Quyết định 2077/2006/QĐ-UBND

QUYẾT ĐỊNH

BAN HÀNH QUY CHẾ TIẾP NHẬN VÀ QUẢN LÝ ĐỐI TƯỢNG TẠI TRUNG TÂM ĐIỀU DƯỠNG NGƯỜI CÓ CÔNG VÀ BẢO TRỢ XÃ HỘI TỈNH BẮC KẠN

ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH BẮC KẠN

Căn cứ Luật Tổ chức HĐND và UBND ngày 26 tháng 11 năm 2003;

Căn cứ Pháp lệnh số 26/2005/PL-UBTVQH11 ngày 29/6/2005 về Ưu đãi người có công với Cách mạng;

Căn cứ Pháp lệnh Người cao tuổi số 23/2000/PL-UBTVQH10 ngày 28/4/2000 của Ủy ban Thường vụ Quốc hội;

Căn cứ Pháp lệnh về người tàn tật số 06/1998/PL-UBTVQH10 ngày 30/7/1998 của Ủy ban Thường vụ Quốc hội;

Căn cứ Nghị định số 54/2006/NĐ-CP ngày 26/5/2006 của Chính phủ hướng dẫn thi hành một số điều của Pháp lệnh ưu đãi Người có công với cách mạng;

Căn cứ Nghị định số 07/2000/NĐ-CP ngày 09/3/2000 của Chính phủ về Chính sách cứu trợ xã hội;

Căn cứ Nghị định số 25/2001/NĐ-CP ngày 31/5/2001 của Chính phủ ban hành Quy chế thành lập và hoạt động của cơ sở bảo trợ xã hội;

Theo đề nghị của Giám đốc Sở Lao động - Thương binh và Xã hội tỉnh Bắc Kạn tại Tờ trình số 929/TT-LĐXH ngày 10/10/2006 và Báo cáo thẩm định của Sở Tư pháp số 205/BC-STP ngày 09/10/2006,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Nay ban hành kèm theo Quyết định này Quy chế Tiếp nhận, quản lý đối tượng tại Trung tâm Điều dưỡng Người có công và Bảo trợ xã hội tỉnh Bắc Kạn.

Điều 2. Quyết định này có hiệu lực thi hành sau 10 ngày kể từ ngày ký ban hành.

Điều 3. Các ông, bà: Chánh Văn phòng UBND tỉnh, Giám đốc Sở Lao động - Thương binh và Xã hội, Thủ trưởng các Sở, Ban, Ngành liên quan, Chủ tịch UBND các huyện, thị xã và Giám đốc Trung tâm Điều dưỡng Người có công và Bảo trợ xã hội tỉnh Bắc Kạn chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

QUY CHẾ

TIẾP NHẬN VÀ QUẢN LÝ ĐỐI TƯỢNG TẠI TRUNG TÂM ĐIỀU DƯỠNG NGƯỜI CÓ CÔNG VÀ BẢO TRỢ XÃ HỘI
(Ban hành kèm theo Quyết định số 2077/2006/QĐ-UBND ngày 13 tháng 10 năm 2006 của Ủy ban nhân dân tỉnh Bắc Kạn)

Chương 1.

NHỮNG QUY ĐỊNH CHUNG

Điều 1. Quy chế này quy định trình tự, thủ tục tiếp nhận, quản lý, chăm sóc và nuôi dưỡng đối tượng tại Trung tâm Điều dưỡng Người có công và Bảo trợ xã hội (Trung tâm Điều dưỡng NCC&BTXH) tỉnh Bắc Kạn.

Số lượng đối tượng tiếp nhận vào Trung tâm dựa trên quy mô thiết kế của Trung tâm, trong đó:

- Đối tượng người có công điều dưỡng luân phiên: 24 người;

- Đối tượng người già cô đơn, người tàn tật: 16 người;

- Trẻ em mồ côi: 30 cháu.

