm bao nhiêu tuổi, chu kỳ, số ngày, số lượng, màu sắc. Kinh cuối từ ngày.... đến.....ngày......

1.2.5. Hỏi về tiền sử hôn nhân, hoạt động tình dục và đánh giá nguy cơ lây nhiễm bệnh lây truyền qua đường tình dục:

- Lấy chồng năm bao nhiêu tuổi?

- Hôn nhân lần thứ mấy?

- Họ tên, tuổi, nghề nghiệp, sức khỏe bệnh tật của chồng. Về tình dục cần khai thác bắt đầu có hoạt động tình dục từ tuổi nào, có bao nhiêu bạn tình, các vấn đề về tình dục, tiền sử bệnh LTQĐTD, làm việc ở xa nhà…

1.2.6. Hỏi về tiền sử sản khoa

- Đã có thai bao nhiêu lần, sử dụng cách ghi theo 4 số (PARA):

+ Số đầu là số lần đẻ đủ tháng.

+ Số thứ hai là số lần đã đẻ non.

+ Số thứ ba là số lần đã sảy thai và phá thai.

+ Số thứ tư là số con hiện sống

Ví dụ: 2012: đã đẻ đủ tháng 2 lần, không đẻ non, 1 lần sảy (hoặc phá thai), hiện 2 con sống.

- Với mỗi lần có thai:

+ Thời điểm kết thúc.

+ Thai bao nhiêu tuần khi kết thúc

+ Nơi đẻ: bệnh viện, trạm xá, tại nhà, đẻ rơi...

+ Thời gian chuyển dạ.

+ Cách đẻ: đẻ thường hay khó (forceps, giác hút, mổ lấy thai...).

+ Các bất thường:

• Khi mang thai: ra máu, tiền sản giật.

• Khi đẻ: ngôi thai bất thường, nhiễm khuẩn ối, chuyển dạ kéo dài, suy thai

• Sau đẻ: băng huyết, nhiễm khuẩn.

+ Cân nặng con khi đẻ.

+ Giới tính con.

+ Tình trạng con khi đẻ ra: khóc ngay, ngạt, chết...

Nếu thai nghén kết thúc sớm thì cũng mô tả chi tiết về lý do, cách kết thúc, các vấn đề xảy ra khi kết thúc thai nghén.

1.2.7. Hỏi về tiền sử phụ khoa

Có điều trị vô sinh, điều trị nội tiết, có các bệnh nhiễm khuẩn đường sinh sản, bệnh LTQĐTD, các khối u phụ khoa, các phẫu thuật phụ khoa.

1.2.8. Hỏi về các biện pháp tránh thai đã sử dụng

- Các biện pháp tránh thai đã dùng

 + Loại biện pháp tránh thai.

 + Thời gian sử dụng của từng biện pháp.

 + Tác dụng phụ của từng biện pháp.

 + Lý do ngừng sử dụng.

- Biện pháp tránh thai dùng trước khi có thai lần này

Nếu có dùng, tại sao mang thai (chủ động có thai hay thất bại của biện pháp tránh thai).

1.2.9. Hỏi về lần có thai này

Cán bộ y tế khi hỏi cũng cần cung cấp thông tin cho những phụ nữ sắp làm mẹ lần đầu để họ biết quá trình mang thai diễn ra như thế nào, thế nào là bình thường, thế nào là không bình thường và cần đi khám ngay

- Ngày đầu kinh cuối (từ ngày này đến dự kiến đẻ là 280 ngày, nhưng cũng nói rõ trong thực tế ngày đẻ có thể dao động 2 tuần trước hoặc sau ngày dự kiến sinh).

- Các triệu chứng nghén.

- Ngày thai máy: từ ngày này đến khi đẻ trung bình là 20 tuần cho con so và 22 tuần cho con dạ (con dạ có kinh nghiệm có thể nhận biết thai máy sớm hơn).

- Sụt bụng: xuất hiện 2 tuần đến một tháng trước đẻ cho trường hợp đẻ lần đầu, do đầu chuẩn bị lọt. Chiều cao tử cung xuống thấp hơn - lúc này thai phụ dễ thở hơn vì cơ hoành đỡ bị tử cung chèn ép nhưng bàng quang lại bị ảnh hưởng của đầu dẫn đến tiểu nhiều lần. Trong lần có thai thứ 2 trở đi, hiện tượng này chỉ xuất hiện khi chuyển dạ.

- Các dấu hiệu bất thường:

+ Đau bụng, ra máu, dịch tiết âm đạo tăng nhiều, có mùi hôi.

+ Mệt mỏi, uể oải, đau đầu, ăn kém ngon (dấu hiệu thiếu máu).

+ Nhức đầu, hoa mắt, đau thượng vị (dấu hiệu tiền sản giật).

- Dự tính ngày sinh theo ngày đầu kinh cuối.

+ Theo dương lịch: lấy ngày đầu kinh cuối + 7, tháng cuối + 9 hoặc - 3 (nếu + 9 quá 12).

Thí dụ: Ngày kinh cuối: 15/02/2004; dự kiến đẻ 22/11/2004.

+ Theo âm lịch: ngày đầu kinh cuối + 15, tháng kinh cuối + 9 hoặc - 3.

Thí dụ: ngày kinh cuối 5/8 (âm lịch), dự kiến đẻ: 20/05 năm âm lịch sau.

+ (Nếu có tháng nhuận, lấy tháng kinh cuối + 8 hoặc - 4).

2. BƯỚC 2: KHÁM TOÀN THÂN

- Đo chiều cao (lần khám thai đầu)

- Cân nặng: cho mọi lần khám thai - nếu có thể, hướng dẫn sản phụ tự cân hàng tuần để theo dõi sức khỏe, ghi các kết quả vào phiếu khám. Bình thường, từ tuần 10 đến tuần 40 tăng được khoảng 10kg.

- Quan sát kết mạc mắt và móng tay cho mọi lần khám thai để đánh giá tình trạng thiếu máu.

- Đếm mạch và đo huyết áp: cho mọi lần khám thai.

- Khám tim phổi: trong lần đầu

- Khám vú: trong lần đầu

- Các dấu hiệu bất thường: như da xanh, niêm mạc nhợt nhạt (thiếu máu), tăng phản xạ đầu gối (tiền sản giật)...

3. BƯỚC 3: KHÁM SẢN KHOA

3.1. Ba tháng đầu:

- Nắn trên mu xem đã thấy đáy tử cung chưa.

- Nhìn: xem có sẹo mổ cũ trên thành bụng không.

3.2. Ba tháng giữa:

- Đo chiều cao tử cung.

- Tìm nghe tim thai khi đáy tử cung đã ngang rốn.

3.3. Ba tháng cuối:

- Đo khung chậu ngoài

- Đo chiều cao tử cung/vòng bụng (làm trong mọi lần thăm) để kiểm tra sự phát triển của thai.

- Nắn ngôi thế (làm trong mọi lần thăm) đặc biệt từ sau tuần 36 vì lúc này ngôi thai thường đã thuận.

- Nghe tim thai (làm trong mọi lần thăm): nghe dễ nhất ở bên có lưng thai từ tuần thứ 20 trở đi

- Đánh giá độ cao của đầu (trong một tháng trước dự kiến đẻ). Có 4 thao tác nắn bụng với các ngón tay duỗi tối đa (như hình vẽ) để thai phụ cảm thấy thoải mái.

- Khi cần thiết thì thăm âm đạo

4. BƯỚC 4: THỬ NƯỚC TIỂU

- Lấy nước tiểu buổi sáng, giữa dòng thử protein niệu (phương pháp so màu với 1 gam mầu mẫu) hoặc dùng phương pháp đốt, Protein nếu có sẽ đọng lại làm nước tiểu đục.

- Thử nước tiểu tìm protein và đường cần làm cho mọi lần và mọi người thăm thai. Không vì không thấy phù hoặc không có huyết áp cao, không có tiểu đường mà không thử.

- Nếu có sẵn thanh thử nên hướng dẫn thai phụ tự kiểm tra giống như có thể tự theo dõi cân nặng. Đó cũng là một cách xã hội hóa việc chăm sóc thai, biến quá trình theo dõi thành tự theo dõi.

5. BƯỚC 5: TIÊM PHÒNG UỐN VÁN

Khi khám thai lần đầu cần đánh giá xem thai phụ đã từng được tiêm uốn ván hay chưa và cần bổ sung hoặc tiêm mới hoàn toàn trong lần này. Các lần khám thai tiếp phải kiểm tra xem việc hẹn tiêm phòng có được thực hiện đầy đủ hay không.

- Thai phụ hoàn toàn chưa được tiêm phòng uốn ván:

+ Hẹn tiêm 2 mũi, mũi 2 cách mũi 1 ít nhất 1 tháng và trước đẻ ít nhất 1 tháng.

+ Nếu thai phụ đến đăng ký thai sớm nên tiêm 2 mũi này vào tháng thứ 4 và tháng thứ 5 hoặc tháng thứ 5 và tháng thứ 6.

- Thai phụ đã tiêm phòng uốn ván đủ 2 mũi hoặc mới chỉ tiêm 1 mũi: hẹn tiêm 1 mũi vào tháng thứ 4 hoặc thứ 5.

- Thai phụ khi còn nhỏ đã được tiêm chủng mở rộng 3 mũi bạch hầu, ho gà, uốn ván (BH/ HG/UV): tiêm đủ 2 mũi như trên.

- Thai phụ đã được tiêm phòng 3 - 4 mũi uốn ván, lần tiêm cuối cùng đã trên 1 năm: tiêm thêm 1 mũi nhắc lại.

- Thai phụ đã được tiêm 5 mũi uốn ván. Không cần tiêm bổ sung, vì với 5 mũi khả năng bảo vệ trên 95%. Nhưng nếu mũi thứ 5 đã trên 10 năm, nên tiêm 1 mũi nhắc lại.

6. BƯỚC 6: CUNG CẤP THUỐC THIẾT YẾU

- Thuốc sốt rét cần được cung cấp đối với vùng có sốt rét lưu hành theo phác đồ của ngành sốt rét để dự phòng và điều trị hoặc cả hai.

- Iod cần được cung cấp đối với vùng thiếu iod.

- Một thứ thuốc có thể cung cấp cho mọi người có thai là viên sắt/folic. Nguyên tắc là cho càng sớm càng tốt, uống mỗi ngày 1 viên trong suốt thời gian có thai và 42 ngày sau đẻ. Tối thiểu trước đẻ cần uống trong 90 ngày. Nếu thai phụ có dấu hiệu thiếu máu rõ, có thể tăng từ liều phòng lên liều điều trị: 2 - 3 viên/ ngày và tư vấn về chế độ ăn.

7. BƯỚC 7: GIÁO DỤC VỆ SINH THAI NGHÉN.

7.1. Dinh dưỡng

- Người mẹ cần biết lợi ích của dinh dưỡng tốt cho bản thân và cho con:

+ ít mắc bệnh và giảm nguy cơ chảy máu khi sinh do giảm thiếu máu khi có thai.

+ Con sẽ khỏe không bị thấp cân.

+ Thường đẻ đủ tháng.

+ ít phải can thiệp vì mọi việc có chiều hướng bình thường.

+ Hồi phục sau đẻ nhanh.

+ Trẻ sẽ phát triển tốt.

+ Đủ sữa cho con bú.

- Nếu dinh dưỡng kém

+ Dễ mắc bệnh, chảy máu nhiều hơn khi đẻ, nhiễm khuẩn, dễ suy kiệt.

+ Có xu hướng đẻ non, thấp cân, con yếu.

+ Không đủ sữa.

+ Con chậm phát triển về thể lực và trí tuệ

- Chế độ ăn khi có thai

+ Nếu ăn ít nên tăng số bữa ăn.

+ Chất đảm bảo cho cả mẹ và con:

• Thịt

• Cá

• Tôm

• Sữa

+ Không ăn thức ăn ôi thiu.

• Trứng

• Đậu, lạc, vừng

• Dầu ăn

• Rau quả tươi màu xanh và vàng

+ Thay đổi cách nấu để ăn ngon miệng. Uống nhiều nước

+ Tăng giờ nghỉ để có dự trữ năng lượng.

7.2. Chế độ làm việc khi có thai

- Làm theo khả năng, xen kẽ nghỉ ngơi.

- Có thể làm việc cho tới tận lúc đẻ nếu sản phụ vẫn thấy thoải mái.

+ Để mẹ có sức.

+ Để con tăng cân.

- Không mang vác nặng trên đầu, trên vai.

- Không để kiệt sức.

- Không làm việc dưới nước hoặc trên cao nguy hiểm.

- Tránh làm việc ban đêm.

7.3. Vệ sinh khi có thai

- Mặc rộng và thoáng.

- Tắm rửa thường xuyên.

- Giữ vú và bộ phận sinh dục sạch:

+ Hàng ngày vệ sinh bộ phận sinh dục.

+ Thường xuyên thay quần áo lót.

+ Rửa đầu vú hàng ngày bằng nước sạch.

- Duy trì cuộc sống thoải mái, tránh căng thẳng.

- Ngủ ít nhất 8 giờ/ngày. Chú trọng giấc ngủ trưa.

- Nhà ở phải thoáng khí sạch sẽ, tránh ẩm, nóng, khói.

- Tránh đi xa, tránh xóc xe.

8. BƯỚC 8: VÀO SỔ, GHI PHIẾU, QUẢN LÝ THAI

9. BƯỚC 9: KẾT LUẬN, DẶN DÒ:

Nhắc lại thông điệp chính: Khám thai ít nhất ba lần trong 3 thời kỳ: 3 tháng đầu, 3 tháng giữa,

3 tháng cuối. Nếu có điều kiện, nên khám ít nhất 2 lần trong 3 tháng cuối. Khi có dấu hiệu bất thường phải đi khám ngay.

9.1. Với thai quý 1: nhắc lại những điểm chính của tư vấn:

- Những biểu hiện có thai của 3 tháng đầu, chế độ dinh dưỡng, làm việc nghỉ ngơi, quan hệ tình dục

- Hẹn tiêm phòng uốn ván.

- Hẹn thăm lần 2. Xử trí nguy cơ (nếu có).

9.2. Với thai quý 2:

- Hẹn thăm lần sau.

- Hẹn tiêm phòng uốn ván (nếu chưa tiêm đủ).

9.3. Với thai quý 3: tóm tắt những biểu hiện của thai 3 tháng cuối, điểm qua các dấu hiệu nguy hiểm, về KHHGĐ sau khi sinh

- Hẹn thăm tiếp (nếu có nhu cầu).

- Dự kiến ngày sinh, nơi sinh.

- Hướng dẫn chuẩn bị phương tiện cho mẹ và cho con khi đẻ.

Tóm tắt: 09 bước khám thai

TT

Nội dung

Dưới 12 tuần

13 - 27 tuần

28 - 40 tuần

Ghi chú

1

Hỏi

Tắt kinh

Các dấu hiệu nghén

Tiền sử sản

Tiền sử bệnh

Các dấu hiệu bất thường

Bụng to dần

Thai máy

Thai máy

Sụt bụng

Các lần thăm sau phải xem phiếu để nắm vững các chi tiết đã hỏi. Nếu cần thì bổ sung

2

Khám toàn thân

Đo chiều cao, cân nặng

Mạch, huyết áp

Phù?

Da xanh, niêm mạc nhợt?

Đo chiều cao (nếu là khám lần đầu)

Mạch, huyết áp

Phù?

Da xanh, niêm mạc nhợt?

Đo chiều cao (nếu là khám lần đầu)

Mạch, huyết áp

Phù?

Da xanh, niêm mạc nhợt?

 

3

Khám sản khoa

Nắn bụng (xem đáy tử cung)

Cao tử cung

Tim thai

Cao tử cung/ vòng bụng Ngôi thai, tim thai

Không thăm trong khi khám thai bình thường

4

Thử nước tiểu

+

+

+

Dùng que thử hoặc đốt nóng nước tiểu

5

Tiêm phòng uốn ván

Hẹn ngày

Mũi 1 - Mũi 2 hoặc tiêm mũi nhắc lại.

Kiểm tra bổ sung nếu chưa đủ mũi

 

6

Cung cấp viên sắt/folic. Thuốc phòng sốt rét (nếu ở vùng sốt rét lưu hành)

+

+

+

Các lần thăm sau phải kiểm tra có uống hay không, có cần hay không cần cấp tiếp

7

Giáo dục vệ sinh thai nghén

+

+

+

Dinh dưỡng

Chế độ làm việc

Tránh các yếu tố độc hại

Vệ sinh thân thể

8

Vào sổ phiếu, bảng, hộp quản lý thai

+

+

+

Vào sổ khám thai

Ghi phiếu khám thai

Dán tôm lên bảng quản lý thai.

Hộp phiếu hẹn

9

Dặn dò, hẹn thăm lại

Hẹn ngày thăm lại

Hẹn ngày thăm lại

Chuẩn bị cho mẹ và con. Dự kiến ngày đẻ, nơi đẻ

Khám thai ít nhất ba lần trong 3 thời kỳ: 3 tháng đầu, 3 tháng giữa, 3 tháng cuối. Dặn trở lại khám bất kỳ lúc nào, nếu thấy bất thường

 

PHÁT HIỆN THAI NGHÉN CÓ NGUY CƠ CAO

TÓM TẮT

Tuyến xã có ý nghĩa quan trọng trong việc phát hiện các yếu tố nguy cơ cao trong thai nghén hay trong chuyển dạ nhằm tiên lượng và dự phòng cho cuộc đẻ. Tất cả các thai nghén có nguy cơ cao phải được chuyển tuyến trên.

Tuyến xã không thực hiện được các xét nghiệm cận lâm sàng, tuy nhiên có thể phiên giải các kết quả xét nghiệm cận lâm sàng có sẵn của thai phụ để xác định thai nghén có nguy cơ cao hay không.

Thai nghén có nguy cơ cao là tình trạng thai nghén có khả năng gây tai biến đối với sức khỏe và tính mạng của bà mẹ, thai nhi và trẻ sơ sinh trong quá trình mang thai, trong chuyển dạ và trong thời kỳ hậu sản.

Yếu tố nguy cơ là những dấu hiệu hoặc triệu chứng gợi ý cho biết thai nghén hoặc sinh đẻ lần này có thể xảy ra tai biến cho bà mẹ và thai nhi. Phát hiện sớm các yếu tố nguy cơ cao giúp tiên lượng và xử trí kịp thời bảo đảm an toàn tính mạng cho mẹ và thai nhi.

1. PHÂN LOẠI CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ

Có thể phân chia các yếu tố nguy cơ thành 5 nhóm chính sau đây:

1.1. Nhóm nguy cơ có liên quan tới cơ địa của thai phụ:

- Tuổi của thai phụ:

• Dưới 18 tuổi: dễ bị đẻ khó, đẻ non, thai suy dinh dưỡng, tử vong chu sinh cao

• Trên 35 tuổi: dễ bị đẻ khó, nguy cơ rối loạn nhiễm sắc thể, dị dạng thai nhi và sơ sinh

- Thể trạng của thai phụ (quá béo hoặc quá gầy: cân nặng trên 70 kg hoặc dưới 40 kg), chiều cao từ 1m45 trở xuống. Bất thường về khung chậu: lệch, vẹo, biến dạng

- Những bất thường về giải phẫu của đường sinh dục như tử cung đôi, tử cung hai sừng, vách ngăn tử cung….dễ gây đẻ non.

1.2. Nhóm nguy cơ liên quan tới bệnh tật của mẹ có từ trước

- Cao huyết áp: nguy cơ tai biến cho mẹ và thai (tiền sản giật nặng, sản giật; rau bong non; xuất huyết não…), có thể dẫn đến tử vong.

- Bệnh thận: nguy cơ cao huyết áp mạn dẫn tới tiền sản giật, sản giật, suy thận….

- Đái đường: làm cho bệnh nặng lên trong khi mang thai gây ra các biến chứng: tăng huyết áp, tiền sản giật và sản giật, sẩy thai và thai lưu, nhiễm trùng tiết niệu, đẻ non, đa ối, thai to hoặc thai chậm phát triển trong tử cung, hội chứng suy hô hấp cấp sơ sinh tăng tỷ lệ tử vong chu sinh, dị tật bẩm sinh, hạ đường huyết sơ sinh, hạ canxi máu sơ sinh……

- Bệnh tim: Đặc biệt là bệnh tim có biến chứng gây tử vong cao

- Bệnh nội tiết: Basedow, đái tháo đường dễ gây biến chứng cho mẹ và cho thai nhi

- Rối loạn hệ miễn dịch, bệnh tạo keo.

- Bệnh ác tính của mẹ: ung thư vú, ung thư cổ tử cung, ung thư buồng trứng..

- Bệnh thiếu máu: suy tuỷ, hồng cầu lưỡi liềm

- Bệnh nhiễm khuẩn cấp hoặc mạn tính: lao phổi, thương hàn…..

- Bệnh lây truyền qua đường tình dục: Chlamydia trachomatis, herpes sinh dục, HPV, lậu, giang mai, HIV.

- Bệnh do virus: viêm gan virus, rubella.

- Bệnh do ký sinh trùng: sốt rét cơn, Trichomonas âm đạo

- Bệnh não: viêm não, động kinh, tâm thần...

- Nhiễm khuẩn niệu - sinh dục: tụ cầu, Coli, Proteus

- Bệnh di truyền có tính chất gia đình như: chảy máu, tiểu đường, sinh đôi, đa thai..

- Bệnh ngoại khoa: vỡ xương chậu, bệnh trĩ, tạo hình bàng quang do chấn thương…

1.3.Nhóm bệnh và các yếu tố bất thường phát sinh trong kỳ thai này

- Nôn nặng trong 3 tháng đầu

- Chảy máu đường sinh dục

- Chấn thương.

- Nhiễm khuẩn đường tiết niệu

- Nhức đầu, hoa mắt, chóng mặt, ù tai....

- Thai quá ngày sinh

- Thai kém phát triển

- Các ngôi thai không thuận lợi

- Song thai, đa thai

- Đa ối, thiểu ối

- Ra nước âm đạo do rỉ nước ối hay vỡ ối non

- Đường trong nước tiểu (+), mang bệnh đái tháo đường thai kỳ gây nhiều biến chứng cho mẹ và con và gây hậu quả lâu dài: tăng nguy cơ bị đái tháo đường typ 2 trong tương lai và tăng nguy cơ đái tháo đường thai kỳ trong những lần mang thai sau.

- Cao huyết áp, tiền sản giật, sản giật

- Bệnh thiếu máu

- Đã có lần bị sốt xuất huyết, cúm nặng, sốt rét.

- Xét nghiệm huyết thanh giang mai (+), HbsAg (+), HIV (+)

1.4. Nhóm có tiền sử sản khoa nặng nề:

- Sảy thai liên tiếp nhiều lần: thường do bất thường của hai vợ chồng, thiểu năng nội tiết, bất thường ở tử cung.

- Thai chết lưu: cần phát hiện nguyên nhân. Ví dụ: u xơ tử cung, bệnh toàn thân như cao huyết áp, bệnh thận…..

- Đã đẻ từ 5 lần trở lên.

- Các lần đẻ quá gần hoặc quá xa nhau.

- Tiền sử đẻ băng huyết

- Tiền sử đẻ non, con dưới 2500g gây nguy cơ cho sơ sinh.

- Hoạt động của nội tiết sinh dục kém dễ gây sảy thai, đẻ non..

- Điều trị vô sinh

- Bất đồng nhóm máu ABO, yếu tố Rh gây nguy cơ cho thai.

- Tiền sử tiền sản giật, sản giật dễ bị lại ở những lần có thai sau.

- Tiền sử đẻ lần trước trẻ bị dị tật bẩm sinh, bất thường nhiễm sắc thể thì dễ bị dị tật ở các lần sau.

- Tiền sử bị đình chỉ thai nghén do bệnh lý thì lần có thai này cũng dễ bị nguy cơ đó. Như tiền sử đình chỉ thai nghén do tiền sản giật nặng thì thai lần này cũng dễ bị nguy cơ đó.

- Tiền sử mổ lấy thai: dễ có nguy cơ mổ lại; hoặc tiền sử đẻ Forceps, giác hút.. dễ bị can thiệp lại ở lần có thai này.

