Quyết định 3757/QĐ-BYT

Quyết định 3757/QĐ-BYT năm 2016 công bố thủ tục hành chính mới được quy định tại Thông tư 14/2016/TT-BYT hướng dẫn Luật bảo hiểm xã hội thuộc lĩnh vực y tế do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành

Quyết định 3757/QĐ-BYT công bố thủ tục hành chính tại 14/2016/TT-BYT luật bảo hiểm xã hội y tế đã được thay thế bởi Quyết định 2968/QĐ-BYT 2018 công bố thủ tục hành chính sửa đổi tại Thông tư 56/2017/TT-BYT và được áp dụng kể từ ngày 16/05/2018.

Nội dung toàn văn Quyết định 3757/QĐ-BYT công bố thủ tục hành chính tại 14/2016/TT-BYT luật bảo hiểm xã hội y tế


BỘ Y TẾ
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Số: 3757/QĐ-BYT

Hà Nội, ngày 21 tháng 07 năm 2016

 

QUYẾT ĐỊNH

VỀ VIỆC CÔNG BỐ THỦ TỤC HÀNH CHÍNH MỚI BAN HÀNH ĐƯỢC QUY ĐỊNH TẠI THÔNG TƯ SỐ 14/2016/TT-BYT NGÀY 15 THÁNG 5 NĂM 2016 CỦA BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ QUY ĐỊNH CHI TIẾT THI HÀNH MỘT SỐ ĐIỀU CỦA LUẬT BẢO HIỂM XÃ HỘI THUỘC LĨNH VỰC Y TẾ

BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ

Căn cứ Nghị định số 63/2012/NĐ-CP ngày 31 tháng 8 năm 2012 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế;

Căn cứ Nghị định số 63/2010/NĐ-CP ngày 08 tháng 6 năm 2010 của Chính phủ về kiểm soát th tục hành chính và Nghị định số 48/2013/NĐ-CP ngày 14 tháng 5 năm 2013 của Chính phủ về sửa đổi, bổ sung một số điều của các Nghị định liên quan đến kim soát thủ tục hành chính;

Xét đề nghị của Vụ trưởng Vụ Pháp chế, Bộ Y tế,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Công bố kèm theo Quyết định này 11 thủ tục hành chính được ban hành tại Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 15 tháng 5 năm 2016 của Bộ trưng Bộ Y tế quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật bảo hiểm xã hội thuộc nh vực y tế (ban hành kèm theo Quyết định này).

Điều 2. Quyết định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký.

Điều 3. Các Ông, Bà: Chánh Văn phòng Bộ, Thủ trưởng các Vụ, Cục, Thanh tra Bộ, Tổng cục, Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương và Thủ trưng các đơn vị có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này.

 


Nơi nhận:
- Như Điều 3;
- Bộ trư
ng (đ báo cáo);
- Cục Kiểm soát thủ tục hành chính, BTP;
-
Cổng Thông tin điện tử - Bộ Y tế;
-
Lưu: VT, PC.

KT. BỘ TRƯỞNG
THỨ TRƯỞNG




Phạm Lê Tuấn

 

DANH MỤC

THỦ TỤC HÀNH CHÍNH MỚI BAN HÀNH
(Ban hành kèm Quyết định số
3757/QĐ-BYT ngày 21/7/2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

Phần I

DANH MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH

STT

Tên thủ tục hành chính

Lĩnh vực

Cơ quan thực hiện

Ghi chú

I. Thủ tục hành chính cấp Trung ương và địa phương

1.

Giám định thương tật ln đu do tai nạn lao động đối với người lao động tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc

Giám định y khoa

Hội đồng giám định Y khoa tnh;

Hội đồng Giám định y khoa thuộc Bộ Công an, Bộ Quốc phòng, Bộ Giao thông vận tải;

Hội đồng giám định Y khoa Trung ương.

TTHC được ban hành tại Thông tư số 14/2016/TT-BYT

2.

Giám định ln đu do bệnh ngh nghiệp đi với người lao động tham gia bo hiểm xã hội bt buộc

Giám định y khoa

3.

Giám định đ thực hiện chế độ hưu trí trước tui quy định đối với người lao động tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc

Giám định y khoa

4.

Giám định đ thực hiện chế độ hưu trí đối với người lao động tham gia bảo hiểm xã hội bt buộc

Giám định y khoa

5.

Giám định tai nạn lao động tái phát đi với người tham gia bo hiểm xã hội bắt buộc

Giám định y khoa

6.

Giám định tng hợp đi với người tham gia bo hiểm xã hội bắt buộc

Giám định y khoa

7.

Cấp giấy chứng nhận hưng bảo hiểm xã hội

Tài chính y tế

Cơ quan bo him xã hội cấp tỉnh hoặc cấp huyện

II. Thủ tục hành chính cấp trung ương

8.

Giám định vượt quá khả năng chuyên môn đối với người tham gia bo him xã hội bắt buộc

Giám định y khoa

Hội đồng giám định Y khoa Trung ương

TTHC được ban hành tại Thông tư số 14/2016/TT-BYT

9.

Giám định vượt quá khả năng chuyên môn đối với người tham gia bảo hiểm xã hội bt buộc

Giám định y khoa

10.

Giám định phúc quyết ln đu đối với người tham gia bảo hiểm xã hội bt buộc

Giám định y khoa

11.

Giám định phúc quyết ln cui đi với người tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc

Giám định y khoa

Phần II

NỘI DUNG CỤ THỂ CỦA TỪNG THỦ TỤC HÀNH CHÍNH THUỘC PHẠM VI CHỨC NĂNG QUẢN LÝ CỦA BỘ Y TẾ

I. Thủ tục hành chính cấp trung ương và địa phương

1-Thủ tục

Giám đnh thương tật lần đầu do tai nn lao đng đối với người lao đng tham gia bảo him xã hội bắt buộc

Trình tự thực hiện

 

Bước 1: Người lao động hoặc tổ chức sử dụng lao động gửi hồ sơ xin giám định cho Cơ quan thường trực của Hội đồng Giám định y khoa cấp tỉnh hoặc Trung ương

Bước 2: Sau khi nhận được hồ sơ đề nghị, Cơ quan thường trực của Hội đồng giám định y khoa gửi cho cá nhân, tổ chức đề nghị Phiếu tiếp nhận hồ sơ theo mu quy định tại Phụ lục 9 ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT

Bước 3: Hội đồng giám định y khoa tiếp nhận hồ sơ:

- Nếu hồ sơ giám định hợp lệ, trong thời gian 30 ngày, Hội đồng Giám định Y khoa cấp tỉnh hoặc cấp trung ương có trách nhiệm tiến hành khám giám định cho người lao động.

- Nếu hồ sơ giám định không hợp lệ, trong thời gian 10 ngày làm việc, Hội đồng Giám định Y khoa cấp tỉnh hoặc cấp trung ương có trách nhiệm trả lời bng văn bản cho cá nhân, cơ quan, tổ chức yêu cầu giám định biết.

Bước 4: Tr kết qu cho người sử dụng lao động hoặc người lao động

Cách thức thực hiện

 

Nộp trực tiếp hoặc qua đường bưu điện

Thành phần, số lượng hồ sơ

 

I. Thành phần hồ bao gồm:

a) Giấy giới thiệu của người sử dụng lao động theo mu quy định tại Phụ lục 3 ban hành kèm theo Thông tư 14/2016/TT-BYT:

b) Bản sao hợp lệ Giấy chứng nhận thương tích do cơ sở y tế (nơi đã cấp cứu, điều trị cho người lao động) cấp theo mu quy định tại Phụ lục 4 ban hành kèm theo Thông14/2016/TT-BYT.

II. Số lượng hồ sơ: 01 bộ

Thời hạn giải quyết

 

30 ngày, kể từ ngày nhận được hồ sơ hợp lệ

Đi tượng thực hiện thủ tục hành chính

 

Cá nhân, Tổ chức

Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính

 

Hội đng giám định Y khoa tỉnh;

Hội đồng Giám định y khoa thuộc Bộ Công an, Bộ Quốc phòng, Bộ Giao thông vận tải;

Hội đồng giám định Y khoa Trung ương.

Kết quả thực hiện thủ tục hành chính

 

Biên bản khám giám định

Lệ phí

 

Thực hiện theo quy định của Thông tư s 93/2012/TT-BTC ngày 05/6/2012 quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí giám định y khoa.

Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (Đính kèm ngay sau th tục này)

 

Phụ lục 3: Giấy giới thiệu của người sử dụng lao động

Phụ lục 4: Bn sao hợp lệ Giấy chứng nhận thương tích do cơ sở y tế

Yêu cầu, điều kiện thủ tục hành chính

 

Không

Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính

 

1. Luật bảo him xã hội s 58/2014/QH13 ngày 20 tháng 11 năm 2014;

2. Luật an toàn vệ sinh lao động số 84/2015/QH13 ngày 25 tháng 6 năm 2015;

3. Luật bo hiểm y tế số 25/2008/QH12 ngày 14 tháng 11 năm 2008 và Luật sa đổi, bổ sung một số điều của Luật bảo hiểm y tế số 46/2014/QH13 ngày 13 tháng 6 năm 2014;

4. Luật khám bệnh, chữa bệnh số 40/2009/QH12 ngày 23 tháng 11 năm 2009;

5. Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 15/5/2016 Quy định chi tiết thi hành một s điều của Luật bảo hiểm xã hội thuộc lĩnh vực y tế

6. Thông tư số 93/2012/TT-BTC ngày 05/6/2012 quy định mức thu, chế độ thu, nộp, qun lý và sử dụng phí giám định y khoa.

 

PHỤ LỤC 3

MẪU GIẤY GIỚI THIỆU ĐỀ NGHỊ GIÁM ĐỊNH ĐỂ HƯỞNG CHẾ ĐỘ BẢO HIỂM XÃ HỘI
(Ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 12 th
áng 5 năm 2016)

CƠ QUAN CHỦ QUẢN
TÊN CƠ QUAN, ĐƠN VỊ
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Số: ...……/GGT

…………., ngày …. tháng …. năm ….

 

GIẤY GII THIỆU

Kính gửi: Hội đồng Giám định Y khoa ………1………..

……………………2…………………….. trân trọng giới thiệu:

Ông/ Bà:............................................................................. Sinh ngày……tháng ... năm……

Chỗ ở hiện tại:...................................................................................................................

Giấy CMND/Thẻ căn cước/Hộ chiếu số:3 ….Ngày cấp:……..Nơi cấp:................................

Số Sổ BHXH:.....................................................................................................................

Ông (bà) …………………………. hiện đang được hưng chế độ người khuyết tật/tai nạn lao động/bệnh nghề nghiệp       

Nghề/công việc ………………………..4.................................................................................

Điện thoại liên hệ:...............................................................................................................

Là cán bộ/ nhân viên/ thân nhân của....................................................................................

Đang hưởng chế độ: ………………………..5.........................................................................

Được cử đến Hội đồng Giám định Y khoa...........................................................................

để giám định mức suy giảm khả năng lao động:

1. Giám định: □ lần đầu       □ lại         □ tổng hợp          □ phúc quyết

2. Loại hình giám định 6:

- Giám định tai nạn lao động                                                                            □

- Giám định bệnh nghề nghiệp                                                                          □

- Giám định thực hiện chế độ hưu trí/ mất sức lao động                                    □

3. Nội dung đề nghị giám định:………………………..7...........................................................

Trân trọng cm ơn.

 

 

LÃNH ĐẠO CƠ QUAN/ĐƠN VỊ
(Ký tên, đóng dấu)

Ghi chú: Giấy giới thiệu có giá trị trong vòng ba tháng k từ ngày ký giới thiệu.