Điều 2. Đối tượng được tiếp nhận vào điều dưỡng và nuôi dưỡng tại Trung tâm bao gồm:

1. Đối tượng người có công: Gồm các đối tượng thuộc Khoản 5, Khoản 6, Điều 30, Chương II, Nghị định số 54/2006/NĐ-CP ngày 26/5/2006 của Chính phủ hướng dẫn thi hành một số điều của Pháp lệnh Ưu đãi người có công với cách mạng.

2. Đối tượng xã hội:

- Trẻ dưới 16 tuổi mồ côi cả cha lẫn mẹ, trẻ bị bỏ rơi, không có nguồn nuôi dưỡng, không có người thân thích để nương tựa.

- Người già cô đơn không nơi nương tựa: Người từ đủ 60 tuổi trở lên, không có vợ hoặc không có chồng, sống độc thân, không có con nuôi hợp pháp, không có người thân thích để nương tựa, không có nguồn thu nhập.

- Người tàn tật nặng không còn khả năng lao động, không có nguồn thu nhập, không có người thân thích để nương tựa.

Trường hợp trẻ em mồ côi, người già cô đơn, người tàn tật nặng còn người thân thích, nhưng người thân thích không đủ khả năng nuôi dưỡng cũng được xem xét tiếp nhận.

Chương 2.

TIẾP NHẬN, QUẢN LÝ NUÔI DƯỠNG ĐỐI TƯỢNG NGƯỜI CÓ CÔNG

Điều 3. Trung tâm Điều dưỡng Người có công và Bảo trợ xã hội tiếp nhận đối tượng người có công của tỉnh theo kế hoạch điều dưỡng hàng năm của Sở Lao động - Thương binh và Xã hội.

Trung tâm được phép ký hợp đồng tiếp nhận điều dưỡng đối tượng người có công tỉnh ngoài khi các tỉnh có nhu cầu và sau khi có ý kiến của Sở Lao động - Thương binh và Xã hội.

Điều 4. Hồ sơ tiếp nhận đối tượng Người có công vào điều dưỡng tại Trung tâm bao gồm:

- Kế hoạch điều dưỡng của Sở Lao động - Thương binh và Xã hội;

- Hợp đồng ký kết giữa Sở Lao động - Thương binh và Xã hội và Trung tâm Điều dưỡng Người có công và Bảo trợ xã hội;

- Danh sách trích ngang các đối tượng người có công vào điều dưỡng.

Điều 5. Trung tâm Điều dưỡng Người có công và Bảo trợ xã hội có nhiệm vụ:

- Lập biên bản bàn giao kèm bản danh sách trích ngang các đối tượng Người có công giữa Trung tâm với Phòng Nội vụ - Lao động Xã hội các huyện, thị xã khi tiếp nhận vào điều dưỡng và khi hết thời gian điều dưỡng.

- Tổ chức tốt việc điều dưỡng cho các đối tượng theo chế độ quy định hiện hành.

Chương 3.

TIẾP NHẬN, QUẢN LÝ NUÔI DƯỠNG ĐỐI TƯỢNG XÃ HỘI

Điều 6. Trung tâm Điều dưỡng Người có công và Bảo trợ xã hội tổ chức tiếp nhận đối tượng xã hội khi có quyết định của Giám đốc Sở Lao động - Thương binh và Xã hội.

Điều 7. Hồ sơ tiếp nhận đối tượng xã hội vào Trung tâm, bao gồm:

- Đơn xin vào Trung tâm Điều dưỡng Người có công và Bảo trợ xã hội có xác nhận và đề nghị của Ủy ban nhân dân xã, phường, thị trấn (gọi chung là cấp xã), (theo mẫu số 01/LĐTBXH).

- Sơ yếu, lý lịch tự khai có dán ảnh đóng dấu giáp lai của Ủy ban nhân dân cấp xã (theo mẫu số 02/LĐTBXH).