1.5. Nhóm nguy cơ cao có liên quan tới yếu tố xã hội.

Liên quan tới nhóm này, phải kể đến các yếu tố như nghèo đói, trình độ văn hoá thấp, ở xa cơ sở y tế, giao thông vận tải không thuận tiện.... Tất cả những yếu tố trên đều là những yếu tố nguy cơ cao cho quá trình mang thai và sinh đẻ.

Nhận xét:

- Một yếu tố nguy cơ có thể đưa đến nhiều tai biến.

Ví dụ: tăng huyết áp trong khi có thai có thể dẫn tới thai suy dinh dưỡng, chết lưu, mẹ có thể bị sản giật, rau bong non chảy máu, tai biến mạch máu não, xuất huyết đáy mắt (đưa đến mù lòa).....

- Ngược lại, một tai biến có thể do nhiều yếu tố nguy cơ gây ra.

Ví dụ: vỡ tử cung có thể xẩy ra với các yếu tố nguy cơ như: mẹ thấp lùn, tử cung cao trên 34 cm (thai to), ngôi không thuận.....

- Sản phụ càng có nhiều yếu tố nguy cơ càng nhiều khả năng bị tai biến.

2. KHÁM PHÁT HIỆN THAI NGHÉN CÓ NGUY CƠ CAO

Khám phát hiện các yếu tố có nguy cơ cao cơ bản cũng dựa theo quy trình khám bước 1,2, 3 và 4 của 9 bước khám thai ( xem bài Khám thai và chăm sóc trước sinh)

2.1. Hỏi

Xem bước 1 của quy trình 9 bước khám thai trong bài Khám thai và chăm sóc trước sinh để phát hiện các yếu tố nguy cơ cao cho lần mang thai này.

2.2. Khám thực thể chung:

Khám toàn thân có thể phát hiện các yếu tố nguy cơ sau:

- Chiều cao sản phụ dưới 1m45 thì đẻ khó.

- Khám cân nặng: tăng < 20%="" trọng="" lượng="" là="" bất="">

- Mạch ≥ 90 lần/phút. Huyết áp cao ≥ 140/90 mmHg kèm theo có nhức đầu, hoa mắt, chóng mặt.

- Phù toàn thân; phù mềm, trắng, ấn lõm, nằm nghỉ không hết.

- Da xanh, niêm mạc nhợt (thiếu máu), Hemoglobin dưới 9 g/100ml

- Khám vú (đầu vú tụt, u vú….)

- Khám tim mạch và phổi có tiếng thổi bệnh lý

- Bất thường về khung chậu: dáng đi không cân đối, lệch vẹo, gù, biến dạng hoặc đo các đường kính khung chậu ngoài nhỏ hơn bình thường thì cũng ảnh hưởng đến các đường kính của tiểu khung

2.3. Khám chuyên khoa:

- Tử cung (chiều cao tử cung, tư thế, u xơ); âm đạo (sa sinh dục); cổ tử cung (rách, viêm, tư thế..); tầng sinh môn (ngắn, dài, sẹo cũ..); phần phụ (u..).

- Viêm nhiễm đường sinh dục và bệnh lây truyền qua đường tình dục

2.4. Chăm sóc và đánh giá suốt quá trình thai nghén:

Khám thai định kỳ: phát hiện các yếu tố nguy cơ:

- Trong suốt thời kỳ có thai tăng dưới 6 kg hoặc dưới 1 kg 1 tháng.

- Bề cao tử cung không tăng hoặc nhỏ đi trong hai lần khám thai liên tiếp: thai kém phát triển, thiểu ối hoặc thai chết lưu

- Bề cao tử cung quá to so với tuổi thai: có thể do thai to, đa ối, song thai hoặc đa thai, khối u và thai nghén.

- Thai quá ngày sinh

- Thai đạp ít hơn hay nhiều hơn bình thường, thai không máy, không đạp.

- Ngôi bất thường: ngôi mông, ngôi ngang....

- Khám khung chậu sờ được mỏm nhô, hoặc hai gai hông nhô nhiều

- Ra máu âm đạo bất thường trong nửa đầu hoặc nửa cuối của thai kỳ

- Ra nước âm đạo do rỉ nước ối hay vỡ ối.

- Đái rắt, đái buốt, nước tiểu ít, đục

Những vấn đề cần đánh giá để duy trì thai nghén:

- Tình trạng sức khỏe của mẹ tốt, đảm bảo cho một quá trình thai nghén.

- Không có thai nghén bất thường: chửa ngoài tử cung, chửa trứng

- Chiều cao tử cung phù hợp tuổi thai

- Thai máy ở nửa sau của thai kỳ, tim thai nghe đều rõ.

- Nếu có rau tiền đạo: dựa vào kết quả siêu âm hoặc dấu hiệu ra máu trong thời kỳ mang thai.

- Tiền sản giật: không nặng lên, có thể duy trì nếu đáp ứng với điều trị.

- Nếu có nhiễm khuẩn: điều trị tích cực cho thai phụ khỏi trước khi chuyển dạ và không để lại nguy cơ cho mẹ và con

- Dự kiến ngày đẻ chính xác, tránh thai già tháng

Những yếu tố có thể gây biến chứng trong chuyển dạ và sau đẻ:

Những yếu tố sau đây để tiên lượng thai nghén có nguy cơ cao trong chuyển dạ và sau đẻ:

- Bệnh của mẹ có tăng lên trong đẻ và sau đẻ: tăng huyết áp, sản giật, hôn mê gan hoặc do đái đường, phù phổi cấp, suy tim cấp, viêm nội tâm mạc bán cấp, hen phế quản, lao phổi….

- Đa ối, thiểu ối.

- Thai non tháng, thai già tháng.

- Thai to.

- Ngôi thai bất thường: ngôi trán, ngôi vai…

- Rối loạn cơn co tử cung: cơn co quá mau, cường tính, không đều...

- Bất thường về dây rau: ngắn, quấn cổ có thể làm cho ngôi không lọt và suy thai.

- Ối vỡ non, vỡ sớm dẫn tới suy thai, nhiễm khuẩn ối..

- Sa dây rau dẫn tới thai chết

- Cổ tử cung không tiến triển, phù nề.

- Chuyển dạ kéo dài dẫn tới suy thai, vỡ tử cung

- Mẹ rặn yếu, rặn không sổ gây suy thai, ngạt thai, mẹ mệt có thể bị choáng

- Chỉ định sản khoa không đúng về Forceps, về sử dụng oxytocin, Cytotec có thể gây vỡ tử cung, chết thai

- Rau tiền đạo gây mất máu mẹ, suy thai

- Rau bong non dẫn tới suy thai, chết thai, mẹ chảy máu

- Sau đẻ: đờ tử cung gây băng huyết, sót rau gây chảy máu và nhiễm khuẩn, chấn thường đường sinh dục gây chảy máu

- Cho trẻ sơ sinh: thoát vị cơ hoành (bẩm sinh), ngạt, xẹp phổi, chảy máu phổi, non tháng nhẹ cân < 2500g,="" suy="" hô="" hấp,="" nhiễm="" khuẩn,="" xuất="" huyết="">

3. CÁC XÉT NGHIỆM THĂM DÒ CẬN LÂM SÀNG:

3.1. Xét nghiệm thường quy:

- Xét nghiệm máu: công thức máu, nhóm máu, máu chảy máu đông, sinh sợi huyết đường máu, giang mai, HbsAg, HIV (đã tư vấn)…..

- Xét nghiệm nước tiểu: protein, đường, trụ niệu, cặn….

3.2. Xem xét các xét nghiệm cận lâm sàng sản phụ có sẵn:

- Siêu âm chẩn đoán trước sinh: thai sống, chết, khoảng sáng sau gáy, số lượng thai, hình thái của thai, tình trạng nước ối…

- Theo dõi những hoạt động sinh học của thai qua siêu âm (thai thở, cử động..)

- Thể nhiễm sắc: cho phụ nữ > 35 tuổi, tiền sử đẻ con bị bệnh Down hoặc rối loạn nhiễm sắc thể khác, con dị dạng (xét nghiệm sàng lọc qua phản ứng huyết thanh của mẹ: bộ 3 test a fetoprotein (AFP), estradiol, beta hCG; chọc hút nước ối..)

- Theo dõi nhịp tim thai bằng Monitoring (test không đả kích)

- Test gây cơn co tử cung để xác định tim thai bình thường hay bất thường.

4. CHĂM SÓC THAI NGHÉN CÓ NGUY CƠ.

Về nguyên tắc, tuyến xã trong quá trình quản lý thai nghén và trong khi sinh đẻ phát hiện thấy một trong những yếu tố nguy cơ cao đều phải chuyển lên tuyến trên.

Các biện pháp tại xã:

- Quản lý thai nghén để sớm xác định các yếu tố nguy cơ.

- Tư vấn và chuyển tuyến để loại bỏ thai nghén không mong muốn bằng biện pháp sản khoa thích hợp.

- Thực hiện theo dõi bà mẹ sau khi đã được điều trị tại tuyến trên. Phát hiện các diễn tiến xấu của bệnh lý để chuyển tuyến kịp thời.

- Nghỉ ngơi hợp lý, chế độ ăn uống tốt

- Đánh giá tình trạng của bà mẹ và thai trong chuyển dạ để xử trí kịp thời.

 

BẢNG HƯỚNG DẪN PHÁT HIỆN NGUY CƠ KHI KHÁM THAI

Có 1 trong các yếu tố dưới đây là sản phụ có nguy cơ cao, phải chuyển lên tuyến trên

A. Các yếu tố tổng quát:

- Tuổi < 18="" hay=""> 35

- Số lần đã sinh con: trên 2 lần.

- Khoảng cách 2 lần có thai < 3="">

- Chiều cao < 145="">

- Cân nặng < 40kg="" hay=""> 70 kg

- Dáng đi không cân đối

B. Tiền sử sản khoa:

- Vô sinh

- Sẩy thai liên tiếp

- Đẻ non

- Thai chết trong tử cung

- Đẻ khó

- Mổ lấy thai

- Băng huyết sau đẻ

- Lần đẻ trước con chết do ngạt

C. Tiền sử phụ khoa:

- Mổ bóc nhân xơ tử cung

- Mổ vì dị dạng tử cung

- Khoét chóp cổ tử cung, cắt cụt cổ tử cung.

D.Tiền sử nội, ngoại khoa:

- Có tiền sử bệnh tim mạch, huyết áp

- Bệnh thận

- Nội tiết: cường hay thiểu năng tuyến giáp, đái tháo đường

- Phổi: hen suyễn, lao phổi.

- Thiếu máu, rối loạn đông máu

- Viêm gan vi rút

- Các bệnh nhiễm khuẩn, nhiễm ký sinh trùng nặng, các bệnh lây truyền qua đường tình dục

- Di chứng bại liệt

- Gãy xương đùi, xương chậu từ nhỏ

E. Các dấu hiệu xuất hiện trong khi khám thai

- Tăng <6kg thai="" kỳ,="" hoặc="">< 1kg/tháng="" (từ="" 3="" tháng="">

- Chiều cao tử cung không tăng hoặc nhỏ đi trong hai lần khám thai liên tiếp

- Chiều cao tử cung không tương xứng với tuổi thai

- Thai > 40 tuần (tính theo ngày đầu của kỳ kinh cuối)

- Cử động thai ít hơn hoặc tăng nhiều một cách bất thường.

- Da xanh, niêm mạc mắt nhợt nhạt

- Sốt cao

- Chảy máu âm đạo

- Có triệu chứng của nhiễm độc thai nghén: tăng cân > 2kg/tháng, phù tay hay mặt, huyết áp cao ≥ 140/90 mm Hg, Protein niệu (+)

- Đường niệu (+)

- Đái rắt, đái buốt, nước đái đục.

- Xét nghiệm: giang mai (+), viêm gan B (+), HIV (+)

G. Khám âm đạo:

- Cổ tử cung xơ cứng, sùi hoặc loét

- Ngôi thai: không phải là ngôi đầu (trong 3 tháng cuối)

- Ối vỡ hay rỉ ối mà chưa có dấu hiệu chuyển dạ

- Khung chậu: sờ thấy mỏm nhô hay 2 gai hông nhô nhiều

- Tim thai không nghe được

- Ghi chú: không được khám âm đạo bằng tay nếu ra máu trong 3 tháng cuối

 

QUẢN LÝ THAI NGHÉN TẠI XÃ

TÓM TẮT

4 công cụ đang được sử dụng thống nhất để quản lý thai nghén tại xã: 1) Sổ khám thai, 2) Phiếu khám thai, 3) Bảng quản lý thai sản, và 4) Hộp và phiếu hẹn. Quản lý thai nghén cho các sản phụ một cách hiệu quả chính là việc sử dụng tốt các công cụ này.

Quản lý thai (QLT) là các biện pháp giúp cán bộ y tế xã nắm chắc số người có thai trong từng thôn xóm, trong đó ai có thai bình thường, ai có thai nghén nguy cơ cao, việc khám thai của các thai phụ đó thế nào, hàng tháng sẽ có bao nhiêu người đẻ và đẻ tại đâu cho mỗi thai phụ để có thể theo dõi, chăm sóc bà mẹ khi sinh đẻ và sau đẻ cho đến hết thời kỳ hậu sản. Vì thế, QLT được thực hiện tốt nhất chính là tại các cơ sở như trạm y tế xã.

Quản lý thai là một trong những công việc quan trọng nhất góp phần bảo vệ sức khỏe sinh sản cho mọi gia đình, giảm tỷ lệ tử vong mẹ và tử vong sơ sinh ở tuyến xã, phường.

Bốn công cụ để quản lý thai là:

- Sổ khám thai.

- Phiếu khám thai.

- Bảng Quản lý thai sản.

- Hộp hẹn và phiếu hẹn.

1. SỔ KHÁM THAI:

Mẫu số A3/YTCS (theo Quyết định số 3440/QĐ-BYT năm 2009)

Là công cụ quan trọng hàng đầu, nhằm cung cấp số liệu về số lần khám, số người khám hàng ngày, hàng tháng và cho biết những thông tin cụ thể và diễn biến trong mỗi lần khám của từng thai phụ.

Ý nghĩa của việc ghi sổ khám thai

Số cột

Nội dung cột

Thống kê số người khám thai trong tháng/năm

1

Số thứ tự

Ít nhất 3 tháng phải khám thai 1lần

3

Ngày khám thai

 

2

Họ và tên

Dưới 18, trên 35 là yếu tố nguy cơ

4

Tuổi (năm sinh)

 

5

Địa chỉ

Lưu ý các nghề độc hại với cơ thể

6

Nghề nghiệp

Lưu ý con so và đẻ từ lần 5 trở lên

7

Số con hiện có

Từ lần thứ 3 là yếu tố nguy cơ

8

Lần có thai thứ mấy

Có bệnh là một yếu tố nguy cơ (lưu ý các bệnh: tim, phổi, gan, thận, lây truyền qua đường tình dục như HIV…)

9

Tiền sử sức khỏe và sinh đẻ

 

Để tính tuổi thai và dự kiến ngày sinh (ghi ngày đầu của kinh cuối, theo dương lịch)

10

Ngày kinh cuối cùng

 

11

Tuần thai

Sau khi ghi sổ, chuyển dự kiến sinh vào phiếu con tôm trên bảng Quản lý thai sản

12

Dự kiến ngày sinh

 

13

Trọng lượng mẹ

Phần khám mẹ

 

14

Vòng bụng

Đối chiếu với bảng theo dõi phát triển chiều cao tử cung xem bình thường hay tăng chậm, tăng nhanh

15

Cao tử cung

Căn cứ chủ yếu theo chiều cao và đo ngoài

16

Khung chậu

Mọi lần thăm thai đều được thử protein niệu

17

Protein niệu

140/90mmHg trở lên là cao - Huyết áp tâm thu tăng 30mmHg, tâm trương tăng 15mmHg là cao

18

Huyết áp

 

19

Tình trạng thiếu máu

 

20

Uống viên sắt

Ghi đầy đủ sẽ đánh giá được % được miễn dịch với uốn ván

21

Số mũi uốn ván đã tiêm

Nghe được từ tuần thứ 20 trở ra

22

Tim thai

Phần khám thai

Chỉ tìm ngôi sau tuần 28

23

Ngôi thai

 

24

Đẻ thường

Tiên

 

25

Có nguy cơ

Ghi rõ chức vụ và tên người khám

26

Người khám

Khám lần đầu: ghi thêm chiều cao mẹ. Các lần khám sau: ghi dấu hiệu phù (nếu có)

27

Ghi chú

Sau mỗi lần khám thai, cán bộ y tế phải ghi đầy đủ các thông tin thu nhận được qua thăm khám vào các cột mục trong sổ:

Lần khám đầu phải ghi đủ hầu hết 27 cột mục. Số thứ tự ở đây vừa là số đăng ký (theo năm), vừa là số người có thai đang được theo dõi tại thời điểm đó.

Để trống khoảng 4-5 dòng kế tiếp (hoặc hơn) để ghi lại các lần khám tiếp theo. Như vậy nhìn vào sổ sẽ biết được có bao nhiêu thai phụ đã được khám thai và mỗi người đã được khám bao nhiêu lần.

Những lần khám thai sau chỉ cần ghi lại những phần khám xét có biến động (như huyết áp, cân nặng, chiều cao tử cung, tim thai…), một số cột mục không cần ghi lại (như tên, tuổi, địa chỉ, tiền sử bệnh và sản khoa…).

2. PHIẾU KHÁM THAI

Phiếu khám thai là công cụ ghi lại những thông tin cán bộ y tế thăm khám phát hiện và những điều căn dặn cần thiết với thai phụ và ngày hẹn khám lại lần sau. Có 2 loại:

- Phiếu khám thai thông thường, có thể là một phiếu in sẵn các cột mục để ghi lại các thông tin mỗi lần thăm khám (tên tuổi, địa chỉ, tiền sử bệnh và thai nghén, các dữ kiện phát hiện được trong mỗi lần khám thai). Loại phiếu này chỉ dùng cho mỗi lần có thai và mẫu thường không thống nhất giữa các địa phương nhưng đều có những cột mục cần thiết để đánh giá, theo dõi quá trình thai nghén.

- Có thể là phiếu “theo dõi sức khỏe bà mẹ và sơ sinh tại nhà” theo mẫu thống nhất từ Bộ y tế, là một quyển sổ tổng hợp nhiều chi tiết để cán bộ y tế tất cả các tuyến có thể khám, theo dõi và ghi vào đó mỗi lần người phụ nữ được khám (kể cả khám bệnh, khám thai và sinh đẻ)

Như vậy, phiếu không chỉ có tác dụng trong một lần có thai mà còn dùng cho suốt tuổi sinh sản (từ 15-49). Sau 49 tuổi, phiếu không được sử dụng nữa.

Khi có thai, phiếu này sẽ là phiếu khám thai định kỳ theo hẹn của cán bộ y tế.

Phiếu sẽ được lập thành 2 bản giống nhau. Một phiếu trao cho thai phụ giữ để biết tình trạng thai nghén và sức khỏe hiện tại và ngày hẹn khám lần sau; một phiếu lưu tại trạm y tế, khi chưa có thai thì lưu ở các ô thôn xóm trong tủ hồ sơ; khi có thai các phiếu này được lưu trong hộp hay túi luân chuyển phiếu hẹn.

Dưới đây là phần hướng dẫn ghi chép các trang của phiếu Theo dõi sức khỏe bà mẹ và sơ sinh tại nhà (Ghi chú: Phiếu này đang được thử nghiệm một số tỉnh, và khi Bộ Y tế ban hành phiếu chính thức, có thể sẽ có những thay đổi nhỏ).

2.1. Nội dung ghi phiếu và cách ghi

2.1.1. Trang 1

Trang này chủ yếu ghi về bản thân của người có thai. Có 11 chỗ trống để điền vào.

Số đăng ký..........................................

Họ và tên:...................................................................................................

Ngày tháng năm sinh:................................................................................

Dân tộc:......................................................................................................

Trình độ văn hóa:.......................................................................................

Địa chỉ:.......................................................................................................

Thôn, bản:.........................................................................................

Xã huyện:.......................................................................................... Tỉnh:..................................................................................................

Họ và tên chồng:.........................................................................................

Người lập phiếu

Ngày tháng năm sinh không nhớ chính xác thì ghi tuổi, số đăng ký dựa theo số của sổ khám thai.

2.1.2. Trang 2

- Trang này theo dõi 14 yếu tố nguy cơ đều xếp sang phía bên phải và có ô màu để dễ nhận dạng.

- Ngày lập phiếu: ghi ngày, tháng, năm, dương lịch.

- Tuổi: phải ghi rõ số tuổi cụ thể. Thí dụ 28, sau đó mới đánh dấu x vào ô 18 - 35 (không có nguy cơ).

- Chiều cao: phải ghi rõ đơn vị là cm, thí dụ ghi 158cm ngay cạnh chữ chiều cao sau đó đánh dấu x vào ô > 145cm.

- Số lần đã sinh cũng phải ghi rõ ví dụ đã sinh 2 lần, ghi số 2 bên phải dòng số lần đã sinh sau đó mới đánh dấu x vào ô 1 - 3 lần.

- Sảy thai liên tiếp nếu có phải ghi rõ mấy lần sau đó mới đánh dấu x vào ô “C” bên phải.

Ngày tháng năm lập phiếu:............../........./...........................

Tuổi (khi có thai)............................

18 - 35

 

> 35

Chiều cao .......................................

145cm

144cm trở xuống

Tiền sử sản khoa

Số lần đã đẻ

1 - 3

0

> 4

Sảy 2 lần liên tiếp

K

C

Thai chết trong tử cung

K

C

Sản giật

K

C

Chảy máu trước đẻ

K

C

Băng huyết sau đẻ

K

C

Đẻ khó

K

C

Mổ lấy thai

K

C

Đẻ con dưới 2500g

K

C

Con chết tuần đầu

K

C

Vô sinh

K

C

Tiền sử bệnh

K

C

Nếu có bệnh thì ghi rõ tên bệnh ....................................................

Các ô tiếp theo cũng tùy có hay không mà đánh dấu vào ô tương ứng.

Riêng tiền sử bệnh, nếu có, đánh dấu “x” vào ô “C” và ghi rõ bên dưới là bệnh gì (tim, phổi, gan, hay thận...).

2.1.3. Trang 3: chăm sóc hiện tại

- Có thai lần thứ (kể cả các lần sảy, phá, đẻ).

- Đẻ lần thứ (không tính sảy, phá).

- Ngày đầu kinh cuối: đây là cơ sở để tính tuổi thai và dự kiến ngày đẻ (tính theo công thức

“ tháng -3 (hoặc +9); ngày + 7” hoặc tính theo bảng tính xoay tròn).

- Ngày thăm thai: để ghi ngày thai phụ đến khám. Ví dụ: khám thai ở tuần thứ 10 ngày 10/11/2004, thì ghi 10/11/2004 theo dòng ngày thăm thai tại cột thứ 2.

- Cân nặng: căn cứ biểu đồ theo dõi cân nặng (xem bài ”Chăm sóc trước đẻ”) để nhận định là bình thường hay bất thường.

- Chiều cao tử cung: cũng căn cứ theo biểu đồ phát triển chiều cao tử cung (xem bài ”Chăm sóc trước đẻ”) nếu cao tử cung lệch mức chuẩn 2cm là bất thường, phải hẹn thăm lại sau một tuần.

- Tim thai: nghe được từ tuần thứ 20 trở đi. Nhịp tim bình thường trong khoảng 120 -160 lần/phút. Ngoài phạm vi đó là bất thường. Tim thai có thể được nghe bằng ống nghe gỗ, hay tốt hơn là máy Doppler sản khoa, nếu như trạm y tế được trang bị.

- Huyết áp: phải được đo mỗi lần khám thai. Huyết áp 140/90mmHg trở lên là cao. Hoặc huyết áp tối đa tăng 30mmHg, huyết áp tối thiểu tăng 15mmHg trở lên so với trước lúc có thai là cao.

- Ngôi thai: chỉ đặt ra cho chẩn đoán từ sau tuần 28.