_________________

1 Tên Hội đồng Giám định y khoa nơi tổ chức đề nghị giám định

2 Tên cơ quan, đơn vị giới thiệu người lao động

3 Trường hợp chưa có th căn cước hoặc hộ chiếu thì ghi giấy tờ tùy thân hp lệ khác (giy khai sinh, giy xác nhận của công an cấp xã nơi cư trú kèm theo ảnh có đóng dấu giáp lai trên nh)

4 Trường hợp là thân nhân ... thì không cn khai nội dung ngh/công việc

5 Ghi rõ các chế độ đang hiện hưởng và tỷ lệ; Nếu không được hưng chế độ thì ghi là: chưa

6 Giám định tổng hợp do tai nạn lao động và bệnh nghề nghiệp thì tích dấu [x] c 2 ô bệnh ngh nghiệp và tai nạn lao động

7 Nội dung đề nghị giám định: cần ghi rõ tên bệnh nghề nghiệp, thương tật (theo giy chng nhận bị thương).

 

PHỤ LỤC 4

MẪU GIẤY CHỨNG NHẬN THƯƠNG TÍCH
(Ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 12 th
áng 5 năm 2016)

………8…………

BV: ………………..

Số:        /CN

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------

MS: 08/BV-01

Số vào viện …......

 

GIY CHỨNG NHẬN THƯƠNG TÍCH

Giám đốc bệnh viện: ……………..………………………… Chứng nhận:

- Ông, Bà:.................................................... Sinh ngày…..tháng…..năm……. Nam/Nữ: …….

- Nghề nghiệp: …………………… Nơi làm việc.....................................................................

- Giấy CMND/Th căn cước/Hộ chiếu số:….9 ……Ngày cấp:….Nơi cấp:...............................

- Địa chỉ:............................................................................................................................

- Vào viện lúc: …...giờ…...phút, ngày..…tháng…...năm……

- Ra viện lúc: …...giờ…...phút, ngày..…tháng…...năm……

- Lí do vào viện:................................................................................................................

.........................................................................................................................................

- Chẩn đoán: ....................................................................................................................

.........................................................................................................................................

- Điều trị:...........................................................................................................................

.........................................................................................................................................

- Tình trạng thương tích lúc vào viện:...............................................................................

.........................................................................................................................................

- Tình trạng thương tích lúc ra viện:..................................................................................

.........................................................................................................................................

Ngày….tháng…..năm …..

Giám đốc bệnh viện




Họ tên
………………..

Trưởng khoa




Họ tên
………………..

Bác sĩ điều trị




Họ tên
………………..

__________________

8 Ghi tên cơ quan chủ quản

9 Trường hợp chưa có thẻ căn cước hoặc hộ chiếu thì ghi giấy tờ tùy thân hợp lệ khác (giấy khai sinh, giy xác nhận của công an cấp xã nơi cư trú kèm theo ảnh có đóng du giáp lai trên nh)

 

2-Th tục

Giám định lần đầu do bệnh nghề nghiệp đối với người lao động tham gia bảo him xã hi bắt buc

Trình t thực hiện

 

Bước 1: Người lao động hoặc tổ chức sử dụng lao động gửi hồ sơ xin giám định cho Cơ quan thường trực của Hội đồng Giám định y khoa cấp tỉnh hoặc Trung ương

Bước 2: Sau khi nhận được hồ sơ đề nghị, Cơ quan thường trực của Hội đồng giám định y khoa gi cho cá nhân, tổ chức đề nghị Phiếu tiếp nhận hồ sơ theo mu quy định tại Phụ lục 9 ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT

Bước 3: Hội đồng giám định y khoa tiếp nhận h sơ:

- Nếu hồ sơ giám định hợp lệ, trong thời gian 30 ngày, Hội đồng Giám định Y khoa cấp tnh hoặc cấp trung ương có trách nhiệm tiến hành khám giám định cho người lao động.

- Nếu hgiám định không hợp lệ, trong thời gian 10 ngày làm việc, Hội đồng Giám định Y khoa cp tnh hoặc cấp trung ương có trách nhiệm tr lời bằng văn bn cho cá nhân, cơ quan, tổ chức yêu cầu giám định biết.

Bước 4: Tr kết qu cho người sử dụng lao động hoặc người lao động

Cách thức thực hiện

 

Nộp trực tiếp hoặc qua đường bưu điện

Thành phn, s lượng h

 

I. Thành phần hồ sơ bao gồm:

a) Giấy giới thiệu của người sử dụng lao động theo mẫu quy định tại Phụ lục 3 ban hành kèm theo Thông tư s 14/2016/TT-BYT hoặc Giấy đề nghị giám định của người lao động đang bo lưu thời gian đóng bảo hiểm xã hội hoặc người lao động đã có quyết định ngh việc chờ giải quyết chế độ hưu trí, trợ cấp hng tháng;

b) Giấy ra viện hoặc hồ sơ khám bệnh nghề nghiệp hoặc tóm tắt hồ sơ bệnh án.

II. Số lượng hồ sơ: 01 bộ

Thi hạn giải quyết

 

30 ngày, k từ ngày nhận được h sơ hợp lệ

Đi tượng thực hiện th tục hành chính

 

Cá nhân, tổ chức

Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính

 

Hội đng giám định Y khoa tỉnh;

Hội đồng Giám định y khoa thuộc Bộ Công an, Bộ Quốc phòng, Bộ Giao thông vận tải;

Hội đồng giám định Y khoa Trung ương.

Kết quả thực hiện thủ tục hành chính

 

Biên bản khám giám định

Lệ phí

 

Thực hiện theo quy định của Thông tư s 93/2012/TT-BTC ngày 05/6/2012 quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí giám định y khoa.

Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (Đính kèm ngay sau thủ tục này)

 

Phụ lục 3: Giấy giới thiệu của người sử dụng lao động

Yêu cu, điều kiện thủ tục hành chính

 

Không

Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính

 

1. Luật bo him xã hội s 58/2014/QH13 ngày 20 tháng 11 năm 2014;

2. Luật an toàn vệ sinh lao động số 84/2015/QH13 ngày 25 tháng 6 năm 2015;

3. Luật bo hiểm y tế số 25/2008/QH12 ngày 14 tháng 11 năm 2008 và Luật sa đổi, bổ sung một số điều của Luật bảo hiểm y tế số 46/2014/QH13 ngày 13 tháng 6 năm 2014;

4. Luật khám bệnh, chữa bệnh số 40/2009/QH12 ngày 23 tháng 11 năm 2009;

5. Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 15/5/2016 Quy định chi tiết thi hành một s điều của Luật bo hiểm xã hội thuộc lĩnh vực y tế

Thông tư số 93/2012/TT-BTC ngày 05/6/2012 quy định mức thu, chế độ thu, nộp, qun lý và sử dụng phí giám định y khoa.

 

PHỤ LỤC 3

MẪU GIẤY GIỚI THIỆU ĐỀ NGHỊ GIÁM ĐỊNH ĐỂ HƯỞNG CHẾ ĐỘ BẢO HIỂM XÃ HỘI
(Ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 12 th
áng 5 năm 2016)

CƠ QUAN CHỦ QUẢN
TÊN CƠ QUAN, ĐƠN VỊ
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Số: ...……/GGT

…………., ngày …. tháng …. năm ….

 

GIẤY GII THIỆU

Kính gửi: Hội đồng Giám định Y khoa ………10………..

……………………11…………………….. trân trọng giới thiệu:

Ông/ Bà:............................................................................. Sinh ngày……tháng ... năm……

Chỗ ở hiện tại:...................................................................................................................

Giấy CMND/Thẻ căn cước/Hộ chiếu số:12 ….Ngày cấp:……..Nơi cấp:...............................

Số Sổ BHXH:.....................................................................................................................

Ông (bà) …………………………. hiện đang được hưng chế độ người khuyết tật/tai nạn lao động/bệnh nghề nghiệp       

Nghề/công việc ………………………..13................................................................................

Điện thoại liên hệ:...............................................................................................................

Là cán bộ/ nhân viên/ thân nhân của....................................................................................

Đang hưởng chế độ:………………………..14.........................................................................

Được cử đến Hội đồng Giám định Y khoa...........................................................................

để giám định mức suy giảm khả năng lao động:

1. Giám định: □ lần đầu       □ lại         □ tổng hợp          □ phúc quyết

2. Loại hình giám định 15:

- Giám định tai nạn lao động                                                                            □

- Giám định bệnh nghề nghiệp                                                                          □

- Giám định thực hiện chế độ hưu trí/ mất sức lao động                                    □

3. Nội dung đề nghị giám định:………………………..16..........................................................

Trân trọng cm ơn.

 

 

LÃNH ĐẠO CƠ QUAN/ĐƠN VỊ
(Ký tên, đóng dấu)

Ghi chú: Giấy giới thiệu có giá trị trong vòng ba tháng k từ ngày ký giới thiệu.

_________________

10 Tên Hội đồng Giám định y khoa nơi tổ chức đề nghị giám định

11 Tên cơ quan, đơn vị giới thiệu người lao động

12 Trường hợp chưa có th căn cước hoặc hộ chiếu thì ghi giấy tờ tùy thân hp lệ khác (giy khai sinh, giy xác nhận của công an cấp xã nơi cư trú kèm theo ảnh có đóng dấu giáp lai trên nh)

13 Trường hợp là thân nhân ... thì không cn khai nội dung ngh/công việc

14 Ghi rõ các chế độ đang hiện hưởng và tỷ lệ; Nếu không được hưng chế độ thì ghi là: chưa

15 Giám định tổng hợp do tai nạn lao động và bệnh nghề nghiệp thì tích dấu [x] c 2 ô bệnh ngh nghiệp và tai nạn lao động

16 Nội dung đề nghị giám định: cần ghi rõ tên bệnh nghề nghiệp, thương tật (theo giy chng nhận bị thương).

 

3-Thủ tục

Giám định để thực hiện chế độ hưu trí trước tuổi quy định đối với người lao động tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc

Trình tự thực hiện

 

Bước 1: Người lao động hoặc tổ chức sử dụng lao động gửi hồ sơ xin giám định cho Cơ quan thường trực của Hội đồng Giám định y khoa cấp tỉnh hoặc Trung ương

Bước 2: Sau khi nhận được hồ sơ đề nghị, Cơ quan thường trực của Hội đồng giám định y khoa gửi cho cá nhân, tổ chức đề nghị Phiếu tiếp nhận hồ sơ theo mẫu quy định tại Phụ lục 9 ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT

Bước 3: Hội đồng giám định y khoa tiếp nhận hồ sơ:

- Nếu hồ sơ giám định hợp lệ, trong thời gian 30 ngày, Hội đồng Giám định Y khoa cp tnh hoặc cấp trung ương có trách nhiệm tiến hành khám giám định cho người lao động.

- Nếu hồ sơ giám định không hợp lệ, trong thời gian 10 ngày làm việc, Hội đồng Giám định Y khoa cấp tnh hoặc cấp trung ương có trách nhiệm tr lời bằng văn bn cho cá nhân, cơ quan, tổ chức yêu cầu giám định biết.

Bước 4: Trả kết quả cho người sử dụng lao động hoặc người lao động

Cách thức thực hiện

 

Nộp trực tiếp hoặc qua đường bưu điện

Thành phần, số lượng hồ

 

I. Thành phần hồ bao gồm:

a) Giấy đề nghị giám định theo mẫu quy định tại Phụ lục 7 ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT.

b) Bản sao hp lệ của một trong các giấy tờ sau (nếu có): Tóm tt hồ sơ bệnh án hoặc giấy xác nhận khuyết tật hoặc giấy ra viện hoặc các giấy tờ khám, điều trị các bệnh, thương tật, tật, bao gồm: s y bạ hoặc sổ khám bệnh hoặc đơn thuốc hoặc giấy hẹn khám lại hoặc tóm tt hồ sơ bệnh án điều trị ngoại trú.

II. Số lượng hồ sơ: 01 bộ

Thi hạn giải quyết

 

30 ngày, k từ ngày nhận được hồ sơ hợp lệ

Đi tượng thực hiện thủ tục hành chính

 

Cá nhân, tổ chức

Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính

 

Hội đng giám định Y khoa tỉnh;

Hội đồng Giám định y khoa thuộc Bộ Công an, Bộ Quốc phòng, Bộ Giao thông vận tải;

Hội đồng giám định Y khoa Trung ương.

