Thông báo 405/TB-BHXH

THÔNG BÁO

VỀ VIỆC THANH TOÁN TRỰC TIẾP CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BHYT CÙNG CHI TRẢ VƯỢT QUÁ 6 THÁNG LƯƠNG CƠ SỞ

Thực hiện Công văn số 5544/BYT-BH ngày 19/7/2016 của Bộ Y tế về việc thanh toán trực tiếp chi phí cùng chi trả vượt quá 6 tháng lương cơ sở, Công văn số 169/BHXH/CSYT ngày 18/01/2017 của BHXH Việt Nam về việc thanh toán trực tiếp chi phí cùng chi trả vượt quá 6 tháng lương cơ sở năm 2015, Thông báo số 1810/TB-BHXH ngày 17/11/2016 của BHXH Thành phố Hồ Chí Minh đối với người tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên, Bảo hiểm xã hội Tp. Hồ Chí Minh thông báo như sau:

1. Người có thẻ BHYT có thời gian tham gia BHYT đủ 05 năm liên tục và có chi phí đồng chi trả lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (lương cơ sở do Chính phủ quy định hiện nay là 7.260.000 đồng, từ 01/01/2015 đến 01/5/2016 là 6.900.000 đồng) tính từ thời điểm đủ 5 năm liên tục sẽ được thanh toán phần chênh lệch 6 tháng lương cơ sở.

Ví dụ 1: Ông Nguyễn Văn A tham gia BHYT liên tục đủ 5 năm vào ngày 31/12/2015. Ngày 01/8/2016, Ông A mang hóa đơn chứng từ đến cơ quan BHXH đề nghị thanh toán phần cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh BHYT vượt quá 6 tháng lương cơ sở. Tổng chi phí cùng chi trả của Ông A từ ngày 01/01/2016 đến ngày 01/8/2016 là 20.000.000 đồng. Khi đó Ông A sẽ được thanh toán lại số tiền cùng chi trả là 20.000.000 đồng - 7.260.000 đồng = 12.740.000 đồng và được cơ quan BHXH cấp Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm kể từ ngày 01/08/2016.

Ví dụ 2: Ông Nguyễn Văn B tham gia BHYT liên tục đủ 5 năm vào ngày 01/6/2016, Ngày 01/8/2016, Ông B mang hóa đơn chứng từ đến cơ quan BHXH đề nghị thanh toán phần cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh BHYT vượt quá 6 tháng lương cơ sở. Tổng chi phí cùng chi trả của Ông B từ ngày 01/01/2016 đến ngày 01/8/2016 là 20.000.000 đồng, trong đó số tiền cùng chi trả từ ngày 01/01/2016 đến 31/5/2016 là 5.000.000 đồng (số tiền này không được làm cơ sở để thanh toán vì thời điểm để tính 05 năm liên tục là 01/6/2016) và số tiền cùng chi trả từ ngày 01/6/2016 đến ngày 01/8/2016 là 15.000.000 đồng. Khi đó Ông B sẽ được thanh toán lại số tiền cùng chi trả là 15.000.000 đồng - 7.260.000 đồng = 7.740.000 đồng và được cơ quan BHXH cấp Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm kể từ ngày 01/8/2016.

2. Thủ tục thanh toán phần chênh lệch đồng chi trả quá 6 tháng lương cơ sở được tiếp nhận theo hồ sơ thanh toán trực tiếp:

- Thẻ BHYT có dòng chữ: “Thời điểm đủ 05 năm liên tục ...” hoặc xác nhận tham gia 5 năm liên tục và giấy tờ tùy thân có ảnh (bản sao).

- Hóa đơn viện phí (bản chính).

- Lập Phiếu Giao nhận hồ sơ, thời hạn giải quyết như sau:

+ Mẫu 502 đối với hồ sơ cấp giấy xác nhận không cùng chi trả, hồ sơ điều trị tại 01 bệnh viện, thời gian giải quyết hồ sơ này là 16 ngày làm việc.

+ Mẫu 503 đối với hồ sơ điều trị tại 02 bệnh viện, thời gian giải quyết hồ sơ này là 21 ngày làm việc.

+ Mẫu 504 đối với hồ sơ điều trị tại 03 bệnh viện, thời gian giải quyết hồ sơ này là 26 ngày làm việc.

+ Mẫu 505 đối với hồ sơ điều trị tại bệnh viện thuộc các tỉnh thành khác; Mẫu 510 đối với hồ sơ điều trị tại các bệnh viện thuộc Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến khu vực phía Nam; Thời gian giải quyết hồ sơ này là 40 ngày làm việc.

Lưu ý:

- Nếu nộp tại BHXH quận (huyện) thì thời gian giải quyết các hồ sơ 502, 503, 504 cộng thêm 4 ngày;

- Mẫu 50... có trên trang web của BHXH Thành phố Hồ Chí Minh.

- Nơi nào phát hành thẻ BHYT thì nơi đó cấp giấy không đồng chi trả.

Trân trọng./.