- Các mục từ 1 đến 5 không được đánh dấu “x” mà phải ghi cụ thể số lượng đo được vào phiếu. Thí dụ lần khám thứ nhất cân nặng 45kg ta ghi 45 vào ô của cân nặng tại tuần tương ứng.

- Các mục 6, 7, 8, 9 đều là các yếu tố cần theo dõi để xác định thai có nguy cơ cao. Nếu bình thường cũng cần đánh dấu vào ô tương ứng.

Chăm sóc hiện tại

Có thai lần thứ...............Đẻ lần thứ .................................

Ngày đầu KCC..............Dự đoán ngày đẻ ......................

Không nhớ

Tuổi thai

1 - 12 tuần

13 - 27 tuần

28 - 32 tuần

33 - 37 tuần

38 - 41 tuần

Ngày thăm thai

 

 

 

 

 

1

Cân nặng

Bình thường

 

 

 

 

 

Bất thường

 

 

 

 

 

2

Cao tử cung

Bình thường

 

 

 

 

 

Bất thường

 

 

 

 

 

3

Tim thai

Bình thường

 

 

 

 

Bất thường

 

 

 

 

4

Ngôi thai

Bình thường

 

 

 

Bất thường

 

 

 

5

Huyết áp

Bình thường

 

 

 

 

 

Bất thường

 

 

 

 

 

6

Có phù

 

 

 

 

 

7

Da rất xanh

 

 

 

 

 

8

Chảy máu âm đạo

 

 

 

 

 

9

Có Protein niệu

 

 

 

 

 

10

Ngày vaccin uốn ván

Mũi 1

 

 

 

 

 

Mũi 2

 

 

 

 

 

11

Uống viên sắt/folic

 

 

 

 

 

Thăm thai ít nhất 3 lần

Tiêm phòng uốn ván đủ 2 mũi

Như vậy với trang 3 có thể ghi lại số liệu liên quan đến 6 bước thăm thai (bước 1 đến bước 6, xem bài 9 bước khám thai).

2.1.4. Trang 4

Trang này ghi lại các việc làm của bước 7 (giáo dục vệ sinh thai nghén) và bước 9 (dặn dò, hẹn gặp lại).

Và, chính bản thân việc ghi phiếu là nội dung của bước 8.

Tóm lại, từ trang 1 đến trang 4, phiếu khám thai đã phản ánh đầy đủ các nội dung của 9 bước thăm thai.

2.1.5. Trang 5: ghi tình hình sinh đẻ của mẹ và con

Chuyển dạ đẻ

Tuổi thai so với ngày dự kiến

£ Đủ tháng

£ Non tháng

£‪ Già tháng

Thời gian chuyển dạ

£ Bình thường

£ Kéo dài

Ngôi thai

£ Chỏm

£ Khác

Cách đẻ

£ Thường

£ Khó,…forceps, giác hút

 

£ Mổ đẻ

Băng huyết

£ Không

£

Sản giật

£ Không

£

Nơi đẻ

£ Cơ sở y tế

£ Đẻ ở nhà, đẻ rơi

Người đỡ

£ Cán bộ y tế

£ Mụ vườn

 

£ Tự đỡ

Rách, cắt, khâu TSM

£ Không

£

Chín nội dung được ghi trong phiếu về các diễn biến khi chuyển dạ, cột bên trái là bình thường cột bên phải có nền nhạt là bất thường.

Trẻ sơ sinh

£ Trai ‪£ Gái

Đẻ hồi......Ngày....../......./.........

Số con khi đẻ

£ Một

£ Hai trở lên

Khóc

£‪ Ngay

£‪ Chậm

Thở

£‪ Bình thường

£‪ Khó

Màu da

£‪ Hồng

£‪ Tím tái

Cân nặng khi đẻ

£ > 2500g

£‪ <>

Tình trạng con

£ Sống

£‪ Chết....ngày

Bú mẹ

£‪ Giờ đầu

£‪ Sau một giờ đầu

Sau khi đẻ phải ghi cụ thể:

- Cân nặng của trẻ nếu trên 2500g thì ghi vào cột bên trái, nếu dưới 2500g ghi vào cột bên phải (nền chấm nhạt). Ghi cụ thể số gam đã cân được, không đánh dấu “x”.

- Các ô khác, đánh dấu “x” đầy đủ vào ô tương ứng.

2.1.6. Chăm sóc bà mẹ sau đẻ

Chăm sóc bà mẹ sau đẻ

Ngày sinh

…././20...

Da rất xanh

Co hồi tử cung

Sản dịch

Băng huyết

Sữa mẹ

Sốt, sốt rét

Uống vitamin A

Uống viên sắt

Tuần 1

K

C

Bình thường

Chậm

Bình thường

Hôi

K

C

K

C

K

C

K

C

K

C

Tuần 2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Tuần 3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Tuần 4

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Tuần 5

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Tuần 6

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

K: Không; C: Có

- Ghi các yếu tố cần theo dõi bà mẹ trong 6 tuần sau đẻ.

- Nếu có nội dung nào bất thường thì đánh dấu x vào cột đó.

- Tối thiểu phải chăm sóc 2 lần sau đẻ - ghi ngày sinh để biết tuần thứ mấy sau đẻ.

2.1.7. Kế hoạch hóa gia đình sau đẻ

Ngày có kinh trở lại lần đầu

…/…/…

Không dùng BPTT

Viên tránh thai

Bao cao su

Dụng cụ tử cung

Biện pháp khác

Sảy thai

Nạo hút thai

Uống lần đầu

Ngày khám

Ngày ngừng

Ngày dùng lần đầu

Ngày ngừng

Ngày đặt

Ngày khám

Ngày lấy

Ngày chấp nhận

Ngày khám

Ngày ngừng

2008

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2009

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2010

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2011

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

- Bảng này được thiết kế cho 4 năm để làm giãn khoảng cách sinh ra 5 năm - tránh đẻ mau, cột không dùng biện pháp tránh thai là cột có nguy cơ.

- Bên trái cột không dùng biện pháp tránh thai có 1 cột không đề tên, có thể dùng để theo dõi kinh nguyệt bằng cách đánh dấu vào các dòng (mỗi năm có 4 dòng, mỗi dòng ứng với một quý. Bên trái dòng là tháng đầu quí, giữa dòng là tháng giữa quí và bên phải là tháng cuối quí).

- Chỉ cần 2 tháng không đánh dấu, đã có thể chẩn đoán sớm là có thai, nếu không dùng biện pháp tránh thai.

2.1.8. Lời khuyên của cán bộ y tế

Lời khuyên của cán bộ y tế cơ sở

 

Lời khuyên của tuyến bệnh viện

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Bên trái trang để CBYT cơ sở ghi:

- Để hướng dẫn thai phụ.

- Để xin ý kiến tuyến trên (đối với những trường hợp được chuyển tuyến)

- Bên phải trang chủ yếu để ghi những nhận xét ý kiến phản hồi của tuyến nhận (tuyến trên) với tuyến chuyển đi (hiện nay một trong những mặt còn yếu của Phiếu khám thai là chưa có những thông tin phản hồi này).

3. BẢNG QUẢN LÝ THAI SẢN:

3.1. Cách làm bảng:

BẢNG QUẢN LÝ THAI

Xã.............

Năm...........

Tháng

Thôn

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

A

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

B

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

D

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Đ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Phiếu hẹn

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

Sau đẻ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

- Bảng có 13 cột dọc, cột đầu ghi địa chỉ (thôn, xóm, đội...) 12 cột sau ghi đủ tháng 01 đến tháng 12.

- Các hàng ngang tương ứng với các thôn.

- Dưới đó là các hộp (bì) để đựng các phiếu hẹn (chi tiết xem mục hộp hẹn và phiếu hẹn).

- Hàng dưới cùng là hàng sau đẻ. Người đã đẻ thì Tôm ở phần Quản lý thai sẽ được bóc ra và dán xuống hàng này.

- Nếu có điều kiện, nên làm theo mẫu thống nhất (cho huyện hoặc tỉnh) bằng bảng nhựa trắng dài 159cm, rộng 120cm kẻ khung bằng bút dạ (hoặc không xoá được bằng nước).

- Cách làm tôm.

Tốt nhất dùng giấy tự dán, bóc mặt sau là có thể dán vào bảng.

+ Mẫu tôm: 2cm x 8cm: với 6 tin

• PARA: tiền sử sản khoa với 4 hàng số ví dụ: 1001.

• KCC: ngày đầu kỳ kinh cuối cùng.

• DKS: ngày dự kiến sinh.

• Ngày đẻ: ngày đẻ thực tế

+ Màu sắc của tôm:

• Xanh: con so.

• Vàng: đẻ lần thứ 2.

• Đỏ: đẻ từ lần thứ 3.

+ Ký hiệu có nguy cơ: Đánh dấu hoa thị vào đầu bên phải của tôm.

- Tôm được làm ngay trong lần đăng ký thai (khám thai lần đầu). Tôm được dán vào tháng dự kiến sinh và chỉ bóc đi khi đã sinh.

3.2. Ý nghĩa của bảng Quản lý thai

- Cho biết số sinh trong tháng để có kế hoạch chuẩn bị phục vụ.

- Nếu con tôm còn lại ở tháng trước, có khả năng là thai già tháng, hoặc đã đẻ ở nơi khác

- Giúp đánh giá tổng quát số lần sinh, chất lượng dân số.

- Giúp nhận định số thai có nguy cơ cao.

- Giúp đánh giá khả năng quản lý thai sớm. Nếu tổng số tôm ở 3 tháng cuối của thai kỳ nhiều hơn 3 tháng giữa trên 2 lần và hơn 3 tháng đầu trên 3 lần thì có thể chưa quản lý được thai sớm.

- Giúp quản lý số đã sinh để thực hiện việc chăm sóc sức khỏe tại nhà và vận động kế hoạch hóa gia đình.

4. HỘP HOẶC TÚI HẸN VÀ PHIẾU HẸN

- Hẹn và kiểm tra có đến đúng hẹn hay không là một nội dung quan trọng của quản lý thai nghén.

- Hộp hay túi hẹn và phiếu hẹn là công cụ giúp cán bộ y tế xã biết được thai phu có được khám thai đúng kỳ hẹn hay không.

- Công cụ là một hộp bằng gỗ hay bằng giấy có 12 ngăn tương ứng với 12 tháng, đánh số từ 1 đến 12. Không có hộp thì thay bằng 12 túi nylông, bên ngoài túi ghi tên tháng.

- Thai phụ đến khám ở tháng nào thì tìm phiếu hẹn của họ trong hộp (hay túi tháng đó. Sau khi khám xong , hẹn ngày đến khám lần sau vào tháng nào thì để phiếu hẹn vào hộp (hay túi) của tháng đó.

- Đến hết tháng mà trong hộp (hay túi) vẫn còn lại phiếu hẹn thì rõ ràng người đó chưa đến khám, cần tìm hiểu nguyên nhân để mời họ đến khám .

- Thời hạn hẹn không nên quá 3 tháng.

- Các hộp (túi) hẹn có thể gắn với bảng quản lý thai sản.

 

CHĂM SÓC KHI SINH

CHẨN ĐOÁN VÀ TIÊN LƯỢNG
MỘT CUỘC CHUYỂN DẠ TẠI TUYẾN

A. CHẨN ĐOÁN MỘT CUỘC CHUYỂN DẠ

TÓM TẮT

Quan trọng nhất là việc xác định một sản phụ đã thực sự có chuyển dạ hay chưa và đang ở giai đoạn nào. Xác định loại trừ một cuộc chuyển dạ giả có thể tiết kiệm thời gian, công sức, và làm an tâm cho cả sản phụ và người đỡ đẻ.

Cuộc chuyển dạ thục sự được đánh giá trên 4 triệu chứng chính trên lâm sàng:

- Cơn co tử cung

- Ra chất nhày âm đạo

- Xóa mở cổ tử cung

- Thành lập đầu ối

Chuyển dạ là một loạt hiện tượng diễn ra trên người có thai ở giai đoạn cuối cùng kết thúc tình trạng thai nghén làm cho thai nhi và rau thai được đưa ra khỏi buồng tử cung qua đường âm đạo.

Chẩn đoán chuyển dạ không chính xác có thể dẫn đến sự lo lắng hoặc can thiệp không cần thiết.

Một cuộc chuyển dạ đẻ thai nhi đủ tháng xảy ra sau một thời gian thai nghén từ hết tuần 37 (259 ngày) đến hết 41 tuần (287 ngày), trung bình là 40 tuần (280 ngày).

1. TRIỆU CHỨNG CỦA CHUYỂN DẠ

Chuyển dạ được xác định dựa vào 4 triệu chứng chính sau đây:

- Các cơn co tử cung gây đau bụng tăng dần lên với đặc điểm từ nhẹ đến mạnh, từ ngắn đến dài, từ thưa đến mau với tần số là 3 cơn co trong 10 phút trở lên, mỗi cơn co kéo dài trên 20 giây.

- Sản phụ thấy ra chất nhày (nhựa chuối) ở âm đạo.

- Cổ tử cung xóa hết hoặc gần hết và đã mở từ 2cm trở lên là chắc chắn đã chuyển dạ

- Đầu ối thành lập: khi chuyển dạ, cực dưới túi ối sẽ dãn dần ra do các cơn co tử cung dồn nước ối xuống tạo thành đầu ối.

2. KHÁM CHẨN ĐOÁN CHUYỂN DẠ

2.1. Chuẩn bị

- Nữ hộ sinh, y sĩ, bác sĩ phụ trách công tác đỡ đẻ được khám xác định chuyển dạ.

- Phương tiện:

+ Máy đo huyết áp và ống nghe tim phổi để khám nội khoa.

+ Dụng cụ khám thai: thước dây, thước đo khung chậu, ống nghe tim thai, giấy pH, găng hấp, mỏ vịt hoặc van vô khuẩn dầu nhờn bôi trơn, dung dịch sát khuẩn, thông đái. Doppler sản khoa hay máy monitoring sản khoa là rất hiệu quả nếu trạm y tế được trang bị.

2.2. Các bước tiến hành

Một sản phụ chuyển dạ đến cơ sở y tế đẻ, cần được khám nhận theo một quy trình thống nhất:

- Kiểm tra lại phiếu khám thai và sổ khám thai nếu sản phụ đã khám tại trạm

- Hỏi

+ Tiền sử bệnh của cá nhân, gia đình, tiền sử sản phụ khoa.

+ Tình hình thai nghén lần này

+ Kinh cuối cùng.

+ Diễn biến quá trình thai nghén lần này

+ Dấu hiệu chuyển dạ: tính chất của đau bụng, ra nhầy hồng....

- Khám toàn thân

Đo chiều cao, cân nặng, đếm mạch, đo huyết áp, đo thân nhiệt, nghe tim phổi, khám phù, da - niêm mạc, quan sát toàn bộ (thể trạng, cao, lùn, thọt...).

- Khám sản khoa

• Quan sát bụng to hay nhỏ, tư thế tử cung.

• Đo đường kính ngoài khung chậu

• Đo chiều cao tử cung, vòng bụng.

• Sờ nắn bụng xem ngôi thế.

• Nghe tim thai.

• Đo cơn co tử cung.

• Siêu âm, nếu như trạm y tế được trang bị, và có cán bộ đủ năng lực.

• Thăm âm đạo đánh giá tình trạng: độ xóa mở cổ tử cung, ngôi thế và kiểu thế, tiến triển độ lọt của ngôi thai, tình trạng ối, tiểu khung

Bảng kiểm: Khám nhận một sản phụ chuyển dạ ở trạm y tế cơ sở

TT

Nội dung

Không

1

Chào hỏi sản phụ và gia đình. Đón tiếp niềm nở, mời sản phụ ngồi hay nằm trên giường (nếu đau và mệt nhiều).

 

 

2

Thăm hỏi và nói tóm tắt công việc sẽ làm đối với sản phụ để họ hợp tác với nữ hộ sinh (NHS) khi khám và trả lời tất cả những câu hỏi của sản phụ.

 

 

3

Xem lại hồ sơ khám thai (phiếu khám thai). Xác định lại với sản phụ những dữ kiện đã ghi trong đó - Điều nào chưa rõ thì hỏi thêm.

 

 

Bước 1: Hỏi

TT

Nội dung

Không

4

Thời gian bắt đầu chuyển dạ (Bắt đầu có dấu hiệu chuyển dạ từ bao giờ?)

 

 

5

Dấu hiệu đầu tiên của chuyển dạ (đau bụng, ra nhựa chuối, ra nước hay ra máu?)

 

 

6

Toàn trạng (đau nhiều, mệt mỏi, nhức đầu, hoa mắt, nhìn mờ, ù tai, chóng mặt?)

 

 

7

Can thiệp trước khi đến cơ sở y tế (đã dùng thuốc và loại gì)

 

 

8

Dùng bữa ăn gần nhất khi nào?

 

 

9

Đại tiện gần nhất vào lúc nào?

 

 

Bước II: Thăm khám ngoài

TT

Nội dung

Không

10

Đề nghị sản phụ đi tiểu trước khi khám, đồng thời lấy nước tiểu để thử protein niệu.

 

 

11

Quan sát toàn trạng: còn tươi tỉnh hay mệt mỏi, béo, gầy, xanh xao, khó thở....

 

 

12

Cân cho sản phụ.

 

 

13

Lấy nhiệt độ, đếm mạch, nhịp thở, đo huyết áp.

 

 

14

Đo khung xương ngoài (nếu có thước), đo chiều cao tử cung, vòng bụng, quan sát hình dáng tử cung và phát hiện bất thường (hình tim, có sẹo mổ....).

 

 

15

Nắn bụng chẩn đoán ngôi thế và vị trí của ngôi trong khung chậu (cao lỏng, chúc, chặt, lọt).

 

 

16

Nghe tim thai bằng ống nghe gỗ, hay tốt hơn là bằng Doppler

 

 

17

Đo cơn co tử cung (thời gian, độ mạnh, khoảng cách giữa các cơn co).

 

 

18

Ghi kết quả khám vào hồ sơ hoặc trên biểu đồ chuyển dạ.

 

 

Bước III: Thăm khám trong

TT

Nội dung

Không

19

Chuẩn bị: nước rửa, thuốc sát khuẩn, bông rửa, kìm cặp bông, găng vô khuẩn.

 

 

20

Giải thích cho sản phụ về việc cần thiết phải khám trong và hướng dẫn sản phụ vào phòng khám.

 

 

21

Hướng dẫn cho sản phụ lên bàn, bộc lộ phần dưới cơ thể, mông sát mép bàn để nữ hộ sinh rửa (nếu cần bôi thuốc sát khuẩn).

 

 

22

Nữ hộ sinh rửa tay, đi găng vô khuẩn.

 

 

23

Quan sát tại âm hộ: dịch, máu, dãn tĩnh mạch, phù nề, vết sùi, vết loét. Khi cần đặt van hay mỏ vịt xem màng ối còn hay rách.

 

 

24

Một tay dùng các đầu ngón tách các môi âm hộ để tay kia luồn hai ngón (trỏ và giữa) vào âm đạo một cách dễ dàng.

 

 

Các vấn đề cần đánh giá khi thăm khám trong

TT

Nội dung

Không

25

Tình trạng cổ tử cung: độ xóa mở, mềm mỏng hay dày, cứng, phù nề, tư thế (ở giữa hay lệch).

 

 

26

Tình trạng ối

Nếu ối còn: đầu ối dẹt hay phồng, màng ối dày hay mỏng, có sa dây rốn? Nếu ối vỡ: màu sắc, mùi nước ối như thế nào?

 

 

27

Tình trạng ngôi thai: ngôi, thế, kiểu thế gì? Vị trí trong tiểu khung: cao, chúc, chặt, lọt, sự chồng khớp?

 

 

28

Tình trạng khung chậu: mặt sau khớp mu, mặt trước xương cùng, gai hông, mỏm nhô.

 

 

29

Rút tay ra khỏi âm đạo: quan sát chất dính trên đầu ngón tay (nếu nghi có nhiễm khuẩn thì chú ý đến mùi).

 

 

30

Giải thích kết quả thăm khám cho sản phụ biết và có thể dự báo giờ đẻ và tiên lượng cuộc đẻ.

 

 

31

Đưa sản phụ về giường, cho lời khuyên cần nằm nghỉ hay đi lại trong phòng. Hướng dẫn sản phụ và người thân về chế độ ăn uống, tự theo dõi.

 

 

32

Ghi lại kết quả khám vào hồ sơ hay biểu đồ chuyển dạ.

 

 

3. PHÂN BIỆT CHUYỂN DẠ THẬT VÀ CHUYỂN DẠ GIẢ

Trước khi bước vào cuộc chuyển dạ thật để kết thúc thời kỳ thai nghén một vài tuần người sản phụ cũng đã có một số thay đổi tiền chuyển dạ như:

- Có hiện tượng sụt bụng do ngôi thai bắt đầu cúi vào tiểu khung. Sản phụ thấy bụng nhỏ đi, dễ thở hơn, nếu đo chiều cao tử cung thấy giảm hơn.

- Sản phụ hay đi tiểu, dịch tiết âm đạo tăng.

- Có cơn co nhẹ, ngắn, thưa, không đều đặn thành chu kỳ và không đau hoặc ít đau. Đó là cơn co sinh lý trước chuyển dạ.

- Cổ tử cung có thể đã xóa một phần hoặc có khi cũng đã xóa hết, ở người đẻ con rạ thì ngay trong thời kỳ tiền chuyển dạ này có khi cổ tử cung cũng đã hé mở cho lọt ngón tay dễ dàng.

Vì thế nhiều khi rất khó xác định chuyển dạ thật hay giả. Về mặt lâm sàng, có thể căn cứ vào các dấu hiệu sau để phân biệt:

 

Chuyển dạ thật

Chuyển dạ giả

Cơn co tử cung

Tiến triển tăng dần lên theo quá trình chuyển dạ: đều đặn, mỗi lúc một mạnh lên, dài ra và mau hơn. Cơn co gây đau.

Cơn co tử cung thất thường, không đều, không tăng lên rõ rệt vầ tần số và cường độ .

Cơn co không gây đau hoặc ít đau

Xóa mở cổ tử cung

Cổ tử cung biến đổi, mở rộng dần theo quá trình chuyển dạ.

Cổ tử cung hầu như không tiến triển sau một thời gian theo dõi.

Đầu ối.

Đã thành lập.

Chưa thành lập.

Tóm lại, có thể nghĩ đến chuyển dạ giả khi theo dõi sản phụ không thấy mức độ tiến triển về cơn co tử cung, độ xóa mở cổ tử cung, trong đó quan trọng nhất là cơn co tử cung.

Chú ý: Có thể xác định thêm chuyển dạ bằng máy Monitor sản khoa trong điều kiện cho phép. Theo dõi tim thai thường xuyên là bắt buộc. Hạn chế khám âm đạo trong quá trình chuyển dạ.

4. CÁC GIAI ĐOẠN CỦA MỘT CUỘC CHUYỂN DẠ

Chuyển dạ đẻ được chia thành ba giai đoạn

Giai đoạn I (còn gọi là giai đoạn mở cổ tử cung) được tính từ khi cổ tử cung bắt đầu mở đến mở hết (10cm). Giai đoạn mở cổ tử cung chia ra 2 pha:

- Pha tiềm tàng (1a) cổ tử cung bắt đầu mở đến 3cm, pha này cổ tử cung tiến triển chậm, thời gian trung bình là 8 giờ.

- Pha tích cực (1b) cổ tử cung mở từ 3cm đến 10cm, pha này cổ tử cung tiến triển nhanh, thời gian chừng 7 giờ, mỗi giờ trung bình cổ tử cung mở thêm được 1cm hoặc hơn.

Giai đoạn II (còn gọi là giai đoạn sổ thai) tính từ lúc cổ tử cung mở hết, ngôi lọt đến lúc thai sổ ra ngoài. Thời gian trung bình từ 30 phút đến 1 giờ.

Giai đoạn III (còn gọi là giai đoạn sổ rau) tính từ lúc sổ thai đến khi rau sổ ra ngoài. Thời gian trung bình từ 15 phút đến 30 phút.