Kết quả thực hiện thủ tục hành chính

 

Biên bản khám giám định

Lệ phí

 

Thực hiện theo quy định của Thông tư s 93/2012/TT-BTC ngày 05/6/2012 quy định mức thu, chế độ thu, nộp, qun lý và sử dụng phí giám định y khoa.

Tên mẫu đơn, mẫu t khai (Đính kèm ngay sau thủ tục này)

 

Phụ lục 7: Giy đ nghị giám định

Yêu cầu, điều kiện thủ tục hành chính

 

Người lao động đang đóng bảo hiểm xã hội hoặc người lao động đang bảo lưu thời gian đóng bảo hiểm xã hội hoặc người lao động đã có quyết định nghỉ việc chờ gii quyết chế độ hưu trí, trợ cấp hàng tháng; giám định để thực hiện chế độ tử tuất; giám định đối với người lao động đã ngh hưu hoặc đang bảo lưu thời gian đóng bảo hiểm mắc bệnh nghề nghiệp

Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính

 

1. Luật bo him xã hội s 58/2014/QH13 ngày 20 tháng 11 năm 2014;

2. Luật an toàn vệ sinh lao động số 84/2015/QH13 ngày 25 tháng 6 năm 2015;

3. Luật bảo him y tế số 25/2008/QH12 ngày 14 tháng 11 năm 2008 và Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật bo hiểm y tế số 46/2014/QH13 ngày 13 tháng 6 năm 2014;

4. Luật khám bệnh, cha bệnh số 40/2009/QH12 ngày 23 tháng 11 năm 2009;

5. Thông tư s 14/2016/TT-BYT ngày 15/5/2016 Quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật bảo hiểm xã hội thuộc lĩnh vực y tế

6. Thông tư số 93/2012/TT-BTC ngày 05/6/2012 quy định mức thu, chế độ thu, nộp, qun lý và sử dụng phí giám định y khoa.

 

PHỤ LỤC 7

MẪU GIẤY GIỚI THIỆU ĐỀ NGHỊ GIÁM ĐỊNH ĐỂ HƯỞNG CHẾ ĐỘ BẢO HIỂM XÃ HỘI
(Ban hành kèm theo Thông tư s
14/2016/TT-BYT ngày 12 tháng 5 năm 2016)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------------

 

GIẤY ĐỀ NGHỊ GIÁM ĐỊNH KHẢ NĂNG LAO ĐỘNG

Kính gửi: ………..……………………….

Tên tôi là ............................................................................ Sinh ngày….tháng…..năm…….

Chỗ ở hiện tại:...................................................................................................................

Giấy CMND/Thẻ căn cước/Hộ chiếu số:17 .….Ngày cấp:….Nơi cấp: .................................

Số s BHXH (nếu có):........................................................................................................

Nghề/công việc ………………………..18................................................................................

Điện thoại liên hệ:...............................................................................................................

Là cán bộ/ nhân viên/ thân nhân của....................................................................................

Đ nghị được giám định mc độ suy gim khả năng lao động:

1. Giám định: □ lần đầu      □ lại       □ tổng hợp       □ phúc quyết

2. Loại hình giám định:

- Giám định tai nạn lao động                                                                           

- Giám định bệnh nghề nghiệp                                                                         

- Giám định thực hiện chế độ hưu trí                                                                

- Giám định để hưởng chế độ tuất hàng tháng                                                 

- Giám định để hưng BHXH một lần                                                              

 

 

Ngưi viết giấy đề nghị
(Ký, ghi rõ họ tên)

__________________

17 Trường hợp chưa có th căn cước hoặc hộ chiếu thì ghi giấy tờ tùy thân hợp lệ khác (giấy khai sinh, giấy xác nhận của công an cấp xã nơi cư trú kèm theo ảnh có đóng dấu giáp lai trên ảnh)

18 Trường hợp là thân nhân ... thì không cn khai nội dung nghề/công việc

 

4-Thủ tục

Giám định đ thực hiện chế độ hưu trí đối với người lao động tham gia bảo hiểm xã hi bắt buc

Trình tự thực hiện

 

Bước 1: Người lao động hoặc tổ chức s dụng lao động gửi hồ sơ xin giám định cho Cơ quan thường trực của Hội đồng Giám định y khoa cấp tnh hoặc Trung ương

Bước 2: Sau khi nhận được hồ sơ đề nghị, Cơ quan thường trực của Hội đồng giám định y khoa gửi cho cá nhân, tổ chức đề nghị Phiếu tiếp nhận hồ sơ theo mẫu quy định tại Phụ lục 9 ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT

Bước 3: Hội đồng giám định y khoa tiếp nhận hồ sơ:

- Nếu hồ sơ giám định hợp lệ, trong thời gian 30 ngày, Hội đồng Giám định Y khoa cấp tnh hoặc cấp trung ương có trách nhiệm tiến hành khám giám định cho người lao động.

- Nếu hồ sơ giám định không hợp lệ, trong thời gian 10 ngày làm việc, Hội đồng Giám định Y khoa cấp tỉnh hoặc cấp trung ương có trách nhiệm trả lời bng văn bn cho cá nhân, cơ quan, tổ chức yêu cầu giám định biết.

Bước 4: Tr kết qu cho người sử dụng lao động hoặc người lao động

Cách thức thực hiện

 

Nộp trực tiếp hoặc qua đường bưu điện

Thành phần, số lưng hồ sơ

 

I. Thành phần hồ sơ bao gồm:

a) Giấy giới thiệu của người sử dụng lao động theo mẫu quy định tại Phụ lục 3 ban hành kèm theo Thông tư s 14/2015/TT-BYT;

b) Bn sao hợp lệ của một trong các giấy tờ sau (nếu có): Tóm tắt hồ sơ bệnh án hoặc giấy xác nhận khuyết tật hoặc giấy ra viện hoặc các giấy tờ khám, điều trị các bệnh, thương tật, tật, bao gồm: s y bạ hoặc s khám bệnh hoặc đơn thuốc hoặc giấy hẹn khám lại hoặc tóm tắt hồ sơ bệnh án điều trị ngoại trú.

II. Số lượng hồ sơ: 01 bộ

Thi hạn giải quyết

 

30 ngày, k từ ngày nhận được h sơ hợp lệ

Đi tượng thực hiện thủ tục hành chính

 

Cá nhân, tổ chức

Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính

 

Hội đồng giám định Y khoa tỉnh;

Hội đồng Giám định y khoa thuộc Bộ Công an, Bộ Quốc phòng, Bộ Giao thông vận tải;

Hội đồng giám định Y khoa Trung ương.

Kết quả thực hiện thủ tục hành chính

 

Biên bn khám giám định

Lệ phí

 

Thực hiện theo quy định của Thông tư s 93/2012/TT-BTC ngày 05/6/2012 quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí giám định y khoa.

Tên mu đơn, mu tờ khai (Đính kèm ngay sau thủ tục này)

 

Phụ lục 3: Giy giới thiệu của người sử dụng lao động

Yêu cu, điều kiện th tục hành chính

 

Không có

Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính

 

1. Luật bảo him xã hội s 58/2014/QH13 ngày 20 tháng 11 năm 2014;

2. Luật an toàn vệ sinh lao động số 84/2015/QH13 ngày 25 tháng 6 năm 2015;

3. Luật bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12 ngày 14 tháng 11 năm 2008 và Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật bảo hiểm y tế số 46/2014/QH13 ngày 13 tháng 6 năm 2014;

4. Luật khám bệnh, cha bệnh số 40/2009/QH12 ngày 23 tháng 11 năm 2009:

5. Thông tư s 14/2016/TT-BYT ngày 15/5/2016 Quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật bảo him xã hội thuộc lĩnh vực y tế

6. Thông tư số 93/2012/TT-BTC ngày 05/6/2012 quy định mức thu, chế độ thu, nộp, qun lý và sử dụng phí giám định y khoa.

 

PHỤ LỤC 3

MẪU GIẤY GIỚI THIỆU ĐỀ NGHỊ GIÁM ĐỊNH ĐỂ HƯỞNG CHẾ ĐỘ BẢO HIỂM XÃ HỘI
(Ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 12 th
áng 5 năm 2016)

CƠ QUAN CHỦ QUẢN
TÊN CƠ QUAN, ĐƠN VỊ
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Số: ...……/GGT

…………., ngày …. tháng …. năm ….

 

GIẤY GII THIỆU

Kính gửi: Hội đồng Giám định Y khoa ………19………..

……………………20…………………….. trân trọng giới thiệu:

Ông/ Bà:............................................................................. Sinh ngày……tháng ... năm……

Chỗ ở hiện tại:...................................................................................................................

Giấy CMND/Thẻ căn cước/Hộ chiếu số:21 ….Ngày cấp:……..Nơi cấp:...............................

Số Sổ BHXH:.....................................................................................................................

Ông (bà) …………………………. hiện đang được hưng chế độ người khuyết tật/tai nạn lao động/bệnh nghề nghiệp       

Nghề/công việc ………………………..22................................................................................

Điện thoại liên hệ:...............................................................................................................

Là cán bộ/ nhân viên/ thân nhân của....................................................................................

Đang hưởng chế độ:………………………..23.........................................................................

Được cử đến Hội đồng Giám định Y khoa...........................................................................

để giám định mức suy giảm khả năng lao động:

1. Giám định: □ lần đầu       □ lại         □ tổng hợp          □ phúc quyết

2. Loại hình giám định 24:

- Giám định tai nạn lao động                                                                            □

- Giám định bệnh nghề nghiệp                                                                          □

- Giám định thực hiện chế độ hưu trí/ mất sức lao động                                    □

3. Nội dung đề nghị giám định:………………………..25..........................................................

Trân trọng cm ơn.

 

 

LÃNH ĐẠO CƠ QUAN/ĐƠN VỊ
(Ký tên, đóng dấu)

Ghi chú: Giấy giới thiệu có giá trị trong vòng ba tháng k từ ngày ký giới thiệu.

_________________

19 Tên Hội đồng Giám định y khoa nơi tổ chức đề nghị giám định

20 Tên cơ quan, đơn vị giới thiệu người lao động

21 Trường hợp chưa có th căn cước hoặc hộ chiếu thì ghi giấy tờ tùy thân hp lệ khác (giy khai sinh, giy xác nhận của công an cấp xã nơi cư trú kèm theo ảnh có đóng dấu giáp lai trên nh)

22 Trường hợp là thân nhân ... thì không cn khai nội dung ngh/công việc

23 Ghi rõ các chế độ đang hiện hưởng và tỷ lệ; Nếu không được hưng chế độ thì ghi là: chưa

24 Giám định tổng hợp do tai nạn lao động và bệnh nghề nghiệp thì tích dấu [x] c 2 ô bệnh ngh nghiệp và tai nạn lao động

25 Nội dung đề nghị giám định: cần ghi rõ tên bệnh nghề nghiệp, thương tật (theo giy chng nhận bị thương).

 

5-Thủ tục

Giám định tai nạn lao động tái phát đối với người tham gia bảo hiểm xã hội bắt buc

Trình tự thực hiện

 

Bước 1: Người lao động hoặc tổ chức sử dụng lao động gửi hồ sơ xin giám định cho Cơ quan thường trực của Hội đồng Giám định y khoa cấp tỉnh hoặc Trung ương

Bước 2: Sau khi nhận được hồ sơ đề nghị, Cơ quan thường trực của Hội đồng giám định y khoa gi cho cá nhân, tổ chức đề nghị Phiếu tiếp nhận hồ sơ theo mẫu quy định tại Phụ lục 9 ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT

Bước 3: Hội đồng giám định y khoa tiếp nhận hồ sơ:

- Nếu hồ sơ giám định hợp lệ, trong thời gian 30 ngày, Hội đồng Giám định Y khoa cấp tnh hoặc cấp trung ương có trách nhiệm tiến hành khám giám định cho người lao động.