Nếu đối tượng không biết chữ, trẻ mồ côi còn nhỏ, không thể tự khai được thì các tổ chức đoàn thể hoặc chính quyền địa phương khai giúp có xác nhận hoàn cảnh gia đình của Ủy ban nhân dân cấp xã nơi cư trú.

- Giấy khai sinh (hoặc bản sao giấy khai sinh).

- Biên bản xét duyệt của Ủy ban nhân dân cấp xã đề nghị đưa đối tượng vào Trung tâm Điều dưỡng Người có công và Bảo trợ xã hội (theo mẫu số 03/LĐTBXH).

- Văn bản thẩm tra, xác minh của Phòng Nội vụ - Lao động Xã hội huyện, thị xã (theo mẫu số 04/LĐTBXH).

- Biên bản thẩm định của Sở Lao động - Thương binh và Xã hội (Phòng Chính sách Xã hội), (theo mẫu số 05/LĐTBXH).

- Quyết định tiếp nhận đối tượng vào Trung tâm của Giám đốc Sở Lao động - Thương binh và Xã hội.

Điều 8. Phòng Nội vụ - Lao động Xã hội huyện, thị xã tiếp nhận hồ sơ đối tượng từ cấp xã, tổ chức thẩm tra, xác minh, lập văn bản đề nghị có ý kiến của Ủy ban nhân dân huyện, thị và chuyển hồ sơ về Sở Lao động - Thương binh và Xã hội (Phòng Chính sách Xã hội).

Điều 9. Phòng Chính sách Xã hội Sở Lao động - Thương binh và Xã hội nhận hồ sơ do Phòng Nội vụ - Lao động Xã hội các huyện, thị xã chuyển đến, tổ chức thẩm tra, nếu đủ điều kiện, trình lãnh đạo Sở quyết định tiếp nhận đối tượng vào Trung tâm.

Sau khi có quyết định tiếp nhận, phòng Chính sách Xã hội chuyển hồ sơ đối tượng về Trung tâm Điều dưỡng Người có công và Bảo trợ xã hội, đồng thời gửi quyết định tới các cơ quan, đơn vị, cá nhân có liên quan để thực hiện.

Điều 10. Trung tâm Điều dưỡng Người có công và Bảo trợ xã hội phải tiến hành lập hồ sơ cá nhân từng đối tượng, bao gồm:

1. Các loại giấy tờ theo quy định tại Điều 8 Quy chế này;

2. Sổ nhân khẩu tập thể;

3. Sổ y bạ;

4. Sổ theo dõi, tổng hợp thông tin của từng đối tượng như: Họ tên; ngày, tháng, năm sinh; quê quán; nơi thường trú; hoàn cảnh gia đình; tình trạng tâm lý; sức khỏe;

5. Sổ học bạ (đối với trẻ em còn đang đi học);

6. Các loại giấy tờ khác;

Trường hợp trẻ em bị bỏ rơi chưa được đăng ký khai sinh, trong thời hạn 30 ngày kể từ ngày có quyết định tiếp nhận, Trung tâm có trách nhiệm làm thủ tục đăng ký khai sinh cho trẻ.

Điều 11. Trung tâm Điều dưỡng Người có công và Bảo trợ xã hội có trách nhiệm quản lý, chăm sóc nuôi dưỡng, phục hồi, nâng cao sức khoẻ của các đối tượng; hướng dẫn các đối tượng xã hội lao động phù hợp để có thu nhập nâng cao đời sống. Đối với trẻ cần tổ chức giáo dục, hướng nghiệp và tổ chức các hoạt động văn hóa, tinh thần phù hợp năng khiếu lứa tuổi giúp cho trẻ phát triển toàn diện.

Điều 12. Trẻ em đang ở Trung tâm Điều dưỡng Người có công và Bảo trợ xã hội đến tuổi trưởng thành thì được đưa về địa phương. Trung tâm Điều dưỡng Người có công và Bảo trợ xã hội có trách nhiệm phối hợp với UBND xã, phường, gia đình tạo điều kiện giúp đỡ họ hòa nhập với cộng đồng.