5. XỬ TRÍ

- Nếu đã chuyển dạ và tiên lượng có thể đẻ thường: cho sản phụ vào phòng theo dõi, theo dõi chuyển dạ cho đến khi đẻ

- Nếu chưa rõ chuyển dạ:

• Cho về nhà nếu thai nghén bình thường. Sản phụ cần có phương tiện liên lạc (điện thoại)

với cán bộ y tế xã phụ trách đỡ đẻ khi có các câu hỏi hay các diễn biến đặc biệt.

• Nằm theo dõi hoặc chuyển tuyến trên nếu thai nghén có nguy cơ cao.

• Nếu ối vỡ mà chưa chuyển dạ hoặc đã có chuyển dạ nhưng có bất kỳ nguy cơ nào kèm theo, tuyến xã chuyển tuyến trên, cho kháng sinh chống nhiễm khuẩn khi ối đã vỡ trên 6 giờ.

• Nếu sản phụ ở xa, có tiền sử đẻ khó, cán bộ chuyên khoa chưa xác định chuyển dạ thật: Cho nằm lưu theo dõi thêm, đề phòng có chuyển dạ và đề phòng các nguy cơ cho mẹ và thai. Khi có dấu hiệu chuyển dạ và xác định có nguy cơ, tuyến xã chuyển tuyến trên.

B. TIÊN LƯỢNG MỘT CUỘC CHUYỂN DẠ ĐẺ THƯỜNG TẠI XÃ

TÓM TẮT

Tiên lượng một cuộc chuyển dạ đẻ thường tại xã hay chuyển tuyến kịp thời là một công việc phức tạp đòi hỏi sự thăm khám cẩn thận đầy đủ các bước, kinh nghiệm lâm sàng của người đỡ đẻ, và khả năng phát hiện các yếu tố bất thường xảy ra.

Tiên lượng cho một cuộc chuyển dạ tại xã phụ thuộc vào các yếu tố có sẵn và các yếu tố mới phát sinh trong chuyển dạ.

Tiên lượng một cuộc chuyển dạ là sự dự đoán của người đỡ đẻ khi thăm khám cho một sản phụ thời điểm cuối kỳ thai nghén hoặc khi chuyển dạ xem liệu có khó khăn tai biến gì có thể sẽ xảy ra cho mẹ và con trong quá trình chuyển dạ và sinh đẻ. Muốn tiên lượng được một cuộc chuyển dạ thày thuốc phải dựa vào các dấu hiệu, triệu chứng phát hiện được khi thăm khám bao gồm các phần: hỏi tiền sử, khám thực thể toàn thân, khám sản khoa và các xét nghiệm đã được làm trước đó hoặc trong lần thăm khám hiện tại.

Những dấu hiệu, triệu chứng qua phần hỏi, khám và xét nghiệm sẽ cho biết cuộc chuyển dạ và sinh đẻ có thể diễn ra bình thường, có thể gợi ý về một điều bất thường hoặc một tai biến nào đó có thể xảy ra trong chuyển dạ và sinh đẻ lần này được gọi là các yếu tố tiên lượng một cuộc chuyển dạ.

Mọi cán bộ y tế tại xã chịu trách nhiệm làm công tác chăm sóc sản khoa, khi khám thai, khám xác định chuyển dạ, theo dõi chuyển dạ và đỡ đẻ cho sản phụ đều phải biết tiên lượng về cuộc chuyển dạ và sinh đẻ sắp tới của sản phụ. Một cuộc chuyển dạ chỉ được cho phép tiến hành tại xã khi tất cả các yếu tố tiên lượng là bình thường.

1. CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG CHO MỘT CUỘC CHUYỂN DẠ

Có thể chia các yếu tố tiên lượng một cuộc chuyển dạ thành hai nhóm chính là:

- Nhóm các yếu tố có sẵn: bao gồm các yếu tố đã có sẵn từ trước khi sản phụ bước vào cuộc chuyển dạ, ví dụ các yếu tố về thể tạng, về tiền sử, về tình trạng thai nghén lần này qua các lần thăm khám trước...

- Nhóm các yếu tố phát sinh: là các yếu tố phát sinh trong quá trình theo dõi sản phụ chuyển dạ mà lúc đầu chưa xuất hiện, ví dụ sự biến đổi về cơn co tử cung, thay đổi nhịp tim thai, sự tiến triển không bình thường của ngôi thai, ối...

1.1. Các yếu tố tiên lượng có sẵn trong chuyển dạ

Có rất nhiều yếu tố khác nhau, có thể xếp thành các nhóm sau:

1.1.1. Toàn trạng, sức khỏe chung và tiền sử sản khoa của sản phụ:

Được đánh giá là có nguy cơ trong chuyển dạ và sinh đẻ khi:

- Tuổi bà mẹ: dưới 18 hoặc trên 35 (với con so), trên 40 (với con rạ)

- Chiều cao cơ thể từ 1,45 mét trở xuống.

- Cân nặng: quá gầy: dưới 35 kg, hoặc quá béo (mập): từ 70 kg trở lên.

- Số lần đẻ: từ 4 lần trở lên (kể cả lần này)

- Các bệnh bà mẹ đã mắc từ trước khi có thai: đặc biệt là các bệnh tim mạch (hẹp, hở van tim; suy tim, tăng huyết áp mạn tính...); bệnh phổi (lao phổi, hen phế quản, dãn phế quản...), bệnh gan (viêm gan virut B, C; xơ gan...), bệnh thận (viêm thận mạn, suy thận...), bệnh chuyển hóa, nội tiết (tiểu đường, Basedow), các bệnh lây qua đường tình dục (lậu, giang mai, HIV...).

- Các bệnh bà mẹ mắc trong khi có thai: Tăng huyết áp, tiền sản giật, đái tháo đường khi mang thai, các bệnh nhiễm khuẩn, nhiễm ký sinh trùng (sốt rét), viêm gan, viêm phổi, các bệnh nhiễm virut khác...

- Tiền sử những lần có thai và sinh đẻ trước đây: Một sản phụ đã sinh đẻ dễ dàng lần trước thì lần này cuộc chuyển dạ và sinh đẻ cũng có thể bình thường; nhưng nếu lần trước đã có bất thường như bị tăng huyết áp, tiền sản giật nặng khi có thai, băng huyết sau đẻ, phải mổ lấy thai, con bị chết ngạt... thì đó là những dấu hiệu cần được quan tâm vì tiên lượng cuộc chuyển dạ và đẻ lần này các tai biến đó rất có thể lặp lại.

1.1.2. Các yếu tố không tương xứng giữa thai nhi với khung chậu và các phần mềm của bộ phận sinh dục của sản phụ:

- Khung chậu hẹp, méo , lệch... do hậu quả của còi xương từ bé hay các bệnh lý bẩm sinh.

- Âm đạo hẹp, có vách ngăn (ngang hoặc dọc).

- Cổ tử cung xơ cứng, chít hẹp do bẩm sinh hoặc phẫu thuật trước đó.

- Dị dạng tử cung (tử cung đôi, tử cung kém phát triển...)

- Tử cung có sẹo mổ cũ (mổ lây thai, mổ bóc nhân xơ tử cung)

- Tầng sinh môn rắn, cứng do các vết sẹo phẫu thuật cũ, hoặc rách phức tạp tầng sinh môn trong lần sinh trước.

- Đường sinh dục đã từng bị phẫu thuật như: đã mổ sa sinh dục đường dưới, đã khoét chóp hoặc cắt cụt cổ tử cung...

- Những khối u tiền đạo cản trở đường ra của thai như: u xơ dưới phúc mạc ở phần eo tử cung; u buồng trứng, u xương vùng tiểu khung...

1.1.3. Các yếu tố về phía thai nhi:

- Thai to (to toàn bộ khi cân nặng ước trên 3500g hoặc to từng bộ phận như thai não úng thủy, thai bụng cóc).

- Ngôi thai bất thường: ngôi ngang, ngôi chỏm có thể chẩm-cùng, ngôi trán, ngôi thóp trước, ngôi mặt cằm sau, ngôi mông...

- Thai non tháng, thai suy dinh dưỡng, thai quá ngày sinh, thai dị dạng.

- Đa thai.

- Thai quý, hiếm trong một số hoàn cảnh đặc biệt (vô sinh nhiều năm, thụ tinh trong ống nghiệm...).

1.1.4. Các yếu tốt về phía phần phụ của thai

- Rau tiền đạo.

- Rau bong non.

- Đa ối, thiểu ối, cạn ối.

- Vỡ ối non, vỡ ối sớm, nhiễm khuẩn ối.

- Dây rốn bất thường: quá ngắn, quấn cổ hoặc quấn thân, sa dây rốn.

1.2. Các yếu tố tiên lượng phát sinh trong chuyển dạ

1.2.1. Rối loạn cơn co tử cung: Con co tử cung được theo dõi tốt nhất trên máy monitor sản khoa

- Cơn co tử cung mạnh-dài-mau không phù hợp với tiến triển của cuộc chuyển dạ, và độ xoa mở cổ tử cung có thể dẫn đến dọa vỡ và vỡ tử cung.

- Cơn co tử cung yếu-ngắn-thưa khiến cuộc chuyển dạ bị kéo dài, đình trệ.

- Tử cung tăng trương lực cơ bản (trong một số bệnh lý như rau bong non.

1.2.2. Bất thường về xóa mở cổ tử cung:

- Cổ tử cung cứng, phù nề.

- Cổ tử cung không mở hoặc chậm mở (pha tiềm tàng quá 8 giờ; pha tích cực mỗi giờ không mở thêm được 1 cm hoặc thấy đường biểu diễn cổ tử cung trên biểu đồ chuyển dạ lệch sang bên phải đường báo động).

1.2.3. Ngôi thai không tiến triển trong chuyển dạ:

- Ngôi luôn ở cao, đầu chờm khớp vệ.

- Xương sọ mỗi lúc một chồng khớp nhiều hơn.

1.2.4. Tình trạng ối và rau:

- Màng ối dầy và dính vào mặt trong đoạn dưới cản trở cổ tử cung mở thêm trong chuyển dạ.

- Ối đã vỡ lâu, nước ối có mùi hôi. Nước ối lẫn máu. Nước ối ít, vàng bẩn, hoặc lẫn phân su, hướng đến chẩn đoán thai suy hoặc sinh dinh dưỡng trong tử cung.

- Sa dây rau.

1.2.5. Nhịp tim thai: Theo dõi tốt nhất trên máy monitor sản khoa

- Quá nhanh: trên 160 nhịp/phút. Đề phòng trường hợp sản phụ sốt hoặc dùng quá liều các thuốc như atropine.

- Quá chậm: dưới 120 nhịp/phút, đặc biệt dưới 100l/phút

- Nhịp không đều.

- Nếu được ghi trên monitor sản khoa: xuất hiện nhịp phẳng, DIP I, DIP II, DIP biến đổi...

1.2.6. Thay đổi về toàn trạng mẹ:

- Đau đớn, vật vã, kiệt sức.

- Rặn yếu, lâu không hiệu quả (trên 1 giờ với con so, trên 30 phút với con rạ).

- Tình trạng choáng do đau đớn, đặc biệt choáng và khó thở dữ dội vì tắc động mạch phổi do nước ối.

Các yếu tố tiên lượng nói trên có loại chỉ một mình nó đã có thể gây tai biến nghiêm trọng, ví dụ sản phụ có khung chậu hẹp hoặc ngôi thai bất thường, nếu không nhận biết được sớm có thể dẫn đến vỡ tử cung trong chuyển dạ. Những yếu tố tiên lượng này có thể coi như những nguy cơ tuyệt đối. Những yếu tố như số lần đẻ nhiều, sản phụ đã nhiều tuổi hay còn quá ít tuổi… thì tai biến có thể xảy ra với tỷ lệ cao hơn những trường hợp bình thường khác, được coi là những nguy cơ tương đối. Một thai phụ có nhiều yếu tố nguy cơ cộng lại, dù chỉ là tương đối thì mức độ nguy hiểm cho mẹ và thai cũng tăng lên nhiều hơn. Về thái độ xử trí, dù chỉ có một nguy cơ tương đối, sản phụ cũng cần được sinh đẻ ở cơ sở tuyến trên không được để chuyển dạ và đẻ tại trạm y tế xã.

2. CÁC TAI BIẾN CÓ THÊ TRONG CHUYỂN DẠ:

- Băng huyết trong và sau đẻ (là tai biến gây tử vong mẹ cao nhất hiện nay).

- Co giật, hôn mê do tăng huyết áp trong thai nghén và tiền sản giật, sản giật (tai biến gây tử vong mẹ đứng hàng thứ hai ở nước ta).

- Vỡ tử cung.

- Chấn thương đường sinh dục (rách âm hộ, âm đạo, cổ tử cung).

- Thai suy, thai chết trong chuyển dạ hoặc ngay sau đẻ.

- Thai ngạt ngay sau đẻ với hậu quả không lường hết được cho cuộc sống của trẻ sau này.

- Tắc mạch do nước ối.

3. THÁI ĐỘ XỬ TRÍ VÓI THAI PHỤ CÓ YẾU TỐ NGUY CƠ CAO TẠI XÃ:

- Khi phát hiện các yếu tố tiên lượng có sẵn không tốt (yếu tố nguy cơ cao) thì ngay từ khi theo dõi khám thai định kỳ, cán bộ y tế đã phải tư vấn, giải thích cho thai phụ cần đến đẻ tại cơ sở y tế tuyến trên.

- Nếu sản phụ đến trạm y tế xã khi đã chuyển dạ thì cần tư vấn, giải thích để chuyển sản phụ lên tuyến trên và có cán bộ chuyên môn đi hộ tống.

- Trường hợp sản phụ chuyển dạ đã gần đến giai đoạn sổ thai thì xã phải liên hệ với tuyến trên, báo cáo tình hình và xin chi viện cụ thể.

- Chuẩn bị tốt các phương tiện cấp cứu ban đầu, lực lượng hỗ trợ trong các trường hợp cấp cứu ngay lập tức, không thể chuyển tuyến trên. Trước khi chuyển tuyến, tùy theo từng trường hợp mà phải có xử trí thích đáng ban đầu (xem các phần chi tiết xử trí trong cuốn sách này)

BẢNG HƯỚNG DẪN PHÁT HIỆN NGUY CƠ KHI THEO DÕI CHUYỂN DẠ

Có 1 trong các yếu tố dưới đây là sản phụ có nguy cơ cao, phải chuyển tuyến trên:

A. Có dấu hiệu đẻ non:

- Có cơn co tử cung và cổ tử cung xóa mở khi tuổi thai chưa đến 37 tuần hoặc chiều cao tử cung chưa được 28cm

B. Trọng lượng thai: ước lượng dựa vào khám lâm sàng và siêu âm

- Khám lâm sàng:

Công thức:

Cao tử cung + vòng bụng (cm)

X100

4

- Siêu âm

Lưu ý:

- Ước lượng > 3500g là thai to

- Dù thai trung bình cũng có thể bất tương xứng đầu chậu, cần theo dõi chuyển dạ sát để phát hiện sớm

C. Chuyển dạ kéo dài:

- Pha tiềm tàng: Thời gian cổ tử cung mở từ 0 đến 3cm quá 8giờ

- Pha tích cực:

Con so:

- Cổ tử cung mở chậm, dưới 1cm mỗi giờ

- Khi cổ tử cung đã mở 5-6cm mà đầu chưa lọt hoặc có bướu huyết thanh to

Con rạ:

- Cổ tử cung mở dưới 1,5cm mỗi giờ

- Khi cổ tử cung đã mở hết mà đầu không lọt hoặc có bướu huyết thanh to.

D. Cơn co dồn dập:

- Thời gian co > 50giây

- Thời gian nghỉ <>

- Trương lực cơ tử cung tăng (giữa 2 cơn co) bụng vẫn căng cứng

- Dấu hiệu doạ vỡ tử cung: tử cung bị thắt lại có hình quả bầu nậm.

E. Thai suy:

- Nhịp < 120="" lần/phút="" hoặc=""> 160 lần/phút

- Nhịp tim thai không đều, khó nghe hoặc không nghe được

- Nước ối xanh, sệt hay vàng nâu

F. Sờ được dây rốn trong bọc ối hay trong âm đạo khi đã vỡ ối

G. Khi khám âm đạo: ngôi không phải là ngôi đầu, hoặc là ngôi đầu mà không phải là ngôi chỏm: sờ được thóp trước ngay trung tâm, sờ được mũi, được miệng hoặc cằm thai nhi

H. Các dấu hiệu toàn thân sản phụ:

- Mạch > 90 hoặc < 60="">

- Huyết áp ≥140/90 hoặc < 90/60="">

- Ra máu âm đạo bất thường trong khi chuyển dạ

 

THEO DÕI MỘT CUỘC CHUYỂN DẠ ĐẺ THƯỜNG

SỬ DỤNG BIỂU ĐỒ CHUYỂN DẠ

ĐỠ ĐẺ THƯỜNG NGÔI CHỎM TẠI XÃ

A. THEO DÕI MỘT CUỘC CHUYỂN DẠ ĐẺ THƯỜNG

TÓM TẮT

Theo dõi cuộc chuyển dạ đẻ thường tại xã là một quá trình bao gồm toàn bộ các thăm khám và xử trí cuộc chuyển dạ với 6 nhóm chỉ số như trong Biểu đồ chuyển dạ.

6 nhóm chỉ số bao gồm:

- Các dấu hiệu toàn thân

- Cơn co tử cung

- Nhịp tim thai

- Tình trạng ối

- Xóa mở cổ tử cung

- Tiến triển của ngôi thai

Các biến chứng cần phải được dự đoán trước và có biện pháp xử lý kịp thời.

1. NGUYÊN TẮC CƠ BẢN VỀ THEO DÕI VÀ CHĂM SÓC TRONG KHI CHUYỂN DẠ TẠI XÃ

• Sản phụ được yêu cầu đẻ tại trạm y tế, không đẻ tại nhà. Cán bộ y tế phải giải thích những ích lợi của việc đẻ tại cơ sở y tế để được chăm sóc chu đáo. Chỉ trong trường hợp không đến được cơ sở y tế, nên mời cán bộ y tế đã được đào tạo về đỡ đẻ đến đỡ tại nhà.

• Phải theo dõi chuyển dạ bằng biểu đồ chuyển dạ một cách toàn diện, có hệ thống, phải thành thạo các thao tác chuyên môn, phải biết ghi và phân tích được một biểu đồ chuyển dạ để phát hiện các yếu tố bất thường trong theo dõi chuyển dạ, kịp thời xử trí (thuốc men, thủ thuật, hay chuyển tuyến) đảm bảo an toàn cho mẹ và con.

• Người đỡ đẻ phải chuẩn bị và có sẵn những dụng cụ tối thiểu cần thiết và đảm bảo vô khuẩn cùng với những dụng cụ để chăm sóc sơ sinh ngay sau đẻ. Nếu sản phụ đẻ tại nhà phải chuẩn bị nước sạch và sử dụng gói đỡ đẻ sạch (hoặc bộ dụng cụ đã được hấp vô khuẩn trong túi đỡ đẻ cấp cứu).

• Khi đỡ đẻ, đỡ rau, kiểm tra rau, làm rốn sơ sinh phải thao tác đúng qui trình. Một số trường hợp phải bóc rau nhân tạo, kiểm soát tử cung, khâu tầng sinh môn cũng phải thao tác đúng qui trình và đảm bảo vô khuẩn mới hy vọng góp phần hạ tỷ lệ năm tai biến sản khoa.

• Theo dõi sát sao, tận tình, kiên nhẫn và tỷ mỷ là những đức tính cần thiết của người đỡ đẻ. Trong khi theo dõi quá trình chuyển dạ, người đỡ đẻ cần động viên, chia sẻ, hỗ trợ về tinh thần giúp cho sản phụ giảm bớt lo lắng.

2. CÁC CÔNG VIỆC CỤ THÊ THEO DÕI MỘT CUỘC CHUYỂN DẠ BÌNH THƯỜNG - 6 MỤC YÊU CẦU TRONG BIỂU ĐỒ CHUYỂN DẠ

2.1. Theo dõi toàn thân

- Mạch:

+ Trong chuyển dạ bắt mạch 4 giờ một lần, ngay sau đẻ phải đếm mạch, ghi lại trong hồ sơ rồi sau đó cứ 15 phút một lần trong giờ đầu, 30 phút một lần trong giờ thứ hai và 1 giờ một lần trong 4 giờ tiếp theo.

+ Bình thường mạch 70 - 80 lần/phút, mạch nhanh ≥100 lần/phút hoặc chậm < 60="">

phút tuyến xã phải hồi sức rồi chuyển tuyến gần nhất.

- Huyết áp:

+ Đo huyết áp: trong chuyển dạ 4 giờ một lần, ngay sau đẻ phải đo huyết áp để ghi lại trong hồ sơ, sau đó 1 giờ một lần trong 2 giờ đầu; phải đo huyết áp khi có chảy máu hoặc mạch nhanh. Chỉ đo huyết áp giữa các cơn co tử cung khi sản phụ đã hết đau.

+ Ở tuyến xã phải chuyển tuyến huyện khi:

• Huyết áp tối đa trên 140mmHg hoặc huyết áp tối thiểu trên 90mmHg hoặc cả hai

• Huyết áp tụt thấp dưới 90/60mmHg phải hồi sức và chuyển tuyến. Nếu huyết áp tụt quá thấp phải hồi sức và gọi tuyến trên xuống hỗ trợ (xem bài Xử trí choáng sản khoa).

- Thân nhiệt:

+ Đo thân nhiệt 4 giờ/lần.

+ Bình thường <>oC. Khi nhiệt độ ≥ 38oC, nếu ở tuyến xã, giảm nhiệt độ bằng các phương tiện đơn giản (ví dụ chườm lạnh….), chuyển tuyến khi xử trí không kết quả.

+ Cho sản phụ uống đủ nước

- Đếm nhịp thở:

+ Đếm nhịp thở 4 giờ/lần.

+ Nhịp thở bình thường 16-20 lần/phút. Nếu sản phụ có nhịp thở nhanh, nông, kèm theo tím tái, rút lõm các cơ hô hấp, cần phải cho thở oxy và chuyển tuyến ngay.

- Quan sát diễn biến toàn trạng:

+ Nếu người mẹ mệt lả, kiệt sức, vật vã, khó thở cần xử trí thích hợp và chuyển tuyến (đối với tuyến xã)

2.2. Theo dõi cơn co tử cung

- Theo dõi độ dài 1 cơn co và khoảng cách giữa 2 cơn co.

- Cần phải theo dõi cơn co trong vòng ít nhất 10 phút liền để biết tần số cơn co.

- Trong pha tiềm tàng đo 1 giờ một lần, pha tích cực 30 phút một lần.

- Đối với tuyến xã cơn co tử cung quá thưa yếu, quá mạnh, rối loạn hoặc tăng trương lực cơ bản (ngoài cơn co thành bụng vẫn cứng) đều phải chuyển tuyến.

- Nếu cơn co quá mạnh (xem bài Biểu đồ chuyển dạ) phải cho thuốc giảm co

Spasmaverin 40mg tiêm bắp 01 ống (hoặc uống 02 viên) trước khi chuyển.

- Tuyến xã không được dùng thuốc tăng co để đẻ chỉ huy khi cơn co thưa yếu.

2.3. Theo dõi nhịp tim thai

- Nghe tim thai 1 giờ một lần đối với pha tiềm tàng, 30 phút một lần đối với pha tích cực. Nghe tim thai trước và sau khi vỡ ối hay bấm ối.

- Thời điểm nghe tim thai là sau khi hết cơn co tử cung. Đến giai đoạn rặn đẻ nghe tim thai sau mỗi cơn rặn.

- Phải đếm tần số nhịp thai trong một phút, nhận xét nhịp tim thai có đều hay không.

- Nhịp tim thai trung bình từ 120 - 160 lần/phút. Nếu nhịp tim thai trên 160 lần/phút hoặc dưới 120 lần/phút hoặc không đều phải hồi sức và chuyển tuyến (xem bài Chẩn đoán và xử trí suy thai cấp).

2.4. Theo dõi tình trạng ối

- Nhận xét tình trạng ối mỗi lần thăm âm đạo (4 giờ/lần) và khi ối vỡ.