- Nếu hồ sơ giám định không hợp lệ, trong thời gian 10 ngày làm việc, Hội đồng Giám định Y khoa cấp tnh hoặc cấp trung ương có trách nhiệm tr lời bằng văn bn cho cá nhân, cơ quan, tổ chức yêu cầu giám định biết.

Bước 4: Tr kết quả cho người sử dụng lao động hoặc người lao động

Cách thức thực hiện

 

Nộp trực tiếp hoặc qua đường bưu điện

Thành phần, số lượng hồ sơ

 

I. Thành phần hồ sơ bao gồm:

a) Giấy đề nghị giám định theo mẫu quy định tại Phụ lục 7 ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT;

b) Các giấy tờ điều trị vết thương tái phát:

- Đối với người lao động điều trị nội trú: Bn sao hợp lệ Giấy ra viện theo mu quy định tại Phụ lục 5 hoặc tóm tắt hồ sơ bệnh án theo mẫu quy định tại Phụ lục 6 ban hành kèm theo Thông tư s 14/2016/TT-BYT.

- Đối với người lao động điều trị ngoại trú: Bản sao hợp lệ giấy tờ về khám, điều trị bệnh, thương tật, tật do tai nạn lao động, bao gồm: sổ y bạ, sổ khám bệnh, đơn thuốc hoặc giấy hẹn khám lại hoặc tóm tắt hồ sơ bệnh án điều trị ngoại trú.

c) Biên bản Giám định y khoa lần kề trước đó

II. S lượng hồ sơ: 01 bộ

Thi hạn giải quyết

 

30 ngày, k từ ngày nhận được h sơ hợp lệ

Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính

 

Cá nhân, tổ chức

Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính

 

Hội đng giám định Y khoa tỉnh;

Hội đồng Giám định y khoa thuộc Bộ Công an, Bộ Quốc phòng, Bộ Giao thông vận tải;

Hội đồng giám định Y khoa Trung ương.

Kết quả thực hiện thủ tục hành chính

 

Biên bản khám giám định

Lệ phí

 

Thực hiện theo quy định của Thông tư s 93/2012/TT-BTC ngày 05/6/2012 quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí giám định y khoa.

Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (Đính kèm ngay sau thủ tục này)

 

Phụ lục 7: Giy đ nghị giám định

Phụ lục 5: Bản sao hợp lệ Giấy ra viện

Phụ lục 6: Tóm tắt hồ sơ bệnh án

Yêu cu, điều kin thủ tc hành chính

 

Không có

Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính

 

1. Luật bảo him xã hội s 58/2014/QH13 ngày 20 tháng 11 năm 2014;

2. Luật an toàn vệ sinh lao động số 84/2015/QH13 ngày 25 tháng 6 năm 2015;

3. Luật bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12 ngày 14 tháng 11 năm 2008 và Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật bảo hiểm y tế số 46/2014/QH13 ngày 13 tháng 6 năm 2014;

4. Luật khám bệnh, chữa bệnh số 40/2009/QH12 ngày 23 tháng 11 năm 2009;

5. Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 15/5/2016 Quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật bảo him xã hội thuộc lĩnh vực y tế

6. Thông tư số 93/2012/TT-BTC ngày 05/6/2012 quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí giám định y khoa.

 

PHỤ LỤC 5

MẪU GIẤY RA VIỆN
(Ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 12 tháng 5 năm 2016)

…………………

BV: ……………

Khoa: …………

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------

MS: 01/BV-01

Số lưu trữ …................

Mã Y tế: …../…./…../….

 

GIY RA VIỆN

- Họ tên người bệnh:..................................................................... Tuổi: …….. Nam/Nữ:……

- Dân tộc: ………………… Nghề nghiệp:..............................................................................

- Thẻ BHYT số:

 

 

 

 

 

giá tr từ: …/…/… đến …/…/…………..

- Địa chỉ:............................................................................................................................

- Vào viện lúc: …...giờ…...phút, ngày..…tháng…...năm……

- Ra viện lúc: …...giờ…...phút, ngày..…tháng…...năm……

- Chẩn đoán:......................................................................................................................

- Phương pháp điều tr:......................................................................................................

- Ghi chú:...........................................................................................................................

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

 

Ngày…..tháng…..năm……
Trưng khoa điều trị




Họ tên……………….

Ngày…..tháng…..năm……
Giám đốc bệnh viện




Họ tên……………….

Hướng dẫn ghi Giấy ra viện:

I. Phần chẩn đoán:

1. Đối với các bệnh thông thường: Ghi tên bệnh theo hướng dẫn ca Bộ Y tế;

2. Đối với bệnh phi điều trị dài ngày: Ghi mã bệnh theo quy định tại Phụ lục 1 ban hành kèm theo Thông tư này. Trường bệnh chưa có mã bệnh thì ghi đầy đủ tên bệnh theo quy định tại Phụ lục 1 ban hành kèm theo Thông tư này.

II. Phần phương pháp điều trị:

1. Đối với các bệnh thông thường: Ghi theo hướng dẫn ca Bộ Y tế;

2. Đối với trường hợp phải đình ch thai nghén dưới 22 tuần tuổi: Căn cứ tình trạng thực tế để ghi phương pháp điều trị theo một trong các trường hợp sau: Sảy thai, nạo thai, hút thai, mổ lấy thai.

3. Đối với trường hợp mang thai từ 22 tuần tuổi tr lên ghi rõ là đthường, đẻ th thuật hay mổ đẻ.

III. Phần ghi chú:

1. Ghi lời dặn ca thầy thuốc.

2. Trường hợp người bệnh cần ngh để điều trị bệnh hoặc để ổn định sức khe sau khi điều trị nội trú: Ghi rõ số ngày mà người bệnh cần nghỉ để điều trị ngoại trú sau khi ra viện. Việc quyết định số ngày ngh phi căn cứ theo hướng dẫn chuyên môn của Bộ Y tế và tình trạng sức khỏe của người bệnh.

3. Trường hợp lao động n cần nghỉ để dưỡng thai thì sau khi ghi số ngày ngh phi ghi rõ là để dưỡng thai. Ví dụ: Số ngày ngh: 10 ngày để dưỡng thai.

4. Đối với trường hợp người có thai từ 22 tuần tuổi trở lên:

a) Trường hợp đình chỉ thai nghén: ghi rõ đình chỉ thai lưu hay thai bệnh lý.

b) Trường hợp đẻ non: ghi rõ số lượng con trong lần sinh và tình trạng con còn sống hay đã chết.

5. Đối với trường hợp đẻ non ghi rõ số con và tình trạng con sau sinh.

6. Trong trường hợp người mất hoặc bị hạn chế năng lực hành vi dân sự hoặc trẻ em dưới 16 tuổi phải ghi đầy đ họ, tên của cha, mẹ hoặc người giám hộ ca người bệnh.

 

PHỤ LỤC 6

MẪU BẢN TÓM TẮT HỒ SƠ BỆNH ÁN
(Ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 12 tháng 5 năm 2016)

…………………….

Bệnh viện: ……………….

TÓM TẮT BỆNH ÁN

 

 

1. Họ và tên (In hoa): ...........................................................................  2. Năm sinh: □□□□

3. Gii: Nam Nữ                 4. Dân tộc: ........................................................................

Mã th BHYT (nếu có):........................................................................................................

5. Nghề nghiệp: ................................................................................................................

Cơ quan/Đơn vị công tác: ................................................................................................

6. Địa chỉ: S nhà……..Thôn, tổ……..Xã, phường, thị trấn...................................................

Huyện (thành phố):………………..Tỉnh, thành phố.................................................................

7. Vào viện ngày …../…../20…….; Ra viện ngày ……/…../20……..;

8. Chẩn đoán lúc vào viện:

.........................................................................................................................................

9. Chẩn đoán lúc ra viện:

.........................................................................................................................................

10. Tóm tắt bệnh án:

a) Quá trình bệnh lý và diễn biến lâm sàng:

.........................................................................................................................................

b) Tóm tt kết quả xét nghiệm cận lâm sàng có giá trị chn đoán:

.........................................................................................................................................

c) Phương pháp điều trị:

.........................................................................................................................................

d) Tình trạng người bệnh ra viện:

.........................................................................................................................................

11. Ghi chú:

.........................................................................................................................................

 

 

……., ntháng   năm…..
Thủ trưởng đơn vị
(ký tên, đóng dấu)

Hướng dẫn ghi Tóm tắt hồ sơ bệnh án:

1. Việc ghi tóm tt hồ sơ bệnh án phải bảo đảm tính thống nhất với hồ sơ bệnh án ca người bệnh.

2. Trường hợp người mất hoặc bị hạn chế năng lực hành vi dân sự hoặc tr em dưới 16 tuổi phi ghi đầy đ họ, tên ca cha, mẹ hoặc người giám hộ của người bệnh tại phn ghi chú.

3. Trường hợp con chết sau khi sinh thì ghi ngày/tháng/năm sinh của con và ngày/tháng/năm con chết, số con bị chết tại phần tình trạng người bệnh ra viện

 

PHỤ LỤC 7

MẪU GIẤY GIỚI THIỆU ĐỀ NGHỊ GIÁM ĐỊNH ĐỂ HƯỞNG CHẾ ĐỘ BẢO HIỂM XÃ HỘI
(Ban hành kèm theo Thông tư s
14/2016/TT-BYT ngày 12 tháng 5 năm 2016)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------------

 

GIẤY ĐỀ NGHỊ GIÁM ĐỊNH KHẢ NĂNG LAO ĐỘNG

Kính gửi: ………..……………………….

Tên tôi là ............................................................................ Sinh ngày….tháng…..năm…….

Chỗ ở hiện tại:...................................................................................................................

Giấy CMND/Thẻ căn cước/Hộ chiếu số:26 .….Ngày cấp:….Nơi cấp: .................................

Số s BHXH (nếu có):........................................................................................................

Nghề/công việc ………………………..27................................................................................

Điện thoại liên hệ:...............................................................................................................

Là cán bộ/ nhân viên/ thân nhân của....................................................................................

Đ nghị được giám định mc độ suy gim khả năng lao động:

8. Giám định: □ lần đầu      □ lại       □ tổng hợp       □ phúc quyết

9. Loại hình giám định:

- Giám định tai nạn lao động                                                                           

- Giám định bệnh nghề nghiệp                                                                         

- Giám định thực hiện chế độ hưu trí                                                                

- Giám định để hưởng chế độ tuất hàng tháng                                                 

- Giám định để hưng BHXH một lần                                                              

 

 

Ngưi viết giấy đề nghị
(Ký, ghi rõ họ tên)

__________________

26 Trường hợp chưa có th căn cước hoặc hộ chiếu thì ghi giấy tờ tùy thân hợp lệ khác (giấy khai sinh, giấy xác nhận của công an cấp xã nơi cư trú kèm theo ảnh có đóng dấu giáp lai trên ảnh)

27 Trường hợp là thân nhân ... thì không cn khai nội dung nghề/công việc

 

6-Thủ tc

Giám định bệnh nghề nghiệp tái phát đối với người tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc

Trình tự thực hiện

 

Bước 1: Người lao động hoặc tổ chức sử dụng lao động gửi hồ sơ xin giám định cho Cơ quan thường trực của Hội đồng Giám định y khoa cấp tỉnh hoặc Trung ương

Bước 2: Sau khi nhận được hồ sơ đề nghị, Cơ quan thường trực của Hội đồng giám định y khoa gửi cho cá nhân, tổ chức đề nghị Phiếu tiếp nhận hồ sơ theo mẫu quy định tại Phụ lục 9 ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT

Bước 3: Hội đồng giám định y khoa tiếp nhận hồ sơ:

- Nếu hồ sơ giám định hợp lệ, trong thời gian 30 ngày, Hội đồng Giám định Y khoa cp tỉnh hoặc cp trung ương có trách nhiệm tiến hành khám giám định cho người lao động.

- Nếu hồ sơ giám định không hp lệ, trong thời gian 10 ngày làm việc, Hội đồng Giám định Y khoa cấp tỉnh hoặc cấp trung ương có trách nhiệm trả lời bằng văn bản cho cá nhân, cơ quan, tổ chức yêu cầu giám định biết.