Điều 13. Trường hợp trẻ em có người nhận làm con nuôi phải đảm bảo các điều kiện và được thực hiện theo quy định của Luật Hôn nhân và Gia đình, Nghị định số 68/2002/NĐ-CP ngày 10/7/2002 của Chính phủ Quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật Hôn nhân và Gia đình về quan hệ hôn nhân và gia đình có yếu tố nước ngoài; Nghị định số 69/2006/NĐ-CP ngày 21/7/2006 sửa đổi, bổ sung một số điều của Nghị định số 68/2002/NĐ-CP; Nghị định số 158/2005/NĐ-CP ngày 27/12/2005 của Chính phủ về đăng ký và quản lý hộ tịch.

Điều 14. Các đối tượng xã hội sống tại Trung tâm Điều dưỡng Người có công và Bảo trợ xã hội nếu có người thân thích nhận về nuôi dưỡng phải có đơn đề nghị và có xác nhận của Ủy ban nhân dân nơi người thân đó cư trú. Trường hợp đối tượng tự nuôi sống được bản thân có đơn xin về cộng đồng thì Giám đốc Trung tâm điều dưỡng Người có công và Bảo trợ xã hội ra quyết định cho đối tượng ra khỏi Trung tâm.

90 ngày trước khi ra Quyết định đưa đối tượng trở về gia đình, cộng đồng, Giám đốc Trung tâm Điều dưỡng Người có công và Bảo trợ xã hội phải có thông báo bằng văn bản gửi Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã để địa phương chủ động tiếp nhận và tạo điều kiện thuận lợi cho đối tượng hòa nhập cộng đồng, và có văn bản bàn giao cho cấp xã nơi đối tượng về cư trú.

Điều 15. Trường hợp đặc biệt đối với trẻ em mồ côi sống ở Trung tâm Điều dưỡng Người có công và Bảo trợ xã hội, khi đã sang tuổi 16 mà vẫn tiếp tục đi học văn hóa, học nghề thì Giám đốc Sở Lao động - Thương binh Xã hội, căn cứ vào tình hình thực tế, trình Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh xem xét, quyết định mức và thời gian tiếp tục hưởng chế độ trợ cấp sinh hoạt phí nuôi dưỡng theo quy định.

Điều 16. Trong trường hợp đối tượng xã hội đang nuôi dưỡng tại Trung tâm chết, Trung tâm có trách nhiệm tổ chức mai táng theo quy định.

Điều 17. Trung tâm Điều dưỡng Người có công và Bảo trợ xã hội thực hiện chế độ báo cáo định kỳ về công tác chăm sóc, nuôi dưỡng các đối tượng tại Trung tâm cho Sở Lao động - Thương binh và Xã hội và báo cáo về công tác chăm sóc, nuôi dưỡng trẻ em mồ côi tại Trung tâm cho Ủy ban Dân số, Gia đình và Trẻ em tỉnh.

Chương 4.

KHEN THƯỞNG VÀ XỬ LÝ VI PHẠM

Điều 18. Tổ chức, cá nhân có thành tích xuất sắc trong hoạt động nuôi dưỡng, quản lý đối tượng tại Trung tâm Điều dưỡng Người có công và Bảo trợ xã hội được xem xét khen thưởng theo quy định chung của pháp luật.

Điều 19. Tổ chức, cá nhân có hành vi vi phạm các Quy định của Quy chế này, tùy thuộc theo tính chất, mức độ vi phạm bị xử lý kỷ luật, bị xử phạt hành chính hoặc truy cứu trách nhiệm hình sự.

Trường hợp gây thiệt hại về vật chất thì phải bồi thường theo quy định của pháp luật hiện hành.

Chương 5.

ĐIỀU KHOẢN THI HÀNH

Điều 20. Giám đốc Sở Lao động - Thương binh và Xã hội Bắc Kạn có trách nhiệm phối hợp với các Sở, Ban, Ngành liên quan, Ủy ban nhân dân các huyện, thị xã tổ chức thực hiện Quy chế này./.