- Bình thường đầu ối dẹt, nước ối có thể trong hay đục, số lượng 500 - 1000ml.

- Cổ tử cung mở hết, ối chưa vỡ phải tiến hành bấm ối (xem bài Kỹ thuật bấm ối).

- Nếu nước ối mầu xanh, mầu đỏ hoặc nâu đen, hôi, đa ối, thiểu ối ở xã đều phải chuyển tuyến.

- Nếu ối vỡ non, ối vỡ sớm trên 6 giờ chưa đẻ, ở xã cho kháng sinh rồi chuyển tuyến.

2.5. Theo dõi mức độ xóa mở cổ tử cung

- Thăm âm đạo 4 giờ một lần, khi ối vỡ và khi quyết định cho sản phụ rặn. Trường hợp cuộc chuyển dạ tiến triển nhanh, có thể thăm âm đạo để đánh giá cổ tử cung, độ lọt của ngôi. Cần hạn chế thăm âm đạo để tránh nhiễm khuẩn.

- Bình thường cổ tử cung mềm, mỏng, không cứng, không phù nề. Đường biểu diễn cổ tử cung trên biểu đồ chuyển dạ luôn ở bên trái đường báo động.

- Nếu cổ tử cung không tiến triển, phù nề, đường biểu diễn cổ tử cung chuyển sang bên phải đường báo động hoặc cổ tử cung mở hết mà đầu không lọt, tuyến xã phải chuyển ngay lên tuyến trên, nơi có điều kiện phẫu thuật.

2.6. Theo dõi mức độ tiến triển của ngôi

- Phải đánh giá mức độ tiến triển của đầu thai nhi bằng cách nắn ngoài thành bụng và thăm âm đạo. Có 4 mức độ: đầu cao lỏng, đầu chúc, đầu chặt và đầu lọt. Khi đầu đã lọt có 3 độ lọt cao, lọt trung bình và lọt thấp.

- Ghi độ lọt của đầu vào biểu đồ chuyển dạ. Phát hiện sớm chuyển dạ đình trệ

- Nếu ngôi thai không tiến triển: luôn ở cao, chờm vệ, đầu uốn khuôn nhiều (chồng xương sọ), tuyến xã phải chuyển tuyến có điều kiện phẫu thuật.

Theo dõi khi thai sổ (xem bài Đỡ đẻ thường ngôi chỏm)

Theo dõi khi sổ rau

(xem bài Xử trí tích cực giai đoạn 3 của chuyển dạ và bài Kiểm tra bánh rau).

Các yếu tố cần theo dõi được tóm tắt trong bảng dưới đây

Yếu tố

Pha tiềm tàng

Pha tích cực

Giai đoạn sổ thai

Mạch

4 giờ/lần

4 giờ/lần

 

Huyết áp

4 giờ/lần

4 giờ/lần

 

Nhiệt độ

4 giờ/lần

4 giờ/lần

 

Tim thai

1giờ/lần

30 phút/lần

Sau mỗi cơn rặn

Cơn co tử cung

1 giờ/lần

30 phút/lần

 

Độ xóa mở cổ tử cung

4 giờ/lần

2 giờ/lần

 

Tình trạng ối

4 giờ/lần

2 giờ/lần

 

Độ lọt của ngôi (nắn ngoài)

1 giờ/lần

30 phút/lần

 

Chồng khớp (thăm trong)

4 giờ/lần

2 giờ/lần

 

 

B. SỬ DỤNG BIỂU ĐỒ CHUYỂN DẠ

TÓM TẮT

Biểu đồ chuyển dạ là một công cụ theo dõi chuyển dạ đã được thống nhất trên toàn thế giới, và được chấp thuận áp dụng tại Việt nam tại tất cả các tuyến. Tại trạm y tế xã, sử dụng biểu đồ chuyển dạ một cách hữu hiệu giúp cho người đỡ đẻ có được xử lý chuyển tuyến kịp thời.

1. MÔ TẢ NỘI DUNG MỘT BIỂU ĐỒ CHUYỂN DẠ

Qua nhiều năm nghiên cứu, thử nghiệm ở nhiều nước, Tổ chức Y Tế thế giới đã đưa ra một mẫu biểu đồ chuyển dạ. Để phù hợp với các tuyến công tác chăm sóc sản phụ chuyển dạ ở nước ta hiện nay, biểu đồ này được thay đổi chút ít để sử dụng như ở trang bên. Xem hình 1.

Hình 1: Mẫu biểu đồ chuyển dạ

2. KHI NÀO SỬ DỤNG BIỂU ĐỒ CHUYỂN DẠ

- Biểu đồ chuyển dạ là phương tiện để theo dõi các sản phụ khi đã chuyển dạ, vì vậy nó chỉ được dùng khi sản phụ đã chuyển dạ thật sự. Những trường hợp chưa chuyển dạ và chưa xác định rõ là chuyển dạ thật thì chưa sử dụng. Cũng vì thế, biểu đồ chuyển dạ không có giá trị gì để theo dõi phát hiện nguy cơ trong khi mang thai và chưa có dấu hiệu chuyển dạ.

- Tất cả các trường hợp thai nghén có nguy cơ cao, thì tại tuyến xã đã có chỉ định chuyển tuyến, do vậy sẽ không áp dụng biểu đồ chuyển dạ.

3. CÁCH GHI VÀ PHÂN TÍCH, ĐÁNH GIÁ MỘT BIỂU ĐỒ CHUYỂN DẠ

Dưới đây sẽ lần lượt trình bày cách thức ghi chép, cách phân tích đánh giá các phần trong biểu đồ chuyển dạ:

3.1. Phần thủ tục

- Họ và tên sản phụ: ghi bằng chữ in hoa: ví dụ NGUYỄN THỊ THU.

- PARA: ví dụ sản phụ Thu đã đẻ 1 lần đủ tháng, không lần nào sinh non, sẩy 1 lần, không phá thai lần nào, 1 con sống thì ghi PARA là 1011.

- Số nhập viện: ghi số thứ tự trong sổ khám khi nhập viện của sản phụ.

- Ngày/giờ nhập viện: ghi theo ngày dương lịch (ở phần bệnh án khi nhập viện, không cần ghi ở biểu đồ chuyển dạ).

- Ngày/giờ ghi biểu đồ: ghi đủ và đúng giờ với số lẻ từng phút ngay khi sản phụ có dấu hiệu chuyển dạ thật, theo thang giờ từ 0 đến 24. Ví dụ giờ chuyển dạ thật của sản phụ Thu là

14 giờ 15 (tức 2 giờ 15 phút chiều). Xem hình 2.

- Trong biểu đồ chuyển dạ còn có các ô trắng “thời gian” nằm phía dưới bảng ghi “biểu đồ cổ tử cung và độ tiến triển của ngôi” thì cần ghi thời gian chuyển dạ thật ở cạnh chữ “thời gian” (nằm ngoài biểu đồ) nhưng với số ghi đã được làm tròn số. Cụ thể là: nếu số phút lẻ từ 30 trở xuống thì ghi số giờ chẵn trước thời điểm chuyển dạ thật; nếu số phút lẻ từ 31 trở lên thì ghi số giờ chẵn sau thời điểm chuyển dạ. Ví dụ sản phụ Thu vào viện đã chuyển dạ thật lúc 14 giờ 15 thì ghi 14 giờ; nếu người khác chuyển dạ lúc 15 giờ 40 phút thì ghi tròn số thành 16 giờ. Như vậy các ô tiếp theo ở hàng ngang “thời gian” sẽ được ghi tiếp theo giờ đã làm tròn số; ví dụ trường hợp của bà Thu ô số 1 sẽ ghi 15 giờ, ô số 2 ghi 16 giờ. Xem hình 2 (cách làm tròn số này giúp cho việc theo dõi về sau dễ dàng hơn vì cứ bắt đầu một giờ mới thì cán bộ y tế sẽ thăm khám theo quy định và ghi vào biểu đồ; mặt khác do ô trắng quá nhỏ chỉ đủ ghi giờ chẵn, không có số lẻ, biểu đồ sẽ sáng sủa hơn).

- Ối đã vỡ: nếu chưa vỡ ối thì ghi “chưa”; nếu ối đã vỡ thì ghi số giờ tính từ lúc vỡ ối đến lúc bắt đầu ghi biểu đồ, ví dụ 45 phút hay 1giờ, 2 giờ... Xem hình 2

Hình 2

3.2. Các ký hiệu và nguyên tắc ghi trên biểu đồ chuyển dạ

3.2.1. Các ký hiệu để ghi trên biểu đồ

Mỗi dữ kiện cần ghi trên biểu đồ được quy định bằng một ký hiệu nhất định, cụ thể là:

- Nhịp tim thai và nhịp mạch của sản phụ được ghi bằng dấu chấm “·”.

- Để ghi các ô ở mục “tình trạng ối”: sẽ dùng các ký hiệu sau tùy tình huống:

+ Khi ối chưa vỡ: ghi loại đầu ối phát hiện được khi khám: ối dẹt: chữ “D”, ối phồng: chữ “P”.

+ Nếu ối đã vỡ: ghi theo màu sắc nước ối quan sát được: khi nước ối bình thường (trong hay hơi đục) ghi chữ “T”, nếu nước ối xanh phân su ghi chữ “X”, nếu có máu ghi chữ “M”.

- Ký hiệu “độ chồng khớp” được ghi như sau:

+ Khi không có hiện tượng chồng khớp: khe hở giữa hai xương đỉnh của đầu thai hơi cách xa nhau (sờ thấy khi thăm âm đạo): ghi ký hiệu “0”.

+ Khi thấy hai xương đỉnh sát vào nhau không còn khe hở: ghi “+”.

+ Khi hai xương đỉnh bắt đầu chồng lên nhau: ghi “++”.

+ Khi hai xương đỉnh chồng lên nhau nhiều: ghi “+++”.

- Độ mở của cổ tử cung ghi ký hiệu “x”.

- Mức tiến triển của ngôi thai ghi ký hiệu “o”.

- Ký hiệu ghi về cơn co tử cung:

+ Năm ô vuông theo chiều dọc của phần này để nói lên tần số cơn co tử cung trong 10 phút. Cách ghi sẽ nêu ở phần dưới.

+ Khi thời gian mỗi cơn co còn nhẹ, dưới 20 giây: các ô đóng khung, để trắng

+ Khi thời gian mỗi cơn co từ 20 - 40 giây: các ô đánh dấu chấm

+ Khi thời gian mỗi cơn co trên 40 giây: các ô gạch chéo

- Huyết áp sản phụ được ghi ký hiệu mũi tên hai đầu nhọn “↕”, đầu trên chỉ số huyết áp tâm thu (tối đa), đầu dưới chỉ số huyết áp tâm chương (tối thiểu).

- Thân nhiệt: ghi theo độ bách phân (độ C) bằng chữ số, ví dụ 36o8, 37o1...

- Kết quả thử protein niệu được ghi bằng các ký hiệu ( - ), (±), (+) hoặc (++) tùy theo khi định tính là “không có”, “có vết”, “có ít” hay “có nhiều” prôtêin trong nước tiểu.

3.2.2. Nguyên tắc ghi các ký hiệu trên biểu đồ

Các ký hiệu ghi trên biểu đồ cần được ghi đúng vị trí theo thời gian thăm khám để theo dõi với nguyên tắc sau đây:

- Ký hiệu được ghi trên đường kẻ dọc nằm ngay sau số ghi giờ theo dõi, nơi giao điểm cắt đường ngang của các chỉ số tương ứng.

Ví dụ các chỉ số khám nhận lần đầu tiên khi vào viện phải được ghi lại trên dòng kẻ dọc đầu tiên của biểu đồ (tương ứng với thời điểm 0 tính theo thời gian bắt đầu ghi biểu đồ). Sau nửa giờ hay một giờ theo dõi ở trạm (hay bệnh viện), các ký hiệu phải ghi lại trên các ô dọc tương ứng với đường ngang của các chỉ số. Chú ý là không bao giờ ghi các ký hiệu vào khoảng giữa các ô trong biểu đồ (điều này cũng cho thấy việc làm tròn số thời gian nhập viện ghi trên biểu đồ là cần thiết). Xem các hình mô tả ở phần sau.

- Trường hợp các sự kiện diễn ra trong những thời điểm xác định trong quá trình chuyển dạ như vỡ ối tự nhiên, bấm ối, đẻ... thì đánh dấu bằng một mũi tên thẳng đứng lên trên biểu đồ ở ô giờ tương ứng với một vài chữ ghi ở dưới mũi tên đó.

Ví dụ ối vỡ lúc 17 giờ 15 phút thì mũi tên có ghi chữ “vỡ ối” đặt ở khoảng 1/4 quá ô 17 giờ; nếu là lúc 17 giờ 30 thì mũi tên đặt ở chính giữa của ô 17 giờ v.v...

3.3. Ghi biểu đồ nhịp tim thai, đánh giá và xử trí

Dùng ký hiệu “·” ghi vào các dòng và ô tương ứng với giờ thăm khám (xem hình vẽ). Các điểm ghi nhịp tim thai sẽ được nối với nhau thành một đường biểu diễn nhịp tim thai trong suốt quá trình chuyển dạ (Xem hình 2). Nếu cuộc chuyển dạ diễn biến bình thường, ở pha tiềm tàng, mỗi giờ ghi nhịp tim thai một lần (cùng với ghi cơn co tử cung và đánh giá độ lọt qua nắn bụng) còn trong pha tích cực thì cứ 30 phút một lần.

- Đánh giá: nhịp tim thai ổn định khi tần số giao động trong khoảng từ 120 - 160 lần/phút.

Nếu nhanh trên 160 hoặc chậm dưới 120 là có nguy cơ suy thai.

- Cách xử trí: xem bài “Xử trí suy thai cấp”. Nếu đánh giá có suy thai, phải chuyển tuyến.

3.4. Ghi tình trạng ối, cách đánh giá và xử trí

Dùng các ký hiệu ghi về nước ối ghi trên các ô giờ tương ứng phát hiện được khi thăm khám.

Nếu ối vỡ hoặc bấm ối vào thời điểm nào thì ghi ký hiệu về tình trạng nước ối vào ngay thời điểm đó (như đã hướng dẫn ở phần trên). Xem hình 2.

- Đánh giá và thái độ xử trí:

+ Đầu ối dẹt (D): bình thường, tiên lượng tốt, tiếp tục theo dõi.

+ Đầu ối phồng (P): có thể ngôi thai bình chỉnh không tốt, cần chú ý theo dõi phòng ngừa sa dây rốn khi ối vỡ tự nhiên, đột ngột.

+ Nước ối trong hoặc hơi trắng đục (T): bình thường.

+ Nước ối xanh (X) hoặc có màu bất thường: chuyển dạ có nguy cơ cho thai nhi và có khi cho cả mẹ (như khi nước ối có máu (M)).

- Cách xử trí khi có nguy cơ:

+ Với tuyến xã, các trường hợp có nguy cơ (nước ối xanh bẩn, phân xu, lẫn máu) cần chuyển tuyến.

3.5. Ghi độ chồng khớp, đánh giá và xử trí

Dùng các ký hiệu đã quy định ghi tại các ô giờ tương ứng mỗi lần thăm khám (hình 2). Đánh giá: độ chồng khớp càng nhiều chứng tỏ sự tiến triển của ngôi thai có khó khăn, báo

hiệu sớm cuộc chuyển dạ có thể đình trệ (chuyển dạ kéo dài hoặc tắc nghẽn).

Cách xử trí ở tuyến xã:

+ Nếu ngôi đã lọt và cổ tử cung mở hết mới xuất hiện chồng khớp thì có thể theo dõi, cho sản phụ rặn đẻ tích cực trong vòng 30 phút. Nếu không kết quả cần chuyển tuyến với túi đỡ đẻ cấp cứu và người đỡ đẻ đi kèm để xử lý bất thường trên đường vận chuyển.

+ Nếu ngôi thai chưa lọt, cổ tử cung chưa mở hết đã thấy xuất hiện chồng khớp thì ở mức độ (++) trở lên cần chuyển tuyến.

3.6. Ghi độ mở cổ tử cung và mức tiến triển của ngôi đầu thai - Cách đánh giá và xử trí

3.6.1. Ghi độ mở cổ tử cung - cách đánh giá và xử trí

- Dùng ký hiệu (x) ghi vào dòng tương ứng với độ mở cổ tử cung tại thời điểm theo dõi, sau đó nối các điểm đó thành đường biểu diễn độ mở cổ tử cung trong suốt quá trình chuyển dạ.

- Cách ghi biểu đồ cổ tử cung thực hiện như sau:

+ Nếu ở lúc bắt đầu ghi biểu đồ, cổ tử cung đã mở được từ 3cm trở lên (chuyển dạ đã sang pha tích cực) thì giờ ghi biểu đồ được ghi ngay vào các ô tương ứng của pha tích cực và độ mở cổ tử cung được ghi lại ở ngay trên đường báo động, nơi giao nhau với dòng ngang của biểu đồ, tương ứng với độ mở cổ tử cung lúc đó. Ví dụ hình 3 mô tả trường hợp một sản phụ được ghi biểu đồ lúc 15 giờ, cổ tử cung lúc đó đã 4cm (pha tích cực), đến 17 giờ cổ tử cung mở hết (10cm), như vậy thời gian của giai đoạn 1 (mở cổ tử cung) tại trạm chỉ có 2 giờ.

Hình 3

+ Hình 4 mô tả một trường hợp khác: sản phụ được ghi biểu đồ lúc 9 giờ, cổ tử cung khi đó mở 1cm (được ghi vào điểm tương ứng của pha tiềm tàng), đến 13 giờ, cổ tử cung mở 2cm (vẫn ở pha tiềm tàng); đến 17 giờ cổ tử cung mở được 3cm (bắt đầu vào pha tích cực). Đến 20 giờ 30 phút, cổ tử cung mở hết (10cm). Như vậy trong cuộc chuyển dạ của sản phụ này, pha tiềm tàng kéo dài hơn 8 giờ 30 phút (trong đó thời gian theo dõi ở trạm là hơn 8 giờ) và thời gian của pha tích cực (được theo dõi tại trạm) chỉ có 3 giờ.

Hình 4

+ Hình 5 mô tả biểu đồ cổ tử cung của một sản phụ được ghi biểu đồ lúc 2 giờ, khi đó cổ tử cung đã mở 2cm. Lúc 6 giờ cổ tử cung mở 6cm. Như vậy đến đây cuộc chuyển dạ đã ở pha tích cực, vì thế ký hiệu ghi cổ tử cung phải chuyển sang pha tích cực (ghi trên đường báo động, tương ứng với mức cổ tử cung 6cm). Chú ý cần chuyển cả giờ theo dõi: lúc này 6 giờ sẽ ghi ở ô số 11 trên biểu đồ. Đến 10 giờ, cổ tử cung đã mở hết; như vậy thời gian của giai đoạn 1 của chuyển dạ được theo dõi tại trạm trong trường hợp này là 8 giờ.

Hình 5

- Nhận xét:

+ Trong cuộc chuyển dạ của sản phụ, pha tiềm tàng từ 0 - 3cm, độ mở cổ tử cung được theo dõi tại trạm y tế có thể không tới 8 giờ.

+ Pha tích cực của chuyển dạ từ 3 - 10cm, độ mở cổ tử cung có thể diễn ra ít nhất là 1cm/giờ.

+ Khi cuộc chuyển dạ tiến triển tốt, đường biểu diễn độ mở cổ tử cung không vượt sang bên phải của đường báo động.

+ Khi sản phụ đến trạm y tế, cuộc chuyển dạ đã ở pha tích cực thì ghi độ mở cổ tử cung ngay trên đường báo động, tương ứng với độ mở cổ tử cung lúc đó.

+ Khi cuộc chuyển dạ theo dõi ở trạm y tế chuyển từ pha tiềm tàng sang pha tích cực thì phải ghi độ mở đó bằng cách chuyển ký hiệu ghi sang pha tích cực, nằm trên đường báo động.

- Đánh giá và xử trí:

+ Khi cuộc chuyển dạ diễn biến bình thường, đường biểu diễn độ mở cổ tử cung luôn nằm ở bên trái của đường báo động (tại cả hai pha tiềm tàng và tích cực). Trường hợp này tiếp tục theo dõi.

+ Nếu trong quá trình theo dõi chuyển dạ, thấy đường biểu diễn độ mở cổ tử cung chuyển sang bên phải của đường báo động (nếu đang ở pha tích cực thì cắt đường báo động để chuyển sang phải) thì cuộc chuyển dạ đó phải coi là không bình thường, có nguy cơ đình trệ. Tại tuyến xã, cần chuyển tuyến dù thời gian theo dõi ở trạm mới chỉ vài giờ.

3.6.2. Ghi mức tiến triển của đầu thai - Đánh giá và xử trí

- Một cuộc chuyển dạ tiến triển tốt thì độ mở cổ tử cung phải đi kèm với sự tiến triển của đầu thai, tuy vậy có những trường hợp mức tiến triển của đầu chỉ diễn ra khi cổ tử cung mở từ 7cm.

- Mức độ tiến triển của đầu thai được đánh giá bằng cách dùng bàn tay với năm ngón tay đặt trên bụng sản phụ từ bờ trên xương mu để đánh giá tình trạng của đầu thai nằm bên trong tử cung. Ký hiệu (o) được ghi vào các đường ngang từ 5 đến 0, trong đó:

+ 5 là khi đầu còn cao, cả 5 ngón tay của bàn tay chạm được đầu thai.

+ 4 là khi đầu chúc, chỉ có 4 ngón tay (trừ ngón cái) chạm được đầu thai.

+ 3 là chặt, khi có ba ngón tay (trừ ngón cái và ngón út) chạm được đầu thai.

+ 2 là lọt (mức cao) khi chỉ có 2 ngón tay (ngón trỏ và ngón thứ ba) còn chạm được đầu thai.

+ 1 là lọt (mức trung bình) khi chỉ một ngón tay trỏ còn sờ được đầu thai.

+ 0 là khi đầu thai đã lọt thấp, không ngón tay nào chạm được đầu thai nữa. Xem hình vẽ 6 và 7.

Hình 6

Hình 7

- Hình 8 mô tả trường hợp của sản phụ chuyển dạ được ghi cả độ tiến triển của ngôi thai và mức độ mở của cổ tử cung, cụ thể là:

+ Sản phụ được ghi biểu đồ lúc 1 giờ, đầu thai còn cao (5/5), cổ tử cung mở 1cm.

+ Vào lúc 5 giờ, đầu chúc (4/5), cổ tử cung mở 5cm.

+ Cuộc chuyển dạ đến lúc này đã chuyển sang pha tích cực, các ký hiệu ghi độ mở cổ tử cung và mức tiến triển của đầu thai phải di chuyển sang pha tích cực. Chú ý chuyển cả giờ theo dõi (5 giờ lúc này phải ghi ở ô số 10 trong biểu đồ).

+ Đến 8 giờ, đầu lọt trung bình (vừa) (1/5) và cổ tử cung đã mở hết (10cm).

+ Như vậy giai đoạn 1 của cuộc chuyển dạ đối với sản phụ này được theo dõi tại trạm chỉ có 7 giờ.

- Nhận xét và đánh giá:

+ Đường biểu diễn độ mở cổ tử cung bao giờ cũng là một đường đi dần lên cao còn đường biểu diễn mức tiến triển của đầu thai thì đi dần xuống.

+ Nếu trong quá trình chuyển dạ, mức độ tiến triển của đầu thai không là một đường đi xuống mà lại nằm ngang (nhất là sau khi cổ tử cung đã mở đến 6 - 7cm) thì phải nghĩ đến tình trạng chuyển dạ tắc nghẽn, ngôi không tiến triển, đầu không lọt. Trong trường hợp này ở xã không được giữ sản phụ theo dõi nữa mà cần chuyển sớm.