Bước 4: Trả kết quả cho người sử dụng lao động hoặc người lao động

Cách thức thực hiện

 

Nộp trực tiếp hoặc qua đường bưu điện

Thành phần, số lượng hồ sơ

 

I. Thành phần hồ sơ bao gồm:

a) Giấy đề nghị giám định theo mẫu quy định tại Phụ lục 7 ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT;

b) Hồ sơ khám bệnh nghề nghiệp hoặc hồ sơ bệnh nghề nghiệp hoặc sổ khám sức khỏe phát hiện bệnh nghề nghiệp;

c) Các giấy tờ điều trị bệnh nghề nghiệp tái phát:

- Đối với người lao động điều trị nội trú do bệnh nghề nghiệp hoặc bệnh, thương tật, tật liên quan đến bệnh nghề nghiệp tái phát hoặc tiến triển: Bn sao hp lệ Giấy ra viện theo mẫu quy định tại Phụ lục 5 hoặc tóm tắt hồ sơ bệnh án theo mu quy định tại Phụ lục 6 ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT;

- Đối với người lao động điều trị ngoại trú do bệnh nghề nghiệp hoặc bệnh, tật liên quan đến bệnh nghề nghiệp tái phát hoặc tiến triển: Bản sao hợp lệ giấy tờ về khám, điều trị bnh, thương tật, tật do bệnh nghề nghiệp tái phát, bao gồm: sổ y bạ, sổ khám bệnh, đơn thuốc hoặc giấy hẹn khám lại hoặc tóm tắt hồ sơ bệnh án điều trị ngoại trú.

d) Bản sao hợp lệ biên bản giám định y khoa lần liền kề trước đó.

II. Số lượng hồ sơ: 01 bộ

Thi hạn giải quyết

 

30 ngày, k từ ngày nhận được h sơ hợp lệ

Đi tượng thực hiện thủ tục hành chính

 

Cá nhân, tổ chức

Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính

 

Hội đồng giám định Y khoa tỉnh;

Hội đồng Giám định y khoa thuộc Bộ Công an, Bộ Quốc phòng, Bộ Giao thông vận tải;

Hội đồng giám định Y khoa Trung ương.

Kết quả thực hiện thủ tục hành chính

 

Biên bn khám giám định

Lệ phí

 

Thực hiện theo quy định của Thông tư s 93/2012/TT-BTC ngày 05/6/2012 quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí giám định y khoa.

Tên mu đơn, mu tờ khai (Đính kèm ngay sau thủ tục này)

 

Phụ lục 7: Giy đ nghị giám định

Phụ lục 5: Bn sao hợp lệ Giấy ra viện

Phụ lục 6: Tóm tắt hồ sơ bệnh án

Yêu cu, điều kiện th tục hành chính

 

Không có

Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính

 

1. Luật bảo hiểm xã hội s 58/2014/QH13 ngày 20 tháng 11 năm 2014;

2. Luật an toàn vệ sinh lao động số 84/2015/QH13 ngày 25 tháng 6 năm 2015;

3. Luật bo hiểm y tế số 25/2008/QH12 ngày 14 tháng 11 năm 2008 và Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật bảo hiểm y tế số 46/2014/QH13 ngày 13 tháng 6 năm 2014;

4. Luật khám bệnh, chữa bệnh số 40/2009/QH12 ngày 23 tháng 11 năm 2009;

5. Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 15/5/2016 Quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật bo hiểm xã hội thuộc lĩnh vực y tế

6. Thông tư số 93/2012/TT-BTC ngày 05/6/2012 quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và s dụng phí giám định y khoa.

 

PHỤ LỤC 5

MẪU GIẤY RA VIỆN
(Ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 12 tháng 5 năm 2016)

…………………

BV: ……………

Khoa: …………

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------

MS: 01/BV-01

Số lưu trữ …................

Mã Y tế: …../…./…../….

 

GIY RA VIỆN

- Họ tên người bệnh:....................................................................... Tuổi:……..Nam/Nữ:……

- Dân tộc: ………………… Nghề nghiệp:..............................................................................

- Thẻ BHYT số:

 

 

 

 

 

giá tr từ: …/…/… đến …/…/…………..

- Địa chỉ:............................................................................................................................

- Vào viện lúc: …...giờ…...phút, ngày..…tháng…...năm……

- Ra viện lúc: …...giờ…...phút, ngày..…tháng…...năm……

- Chẩn đoán:......................................................................................................................

- Phương pháp điều tr:......................................................................................................

- Ghi chú:...........................................................................................................................

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

 

Ngày…..tháng…..năm……
Trưng khoa điều trị




Họ tên……………….

Ngày…..tháng…..năm……
Giám đốc bệnh viện




Họ tên……………….

Hướng dẫn ghi Giấy ra viện:

I. Phần chẩn đoán:

1. Đối với các bệnh thông thường: Ghi tên bệnh theo hướng dẫn ca Bộ Y tế;

2. Đối với bệnh phi điều trị dài ngày: Ghi mã bệnh theo quy định tại Phụ lục 1 ban hành kèm theo Thông tư này. Trường bệnh chưa có mã bệnh thì ghi đầy đủ tên bệnh theo quy định tại Phụ lục 1 ban hành kèm theo Thông tư này.

II. Phần phương pháp điều trị:

1. Đối với các bệnh thông thường: Ghi theo hướng dẫn ca Bộ Y tế;

2. Đối với trường hợp phải đình ch thai nghén dưới 22 tuần tuổi: Căn cứ tình trạng thực tế để ghi phương pháp điều trị theo một trong các trường hợp sau: Sảy thai, nạo thai, hút thai, mổ lấy thai.

3. Đối với trường hợp mang thai từ 22 tuần tuổi tr lên ghi rõ là đthường, đẻ th thuật hay mổ đẻ.

III. Phần ghi chú:

1. Ghi lời dặn ca thầy thuốc.

2. Trường hợp người bệnh cần ngh để điều trị bệnh hoặc để ổn định sức khe sau khi điều trị nội trú: Ghi rõ số ngày mà người bệnh cần nghỉ để điều trị ngoại trú sau khi ra viện. Việc quyết định số ngày ngh phi căn cứ theo hướng dẫn chuyên môn của Bộ Y tế và tình trạng sức khỏe của người bệnh.

3. Trường hợp lao động n cần nghỉ để dưỡng thai thì sau khi ghi số ngày ngh phi ghi rõ là để dưỡng thai. Ví dụ: Số ngày ngh: 10 ngày để dưỡng thai.

4. Đối với trường hợp người có thai từ 22 tuần tuổi trở lên:

a) Trường hợp đình chỉ thai nghén: ghi rõ đình chỉ thai lưu hay thai bệnh lý.

b) Trường hợp đẻ non: ghi rõ số lượng con trong lần sinh và tình trạng con còn sống hay đã chết.

5. Đối với trường hợp đẻ non ghi rõ số con và tình trạng con sau sinh.

6. Trong trường hợp người mất hoặc bị hạn chế năng lực hành vi dân sự hoặc trẻ em dưới 16 tuổi phải ghi đầy đ họ, tên của cha, mẹ hoặc người giám hộ ca người bệnh.

 

PHỤ LỤC 6

MẪU BẢN TÓM TẮT HỒ SƠ BỆNH ÁN
(Ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 12 tháng 5 năm 2016)

…………………….

Bệnh viện: ……………….

TÓM TẮT BỆNH ÁN

 

 

1. Họ và tên (In hoa): ............................................................................ 2. Năm sinh: □□□□

3. Gii: Nam Nữ                 4. Dân tộc: ........................................................................

Mã th BHYT (nếu có):........................................................................................................

5. Nghề nghiệp: ................................................................................................................

Cơ quan/Đơn vị công tác: ................................................................................................

6. Địa chỉ: S nhà……..Thôn, tổ……..Xã, phường, thị trấn...................................................

Huyện (thành phố):………………..Tỉnh, thành phố.................................................................

7. Vào viện ngày …../…../20…….; Ra viện ngày ……/…../20……..;

8. Chẩn đoán lúc vào viện:

.........................................................................................................................................

9. Chẩn đoán lúc ra viện:

.........................................................................................................................................

10. Tóm tắt bệnh án:

a) Quá trình bệnh lý và diễn biến lâm sàng:

.........................................................................................................................................

b) Tóm tt kết quả xét nghiệm cận lâm sàng có giá trị chn đoán:

.........................................................................................................................................

c) Phương pháp điều trị:

.........................................................................................................................................

d) Tình trạng người bệnh ra viện:

.........................................................................................................................................

11. Ghi chú:

.........................................................................................................................................

 

 

……., ny…..tháng…….năm…..
Thủ trưởng đơn vị
(ký tên, đóng dấu)

Hướng dẫn ghi Tóm tắt hồ sơ bệnh án:

1. Việc ghi tóm tt hồ sơ bệnh án phải bảo đảm tính thống nhất với hồ sơ bệnh án ca người bệnh.

2. Trường hợp người mất hoặc bị hạn chế năng lực hành vi dân sự hoặc tr em dưới 16 tuổi phi ghi đầy đ họ, tên ca cha, mẹ hoặc người giám hộ của người bệnh tại phn ghi chú.

3. Trường hợp con chết sau khi sinh thì ghi ngày/tháng/năm sinh của con và ngày/tháng/năm con chết, số con bị chết tại phần tình trạng người bệnh ra viện

 

PHỤ LỤC 7

MẪU GIẤY GIỚI THIỆU ĐỀ NGHỊ GIÁM ĐỊNH ĐỂ HƯỞNG CHẾ ĐỘ BẢO HIỂM XÃ HỘI
(Ban hành kèm theo Thông tư s
14/2016/TT-BYT ngày 12 tháng 5 năm 2016)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------------

 

GIẤY ĐỀ NGHỊ GIÁM ĐỊNH KHẢ NĂNG LAO ĐỘNG

Kính gửi: ………..……………………….

Tên tôi là ............................................................................ Sinh ngày….tháng…..năm…….

Chỗ ở hiện tại:...................................................................................................................

Giấy CMND/Thẻ căn cước/Hộ chiếu số:28 .….Ngày cấp:….Nơi cấp: .................................

Số s BHXH (nếu có):........................................................................................................

Nghề/công việc ………………………..29................................................................................

Điện thoại liên hệ:...............................................................................................................

Là cán bộ/ nhân viên/ thân nhân của....................................................................................

Đ nghị được giám định mc độ suy gim khả năng lao động:

8. Giám định: □ lần đầu      □ lại       □ tổng hợp       □ phúc quyết

9. Loại hình giám định:

- Giám định tai nạn lao động                                                                           

- Giám định bệnh nghề nghiệp                                                                         

- Giám định thực hiện chế độ hưu trí                                                                

- Giám định để hưởng chế độ tuất hàng tháng                                                 

- Giám định để hưng BHXH một lần                                                              

 

 

Ngưi viết giấy đề nghị
(Ký, ghi rõ họ tên)

__________________

28 Trường hợp chưa có th căn cước hoặc hộ chiếu thì ghi giấy tờ tùy thân hợp lệ khác (giấy khai sinh, giấy xác nhận của công an cấp xã nơi cư trú kèm theo ảnh có đóng dấu giáp lai trên ảnh)

29 Trường hợp là thân nhân ... thì không cn khai nội dung nghề/công việc

 

7- Thủ tc

Giám định tổng hợp đối với người tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc

Trình tự thực hiện

 

Bước 1: Người lao động hoặc tổ chức sử dụng lao động gửi hồ sơ xin giám định cho Cơ quan thường trực của Hội đồng Giám định y khoa cấp tnh hoặc Trung ương

Bước 2: Sau khi nhận được hồ sơ đề nghị. Cơ quan thường trực của Hội đồng giám định y khoa gửi cho cá nhân, tổ chức đề nghị Phiếu tiếp nhận hồ sơ theo mẫu quy định tại Phụ lục 9 ban hành kèm theo Thông tư s 14/2016/TT-BYT

Bước 3: Hội đồng giám định y khoa tiếp nhận hồ sơ:

- Nếu hồ sơ giám định hợp lệ, trong thời gian 30 ngày, Hội đồng Giám định Y khoa cấp tỉnh hoặc cấp trung ương có trách nhiệm tiến hành khám giám định cho người lao động.