Mẫu số 01/LĐTBXH

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

…………., ngày…. tháng .… năm 200...

ĐƠN XIN VÀO TRUNG TÂM
ĐIỀU DƯỠNG NGƯỜI CÓ CÔNG VÀ BẢO TRỢ XÃ HỘI
(Dùng cho người già cô đơn, trẻ mồ côi, người tàn tật)

Tên tôi là ……………………….. sinh năm……………………….. Nam (Nữ) …………

Chỗ ở hiện nay, thôn ……………….xã ……………huyện……………… tỉnh Bắc Kạn.

Tôi có ……………… tên là…………………………………………. sinh năm …………

Là đối tượng …………………………. nguyên nhân ……………………………………

………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………..

Hoàn cảnh của gia đình không đủ điều kiện quản lý, chăm sóc vì:……………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

Vậy tôi đề nghị cơ quan các cấp xét cho………………………được vào nuôi dưỡng tại Trung tâm Điều dưỡng NCC&BTXH.

Gia đình xin cam kết: Chấp hành mọi chế độ quy định của Nhà nước, cơ quan. Tiếp nhận người thân trở lại để chăm sóc tại gia đình khi có Quyết định của cơ quan có thẩm quyền./.

Xác nhận và đề nghị của UBND xã, phường, thị trấn.

UBND xã (phường, thị trấn) ………………………………………………………………

Xác nhận đơn trình bày của ông (bà) ……………………………..là ……………………………… và hoàn cảnh gia đình là đúng sự thực. Vậy đề nghị phòng Nội vụ - LĐTBXH huyện, (thị xã) ……………………………..và Sở Lao động - TB&XH Bắc Kạn xét để chuyển đối tượng vào nuôi dưỡng tập trung tại Trung tâm Điều dưỡng NCC&BTXH. Khi đối tượng có đủ điều kiện, UBND xã có trách nhiệm cùng gia đình đón nhận về nuôi dưỡng theo Quyết định của Trung tâm Điều dưỡng NCC&BTXH./.

Mẫu số 02/LĐTBXH

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

…………., ngày…… tháng …… năm 200...

SƠ YẾU LÝ LỊCH ĐỐI TƯỢNG XÃ HỘI

1. Họ và tên khai sinh ……………………………………………Nam (nữ) ……………

Họ và tên thường dùng: …………………………………………………………………..

2. Sinh ngày……………………………………….. tháng ………………năm …………

3. Nguyên quán: thôn (tổ) ……………………………………………………………………………. xã (phường, thị trấn) ……………………………..huyện (thành phố) …………………………….

4. Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú: thôn (tổ)   …………………………………………………… xã (phường, thị trấn)  …………………………… huyện (thành phố)  …………………………..

5. Chỗ ở hiện nay: thôn (tổ) ………………………………………………………………………… xã (phường, thị trấn)……………………………....huyện (thành phố) …………………………….

6. Dân tộc: …………………………………………Tôn giáo: ……………………………

7. Hiện nay ở với ai (ghi rõ họ, tên và mối quan hệ):  …………………………………

……………………………………………………………………………………………….

8. Đời sống hiện tại: .................................................................................................

- Nhà ở (tường, mái): ...............................................................................................

- Thu nhập bình quân/người/tháng của hộ gia đình đang sống ...............................

(Bằng chữ: ............................................................................................................... )

9. Tình trạng sức khoẻ, tình trạng lao động hiện tại (nói rõ bệnh tật và nguyên nhân bệnh tật): 

....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

10. Trình độ học vấn: .................................................................................................

11. Trình độ chuyên môn, kỹ thuật: ...........................................................................

12. Nghề nghiệp và công việc đang làm: ...................................................................

HOÀN CẢNH GIA ĐÌNH

1. Họ và tên bố ………………………………..Năm sinh (tuổi) ....................................

Trong 2 cuộc kháng chiến (chống Pháp, chống Mỹ) làm gì? ở đâu?