Hình 8

3.7. Cách ghi cơn co tử cung - Đánh giá và xử trí

- Cơn co tử cung trong chuyển dạ được ghi lại trên các ô của phần theo dõi cơn co. Tại mỗi giờ theo dõi, có 5 ô dọc, mỗi ô đó đại diện cho một cơn co. Nếu trong 10 phút có 2 hoặc 3 cơn co tử cung thì đóng khung vào 2 hay 3 ô đi từ dưới lên (chú ý: biểu đồ cơn co tử cung luôn nằm ở bên phải của thời điểm ghi các yếu tố khác- xem các hình vẽ). Tùy theo thời gian của mỗi cơn là bao nhiêu giây mà trong khung đó sẽ đánh dấu theo quy định đã nêu ở phần 3. 2. 1. Sau khi cổ tử cung mở hết vẫn ghi tiếp về cơn co tử cung và các yếu tố khác cho đến khi thai sổ.

- Hình 9 mô tả tình trạng cơn co tử cung trong thời gian sau 3 giờ được theo dõi tại cơ sở y tế. Ví dụ này có thể phân tích như sau:

+ Trong nửa giờ đầu tiên, có 2 cơn co tử cung trong 10 phút và mỗi cơn chỉ dưới 20 giây.

+ Trong nửa giờ đầu của giờ thứ 2, có 3 cơn co tử cung trong 10 phút và mỗi cơn cũng vẫn dưới 20 giây, nhưng sau đó trong 1 giờ liền cơn co không thay đổi về tần số nhưng mỗi cơn đã từ 20-40 giây

+ Trong nửa giờ sau của giờ thứ ba, 10 phút có 4 cơn co tử cung và mỗi cơn từ 20 - 40 giây.

+ Hết giờ thứ ba, 10 phút đã có 5 cơn co và mỗi cơn trên 40 giây.

+ (Thông thường, thời gian mỗi cơn co tăng lên thì cường độ của cơn co tử cung cũng tăng theo. Vì thế các ký hiệu cơn co tử cung ở đây cũng được coi như ký hiệu về cường độ cơn co).

Hình 9

- Hình 10 là một ví dụ mô tả tiến triển của một cuộc chuyển dạ với biểu đồ mở cổ tử cung, mức tiến triển của đầu thai và cơn co tử cung. Có thể phân tích như sau:

+ Sản phụ được ghi biểu đồ lúc 2 giờ, cuộc chuyển dạ lúc đó đã ở pha tích cực.

+ Cổ tử cung đã mở 3cm, đầu chúc (4/5); Có 3 cơn co tử cung trong 10 phút, mỗi cơn dưới 20 giây.

+ Đến 6 giờ, cổ tử cung mở 7cm, đầu chặt (3/5), cơn co tử cung tần số 4, mỗi cơn dài từ 20 giây đến 40 giây.

+ 9 giờ, cổ tử cung mở hết, đầu lọt thấp (0/5) cơn co tử cung tần số 5, mỗi cơn dài trên 40 giây.

Hình 10

- Đánh giá và xử trí:

+ Trong chuyển dạ, cơn co tử cung sẽ mỗi lúc một mau hơn và mạnh hơn (biểu hiện bằng thời gian mỗi cơn kéo dài hơn) cùng với sự tiến triển tương ứng về độ mở của cổ tử cung. Đó là những diễn biến bình thường (xem bài Chẩn đoán và theo dõi chuyển dạ).

+ Nếu không có sự tiến triển đồng bộ đó, ví dụ cơn co tử cung thưa và yếu kéo dài hoặc cơn co quá mau, quá mạnh trong lúc cổ tử cung mở chưa phù hợp thì đó là những trường hợp bất thường; ở xã cần chuyển tuyến ngay.

3.8. Ghi các diễn biến về toàn thân sản phụ - Đánh giá và xử trí

Cách ghi các ký hiệu nói về tình trạng toàn thân của sản phụ không khác các cách ghi về mạch, huyết áp để theo dõi người bệnh đã làm quen từ trước. Riêng với thân nhiệt, trong biểu đồ chuyển dạ không lập bảng theo dõi mà ghi bằng chữ số.

Thời gian quy định theo dõi để đo, đếm các số liệu rồi ghi lại trên biểu đồ chuyển dạ đã được quy định rõ trong bài Theo dõi chuyển dạ.

Hình 11 trình bày biểu đồ chuyển dạ hoàn chỉnh của một sản phụ từ khi vào trạm đến khi sinh bình thường theo đường dưới.

Hình 11: Ví dụ một biểu đồ chuyển dạ hoàn chỉnh

Trong ví dụ này cần lưu ý các điểm sau đây:

+ Thời gian ghi biểu đồ của sản phụ là thời điểm 0 đối với quá trình theo dõi chuyển dạ của trạm y tế hay bệnh viện và lúc đó cuộc chuyển dạ vẫn ở pha tiềm tàng;

+ Khi pha tích cực bắt đầu, tất cả các ký hiệu ghi trên biểu đồ phải chuyển theo sự chuyển độ mở cổ tử cung đến đường báo động;

+ Trong cuộc chuyển dạ bình thường, các ký hiệu ghi về độ mở cổ tử cung phải nằm ở bên trái của đường báo động hoặc chỉ nằm chính trên đường đó mà thôi.

+ Nếu đường biểu diễn độ mở cổ tử cung lệch sang phải đường báo động; độ tiến triển của đầu thai; tình trạng cơn co tử cung, các đường biểu diễn nhịp tim thai hoặc các chỉ số về tình trạng toàn thân mẹ không trong giới hạn bình thường (xem bài “Chẩn đoán và theo dõi đẻ thường”) thì đó là những nguy cơ xuất hiện trong chuyển dạ cần được xử trí phù hợp theo quy định của chuẩn quốc gia tùy theo từng tuyến.

4. MỘT SỐ CUỘC CHUYỂN DẠ CÓ NGUY CƠ PHÁT HIỆN QUA THEO DÕI BIỂU ĐỒ CHUYỂN DẠ

4.1. Chuyển dạ kéo dài ở pha tiềm tang

Hình 12

4.2. Chuyển dạ kéo dài ở pha tích cực

Hình 13

C. ĐỠ ĐẺ THƯỜNG NGÔI CHỎM KIỂU THẾ CHẨM VỆ TẠI XÃ

TÓM TẮT

Đỡ đẻ thường ngôi chỏm bao gồm các thao tác thường gặp nhất, và duy nhất được cho

phép tại xã. Các bước cần phải được thực hành thuần thục, trên mô hình trước khi thao tác trên sản phụ.

Các thao tác đỡ đẻ bao gồm:

- Đỡ đầu

- Đỡ thân

- Đỡ mông và chi

Đỡ đẻ thường ngôi chỏm kiểu thế chẩm vệ là thủ thuật tác động vào thì sổ thai (giai đoạn 2 của chuyển dạ) để giúp sổ thai an toàn theo đường âm đạo, không cần can thiệp (trừ trường hợp cắt tầng sinh môn).

1. CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Chỉ định

Thai ngôi chỏm, đầu đã lọt thấp, thập thò ở âm hộ và chuẩn bị sổ.

- Chống chỉ định

+ Thai không có khả năng đẻ được theo đường dưới.

+ Ngôi chỏm chưa lọt.

2. CHUẨN BỊ

2.1. Phương tiện đỡ đẻ

- Bộ dụng cụ đỡ đẻ và bộ khăn vô khuẩn.

- Bộ dụng cụ cắt, khâu tầng sinh môn.

- Khăn, bông, băng, gạc hấp, chỉ khâu, kim khâu.

- Dụng cụ để hút nhớt và hồi sức sơ sinh (máy hút, ống nhựa, bóng hút, sưởi ấm)

- Thông đái.

2.2. CHUẨN BỊ CHO SẢN PHỤ.

- Động viên, hướng dẫn cách thở, cách rặn và thư giãn ngoài cơn rặn.

- Hướng dẫn đi đại tiện hoặc thụt tháo phân lúc mới bắt đầu chuyển dạ và tiểu tiện khi sắp đẻ. Nếu có cầu bàng quang mà không tự đái được thì thông tiểu.

- Rửa vùng sinh dục ngoài bằng nước chín.

- Sát khuẩn rộng vùng sinh dục và bẹn, đùi, trải khăn vô khuẩn.

2.3. Tư thế sản phụ.

- Nằm ngửa trên bàn đẻ, nâng giường đẻ lên để có tư thế nửa nằm nửa ngồi, đầu cao, hai tay nắm vào hai thành bàn đẻ, hai đùi giang rộng, mông sát mép bàn, hai cẳng chân gác trên hai cọc chống giữ chân.

3. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

3.1. Nguyên tắc đỡ đẻ

- Người đỡ đẻ phải tôn trọng nguyên tắc vô khuẩn trong khi đỡ đẻ, phải kiên nhẫn chờ đợi, hướng dẫn sản phụ rặn khi cổ tử cung mở hết và có cơn co tử cung, không được nong cổ tử cung và âm đạo, không được đè hay đẩy bụng sản phụ.

- Ở thì lọt, xuống và xoay không can thiệp, chỉ theo dõi cơn co tử cung, tim thai, độ xóa mở cổ tử cung, độ lọt, khi cổ tử cung mở hết đầu lọt thấp mới cho sản phụ rặn.

- Thời gian rặn tối đa ở người con so là 60 phút, ở người con rạ là 30 phút. Nếu quá thời gian này cần kêu gọi trợ giúp từ tuyến trên hoặc chuyển tuyến để thực hiện thủ thuật.

- Trong thời gian sản phụ rặn đẻ vẫn phải theo dõi tim thai thường xuyên, sau mỗi cơn rặn.

3.2. Kỹ thuật đỡ đẻ ngôi chỏm kiểu chẩm vệ.

3.2.1 Người đỡ đẻ chỉ bắt tay vào đỡ khi có đủ các điều kiện sau:

- Cổ tử cung mở hết.

- Ối đã vỡ (chưa vỡ thì bấm ối).

- Ngôi thai đã lọt và thập thò ở âm môn làm tầng sinh môn căng giãn, hậu môn loe rộng.

- Hướng dẫn cho sản phụ chỉ rặn khi có cảm giác mót rặn cùng với sự xuất hiện của cơn co tử cung.

Các thao tác hầu hết làm trong cơn rặn của sản phụ và cần phải nhẹ nhàng, tránh sự thúc ép, theo sức rặn của sản phụ giúp cho thai sổ từ từ, không làm các động tác kéo hay đẩy lên bà mẹ.

3.2.2. Các thao tác đỡ đẻ

- Đỡ đầu

+ Giúp đầu cúi tốt: ấn nhẹ nhàng vào vùng chẩm trong mỗi cơn co tử cung.

+ Chỉ cắt tầng sinh môn khi thấy cần thiết. Tầng sinh môn được cắt ở vị trí 7 giờ.

Chỉ cắt khi tầng sinh môn đã giãn căng, cắt có giới hạn và kiểm soát.

+ Khi hạ chẩm tì dưới khớp vệ: sản phụ ngừng rặn, một tay giữ tầng sinh môn ở vị trí đỉnh vết rách, một tay đẩy vào vùng trán ngược lên trên, giúp đầu ngửa dần, mắt, mũi, miệng, cằm sẽ lần lượt sổ ra ngoài.

+ Chỉ hút dịch hoặc lau miệng thai nhi khi nước ối có phân su.

- Đỡ vai

+ Quan sát xem đầu thai có xu hướng quay về bên nào thì giúp cho chẩm quay về bên đó (chẩm trái - ngang hoặc chẩm phải - ngang), kiểm tra dây rốn nếu quấn cổ: gỡ hoặc cắt (khi chặt không gỡ được).

+ Hai bàn tay ôm đầu thai nhi ở hai bên đỉnh thái dương, kéo thai xuống theo trục rốn - cụt để vai trước sổ trước. Khi bờ dưới cơ delta tì dưới khớp vệ thì một tay giữ đầu (cổ nằm giữa khe hai ngón cái và trỏ) tay kia giữ tầng sinh môn, nhấc thai lên phía trên và cho sổ vai sau. Ở thì này dễ rách tầng sinh môn, vì vậy phải giữ tầng sinh môn tốt và cho vai sổ từ từ.

- Đỡ thân, mông và chi

+ Khi đã sổ xong hai vai, bỏ tay giữ tầng sinh môn để thân thai nhi sổ và khi thân ra ngoài thì bắt lấy hai bàn chân, người trợ thủ tiêm bắp 10 đơn vị oxytocin khi chắc chắn không còn thai nào trong tử cung (xem bài Xử trí tích cực giai đoạn 3 của chuyển dạ).

+ Giữ thai ở tư thế ngang, đầu hơi thấp (hoặc để thai nằm nghiêng trên phần bàn đẻ đã được kéo ra hoặc cho nằm sấp trên bụng mẹ) rồi tiến hành cặp cắt rốn. Nếu người đỡ chính còn bế giữ thai thì động tác cặp cắt rốn do người đỡ phụ thực hiện.

+ Chuyển thai ra bàn hồi sức, giao cho người phụ chăm sóc, làm rốn, đánh giá chỉ số Apgar phút thứ 1 và thứ 5.

3.3. Kỹ thuật đỡ đẻ kiểu chẩm cùng.

Cách theo dõi đỡ đẻ cơ bản giống như đỡ đẻ ngôi chẩm vệ chỉ khác một số điểm sau:

- Khi đỡ đầu vì ngôi chỏm sổ kiểu chẩm cùng mặt thai ngửa lên phía xương mu người mẹ nên phải giúp đầu cúi bằng cách dùng đầu ngón tay ấn vào đầu thai từ dưới lên.

- Khi hạ chẩm của thai ra đến mép sau âm hộ thì cho đầu thai ngửa dần ra sau để lộ các phần trán, mắt, mũi, cằm.

- Khi đầu đã sổ hoàn toàn chờ cho đầu tự quay về phía nào sẽ giúp thai quay hẳn sang bên đó (trái hoặc phải ngang).

- Tiếp tục đỡ vai và các phần khác của thai như với đỡ ngôi chỏm chẩm vệ

Chú ý:

- Ngôi chỏm sổ chẩm cùng thường diễn biến lâu, sổ khó hơn và dễ gây sang chấn cho mẹ vì vậy tầng sinh môn có thể phải cắt rộng hơn.

- Thai nhi sổ chẩm cùng cũng dễ bị ngạt vì thế cũng phải hồi sức thai thật tốt.

3.4. Theo dõi và xử lý tai biến.

3.4.1. Theo dõi.

- Sau mỗi cơn rặn, người đỡ phụ lại nghe nhịp tim thai, báo lại cho người đỡ chính, nhằm phát hiện suy thai để có thái độ xử lí thích hợp. Khi đầu lọt thấp, trong lúc rặn, nhịp tim thai thường xuống thấp nhưng ngoài cơn co, và mẹ không rặn, tim thai trở lại bình thường. Chính vì vậy, hoàn toàn không cần thiết quá vội vã thúc ép sản phụ rặn thật nhanh, hoặc can thiệp thô bạo, dễ gây sang chấn cho thai và phần mềm của mẹ.

- Luôn quan sát bụng sản phụ phát hiện kịp thời dấu hiệu dọa vỡ.

- Hạ bàn đẻ nằm ngang khi thai đã sổ ra ngoài.

- Sau khi đỡ đẻ, người đỡ chính phải quan sát sản phụ để kịp thời phát hiện chảy máu, vết rách và đánh giá mức co hồi tử cung và tiếp theo với xử trí tích cực giai đoạn 3 của chuyển dạ.

- Ghi lại tình hình diễn biến cuộc đẻ vào hồ sơ.

3.4.2. Xử trí khi cần thiết

- Ngay sau khi sổ thai, rau bong dở dang gây băng huyết cần bóc rau nhân tạo và kiểm soát tử cung ngay.

- Nếu rách âm hộ, âm đạo, tầng sinh môn (hoặc cắt chủ động): khâu lại sau khi đã sổ rau và kiểm tra bánh rau.

- Nếu bị băng huyết do đờ tử cung phải tập trung cấp cứu bằng các biện pháp làm ngừng chảy máu và bồi phụ lượng máu đã mất.

- Thai ngạt: phải hồi sức thai.

 

KỸ THUẬT BẤM ỐI

TÓM TẮT

Là một kỹ thuật đơn giản, tuy nhiên nguyên tắc đối với tuyến xã là chỉ bấm ối trong trường hợp cổ tử cung đã mở hết mà đầu ối còn, trong một cuộc chuyển dạ ngôi chỏm có tiên lượng đẻ thường.

Đối với tuyến xã, bấm ối là thủ thuật được làm trong quá trình chuyển dạ đẻ, khi cổ tử cung đã mở hết, mục đích làm vỡ màng ối một cách chủ động để nước ối thoát ra, trong một cuộc chuyển dạ ngôi chỏm có tiên lượng đẻ thường (xem bài Tiên lượng một cuộc đẻ thường).

Trong mọi trường hợp khác, tuyến xã không được phép bấm ối chủ động để rút ngắn chuyển dạ, nghiệm pháp lọt hay đề phòng chảy máu trong rau tiền đạo.

1. CHUẨN BỊ

1.1. Dụng cụ

Một cành của kìm Kocher có mấu.

1.2. Cán bộ y tế

- Nghe tim thai.

- Đi găng tay vô khuẩn.

1.3. Chuẩn bị sản phụ

- Giải thích cho sản phụ trước khi làm thủ thuật.

- Nằm trên bàn đẻ, tư thế sản khoa, thở đều, không rặn

- Làm vệ sinh âm hộ, tầng sinh môn.

2. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

- Rửa sạch âm hộ bằng nước vô khuẩn

- Nghe tim thai

- Đeo găng vô khuẩn

- Trước khi bấm ối, cần phải kiểm tra kỹ xem có sa dây rau trong bọc ối không

3. KỸ THUẬT BẤM ỐI

Người đỡ đẻ đứng bên phải hoặc giữa hai chân sản phụ đưa ngón trỏ và giữa vào âm đạo qua cổ tử cung tới màng ối, tay kia dùng mấu của kẹp có mấu phá màng ối. Khi màng ối đã chọc, dùng một đầu ngón tay che lỗ đã chọc để nước ối chảy ra từ từ.

- Khi đầu ối dẹt: bấm ối trong cơn co tử cung.

- Khi đầu ối phồng: bấm ối ngoài cơn co hướng cho đầu chúc vào eo trên rồi mới xé rộng màng ối vì có thể sa dây rau gây nguy hiểm cho thai.

4. THEO DÕI SAU BẤM ỐI

- Phải kiểm tra ngay sau khi bấm ối để phát hiện xem có sa dây rau hay không.

- Nghe lại tim thai đề phòng dây rau bị chèn ép, so sánh nhịp tim thai trước và sau khi bấm ối.

- Xem màu sắc nước ối và lượng nước ối: Nếu nước ối có màu sắc bất thường như đục bẩn, lẫn máu thì phải kiểm tra các nguy cơ khác như suy thai hay rau bong non. Yêu cầu trợ giúp kịp thời của tuyến trên. Tùy theo tiến triển của chuyển dạ mà có thể tiếp tục xử trí tại xã, hay chuyển tuyến.

5. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

Sa dây rau: rất hiếm gặp nếu bấm ối đúng chỉ định và đúng kỹ thuật. Nếu phát hiện sa dây rau cho sản phụ nằm tư thê đầu gối - ngực (đầu thấp, mông cao) dùng 2 ngón tay đẩy ngôi thai lên tránh đè vào dây rau. Cho thuốc giảm co spasmaverin 40 mg tiêm bắp một ống. Yêu cầu trợ giúp ngay từ tuyến trên. Theo dõi tim thai liên tục và có thể chuyển tuyến nếu người đỡ đẻ không có kinh nghiệm xử trí (Xem bài Xử trí sa dây rau).

Bảng kiểm: Kỹ thuật bấm ối

TT

Các bước

Không

Ghi chú

 

Chuẩn bị phương tiện cần thiết và tư thế sản phụ.

 

 

 

 

Nói với sản phụ (và gia đình) những việc sắp làm, lắng nghe, đáp lại các câu hỏi và các mối quan tâm của sản phụ.

 

 

 

 

Nghe tim thai.

 

 

 

 

Mang các trang bị bảo hộ.

 

 

 

 

Rửa tay và đeo găng vô khuẩn.

 

 

 

 

Sát khuẩn âm hộ và trải khăn vô khuẩn.

 

 

 

 

Đặt thông bàng quang (nếu cần).

 

 

 

 

Đưa ngón trỏ và giữa vào âm đạo tới màng ối.

 

 

 

 

Kiểm tra xem có sa dây rau trong bọc ối, vị trí của ngôi, và tình trạng đầu ối.

 

 

 

 

Luồn kẹp có mấu vào giữa 2 ngón tay và chọc màng ối.

 

 

 

 

Giữ cho nước ối chảy ra từ từ

 

 

 

 

Quan sát nước ối chảy ra về số lượng và màu sắc.

 

 

 

 

Đánh giá độ mở cổ tử cung sau bấm ối và kiểm tra xem có sa dây rau hay sa chi không.

 

 

 

 

Kiểm tra lại tim thai.

 

 

 

 

Ghi kết quả bấm ối vào hồ sơ hoặc biểu đồ chuyển dạ

 

 

 

Ghi nhớ: Luôn luôn nghe tim thai trước và sau khi bấm ối.

 

XỬ TRÍ TÍCH CựC GIAI ĐOẠN 3 CủA CUỘC CHUYểN DẠ

TÓM TẮT

Xử trí tích cực giai đoạn 3 của cuộc chuyển dạ bao gồm 3 bước: 1) tiêm oxytocin lúc sổ thai, 2) kéo dây rốn có kiểm soát, và 3) xoa đáy tử cung.

Xử trí tich cực giai đoạn 3 là yêu cầu bắt buộc cho mọi cuộc đẻ thường. Các bước xử trí tích cực này có ý nghĩa quan trọng nhất trong giảm lượng máu mất, và đề phòng chảy máu sau đẻ bởi các nguyên nhân từ tử cung và bánh rau.

1. CHUẨN BỊ

- Nên phải có ít nhất 2 người cho một cuộc đẻ để một người có thể tiêm thuốc ngay sau khi người đỡ đẻ vừa đỡ thai ra ngoài và sau đó chăm sóc sơ sinh.

- Chuẩn bị sẵn 10 đơn vị oxytocin (2 ống hàm lượng 5 đơn vị) trong bơm tiêm loại 5ml.

2. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

- Tiêm Oxytocin: Ngay sau khi người đỡ chính đỡ thai nhi ra khỏi âm hộ bà mẹ, bảo đảm chắc chắn là chỉ có 1 thai, người phụ tiêm vào bắp cho sản phụ 10 đơn vị oxytocin đã chuẩn bị sẵn trước đó (thường tiêm vào mặt trước đùi).

- Cặp và cắt dây rốn: Kẹp dây rốn trong vòng 1-3 phút sau sổ thai hoặc khi dây rốn hết đập. Nên cặp dây rốn ở gần sát âm hộ bà mẹ để lát nữa cầm dây rốn kéo dễ hơn.

Người đỡ chính đưa bé ra bàn làm rốn và để cho người phụ chăm sóc sơ sinh (lau khô, hút nhớt nếu cần, làm rốn, kiểm tra dị tật, mặc áo, quấn tã lót…).

Hình: Cặp và cắt dây rốn sát âm hộ

- Đỡ rau: Người đỡ chính quay trở lại bàn đẻ để thực hiện đỡ rau ngay với các thao tác sau:

+ Kiểm tra sự co hồi của tử cung: Đầu tiên phải đặt bàn tay lên bụng dưới sản phụ kiểm tra xem tử cung đã co lại tốt chưa. Chỉ khi nào thấy tử cung đã co lại tốt (rắn chắc) mới thực hiện bước tiếp theo.

+ Đỡ rau: Khi đã xác định tử cung co tốt, một tay người đỡ chính đặt trên bụng sản phụ phía trên xương mu, ấn nhẹ vào mặt trước đoạn dưới tử cung và hơi đẩy lên trên và  ra sau để làm thẳng ống đẻ. Tay kia cầm kẹp dây rốn (nếu dây rốn còn dài thì quấn vào kẹp cho ngắn lại) kéo với một lực có kiểm soát (lực kéo tăng từ từ và không quá mạnh) theo hướng lúc đầu kéo xuống, tiếp đó kéo ngang và cuối cùng khi rau đã ra gần âm hộ thì kéo lên. Việc kéo từ từ kết hợp tay trên bụng để tránh lộn tử cung.