- Nếu hồ sơ giám định không hợp lệ, trong thời gian 10 ngày làm việc, Hội đồng Giám định Y khoa cấp tnh hoặc cấp trung ương có trách nhiệm tr lời bng văn bản cho cá nhân, cơ quan, tổ chức yêu cu giám định biết.

Bước 4: Tr kết quả cho người sử dụng lao động hoặc người lao động

Cách thức thực hiện

 

Nộp trực tiếp hoặc qua đường bưu điện

Thành phần, số lượng hồ sơ

 

I. Thành phần hồ sơ bao gồm:

1. Giy giới thiệu của người sử dụng lao động theo mu quy định tại Phụ lục 3 ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT hoặc Giấy đề nghị giám định theo mẫu quy định tại Phụ lục 7 ban hành kèm theo Thông tư 14/2016/TT-BYT trong trường hợp người lao động đang bo lưu thời gian đóng bảo hiểm xã hội hoặc ngh hưu.

2. Bản sao hp lệ biên bn giám định y khoa lần liền kề trước (đối với các trường hp đã khám giám định).

3. Các giấy tờ khác theo quy định tại Khoản 1, Khoản 2 Điều 8 hoặc Khoản 1, Khoản 2 Điều 9 Thông tư 14/2016/TT-BYT phù hợp với đối tượng và loại hình giám định.

II. S lượng h sơ: 01 bộ

Thi hạn giải quyết

 

30 ngày, kể từ ngày nhận được hồ sơ hợp lệ

Đi tượng thực hiện thủ tục hành chính

 

Cá nhân, tổ chức

Cơ quan thc hiện th tục hành chính

 

Hội đồng giám định Y khoa tỉnh;

Hội đồng Giám định y khoa thuộc Bộ Công an, Bộ Quốc phòng. Bộ Giao thông vận tải;

Hội đồng giám định Y khoa Trung ương.

Kết quả thực hiện thủ tục hành chính

 

Biên bản khám giám định

L phí

 

Thực hiện theo quy định của Thông tư số 93/2012/TT-BTC ngày 05/6/2012 quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí giám định y khoa.

Tên mẫu đơn, mẫu t khai (Đính kèm ngay sau thủ tục này)

 

Phụ lục 3: Giấy giới thiệu của người sử dụng lao động

Phụ lục 7: Giấy đề nghị giám định

Yêu cầu, điều kiện thủ tục hành chính

 

Không

Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính

 

1. Luật bảo him xã hội s 58/2014/QH13 ngày 20 tháng 11 năm 2014;

2. Luật an toàn vệ sinh lao động số 84/2015/QH13 ngày 25 tháng 6 năm 2015;

3. Luật bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12 ngày 14 tháng 11 năm 2008 và Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật bảo hiểm y tế số 46/2014/QH13 ngày 13 tháng 6 năm 2014;

4. Luật khám bệnh, chữa bệnh số 40/2009/QH12 ngày 23 tháng 11 năm 2009;

5. Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 15/5/2016 Quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật bảo him xã hội thuộc lĩnh vực y tế

6. Thông tư số 93/2012/TT-BTC ngày 05/6/2012 quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí giám định y khoa.

 

PHỤ LỤC 3

MẪU GIẤY GIỚI THIỆU ĐỀ NGHỊ GIÁM ĐỊNH ĐỂ HƯỞNG CHẾ ĐỘ BẢO HIỂM XÃ HỘI
(Ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 12 th
áng 5 năm 2016)

CƠ QUAN CHỦ QUẢN
TÊN CƠ QUAN, ĐƠN VỊ
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Số: ...……/GGT

…………., ngày …. tháng …. năm ….

 

GIẤY GII THIỆU

Kính gửi: Hội đồng Giám định Y khoa ………30………..

……………………31…………………….. trân trọng giới thiệu:

Ông/ Bà:............................................................................. Sinh ngày……tháng ... năm……

Chỗ ở hiện tại:...................................................................................................................

Giấy CMND/Thẻ căn cước/Hộ chiếu số:32 ….Ngày cấp:……..Nơi cấp:...............................

Số Sổ BHXH:.....................................................................................................................

Ông (bà) …………………………. hiện đang được hưng chế độ người khuyết tật/tai nạn lao động/bệnh nghề nghiệp       

Nghề/công việc ………………………..33................................................................................

Điện thoại liên hệ:...............................................................................................................

Là cán bộ/ nhân viên/ thân nhân của....................................................................................

Đang hưởng chế độ:………………………..34.........................................................................

Được cử đến Hội đồng Giám định Y khoa...........................................................................

để giám định mức suy giảm khả năng lao động:

1. Giám định: □ lần đầu       □ lại         □ tổng hợp          □ phúc quyết

2. Loại hình giám định 35:

- Giám định tai nạn lao động                                                                            □

- Giám định bệnh nghề nghiệp                                                                          □

- Giám định thực hiện chế độ hưu trí/ mất sức lao động                                    □

3. Nội dung đề nghị giám định:………………………..36..........................................................

Trân trọng cm ơn.

 

 

LÃNH ĐẠO CƠ QUAN/ĐƠN VỊ
(Ký tên, đóng dấu)

_________________

30 Tên Hội đồng Giám định y khoa nơi tổ chức đề nghị giám định

31 Tên cơ quan, đơn vị giới thiệu người lao động

32 Trường hợp chưa có th căn cước hoặc hộ chiếu thì ghi giấy tờ tùy thân hp lệ khác (giy khai sinh, giy xác nhận của công an cấp xã nơi cư trú kèm theo ảnh có đóng dấu giáp lai trên nh)

33 Trường hợp là thân nhân ... thì không cn khai nội dung ngh/công việc

34 Ghi rõ các chế độ đang hiện hưởng và tỷ lệ; Nếu không được hưng chế độ thì ghi là: chưa

35 Giám định tổng hợp do tai nạn lao động và bệnh nghề nghiệp thì tích dấu [x] c 2 ô bệnh ngh nghiệp và tai nạn lao động

36 Nội dung đề nghị giám định: cần ghi rõ tên bệnh nghề nghiệp, thương tật (theo giy chng nhận bị thương).

 

PHỤ LỤC 7

MẪU GIẤY GIỚI THIỆU ĐỀ NGHỊ GIÁM ĐỊNH ĐỂ HƯỞNG CHẾ ĐỘ BẢO HIỂM XÃ HỘI
(Ban hành kèm theo Thông tư s
14/2016/TT-BYT ngày 12 tháng 5 năm 2016)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------------

 

GIẤY ĐỀ NGHỊ GIÁM ĐỊNH KHẢ NĂNG LAO ĐỘNG

Kính gửi: ………..……………………….

Tên tôi là ............................................................................ Sinh ngày….tháng…..năm…….

Chỗ ở hiện tại:...................................................................................................................

Giấy CMND/Thẻ căn cước/Hộ chiếu số:37 .….Ngày cấp:….Nơi cấp: .................................

Số s BHXH (nếu có):........................................................................................................

Nghề/công việc ………………………..38................................................................................

Điện thoại liên hệ:...............................................................................................................

Là cán bộ/ nhân viên/ thân nhân của....................................................................................

Đ nghị được giám định mc độ suy gim khả năng lao động:

1. Giám định: □ lần đầu      □ lại       □ tổng hợp       □ phúc quyết

2. Loại hình giám định:

- Giám định tai nạn lao động                                                                           

- Giám định bệnh nghề nghiệp                                                                         

- Giám định thực hiện chế độ hưu trí                                                                

- Giám định để hưởng chế độ tuất hàng tháng                                                 

- Giám định để hưng BHXH một lần                                                              

 

 

Ngưi viết giấy đề nghị
(Ký, ghi rõ họ tên)

__________________

37 Trường hợp chưa có th căn cước hoặc hộ chiếu thì ghi giấy tờ tùy thân hợp lệ khác (giấy khai sinh, giấy xác nhận của công an cấp xã nơi cư trú kèm theo ảnh có đóng dấu giáp lai trên ảnh)

38 Trường hợp là thân nhân ... thì không cn khai nội dung nghề/công việc

 

8-Thủ tục

Giám định vượt quá khả năng chuyên môn đối với người tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc

Trình tự thực hiện

 

Bước 1: Người lao động hoặc tổ chức sử dụng lao động gửi hồ sơ xin giám định cho Cơ quan thường trực của Hội đồng Giám định y khoa Trung ương

Bước 2: Sau khi nhận được hồ sơ đề nghị, Cơ quan thường trực của Hội đồng giám định y khoa Trung ương gửi cho cá nhân, tổ chức đề nghị Phiếu tiếp nhận hồ sơ theo mu quy định tại Phụ lục 9 ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT.

Bước 3: Hội đồng giám định y khoa tiếp nhận hồ sơ:

- Nếu hồ sơ giám định hợp lệ, trong thời gian 30 ngày, Hội đồng Giám định Y khoa cấp trung ương có trách nhiệm tiến hành khám giám định cho người lao động.

- Nếu hồ sơ giám định không hợp lệ, trong thời gian 10 ngày làm việc, Hội đồng Giám định Y khoa cấp trung ương có trách nhiệm trả lời bằng văn bản cho cá nhân, cơ quan, tổ chức yêu cầu giám định biết.

Bước 4: Tr kết quả cho người sử dụng lao động hoặc người lao động

Cách thức thực hiện

 

Nộp trực tiếp hoặc qua đường bưu điện

Thành phn, s lượng h

 

I. Thành phần hồ sơ bao gồm:

1. Văn bản đề nghị giám định do vượt khả năng chuyên môn của Hội đồng Giám định y khoa cấp tỉnh do lãnh đạo cơ quan thường trc của Hội đồng giám định y khoa ký tên và đóng dấu.

2. Bản sao hợp lệ hồ sơ đề nghị khám giám định theo quy định tại một trong các Điều 8, 9, 10 Thông tư này phù hợp từng đối tượng và loại hình khám giám định.

3. Một trong các giấy tờ sau:

a) Bản sao hợp lệ biên bn giám định y khoa đối với trường hợp Hội đồng giám định y khoa cấp tỉnh đã khám giám định cho đối tượng;

b) Biên bản họp của Hội đồng giám định y khoa xác định vượt kh năng chun môn đối với trường hợp chưa khám.

II. Số lượng hồ sơ: 01 bộ

Thi hạn giải quyết

 

30 ngày, k từ ngày nhận được hồ sơ hợp lệ

Đi tượng thực hiện thủ tục hành chính

 

Cá nhân, tổ chức

Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính

 

Hội đồng giám định Y khoa Trung ương.

Kết quả thực hiện thủ tục hành chính

 

Biên bản khám giám định

Lệ phí

 

Thực hiện theo quy định của Thông tư s 93/2012/TT-BTC ngày 05/6/2012 quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí giám định y khoa.

Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (Đính kèm ngay sau thủ tục này)

 

Không có

Yêu cu, điều kin thủ tc hành chính

 

Không có

Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính

 

1. Luật bảo hiểm xã hội s 58/2014/QH13 ngày 20 tháng 11 năm 2014;

2. Luật an toàn vệ sinh lao động số 84/2015/QH13 ngày 25 tháng 6 năm 2015;

3. Luật bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12 ngày 14 tháng 11 năm 2008 và Luật sửa đổi, bổ sung một s điều của Luật bảo hiểm y tế số 46/2014/QH13 ngày 13 tháng 6 năm 2014;

4. Luật khám bệnh, cha bệnh số 40/2009/QH12 ngày 23 tháng 11 năm 2009;

5. Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 15/5/2016 Quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật bảo hiểm xã hội thuộc lĩnh vực y tế

6. Thông tư số 93/2012/TT-BTC ngày 05/6/2012 quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí giám định y khoa.

 

9-Thủ tục

Giám định phúc quyết lần đầu đối với người tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc

Trình tự thực hiện

 

Bước 1: Người lao động hoặc tổ chức sử dụng lao động gửi hồ sơ xin giám định cho Cơ quan thường trực của Hội đồng Giám định y khoa Trung ương

Bước 2: Sau khi nhận được hồ sơ đề nghị, Cơ quan thường trực của Hội đồng giám định y khoa Trung ương gửi cho cá nhân, tổ chức đề nghị Phiếu tiếp nhận hồ sơ theo mẫu quy định tại Phụ lục 9 ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT.