- Chống Pháp: ............................................................................................................

- Chống Mỹ: ................................................................................................................

Hiện làm gì, ở đâu: ..................................................................................................

2. Họ và tên mẹ……………………………. Năm sinh (tuổi)......................................

Trong 2 cuộc kháng chiến (chống Pháp, chống Mỹ) làm gì? ở đâu?

- Chống Pháp: .........................................................................................................

- Chống Mỹ: .............................................................................................................

Hiện làm gì, ở đâu:...................................................................................................

3. Anh chị em ruột (ghi rõ họ, tên, tuổi, làm gì, ở đâu, chỗ ở).

.................................................................................................................................

.................................................................................................................................

.................................................................................................................................

.................................................................................................................................

4. Vợ (hoặc chồng), con (ghi rõ họ tên, tuổi, làm gì, ở đâu, chỗ ở):

.................................................................................................................................

.................................................................................................................................

.................................................................................................................................

5. Người thân khác hoặc người nương tựa, người bảo lãnh (nếu có) (ghi rõ họ tên, tuổi, làm gì, ở đâu)      

..................................................................................................................................

..................................................................................................................................

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan lời khai trên là đúng sự thật, nếu có điều gì khai man tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn trước pháp luật./.

XÁC NHẬN CỦA CHÍNH QUYỀN ĐỊA PHƯƠNG

Mẫu số 03/LĐTBXH-BTXH

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

BIÊN BẢN XÉT DUYỆT

Đối tượng xã hội cần được đưa vào Trung tâm
điều dưỡng người có công và bảo trợ Xã hội

Hôm nay vào lúc…………………. giờ, ngày…………. tháng …………năm 200 ……

Tại: ……………………………………………………………………………………………

Đại diện cho Chính quyền, cơ quan, đoàn thể địa phương:

1. Đại diện Đảng ủy xã: ..............................................................................................

2. Đại diện UBND xã: .................................................................................................

3. Đại diện Ban LĐ-TBXH xã: ....................................................................................

4. Đại diện Công an xã: .............................................................................................

5. Đại diện MTTQ xã: .................................................................................................

6. Đại diện Hội Phụ nữ xã: ..........................................................................................

7. Đại diện Hội Cựu chiến binh: ..................................................................................

Cùng nhau tiến hành lập biên bản xét duyệt đối tượng xã hội cần được giúp đỡ như sau:

Căn cứ đơn của ông (bà):  .......................................................................................

là …………………………………………………của đối tượng xã hội xin được đưa vào Trung tâm Điều dưỡng NCC&BTXH của tỉnh, cụ thể là:

Họ và tên đối tượng…………………………………. năm sinh …………………………

Hiện đang ở tại: thôn (tổ) ..........................................................................................

xã (phường, thị trấn) .................................................................................................

huyện (thành phố) .....................................................................................................

Hoàn cảnh cuộc sống (đang ở với những ai ……………………………. quan hệ, thu nhập bình quân/người/tháng (của cả gia đình) (năm ……………………………………………………..….) là

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

Tình trạng sức khoẻ:..................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

Nguyện vọng đối tượng hoặc thân nhân:..................................................................

..................................................................................................................................

..................................................................................................................................

Tình trạng sức khoẻ:.................................................................................................

..................................................................................................................................

..................................................................................................................................

..................................................................................................................................

..................................................................................................................................

..................................................................................................................................

Biên bản lập xong vào lúc ………….giờ, ngày………. tháng ………..năm 200………. tất cả đã thống nhất các nội dung và kết luận ghi trên, đồng ký tên./.

Mẫu số 04/LĐTBXH-BTXH

Kính gửi: Sở Lao động - TB&XH tỉnh Bắc Kạn

Theo đơn trình bày của…………………………………………………………………. và xác nhận của UBND xã, phường, thị trấn ……………………………………………………………….xin cho ……………………………………………. tuổi, được hưởng chế độ nuôi dưỡng tập trung tại

.................................................................................................................................