Nếu màng rau khó sổ thì hạ thấp bánh rau xuống để lợi dụng trọng lượng bánh rau kéo hết màng ra. Cũng có thể dùng hai bàn tay đỡ bánh rau và xoay theo chiều kim đồng hồ để màng rau xoắn lại tuột ra hết.

Hình: Đỡ rau bằng hai tay. Kéo có kiểm soát khi một tay giữ tử cung.

+ Xoa đáy tử cung: Ngay sau khi rau sổ, không vội kiểm tra bánh rau ngay mà dùng tay đặt lên bụng dưới sản phụ xoa bóp cho tử cung co chắc lại để cầm máu.

+ Kiểm tra rau: Khi đã chắc chắn tử cung co tốt và không thấy còn chẩy máu âm đạo mới tiến hành kiểm tra bánh rau, màng rau, dây rốn như thường lệ.

3. NHỮNG ĐIỂM KHÁC BIỆT CỦA PHƯƠNG PHÁP XỬ TRÍ TÍCH CỰC GIAI ĐOẠN 3 TRONG CHUYỂN DẠ SO VỚI ĐỠ RAU CỔ ĐIỂN

- Sử dụng oxytocin cho tất cả mọi trường hợp sau đẻ.

- Không cần đợi và làm nghiệm pháp bong rau.

- Đỡ rau ra bằng động tác kéo vào dây rốn có kiểm soát kết hợp với việc nâng giữ tử cung ở trên bụng để vừa làm bong rau vừa làm sổ rau.

4. LỢI ÍCH CỦA PHƯƠNG PHÁP XỬ TRÍ TÍCH CỰC GIAI ĐOẠN 3 CỦA CHUYỂN DẠ:

- Phương pháp xử trí tích cực giai đoạn 3 trong chuyển dạ giúp rút ngắn thời gian bong rau và sổ rau so với cách xử trí đỡ rau theo cổ điển.

- Ưu điểm nhất của phương pháp này là hạn chế lượng máu mất trong quá trình bong rau, sổ rau.

- Có tác dụng phòng ngừa, hạn chế băng huyết sau đẻ.

Bảng kiểm: XỬ TRÍ TÍCH CỰC GIAI ĐOẠN 3 CỦA CHUYỂN DẠ

T.T

Nội dung

Không

1

Chuẩn bị: 2 nhân viên y tế. 10 đơn vị oxytocin lấy sẵn trong bơm tiêm.

 

 

2

Sản phụ được thông báo và giải thích về việc đỡ rau sắp diễn ra để yên tâm và hợp tác với nhân viên y tế.

 

 

3

Tư thế sản phụ: nằm theo tư thế phụ khoa trên bàn đẻ.

 

 

4

Ngay khi NHS đỡ thai ra ngoài và chắc chắn trong tử cung không còn thai nữa, người phụ tiêm 10 đơn vị oxytocin vào mặt trước đùi (*).

 

 

5

Kẹp dây rốn trong vòng 1-3 phút sau sổ thai hoặc khi dây rốn hết đập. Cắt dây rốn ở gần sát âm hộ bà mẹ để sau đó kéo

dây rốn dễ dàng hơn.

 

 

6

NHS chuyển bé ra bàn làm rốn giao cho người phụ chăm sóc bé.

 

 

7

NHS quay trở lại với sản phụ, đặt tay lên bụng kiểm tra sự co hồi của tử cung (*).

 

 

8

Một tay NHS đặt lên bụng SP, phía trên xương mu, ấn nhẹ vào mặt trước đoạn dưới, đẩy nhẹ tử cung lên trên và hơi ra sau; tay kia nắm vào kẹp giây rốn kéo với lực tăng dần có kiểm soát theo hướng của cơ chế đẻ cho bánh rau ra (*).

 

 

9

Cho màng rau ra bằng hạ thấp bánh rau xuống hoặc nắm bánh rau bằng hai tay xoắn theo chiều kim đồng hồ.

 

 

10

Đặt tay lên bụng sản phụ xoa bóp cho tử cung co chặt lại.

 

 

11

Kiểm tra bánh rau, màng rau và dây rốn như thường lệ.

 

 

Ghi chú: (*) điểm liệt

Đánh giá: Đạt khi thực hiện đủ tất cả các bước, trong đó các bước có điểm liệt phải thật hoàn hảo.

 

CHĂM SÓC SAU ĐẺ

LÀM RỐN SƠ SINH

TÓM TẮT

Bảo đảm nguyên tắc vô khuẩn, kiểm tra đề phòng chảy máu rốn là các yêu cầu quan trọng nhất của làm rốn sơ sinh. Có thể sử dụng kẹp hoặc chỉ buộc ở đầu dây rốn khi cắt.

1. DỤNG CỤ VÀ CHUẨN BỊ

Bộ làm rốn được chuẩn bị sẵn với các dụng cụ được xử lý vô khuẩn, bao gồm:

- 1 đôi găng tay y tế.

- 1 kéo thẳng đầu tù.

- Khăn vô khuẩn, 2 miếng gạc 6 x 6cm, gạc bông, một cuộn băng rốn

- Chỉ lanh vô khuẩn 30cm (hoặc 1 kẹp rốn bằng nhựa).

- Dung dịch sát khuẩn (cồn 70o).

Bàn làm rốn tại góc sơ sinh trong phòng đẻ phải có đủ ánh sáng, được sưởi ấm và tránh gió lùa.

2. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

- Trẻ sơ sinh sau khi đã được cắt rốn, người đỡ đẻ cầm kẹp dây rốn và bế bé đặt lên bàn làm rốn

- Người đỡ đẻ sau khi lau khô, ủ ấm, hút dịch cho bé, khi đã thở và khóc tốt thì bắt đầu thay đôi găng mới trong hộp làm rốn.

- Nâng kẹp dây rốn lên cao, đặt 1 miếng gạc che quanh chân rốn, sát khuẩn từ chân rốn lên phía kẹp rốn bằng cồn 70o

- Nếu dùng chỉ:

+ Buộc rốn bằng một sợi chỉ lanh vô khuẩn (được ngâm trong cồn 70o), buộc vòng cách chân rốn chừng 3cm, phải buộc chặt để tránh chảy máu và buộc 2 vòng chặt cách nhau 0,5cm.

+ Cắt bỏ phần dây rốn còn lại trên nút buộc (không chạm tay vào mỏm cắt)

+ Kiểm tra động mạch và tĩnh mạch trên mặt cắt (bình thường là 1 tĩnh mạch và 2 động mạch), dùng bông cồn thấm xem có chảy máu không.

+ Sát khuẩn mặt cắt và dây rốn một lần nữa bằng cồn 70o.

+ Không băng kín cuống rốn (có thể bọc nhẹ bằng một lớp gạc mỏng).

+ Cắt phần chỉ buộc rốn còn thừa.

- Nếu dùng kẹp rốn nhựa (thay cho buộc chỉ):

+ Kẹp rốn ở vị trí cách gốc rốn 3 cm

+ Đặt kẹp theo hướng trên dưới, không kẹp ngang

+ Cắt rốn cách mặt ngoài kẹp 0,5 -1 cm.

+ Lau mỏm cắt bằng cồn 70o.

+ Sát khuẩn mỏm cắt.

+ Không băng kín cuống rốn (có thể bọc nhẹ bằng một lớp gạc mỏng).

Hình: Làm rốn bằng kẹp

Bảng kiểm: Kỹ thuật làm rốn sơ sinh

TT

Các thao tác

Không

Ghi chú

 

Chuẩn bị dụng cụ: chỉ không tiêu (hoặc 1 kẹp nhựa), kéo, băng gạc vô khuẩn, cồn sát khuẩn 700.

 

 

 

 

Rửa tay, khử khuẩn, đeo găng tiệt khuẩn.

 

 

 

 

Đặt miếng gạc lót ở chân rốn.

 

 

 

 

Sát khuẩn từ chân rốn lên phía kẹp rốn bằng cồn 700.

 

 

 

 

Buộc chặt cuống rốn cách chân rốn 3cm.

 

 

 

 

Buộc vòng thứ hai chặt cách vòng đầu 0,5cm.

 

 

 

 

Cắt bỏ phần dây rốn ngoài nút buộc thứ hai (hoặc kẹp rốn nhựa).

 

 

 

 

Kiểm tra động mạch và tĩnh mạch trên mặt cắt (1 tĩnh mạch và 2 động mạch).

 

 

 

 

Sát khuẩn mỏm cắt và dây rốn còn lại một lần nữa bằng cồn 700.

 

 

 

 

Bọc kín mỏm cắt và rốn bằng gạc vô khuẩn.

 

 

 

 

Cắt phần chỉ buộc rốn còn thừa (nếu buộc rốn bằng chỉ).

 

 

 

 

Băng rốn nhẹ nhàng, đủ chặt bằng băng thun hay băng cuộn.

 

 

 

Ghi chú: nếu có kẹp rốn nhựa vô khuẩn thì thay hai bước 5 và 6 bằng thao tác kẹp dây rốn bằng kẹp đó và không thực hiện bước 11.

Đánh giá: Đạt khi thực hiện đủ 10-12 bước trong bảng kiểm (tùy theo làm rốn bằng kẹp nhựa hay vô khuẩn)

3. THEO DÕI VÀ XỬ LÝ TAI BIẾN

Theo dõi

- Theo dõi nút buộc rốn trong những giờ đầu bị lỏng gây chảy máu rốn.

- Không để ướt rốn và thay băng rốn hàng ngày để đề phòng nhiễm khuẩn rốn.

Xử trí

- Chảy máu rốn: buộc lại.

- Rốn rụng sớm có chảy máu ở chân rốn: tùy theo mức độ, nếu chỉ rỉ ít thì băng ép lại, nếu chảy nhiều thì phải khâu cầm máu (nếu không có điều kiện thì tạm băng ép và chuyển trẻ lên tuyến trên để khâu cầm máu).

- Nhiễm khuẩn và ướt chân rốn: rửa sạch hàng ngày bằng nước muối 0,9%, thấm khô, sát khuẩn bằng cồn 70 o, nếu có dấu hiệu nhiễm khuẩn lan tỏa như da vùng quanh rốn đỏ, trẻ có sốt cần chuyển tuyến trên.

Sơ đồ diễn tiến: Xử trí các bất thường về rốn

 

THĂM KHÁM VÀ CHĂM SÓC SƠ SINH NGAY SAU ĐẺ

TÓM TẮT

Ngay sau đẻ phải thăm khám, đánh giá, phân loại và chăm sóc sơ sinh ngay. Các nguyên tắc cơ bản về giữ ấm, cho trẻ bú mẹ, tiêm Vitamin K phải được tuân thủ chặt chẽ.

Thăm khám và chăm sóc cơ bản

Đánh giá chỉ số Apgar phút thứ nhất, thứ 5, thứ 10.

Chỉ số

0

1

2

Màu sắc da

Xanh, xanh tím

Người hồng hào nhưng tay chân xanh

Hồng hào toàn thân

Nhịp tim

Không có

Ít hơn 100 nhịp/phút

Nhiều hơn 100 nhịp/

phút

Hô hấp

Không thở

Thở chậm, không đều, khóc yếu

Thở và khóc tốt

Phản xạ

Không có

Nhăn mặt

Ho, hắt hơi, khóc to

Trương lực cơ

Không có, mềm nhẽo

Cử động các đầu chi

Cử động linh hoạt

(Phản xạ được đo bằng cách đưa ống thông vào mũi trẻ sơ sinh)

Theo dõi toàn trạng: nhịp thở (khóc) mầu sắc da (hồng), thân nhiệt, bú mẹ, rốn, tiêu hóa tại các thời điểm như trên. Nếu trẻ có dấu hiệu ngạt, cần hồi sức sơ sinh ngay, xem bài Hồi sức sơ sinh sau đẻ.

Để bảo đảm cho trẻ sinh ra thở đều và dễ khóc, có thể chỉ cần hơi nghiêng đầu trẻ để dãi dớt chảy ra ngoài miệng.

Giữ ấm: Phòng đẻ có các dụng cụ sưởi ấm, bảo đảm nhiệt độ từ 27 - 28°C, không có gió lùa, không để quạt trực tiếp vào người mẹ và trẻ. Đặt trẻ tiếp xúc da kề da với mẹ, nếu không có điều kiện thì phải đội mũ, quấn tã, mặc áo ấm, đắp chăn và đặt trẻ nằm cạnh mẹ

Cho trẻ bú mẹ hoàn toàn: cho trẻ bú mẹ sớm trong vòng 1 giờ sau đẻ. Chỉ bú mẹ, không cho bất cứ thứ nước uống nào khác.

Chăm sóc rốn: xem bài Làm rốn sơ sinh

Chăm sóc mắt: lau mắt bằng vải mềm, sạch, thấm ướt nước sạch và nhỏ mỗi bên mắt 1-2 giọt argyrol 1%.

Xác định giới tính, cân, đo chiều dài cơ thể.

Tiêm bắp 1mg vitamin K , một liều duy nhất (đối với trẻ < 1500="" g="" tiêm="" 0,5="">

Tiêm chủng: viêm gan B

Thăm khám toàn thân khác để phát hiện các dị dạng quan trọng, các sang chấn sơ sinh có thể xảy ra khi đẻ, các rối loạn nghiêm trọng về tim và hô hấp

Kiểm tra màu sắc da, tím có thể xảy ra thoáng qua trong vòng vài phút sau sinh, nếu kéo dài hoặc xanh xao là bất thường. Kiểm tra xem trẻ có bị nhuộm phân xu nhiều hay không.

Trong khoảng 15 phút đầu trẻ có thể khóc rên hay phập phồng cánh mũi, sau đó trở lại bình thường.

Kiểm tra dây rốn xem có bệnh lý một động mạch rốn không. Một động mạch rốn thường đi kèm với các dị tật bẩm sinh về thận hay hệ sinh dục-tiết niệu. Kiểm tra bộ phận sinh dục ngoài.

Phát hiện các dị dạng bên ngoài: khoèo chi, sứt môi-hở vòm miệng, dị tật ống thần kinh... Đặt thông hậu môn để xem có dị tật không hậu môn hay hậu môn màng. Xem thành bụng xem có thoát vị không.

Kiểm tra xem có sang chấn vùng đầu và tứ chi trong quá trình đẻ không. Bảo đảm giữ thân nhiệt cho trẻ bằng ủ ấm và nằm cạnh mẹ.

Đánh giá cân nặng sơ sinh, đánh giá mức độ non tháng hay già tháng để có biện pháp xử lý kịp thời.

 

KIỂM TRA BÁNH RAU

TÓM TẮT

Kiểm tra bánh rau bao gồm kiểm tra các mặt của bánh rau, dây rốn và xử trí kịp thời các bất thường xảy ra trong thời kỳ sổ rau.

Kiểm tra rau là thao tác quan sát các mặt của bánh rau, màng rau, dây rốn sau khi đã lấy được rau ra qua xử trí tích cực giai đoạn 3 của chuyển dạ để xem những thành phần đó có bình thường hay không, có sót rau, sót màng rau không. Kiểm tra rau phải được thực hiện cho mọi trường hợp đẻ đường âm đạo, không phân biệt đó là đẻ dễ hay đẻ khó.

1. CHUẨN BỊ

- Một khay to, phẳng hoặc một chậu đựng rau khi rau ra.

- Găng tay cao su, bông, gạc cần cho việc lau thấm máu khi kiểm tra.

2. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

2.1. Kiểm tra mặt múi bánh rau

- Đặt bánh rau trên một khay đáy phẳng hoặc trên lòng bàn tay, cho mặt múi ngửa lên trên, dùng bông hoặc gạc gạt máu cục để dễ quan sát.

- Quan sát kỹ múi rau từ trung tâm ra chung quanh xem có nhẵn bóng không, mặt múi rau có bị xây xước, mất múi nào hay có bị bất thường không? Nếu có nơi bị khuyết thì múi rau tại đó đã sót lại trong tử cung, phải kiểm soát tử cung để lấy ra.

- Đánh giá chất lượng múi rau: có các ổ nhồi máu, các ổ lắng đọng canxi, tình trạng rau có bị xơ hóa hay không.

2.2. Kiểm tra mặt màng của bánh rau

- Đặt bánh rau cho mặt múi úp vào lòng bàn tay, màng rau tỏa xung quanh lòng bàn tay.

- Quan sát vị trí bám của dây rốn: bám trung tâm, bám cạnh hay bám màng.

- Quan sát các mạch máu từ chân rốn đi ra đến tận bờ mép bánh rau. Chú ý tìm kỹ xem có mạch máu nào đi qua rìa bánh rau ra hướng màng rau để theo hướng đó phát hiện bánh rau phụ. Nếu chỉ thấy mạch máu chạy ra khỏi bánh rau mà không tìm thấy múi rau phụ nào thì chắc chắn múi rau phụ còn sót trong tử cung, phải kiểm soát tử cung.

2.3. Kiểm tra màng rau

- Quan sát màng rau và đánh giá xem đủ hay thiếu.

- Quan sát vị trí lỗ rách ối có cân đối so với màng chung quanh (rau bám đáy). Nếu lỗ rách ối bị lệch, một bên màng ngắn dưới 10cm, bên kia dài hơn nhiều là rau bám thấp.

- Với bánh rau sinh đôi cần bóc tách màng ối ngăn đôi hai buồng ối xem có mấy nội và trung sản mạc. Nếu tách ra được 4 màng mỏng, 2 nội, 2 trung sản mạc hoặc 3 màng (2 nội và 1 trung sản mạc) thì có thể kết luận là có 2 bánh rau. Nếu chỉ có 2 nội sản mạc thì đó là sinh đôi một bánh rau.

2.4. Kiểm tra dây rốn

- Tìm xem có bị thắt nút. Cần phân biệt với trường hợp dây rốn có một chỗ phồng ra do dãn tĩnh mạch ở bên trong có thể lẫn với nút thắt.

- Quan sát mặt cắt của dây rốn: Kiểm tra có đủ 2 động mạch,1 tĩnh mạch rốn và xem có gì bất thường.

- Sau cùng đo độ dài của dây rốn, đo 2 phía: phía bám vào bánh rau và phía bám vào rốn sơ sinh. Bình thường độ dài này trung bình từ 45-60 cm.

- Cuối cùng, sau khi đã kiểm tra bánh rau, cần cân xem bánh rau nặng bao nhiêu. Trung bình trọng lượng bánh rau bằng 1/5 đến 1/6 trọng lượng thai nhi (khoảng trên dưới 600 gam).

3. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN TRONG THỜI KỲ SỔ RAU

Ngay sau khi đẻ thai, sản phụ cần được theo dõi toàn trạng mạch, huyết áp, mức độ chảy máu âm đạo, co hồi tử cung toàn trạng trước khi chuyển về buồng hậu sản.

- Nếu ngay sau khi thai ra, chưa kịp xử trí tích cực giai đoạn 3 của chuyển dạ, sản phụ bị băng huyết: bóc rau nhân tạo và kiểm soát tử cung ngay rồi cho tiêm thuốc co hồi tử cung (oxytocin, ergometrin). Xem bài Bóc rau nhân tạo.

- Băng huyết sau khi rau đã ra: kiểm soát tử cung và tiêm thuốc co tử cung.

- Sót rau hay sót trên 1/3 màng rau: kiểm soát tử cung để lấy nốt rau và màng sót.

Bảng kiểm: Kiểm tra bánh rau

TT

Quy trình

Không

Ghi chú

 

Kiểm tra rau được tiến hành sau khi xử trí tích cực giai đoạn 3 của chuyển dạ và chắc chắn rằng tử cung của sản phụ đã co hồi tốt, không bị chẩy máu.

 

 

 

 

Kiểm tra rau nên làm ở nơi rộng rãi, đủ ánh sáng để

dễ quan sát. Không nên kiểm tra rau ở ngay dưới chân bàn đẻ.

 

 

 

Kiểm tra mặt múi bánh rau

 

 

 

 

Đặt bánh rau trên mặt phẳng của khay hoặc trên lòng bàn tay, cho mặt múi ngửa lên

 

 

 

 

Dùng bông hoặc gạc, gạt hết máu cục để dễ quan sát.

 

 

 

 

Quan sát từ trung tâm ra xung quanh bánh rau xem có nhẵn bóng, có bị xây sát, có mất múi nào không (nếu sót phải kiểm soát tử cung).

 

 

 

 

Đánh giá chất lượng múi rau: các ổ nhồi máu, các ổ lắng đọng canxi, tình trạng xơ hóa…

 

 

 

Kiểm tra mặt màng bánh rau

 

 

 

 

Đặt bánh rau cho mặt múi úp vào lòng bàn tay, màng rau tỏa ra xung quanh.

 

 

 

 

Quan sát vị trí bám của dây rốn: trung tâm, bám cạnh hay bám màng.

 

 

 

 

Quan sát các mạch máu từ chân dây rốn đi ra đến tận bờ mép bánh rau. Tìm xem có mạch máu nào đi từ rìa bánh rau ra ngoài màng rau để theo hướng đó phát hiện bánh rau phụ.

 

 

 

Kiểm tra màng rau

 

 

 

 

Cầm vào kìm đã kẹp dây rốn nâng bánh rau lên cho màng rau thõng xuống

 

 

 

 

Quan sát màu sắc màng rau và đánh giá xem đủ hay thiếu.

 

 

 

 

Quan sát vị trí lỗ ối có cân đối so với màng chung quanh. Khi lỗ rách lệch cần đo từ lỗ vỡ ối đến bờ bánh rau của bên có màng ngắn nhất (dưới 10 cm là rau bám thấp).

 

 

 

 

Với bánh rau trong sinh đôi: bóc tách màng ngăn đôi hai buồng ối xem có mấy nội và trung sản mạc để xác định có một hay hai bánh rau.

 

 

 

Kiểm tra dây rốn

 

 

 

 

Xem có bị thắt nút không

 

 

 

 

Quan sát mặt cắt của dây rốn xem có đủ 2 động mạch, 1 tĩnh mạch và có bất thường gì không.

 

 

 

 

Đo độ dài của dây rốn (đo 2 phía, phía bánh rau và phía sơ sinh đã được kẹp cắt)

 

 

 

 

Cân bánh rau

 

 

 

 

Ghi chép vào hồ sơ: giờ đỡ rau, kiểu sổ rau, tình trạng rau, cân nặng, chiều dài dây rốn, lượng máu mất và các bất thường (nếu có)

 

 

 

 

CẮT VÀ KHÂU TẦNG SINH MÔN

TÓM TẮT

Thay đổi quan trọng cần lưu ý: Thủ thuật cắt tầng sinh môn không được phép chỉ định rộng rãi hay thường quy. Các nghiên cứu chỉ ra rằng cắt tầng sinh môn thường quy không có tác dụng làm giảm tổn thương tầng sinh môn, phòng ngừa thai ngạt hay sang chấn đầu so sánh với giữ tầng sinh môn. Cần cân nhắc về quyền lợi của sản phụ trước khi chỉ định cắt tầng sinh môn.

1. CHỈ ĐỊNH

1.1. Về phía người mẹ:

- Âm hộ hẹp, tầng sinh môn ngắn và các cơ cứng chắc, không giãn khi đầu xuống.

- Tâng sinh môn có khả năng rách rộng khi thai sổ, đặc biệt do phù nề.

- Mẹ quá yếu sức rặn làm giai đoạn sổ quá lâu, tim thai chậm

1.2. Về phía thai nhi:

- Thai to.

- Sổ khó do mắc vai

2. CHUẨN BỊ

- Phương tiện: hộp cắt khâu tầng sinh môn (kéo thẳng đầu tù, kim, kìm kẹp kim, chỉ tự tiêu và không tiêu, gạc củ ấu, thuốc gây tê Lidocain 1%).

- Sản phụ: được hướng dẫn cách rặn, được giải thích lý do và cách thức thực hiện việc cắt và khâu lại tầng sinh môn.

3. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

3.1. Nguyên tắc

- Cắt đúng lúc, không quá sớm cũng không quá muộn, cắt khi âm hộ và tầng sinh môn đã phồng căng, khi ngôi thai đã xuống sâu trong âm đạo, cắt lúc có cơn co tử cung khi sản phụ đang rặn.