Bước 3: Hội đồng giám định y khoa tiếp nhận hồ sơ:

- Nếu hồ sơ giám định hợp lệ, trong thời gian 30 ngày, Hội đồng Giám định Y khoa cấp trung ương có trách nhiệm tiến hành khám giám định cho người lao động.

- Nếu hồ sơ giám định không hợp lệ, trong thời gian 10 ngày làm việc, Hội đồng Giám định Y khoa cấp trung ương có trách nhiệm trả lời bằng văn bản cho cá nhân, cơ quan, tổ chức u cầu giám định biết.

Bước 4: Tr kết quả cho người sử dụng lao động hoặc người lao động

Cách thức thực hiện

 

Nộp trực tiếp hoặc qua đường bưu điện

Thành phn, s lượng hồ sơ

 

I. Thành phần hồ sơ bao gồm:

a) Đối với trường hợp tổ chức đề nghị: Văn bản đề nghị giám định phúc quyết của Bộ Y tế hoặc của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội hoặc của Bo hiểm xã hội Việt Nam hoặc của người sử dụng lao động;

b) Đối với trường hợp cá nhân đề nghị: Văn bản đề nghị giám định phúc quyết của Hội đồng giám định y khoa cấp tỉnh đã giám định cho đối tượng do lãnh đạo cơ quan thường trực của Hội đồng Giám định y khoa cấp tnh đã khám cho đi tượng ký xác nhận và đóng dấu. Văn bản ghi rõ đối tượng không đồng ý với kết luận của Hội đồng và đề nghị giám định phúc quyết, kèm theo Giấy đề nghị giám định của cá nhân yêu cầu;

c) Bản sao hp lệ hồ giám định y khoa theo quy định tại một trong các Điều 8, 9, 10 Thông tư này phù hợp từng đối tượng và loại hình giám định;

d) Biên bản giám định y khoa của Giám định y khoa cấp tỉnh.

II. S lượng hồ sơ: 01 bộ

Thi hạn giải quyết

 

30 ngày, k từ ngày nhận được hồ sơ hợp lệ

Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính

 

Cá nhân, tổ chức

Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính

 

Hội đng giám định Y khoa Trung ương.

Kết quả thực hiện thủ tục hành chính

 

Biên bản khám giám định

Lệ phí

 

Thực hiện theo quy định của Thông tư s 93/2012/TT-BTC ngày 05/6/2012 quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí giám định y khoa.

Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (Đính kèm ngay sau thủ tục này)

 

Không có

Yêu cầu, điều kiện thủ tục hành chính

 

Không có

Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính

 

1. Luật bo him xã hội s 58/2014/QH13 ngày 20 tháng 11 năm 2014;

2. Luật an toàn vệ sinh lao động số 84/2015/QH13 ngày 25 tháng 6 năm 2015;

3. Luật bo hiểm y tế số 25/2008/QH12 ngày 14 tháng 11 năm 2008 và Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật bo hiểm y tế số 46/2014/QH13 ngày 13 tháng 6 năm 2014;

4. Luật khám bệnh, cha bệnh số 40/2009/QH12 ngày 23 tháng 11 năm 2009;

5. Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 15/5/2016 Quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật bảo hiểm xã hội thuộc lĩnh vực y tế

6. Thông tư số 93/2012/TT-BTC ngày 05/6/2012 quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí giám định y khoa.

 

10-Thủ tục

Giám định phúc quyết lần cuối đối với người tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc

Trình t thực hiện

 

Bước 1: Người lao động hoặc tổ chức sử dụng lao động gửi hồ kiến nghị về kết qu khám giám định của Hội đồng giám định y khoa Trung ương về Bộ Y tế

Bước 2: Sau khi nhận được hồ sơ đề nghị, Bộ Y tế gửi cho cá nhân, tổ chức đề nghị Phiếu tiếp nhận hồ sơ theo mẫu quy định tại Phụ lục 9 ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT.

Bước 3: Bộ trưng Bộ Y tế có trách nhiệm thành lập Hội đồng khám giám định phúc quyết lần cuối để tiến hành khám giám định cho người lao động hoặc thân nhân người lao động trong thời hạn 20 ngày kể từ ngày ghi trên phiếu tiếp nhận hồ sơ.

Trong thời hạn 10 ngày làm việc kể từ ngày có quyết định thành lập, Hội đồng khám giám định phúc quyết ln cuối có trách nhiệm tiến hành khám giám định cho người lao động hoặc thân nhân người lao động.

Nếu hồ sơ giám định không hợp lệ, trong thời gian 10 ngày làm việc, Hội đồng Giám định Y khoa cấp trung ương có trách nhiệm tr lời bng văn bản cho cá nhân, cơ quan, tổ chức yêu cầu giám định biết.

Bước 4: Tr kết quả cho người sử dụng lao động hoặc người lao động

Cách thức thực hiện

 

Nộp trực tiếp hoặc qua đường bưu điện

Thành phn, s lượng hồ sơ

 

I. Thành phần hồ sơ bao gồm:

a) Đối với trường hợp tổ chức đề nghị: Văn bản đề nghị giám định phúc quyết của Bộ Y tế hoặc của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội hoặc của Bảo hiểm xã hội Việt Nam hoặc của người sử dụng lao động.

b) Đi với trường hợp cá nhân đề nghị: Văn bản đề nghị khám giám định phúc quyết lần cuối của Hội đồng Giám định y khoa do lãnh đạo cơ quan thường trực của Hội đồng Giám định y khoa đã khám cho đi tượng ký xác nhận và đóng dấu. Văn bản ghi rõ đối tượng không đồng ý với kết luận của Hội đồng Giám định y khoa cấp trung ương và đề nghị khám giám định phúc quyết lần cuối, kèm theo Giấy đề nghị khám giám định phúc quyết lần cuối của cá nhân đề nghị;

c) Bản sao hợp lệ hồ sơ giám định y khoa theo quy định tại một trong các điều 8, 9, 10 Thông tư này phù hợp từng đối tượng và loại hình khám giám định;

d) Biên bản giám định y khoa của Hội đồng Giám định y khoa cấp trung ương.

II. Số lượng hồ sơ: 01 bộ

Thi hạn giải quyết

 

30 ngày, kể từ ngày nhận được hồ sơ hợp lệ

Đôi tượng thực hiện thủ tục hành chính

 

Cá nhân, tổ chức

Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính

 

Hội đồng giám định Y khoa Trung ương.

Kết quả thực hiện thủ tục hành chính

 

Biên bn khám giám định

Lệ phí

 

Thực hiện theo quy định của Thông tư s 93/2012/TT-BTC ngày 05/6/2012 quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí giám định y khoa.

Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (Đính kèm ngay sau thủ tục này)

 

Không có

Yêu cu, điều kiện thủ tục hành chính

 

Không

Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính

 

1. Luật bảo hiểm xã hội s 58/2014/QH13 ngày 20 tháng 11 năm 2014;

2. Luật an toàn vệ sinh lao động số 84/2015/QH13 ngày 25 tháng 6 năm 2015;

3. Luật bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12 ngày 14 tháng 11 năm 2008 và Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật bảo hiểm y tế số 46/2014/QH13 ngày 13 tháng 6 năm 2014;

4. Luật khám bệnh, cha bệnh số 40/2009/QH12 ngày 23 tháng 11 năm 2009;

5. Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 15/5/2016 Quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật bo hiểm xã hội thuộc lĩnh vực y tế

6. Thông tư số 93/2012/TT-BTC ngày 05/6/2012 quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí giám định y khoa.

 

11-Thủ tục

Cấp giy chứng nhận hưởng bảo hiểm xã hội

Trình tự thực hiện

 

Bước 1: Người lao động gửi yêu cầu cấp giấy chứng nhận bảo hiểm xã hội về cơ sở khám bệnh, cha bệnh nơi điều trị

Bước 2: Sau khi nhận được hồ sơ đề nghị, cơ sở khám bệnh, cha bệnh gửi hồ sơ đề nghị cấp phôi giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng bảo hiểm xã hội đến cơ quan bảo hiểm xã hội cấp tỉnh hoặc cấp huyện (theo phân cấp của Bảo hiểm xã hội Việt Nam) nơi cơ sở đó đặt trụ sở

Bước 3: Trong thời hạn 15 ngày làm việc kể từ ngày nhận được văn bản đề nghị (thời điểm tiếp nhận văn bản đề nghị cấp phôi giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng bảo hiểm xã hội được tính theo dấu công văn đến của cơ quan tiếp nhận), cơ quan bo hiểm xã hội tỉnh có trách nhiệm cấp phôi giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng bảo hiểm xã hội cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. Trường hp nghỉ việc phải nêu rõ lý do.

Bước 4: Trả kết quả cho người lao động.

Cách thức thực hiện

 

Nộp trực tiếp hoặc qua đường bưu điện

Thành phn, s lượng hồ sơ

 

I. Thành phần hồ sơ bao gồm:

1. Văn bản đề nghị cấp phôi giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng bo hiểm xã hội kèm theo danh sách người hành nghề được cơ sở đó phân công ký giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng bảo hiểm xã hội theo mẫu quy định tại Phụ lục 13 ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT

2. Đối với trường hợp người lao động điều trị nội trú hoặc con dưới 07 tui của người lao động: Giấy ra viện theo mu quy định tại Phụ lục 5 ban hành kèm theo Thông tư 14/2016/TT-BYT

3. Đối với trường hợp người lao động điều trị ngoại trú: Giấy chứng nhận nghỉ việc hưng bảo hiểm xã hội theo mẫu quy định tại Phụ lục 12 ban hành kèm theo Thông tư 14/2016/TT-BYT

II. S lượng hồ sơ: 01 bộ

Thi hạn giải quyết

 

15 ngày, kể từ ngày nhận được hồ sơ hợp lệ

Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính

 

Cá nhân, tổ chức

Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính

 

Cơ quan bảo hiểm xã hội cấp tỉnh hoặc cấp huyện (theo phân cấp của Bảo him xã hội Việt Nam)

Kết quả thực hiện thủ tục hành chính

 

Giy ra viện hoặc Giy chứng nhận nghỉ việc hưởng bảo hiểm xã hội

Lệ phí

 

Không có

Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (Đính kèm ngay sau thủ tục này)

 

Không có

Yêu cầu, điều kiện thủ tục hành chính

 

Không có

Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính

 

1. Luật bo him xã hội s 58/2014/QH13 ngày 20 tháng 11 năm 2014;

2. Luật an toàn vệ sinh lao động số 84/2015/QH13 ngày 25 tháng 6 năm 2015;

3. Luật bảo hiểm y tế s 25/2008/QH12 ngày 14 tháng 11 năm 2008 và Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật bảo hiểm y tế số 46/2014/QH13 ngày 13 tháng 6 năm 2014;

4. Luật khám bệnh, cha bệnh số 40/2009/QH12 ngày 23 tháng 11 năm 2009;

5. Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 15/5/2016 Quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật bảo him xã hội thuộc lĩnh vực y tế

6. Thông tư số 93/2012/TT-BTC ngày 05/6/2012 quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí giám định y khoa.

 

PHỤ LỤC 5

MẪU GIẤY RA VIỆN
(Ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 12 tháng 5 năm 2016)

…………………

BV: ……………

Khoa: …………

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------

MS: 01/BV-01

Số lưu trữ …................

Mã Y tế: …../…./…../….