.................................................................................................................................

Phòng Nội vụ - Lao động - TBXH huyện, thị: …………………………………………………..đã tiến hành thẩm tra và nhận thấy  

.................................................................................................................................

.................................................................................................................................

.................................................................................................................................

.................................................................................................................................

Đề nghị Sở Lao động - Thương binh và Xã hội xem xét giải quyết.

Phòng Nội vụ - Lao động - Thương binh và Xã hội huyện (thị xã) …………………………. có trách nhiệm đưa đối tượng vào Trung tâm khi có Quyết định của Sở Lao động - TB&XH và cam kết tổ chức việc đón nhận đối tượng trở về gia đình khi có Quyết định của Trung tâm Điều dưỡng NCC&BTXH./.

Mẫu số 05/LĐTBXH-BTXH

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

BIÊN BẢN THẨM ĐỊNH
HOÀN CẢNH GIA ĐÌNH ĐỐI TƯỢNG XIN VÀO TRUNG TÂM
ĐIỀU DƯỠNG NGƯỜI CÓ CÔNG VÀ BẢO TRỢ XÃ HỘI
(Dùng cho đối tượng người già cô đơn, mồ côi, người tàn tật)

Hôm nay vào lúc ……………….giờ, ngày ……………tháng ………….năm 200………… tại gia đình ông (bà): ………………………………………………………sinh năm ………………………

Cư trú tại: thôn (tổ) ……………………………xã (phường, thị trấn) ………………………huyện (thành phố)    

Chúng tôi gồm có:

1. Ông (bà): ..............................................................................................................

2. Ông (bà): ..............................................................................................................

3. Ông (bà):...............................................................................................................

4. Ông (bà): ..............................................................................................................

5. Ông (bà): ..............................................................................................................

6. Ông (bà): ..............................................................................................................

Đã tới gặp ông (bà): ……………………………………………………tại ………………………… là người có đơn xin cho………………………………………. Sinh năm …………………………...

Cư trú tại: thôn (tổ) ……………………………………….xã (phường, thị trấn) …………....huyện (thành phố)…………………………… là đối tượng …………………………………………..vào…

……………………………………………………………………………………………….

Hoàn cảnh đối tượng cụ thể như sau:

1. Hoàn cảnh bản thân:

..................................................................................................................................

..................................................................................................................................

2. Hoàn cảnh gia đình:

- Họ và tên bố: ……………………………………….Năm sinh…………………………

Nghề nghiệp:……………………………….. Nơi cư trú …………………………………

- Họ và tên mẹ: ………………………………………Năm sinh…………………………

Nghề nghiệp: ………………………………..Nơi cư trú …………………………………

- Anh chị em ruột:

+ ………………………………….;……………… tuổi; Nghề nghiệp ……………………

Nơi cư trú ……………………………………………………………………………………

+ ………………………………….;……………… tuổi; Nghề nghiệp ……………………

Nơi cư trú ……………………………………………………………………………………

+ ………………………………….;……………… tuổi; Nghề nghiệp ……………………

Nơi cư trú ……………………………………………………………………………………

+ ………………………………….;……………… tuổi; Nghề nghiệp ……………………

Nơi cư trú ……………………………………………………………………………………

+ ………………………………….;……………… tuổi; Nghề nghiệp ……………………

Nơi cư trú ……………………………………………………………………………………

3. Hiện nay đối tượng ở với ai …………………………………………. Sinh năm ……

4. Đời sống kinh tế:

* Nhà ở: ………………….m² mái: ……………………………………. tường …………

* Nội thất trong gia đình: …………………………………………………………………

* Thu nhập hiện nay bình quân: …………………………đ/người/tháng, thuộc diện hộ ……………………………….của địa phương.

Ý kiến đề nghị của Chính quyền địa phương:.....................................................

.................................................................................................................................

.................................................................................................................................

.................................................................................................................................