3.2. Kỹ thuật cắt

Hình 1: Cắt tầng sinh môn

TT

Nội dung

Ý nghĩa

1

Sát khuẩn rộng vùng cắt.

Phòng nhiễm khuẩn.

2

Giảm đau (tiêm lidocain 1% tại chỗ, theo hướng sẽ cắt tầng sinh môn).

Đỡ đau khi cắt.

3

Dùng kéo thẳng đầu tù, lưỡi dài và sắc.

Tránh tổn thương do mũi kéo nhọn, vết cắt thẳng và gọn, không bị cong.

4

Ngoài cơn rặn, đưa 2 ngón tay (ngón trỏ và ngón giữa) vào âm đạo giữa đầu thai nhi và tầng sinh môn ở vị trí 6 - 8 giờ. Đặt mũi kéo vào giữa hai ngón tay này.

- Tránh gây tổn thương cho thai.

- Làm điểm tựa cho nhát cắt.

5

Đường cắt chếch từ trên xuống dưới và ra ngoài so với đường thẳng đứng.

Tránh trực tràng và cơ vòng hậu môn.

6

Cắt 1 nhát dứt khoát.

Đường cắt gọn và đỡ đau.

7

Đường cắt dài từ 4 - 5cm tùy theo mức độ cần thiết.

Tránh rách thêm.

8

Cắt tầng sinh môn trong cơn rặn, tầng sinh môn giãn.

Đỡ đau, đỡ chảy máu.

9

Các cơ bị cắt: một phần cơ thắt âm hộ,

cơ ngang nông và sâu cùng với thành âm đạo và da vùng tầng sinh môn.

Hạn chế thấp nhất các cơ bị tổn thương.

3.3. Khâu phục hồi tầng sinh môn

Tất cả các trường hợp cắt tầng sinh môn đều phải khâu phục hồi lại.

- Điều kiện: thường khâu sau khi sổ rau, sau khi đã kiểm tra:

+ Tử cung co tốt, không chẩy máu.

+ Bánh rau đủ.

+ Cổ tử cung bình thường hoặc nếu bị rách đã được khâu lại.

Hình 2: Khâu phục hồi tầng sinh môn

- Nguyên tắc khâu: bảo đảm không chồng mép, không so le và không còn khoảng trống giữa các lớp.

- Kỹ thuật:

+ Sát khuẩn vùng âm hộ tầng sinh môn, trải khăn vô khuẩn, người khâu phải mặc áo, đi găng tay vô khuẩn.

+ Cách khâu: đặt 1 gạc tròn to vào trong âm đạo để máu từ buồng tử cung không chảy ra gây cản trở việc quan sát vùng khâu. Người phụ dùng van banh rộng âm đạo ra cho dễ khâu, quan sát kỹ mức độ rộng, sâu, cần khâu. Vết cắt gồm 3 lớp là thành âm đạo, cơ tầng sinh môn và da, nên được khâu làm 3 lớp:

• Lớp âm đạo: khâu từ trong ra ngoài, khâu mũi rời bằng chỉ tiêu số 0 hay 1. Mũi khâu phải lấy tất cả bề dày của thành âm đạo, không những lớp nội mạc mà còn cả lớp cơ mô liên kết chung quanh (dày ít ra từ 5 - 7mm). Mũi khâu đầu tiên trên đỉnh vết cắt hoặc vết rách âm đạo khoảng 3 - 5mm. Mũi khâu cách nhau 1 - 1,5cm. Cẩn thận cho hai mép của vết cắt khớp đúng với nhau và khi khâu đến âm hộ phải lấy nếp màng trinh và đường ranh giới giữa nội mạc âm đạo và da tầng sinh môn làm chuẩn.

• Lớp cơ: khâu cơ mũi rời với chỉ tiêu. Cẩn thận không để lại những khoảng trống dưới cơ và da, dễ gây tụ máu, vì vậy nên khâu sát gần tới da.

• Lớp da: có thể khâu mũi rời bằng chỉ không tiêu. Cũng có thể khâu lớp da bằng mũi chỉ chromic 00, khâu liền mũi dưới da, sẹo đẹp hơn.

Cuối cùng lấy gạc trong âm đạo, sát khuẩn, lau khô, phủ gạc vô khuẩn và cho đóng khố. Có thể khâu cả 3 lớp bằng một đường khâu liền mũi với chỉ tiêu. Lớp da được khâu các mũi luồn ở dưới da.

4. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

4.1. Theo dõi

- Giữ vết khâu luôn sạch và khô để vết khâu liền tốt: cho sản phụ đóng băng vệ sinh vô khuẩn, thường xuyên thay băng vệ sinh, lau sạch và thấm khô vùng âm hộ, tầng sinh môn và nhất là sau mỗi lần đại, tiểu tiện. Cắt chỉ vào ngày thứ 5 nếu khâu lớp da bằng chỉ không tiêu.

4.2. Xử trí

- Chảy máu do có khoảng trống giữa các lớp khâu: cắt chỉ và lấy hết máu cục, khâu lại cho các lớp liền và ép vào nhau.

- Nhiễm khuẩn: cắt chỉ tầng sinh môn cách quãng hoặc toàn bộ, rửa sạch, kháng sinh toàn thân.

- Trường hợp không liền có thể khâu lại ngay nếu vết khâu sạch, không có mủ. Thường thì vết khâu bị toác do nhiễm khuẩn, do đó không thể khâu lại ngay mà cần để một thời gian mới khâu lại (sau 6 tuần).

Bảng kiểm: Kỹ thuật cắt và khâu tầng sinh môn

TT

Quy trình

không

Ghi chú

A. Cắt tầng sinh môn

 

 

 

Chuẩn bị

 

 

 

 

Phương tiện: hộp cắt khâu tầng sinh môn (kéo thẳng đầu tù, kéo cắt chỉ, kim, kìm kẹp kim, kìm phẫu tích có mấu, chỉ tự tiêu và không tiêu, gạc củ ấu, tăm bông, thuốc gây tê lidocain 1%), bơm và kim tiêm.

 

 

 

 

Giải thích cho sản phụ lý do và công việc sẽ làm để họ yên tâm cộng tác với cán bộ y tế.

 

 

 

 

Cán bộ y tế rửa tay, đi găng, mang trang phục bảo hộ

 

 

 

Các bước tiến hành

 

 

 

 

Sát khuẩn rộng vùng dự định cắt

 

 

 

 

Tiêm thuốc tê vào vùng dự định sẽ cắt (tiêm dưới da)

 

 

 

 

Dùng kéo thẳng đầu tù, lưỡi dài và sắc

 

 

 

 

Ngoài cơn rặn, đưa 2 ngón tay (ngón trỏ và giữa) vào âm đạo giữa đầu thai nhi và tầng sinh môn ở vị trí 6-8 giờ. Đặt một nhánh kéo vào giữa 2 ngón tay.

 

 

 

 

Chờ lúc sản phụ rặn, tầng sinh môn giãn mỏng, cắt trong cơn rặn

 

 

 

 

Cắt mép sau âm hộ ở vị trí 7 giờ bằng 1 nhát dứt khoát

 

 

 

 

Đường cắt dài từ 4-5 cm tùy theo mức độ cần thiết

 

 

 

 

Kéo cắt tầng sinh môn xong để riêng ra ngoài không để vào hộp khâu tầng sinh môn đã chuẩn bị

 

 

 

B. Khâu tầng sinh môn

 

 

 

Chuẩn bị

 

 

 

 

Dụng cụ: sử dụng tiếp hộp cắt khâu tầng sinh môn đã chuẩn bị

 

 

 

 

Sát khuẩn lại vùng âm hộ, tầng sinh môn, không bôi dung dịch sát khuẩn vào trong vết cắt hay vết rách. Trải khăn vô khuẩn

 

 

 

 

Cán bộ y tế mang khẩu trang, đeo găng vô khuẩn sau rửa tay.

 

 

 

Kỹ thuật khâu

 

 

 

 

Chỉ khâu tầng sinh môn sau khi đã kiểm tra rau và đường sinh dục

 

 

 

 

Đặt 1 bông tròn to (có dây thò ra ngoài) vào trong âm đạo để chặn máu từ lòng tử cung chảy ra.

 

 

 

 

Dùng van banh rộng âm đạo, quan sát kỹ mức độ rộng, sâu của vết rách, phải nhìn thấy đỉnh vết rách

 

 

 

 

Khâu âm đạo: khâu từ trong ra ngoài mũi rời bằng chỉ tự tiêu. Mũi khâu đầu tiên trên đỉnh vết cắt hoặc vết rách khoảng 5-7mm

 

 

 

 

Mũi khâu phải lấy tất cả bề dày của vết cắt hoặc rách của âm đạo

 

 

 

 

Hai mép vết cắt (vết rách) phải khớp đúng với nhau

 

 

 

 

Khâu âm đạo chấm dứt ở nếp màng trinh sao cho 2 mép màng trinh gắn lại với nhau.

 

 

 

 

Lớp cơ và mô dưới da: khâu chỉ tự tiêu mũi rời

 

 

 

 

Không để khoảng trống dưới vết rách hoặc cắt

 

 

 

 

Lớp da: khâu mũi rời bằng chỉ không tiêu gắn hai mép da lại với nhau

 

 

 

 

Lấy bông trong âm đạo ra

 

 

 

 

Kiểm tra lại âm đạo bằng tay ngay trên vết khâu xem có máu tụ và còn chảy máu không

 

 

 

 

Sát khuẩn lại âm đạo, âm hộ

 

 

 

 

Phủ gạc vô khuẩn và cho đóng băng vệ sinh

 

 

 

 

Đo lại mạch, huyết áp.

 

 

 

 

Hướng dẫn thai phụ tự theo dõi và báo cho cán bộ y tế ngay khi có bất thường.

 

 

 

 

Ghi chép đầy đủ vào hồ sơ bệnh án

 

 

 

 

TƯ VẤN HƯỚNG DẪN NUÔI CON BẰNG SỮA MẸ

TÓM TẮT

Nuôi con bằng sữa mẹ có các lợi ích rõ rệt cho bà mẹ và sơ sinh. Cho bú sớm ngay sau đẻ và hướng dẫn bà mẹ cho bú đúng cách để duy trì nguồn sữa và bảo đảm dinh dưỡng cho con.

Tư vấn về nuôi con bằng sữa mẹ có thể thực hiện ngay khi người phụ nữ đang có thai những tháng cuối nhưng thiết thực hơn cả là lúc sản phụ vừa đẻ xong vì khi đó những điều truyền thông và tư vấn này thường là nhu cầu thiết yếu đối với mọi sản phụ.

Để tư vấn tốt về nuôi con bằng sữa mẹ, ngoài kỹ năng tư vấn như với mọi chủ đề khác, người cung cấp dịch vụ cần có những kiến thức sau đây.

1. NHỮNG LỢI ÍCH CỦA VIỆC NUÔI CON BẰNG SỮA MẸ

Trước hết nên gợi ý, tìm hiểu và lắng nghe xem bà mẹ đã biết gì về lợi ích của việc nuôi con bằng sữa mẹ rồi mới trình bày với họ những điều mình muốn nói vì hầu hết các bà mẹ đều đã biết rằng sau đẻ họ phải cho con bú. Cần cho bà mẹ hiểu rõ và đầy đủ hơn:

- Sữa mẹ là thức ăn tốt nhất, phù hợp nhất đối với trẻ mới sinh vì có thành phần dinh dưỡng đầy đủ với tỷ lệ thích hợp, không một thứ sữa nào có thể thay thế và so sánh được.

- Sữa non đã có từ những ngày trước khi đẻ, số lượng tuy ít nhưng đủ cho trẻ mới sinh những ngày đầu tiên và rất phù hợp với bộ máy tiêu hoá còn non nớt của trẻ.

- Nuôi con bằng sữa mẹ không tốn kém về tiền bạc, thời gian và rất vệ sinh. Nếu cho bú đúng thì có thể đủ sữa nuôi con, trong sáu tháng đầu không cần phải cho trẻ ăn thêm bất cứ thức ăn gì.

- Trẻ bú sữa mẹ sẽ chóng lớn, phát triển đầy đủ về thể lực cũng như trí tuệ sau này.

- Sữa mẹ còn cung cấp cho trẻ những kháng thể chống bệnh tật giúp trẻ khỏe mạnh, không hay bị tiêu chảy, viêm đường hô hấp và nếu có bị nhiễm bệnh thì cũng nhẹ, dễ chữa.

- Nuôi con hoàn toàn bằng sữa mẹ có thể ngăn cản có thai trở lại sớm

- Nuôi con bằng sữa mẹ sẽ giữ gìn sức khỏe cho bà mẹ, giúp tránh băng huyết sau đẻ và các bệnh về buồng trứng và tử cung.

- Giúp tăng cường tình cảm và gắn bó mẹ con

2. NHỮNG ĐIỂM CHÍNH TRONG TƯ VẤN NUÔI CON BẰNG SỮA MẸ

2.1. Sau khi đẻ

Trẻ mới sinh cần được tiếp xúc da kề da với mẹ, được nằm cùng mẹ để mẹ có thể chăm nom con dễ dàng, đúng lúc. Trẻ được gần mẹ sẽ ít khóc hơn; thời gian cho bú được lâu, tình cảm mẹ - con sớm hình thành và phát triển tốt hơn.

2.2. Cho con bú sớm ngay sau đẻ

- Sữa non đã có từ những tháng cuối của thai nghén. Trẻ cần bú sữa non đó, không được vắt bỏ đi (vì cho rằng sữa này không tốt).

- Nói cho bà mẹ biết đặc điểm của sữa non: hơi vàng, đục, không trắng như sữa thường.

Các chất dinh dưỡng trong sữa mẹ thích hợp với tiêu hoá của trẻ mới đẻ, rất nhiều kháng thể chống bệnh tật có trong đó.

- Phải cho con bú ngay trong vòng 1 giờ đầu sau đẻ

- Cho con bú sớm, do động tác mút đầu vú của trẻ gây phản xạ lên tuyến yên làm tiết oxytocin nên tử cung sẽ co chặt hơn, tránh được băng huyết sau đẻ.

- Cho con bú sớm, sữa sẽ về sớm, vú tiết sữa nhiều hơn, ít bị sưng đau và nhiễm khuẩn ở vú.

- Ngoài bú sữa non của mẹ ra, không cần và không nên cho trẻ uống bất cứ thứ nước gì

(nước cam thảo, nước đường, nước sâm, nước lọc...) ngay sau sinh.

2.3. Cho con bú hoàn toàn đến 6 tháng sau đẻ

- Trong 6 tháng đầu sau đẻ sữa mẹ là thức ăn duy nhất cho trẻ. Không cho trẻ ăn thêm bất cứ loại sữa gì, ngay cả nước cũng không cần cho uống (nếu trẻ bú đủ thì nước uống thêm chỉ làm tăng gánh nặng cho thận, không tốt cho trẻ).

- Cho con bú theo nhu cầu, nghĩa là khi trẻ muốn ăn, không cần bú theo giờ giấc.

- Cho con bú ban ngày và cho bú cả ban đêm. Trẻ bú ban đêm càng giúp tăng lượng sữa của bà mẹ (do tăng lượng nội tiết kích thích sinh sữa của tuyến yên).

- Không cho ăn thêm bất cứ thức ăn nào kể cả nước hoa quả, nước cháo, nước cơm.

3. HƯỚNG DẪN BÀ MẸ CÁCH CHO CON BÚ

- Cách bế con để cho bú: dù cho bú nằm hay bú ngồi cũng cần đảm các điểm sau:

+ Đầu và thân trẻ thẳng hàng

+ Bụng trẻ áp sát vào bụng mẹ.

+ Mặt trẻ đối diện với vú mẹ.

+ Bà mẹ đỡ cả mông trẻ.

- Cách cho trẻ bú:

+ Cho núm vú chạm vào miệng trẻ.

+ Chờ khi trẻ mở miệng to mới đưa vú vào miệng trẻ

- Cho trẻ ngậm bắt vú đúng: nếu không ngậm bắt vú đúng thì trẻ không nhận được đủ sữa trong bữa bú, trẻ sẽ đói và bà mẹ sẽ bị ứ đọng sữa dẫn tới mất sữa.

- Các điểm then chốt bảo đảm trẻ ngậm bắt vú đúng :

+ Miệng trẻ mở rộng

+ Trẻ ngậm sâu vào quầng thâm của vú

+ Cằm trẻ tì vào vú mẹ

+ Môi dưới của miệng trẻ hướng ra ngoài

Hình 1. Cách ngậm bắt vú của trẻ khi bú mẹ

- Những điểm lưu ý:

+ Cho trẻ bú hết bầu vú bên này mới chuyển sang cho bú bên kia.

+ Khi bú, trẻ có thể thiu thiu ngủ. Cần đánh thức cháu bằng cách “nói chuyện” với trẻ, xoa hay búng nhẹ vào bàn chân, kích thích cho trẻ tiếp tục bú.

+ Khi bú no trẻ sẽ tự nhả bầu vú, không cằn nhằn, quấy khóc. Nếu bầu vú chưa hết sữa thì bà mẹ nên vắt hết ra để tuyến sữa rỗng sẽ tạo sữa nhiều hơn, sữa về nhiều.

+ Khi trẻ bú no không nên đặt nằm ngay mà nên bế vác trẻ lên vai, xoa vỗ nhẹ vào lưng cho hơi trong dạ dày thoát ra, tránh bị trớ (hình 2).

Hình 2. Sau khi cho bú, bế vác trẻ, vỗ nhẹ vào lưng

- Mỗi ngày với trẻ đẻ đủ tháng số lần cho bú ít nhất 7 - 8 lần, bú cả ban đêm. Với trẻ đẻ non, số lần cho bú cần nhiều hơn.

- Nếu trẻ bú đủ sữa thì cân nặng hàng tháng của bé tăng đều và đi tiểu bình thường. Nếu một tháng trẻ chỉ tăng ít hơn 500 gam hoặc có hiện tượng tiểu tiện ít thì thường là do trẻ không được bú đủ sữa.

- Nên cho con bú đến 24 tháng mới cai sữa. Khi trẻ được tròn 6 tháng tuổi (180 ngày) mới bắt đầu cho ăn bột.

4. HƯỚNG DẪN CÁCH GIỮ GÌN NGUỒN SỮA MẸ

- Bà mẹ cần ăn no, nhiều bữa, đủ các chất dinh dưỡng; uống nhiều nước (mỗi ngày khoảng 1,5 lít, nếu mùa hè ra nhiều mồ hôi cần uống nhiều hơn). Kinh nghiệm dân gian để có nhiều sữa, bà mẹ có thể ăn cơm nếp, cháo móng giò, nước sắc lá mít...

- Yếu tố quan trọng nhất để bà mẹ có nhiều sữa là phải cho con bú càng nhiều càng tốt, và cho bú đúng phương pháp (tư thế bú mẹ và ngậm bắt vú đúng). Cho bú nhiều sẽ kích thích mẹ tạo nhiều hoc mon prolactin để tạo sữa.

- Đảm bảo giờ giấc nghỉ ngơi, ngủ 8 tiếng/ngày hoặc hơn.

- Cuộc sống gia đình hòa thuận, hạnh phúc, không phải lo lắng buồn phiền cũng góp phần không nhỏ vào việc giữ gìn nguồn sữa mẹ.

- Khi cho con bú nếu cần dùng thuốc men phải hỏi ý kiến thầy thuốc, không nên tự động dùng thuốc vì có thể nguy hại cho con và có thể làm cạn sữa.

- Nếu vú bị cương tức cũng vẫn cần cho con bú.

- Tuyệt đối không dùng bình sữa cho trẻ ăn và cho trẻ ngậm núm vú giả vì dễ nhiễm khuẩn và trẻ sẽ bỏ bú mẹ.

5. CHO CON BÚ TRONG MỘT SỐ HOÀN CẢNH ĐẶC BIỆT

5.1. Khi con non tháng/ nhẹ cân

- Rất cần thiết phải nuôi con bằng sữa mẹ vì trong sữa của bà mẹ đẻ non còn có thành phần đạm nhiều hơn, thích hợp cho trẻ đẻ non

- Nếu những ngày đầu sau đẻ, trẻ chưa thể tự bú được thì vắt sữa ra cốc chén, dùng thìa đổ cho cháu bé.

- Số bữa bú càng phải tăng nhiều khi trẻ càng non tháng, càng nhẹ cân: từ 10 đến 20 lần bú/ngày.

5.2. Khi sinh đôi

- Thuyết phục bà mẹ yên tâm là dù phải nuôi hai con bằng sữa mẹ, họ vẫn có khả năng đủ sữa cho chúng nếu thực hiện đầy đủ kỹ thuật cho bú và biết gìn giữ nguồn sữa.

- Lúc đầu có thể cho bú từng bé một, bé bú trước, bé bú sau.

- Sau này khi đã cho bú quen, có thể tập cho hai con bú cùng một lúc: bà mẹ ngồi, đặt mỗi cháu nằm trên một cẳng tay.

- Trong hai trẻ, cháu nào yếu hơn cần quan tâm nhiều hơn đến cháu đó.

- Việc ăn uống, nghỉ ngơi của bà mẹ cần phải được quan tâm, chú ý nhiều hơn.

6. NHỮNG TRƯỜNG HỢP KHÔNG NÊN NUÔI CON BẰNG SỮA MẸ

Chỉ trong những trường hợp sau đây mới cần tư vấn cho bà mẹ không nên nuôi con bằng sữa mẹ:

- Người mẹ bị nhiễm HIV/AIDS: trẻ bú mẹ có thể bị lây nhiễm do đó bà mẹ không nên cho con bú. Trong trường hợp gia đình quá túng thiếu không thể nuôi con bằng các sản phẩm thay thế sữa mẹ, nếu nguy cơ đứa bé có thể chết vì suy dinh dưỡng thì vẫn cần khuyên bà mẹ cho con bú.

- Các bà mẹ bị suy tim, lao phổi nặng hoặc có bệnh gan đang tiến triển cũng nên khuyên không nên cho con bú vì nguy cơ cho cả mẹ và con.

- Các bà mẹ đang phải điều trị các thuốc chống ung thư, thuốc điều trị bệnh động kinh, thuốc hướng tâm thần cũng không nên cho con bú.

 

CHĂM SÓC BÀ MẸ VÀ TRẺ SƠ SINH NGÀY ĐẦU VÀ TUẦN ĐẦU SAU ĐẺ

A. CHĂM SÓC TRONG NGÀY ĐẦU

TÓM TẮT

Trong vòng 24 giờ đầu sau đẻ, mẹ và trẻ sơ sinh phải được chăm sóc và theo dõi tích cực vì các biến chứng nguy hiểm thường xảy ra sớm trong thời gian này. Theo dõi và chăm sóc trong ngày đầu được chia 3 giai đoạn: 2 giờ đầu tiên, 4 giờ tiếp theo, và thời gian còn lại.

Các nguy cơ cần theo dõi với bà mẹ là: băng huyết sau đẻ, choáng sau đẻ, tiền sản giật, tụ máu tầng sinh môn. Các nguy cơ cần theo dõi với trẻ sơ sinh là: suy hô hấp, hạ thân nhiệt, chảy máu rốn.

1. THEO DÕI - CHĂM SÓC TRONG HAI GIỜ ĐẦU SAU ĐẺ

- Sản phụ vẫn nằm ở phòng đẻ.

- Theo dõi mẹ: theo dõi thể trạng, mạch, huyết áp, nước tiểu, co hồi tử cung, ra máu âm đạo, vết khâu tầng sinh môn tại các thời điểm 15 phút, 30 phút, 45 phút, 60 phút, 90 phút và 120 phút.

- Theo dõi và chăm sóc con: xem bài Thăm khám và chăm sóc sơ sinh ngay sau đẻ

BẢNG TÓM TẮT CÁC TÌNH HUỐNG CÓ THỂ XẨY RA VÀ CÁCH XỬ TRÍ

 

Phát hiện

Xử trí

Mẹ

Mạch nhanh (trên 90 lần/phút)

Kiểm tra nguyên nhân