 

GIY RA VIỆN

- Họ tên người bệnh:....................................................................... Tuổi:……..Nam/Nữ:……

- Dân tộc: ………………… Nghề nghiệp:..............................................................................

- Thẻ BHYT số:

 

 

 

 

 

giá tr từ: …/…/… đến …/…/…………..

- Địa chỉ:............................................................................................................................

- Vào viện lúc: …...giờ…...phút, ngày..…tháng…...năm……

- Ra viện lúc: …...giờ…...phút, ngày..…tháng…...năm……

- Chẩn đoán:......................................................................................................................

- Phương pháp điều tr:......................................................................................................

- Ghi chú:...........................................................................................................................

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

 

Ngày…..tháng…..năm……
Trưng khoa điều trị




Họ tên……………….

Ngày…..tháng…..năm……
Giám đốc bệnh viện




Họ tên……………….

Hướng dẫn ghi Giấy ra viện:

I. Phần chẩn đoán:

1. Đối với các bệnh thông thường: Ghi tên bệnh theo hướng dẫn ca Bộ Y tế;

2. Đối với bệnh phi điều trị dài ngày: Ghi mã bệnh theo quy định tại Phụ lục 1 ban hành kèm theo Thông tư này. Trường bệnh chưa có mã bệnh thì ghi đầy đủ tên bệnh theo quy định tại Phụ lục 1 ban hành kèm theo Thông tư này.

II. Phần phương pháp điều trị:

1. Đối với các bệnh thông thường: Ghi theo hướng dẫn ca Bộ Y tế;

2. Đối với trường hợp phải đình ch thai nghén dưới 22 tuần tuổi: Căn cứ tình trạng thực tế để ghi phương pháp điều trị theo một trong các trường hợp sau: Sảy thai, nạo thai, hút thai, mổ lấy thai.

3. Đối với trường hợp mang thai từ 22 tuần tuổi tr lên ghi rõ là đthường, đẻ th thuật hay mổ đẻ.

III. Phần ghi chú:

1. Ghi lời dặn ca thầy thuốc.

2. Trường hợp người bệnh cần ngh để điều trị bệnh hoặc để ổn định sức khe sau khi điều trị nội trú: Ghi rõ số ngày mà người bệnh cần nghỉ để điều trị ngoại trú sau khi ra viện. Việc quyết định số ngày ngh phi căn cứ theo hướng dẫn chuyên môn của Bộ Y tế và tình trạng sức khỏe của người bệnh.

3. Trường hợp lao động n cần nghỉ để dưỡng thai thì sau khi ghi số ngày ngh phi ghi rõ là để dưỡng thai. Ví dụ: Số ngày ngh: 10 ngày để dưỡng thai.

4. Đối với trường hợp người có thai từ 22 tuần tuổi trở lên:

a) Trường hợp đình chỉ thai nghén: ghi rõ đình chỉ thai lưu hay thai bệnh lý.

b) Trường hợp đẻ non: ghi rõ số lượng con trong lần sinh và tình trạng con còn sống hay đã chết.

5. Đối với trường hợp đẻ non ghi rõ số con và tình trạng con sau sinh.

6. Trong trường hợp người mất hoặc bị hạn chế năng lực hành vi dân sự hoặc trẻ em dưới 16 tuổi phải ghi đầy đ họ, tên của cha, mẹ hoặc người giám hộ ca người bệnh.

 

PHỤ LỤC 12

MẪU GIẤY CHỨNG NHẬN NGHỈ VIỆC HƯỞNG BẢO HIỂM XÃ HỘI
(Ban hành kèm theo Thông tư s
14/2016/TT-BYT ngày 12 tháng 5 năm 2016)

 


Liên số 1
………………………………….
Số:………../KCB

Mu số ……

Số seri………….

GIẤY CHỨNG NHẬN
NGHỈ VIỆC HƯỞNG BẢO HIM XÃ HỘI
(chỉ áp dụng cho điều trị ngoại trú)

I. Thông tin ngưi bệnh

Họ và tên:.................................................... ngày sinh ..../…./….

Số thẻ BHYT:………………………………………; giới tính..............

Đơn vị làm việc:.........................................................................

.................................................................................................

II. Chẩn đoán

……………………………39...........................................................

Số ngày nghỉ: ………40...............................................................

(Từ ngày………..đến hết ngày……….)

III. Thông tin cha, mẹ (chỉ áp dụng đối với trường hợp người bệnh là trẻ em dưới 7 tuổi)

- Họ và tên cha:.........................................................................

- Họ và tên mẹ:..........................................................................

 

Xác nhận chữ ký của y, bác sỹ
(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu trừ trường hợp s dụng chữ ký số)

Ngày….tháng….năm….
Y, bác sỹ KCB
(Ký, ghi rõ họ tên)

Liên số 2
……………………………….
Số:
………../KCB

Mu số ……

Số seri………….

GIẤY CHỨNG NHẬN
NGHỈ VIỆC HƯỞNG BẢO HIM XÃ HỘI
(chỉ áp dụng cho điều trị ngoại trú)

I. Thông tin ngưi bệnh

Họ và tên:...................................................... ngày sinh ..../…./….

Số thẻ BHYT:……………………………………..; giới tính.................

Đơn vị làm việc:...........................................................................

...................................................................................................

II. Chẩn đoán

...................................................................................................

Số ngày nghỉ: ………....................................................................

(Từ ngày………..đến hết ngày……….)

III. Thông tin cha, mẹ (chỉ áp dụng đối với trường hợp người bệnh là trẻ em dưới 7 tuổi)

- Họ và tên cha:............................................................................

- Họ và tên mẹ:............................................................................

 

Xác nhận chữ ký của y, bác sỹ
(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu trừ trường hợp s dụng chữ ký số)

Ngày….tháng….năm….
Y, bác sỹ KCB
(Ký, ghi rõ họ tên)

__________________

39 Ghi rõ tình trạng bệnh lý và hướng dẫn chuyên môn ca Bộ Y tế đồng thời ghi tên bệnh. Đối với bệnh cn chữa trị dài ngày ghi mã bệnh. Trường hợp chưa có mã bệnh thì ghi đầy đ tên bệnh theo quy định tại Phụ lục 1 ban hành kèm theo Thông tư này.

40 Trường hợp cn ngh đng thai thì sau khi ghi số ngày ngh phi ghi rõ là đ dưỡng thai. Ví dụ: Số ngày ngh: 10 ngày đng thai.

 


HƯỚNG DẪN GHI GIẤY CHỨNG NHẬN NGHỈ VIỆC HƯỞNG BẢO HIỂM XÃ HỘI

1- Mục đích: Xác nhận s ngày nghỉ việc của người lao động để chăm con ốm hoặc để điều trị ngoại trú do ốm đau, thai sản, làm căn cứ tính trợ cấp bảo hiểm xã hội (BHXH) theo quy định của pháp luật BHXH.

2- Phương pháp lập và trách nhiệm ghi

Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH do bác sỹ, y sỹ làm việc trong các cơ sở y tế (có thẩm quyền theo quy định của pháp luật và có đăng ký chữ ký với cơ quan BHXH) ghi và cấp cho người lao động tham gia BHXH đ nghviệc điều trị ngoại trú hoặc chăm con ốm.

Giấy chứng nhận ngh việc hưởng BHXH phải ghi đầy đủ, rõ ràng, không được tẩy xóa và ghi toàn bộ bằng tiếng Việt (nội dung trên 2 liên phải 02 liên như nhau).

Góc trên bên trái: Ghi tên cơ sở y tế khám chữa bệnh; ghi số khám bệnh vào dòng phía dưới tên cơ sở y tế khám chữa bệnh (là số thứ tự khám do phòng khám hoặc khoa khám cấp). Trường hợp cơ sở y tế có nhiều bộ phận khám bệnh thì ghi số khám bệnh theo bộ phận khám bệnh đó.

Phần Thông tin người bệnh

- Dòng thứ nhất: Ghi rõ họ và tên, ngày, tháng, năm sinh của người được cấp giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH (chữ in hoa). Trường hợp ch có năm sinh thì ghi năm sinh;

- Dòng thứ hai: Ghi số thẻ bảo hiểm y tế (BHYT) của người bệnh, gồm mã thẻ và số thẻ tại dòng “Số” trên thẻ BHYT. Trường hợp không trình th hoặc chưa được cấp th BHYT thì ghi rõ “không trình thẻ” hoặc “chưa được cp thẻ”; ghi rõ giới tính.

- Dòng thứ ba: Ghi rõ đơn vị nơi người bệnh làm việc và đóng BHXH; trường hợp con ốm thì ghi tên đơn vị mà người cha hoặc mẹ đang làm việc và đóng BHXH.

Phần Chn đoán

- Ghi rõ tình trạng bệnh lý theo hướng dẫn chuyên môn của Bộ Y tế; Ghi rõ tên bệnh. Trường hợp mắc bệnh cần chữa trị dài ngày thì ghi mã bệnh; trường hp chưa có mã bệnh thì ghi đầy đủ tên bệnh theo quy định tại Phụ lục 1 ban hành kèm theo Thông tư này; nếu nghỉ thai sản (trừ trường hợp nghỉ sinh con) thì ghi rõ khám thai, sảy thai, nạo, hút thai, thai chết lưu hoặc phá thai bệnh lý kèm theo s tuần tuổi ca thai nhi; ghi rõ loại biện pháp tránh thai được thực hiện theo quy định nhưĐặt vòng hoặc Triệt sản;

- Số ngày nghỉ: Ghi rõ số ngày được nghỉ việc của người lao động, ví dụ ngh 07 ngày thì ghi “07 ngày”; ghi vào dòng bên dưới: Số ngày nghỉ từ ngày/tháng/năm đến hết ngày/tháng/năm;

Phần thông tin cha, mẹ

Ghi đầy đủ họ, chữ đệm và tên ca cha và mẹ người bệnh (nếu có) trong trường hợp người bệnh là tr em dưới 7 tuổi

Thuộc tính Văn bản pháp luật 3757/QĐ-BYT

Loại văn bảnQuyết định
Số hiệu3757/QĐ-BYT
Cơ quan ban hành
Người ký
Ngày ban hành21/07/2016
Ngày hiệu lực21/07/2016
Ngày công báo...
Số công báo
Lĩnh vựcBộ máy hành chính, Thể thao - Y tế, Bảo hiểm
Tình trạng hiệu lựcHết hiệu lực 16/05/2018
Cập nhậtnăm ngoái
Yêu cầu cập nhật văn bản này

Download Văn bản pháp luật 3757/QĐ-BYT

Lược đồ Quyết định 3757/QĐ-BYT công bố thủ tục hành chính tại 14/2016/TT-BYT luật bảo hiểm xã hội y tế


Văn bản bị sửa đổi, bổ sung

    Văn bản liên quan ngôn ngữ

      Văn bản sửa đổi, bổ sung

        Văn bản bị đính chính

          Văn bản được hướng dẫn

            Văn bản đính chính

              Văn bản bị thay thế

                Văn bản hiện thời

                Quyết định 3757/QĐ-BYT công bố thủ tục hành chính tại 14/2016/TT-BYT luật bảo hiểm xã hội y tế
                Loại văn bảnQuyết định
                Số hiệu3757/QĐ-BYT
                Cơ quan ban hànhBộ Y tế
                Người kýPhạm Lê Tuấn
                Ngày ban hành21/07/2016
                Ngày hiệu lực21/07/2016
                Ngày công báo...
                Số công báo
                Lĩnh vựcBộ máy hành chính, Thể thao - Y tế, Bảo hiểm
                Tình trạng hiệu lựcHết hiệu lực 16/05/2018
                Cập nhậtnăm ngoái

                Văn bản hướng dẫn

                  Văn bản được hợp nhất

                    Văn bản gốc Quyết định 3757/QĐ-BYT công bố thủ tục hành chính tại 14/2016/TT-BYT luật bảo hiểm xã hội y tế

                    Lịch sử hiệu lực Quyết định 3757/QĐ-BYT công bố thủ tục hành chính tại 14/2016/TT-BYT luật bảo hiểm xã hội y tế